Unettomuus
Ota käyttöön
- Lyhyt nukkumishistorian selvitys «Lyhyt nukkumishistorian selvitys ja sen keskeiset asiat...»2
- Hoidossa käytettävät behavioraaliset ja kognitiiviset menetelmät «Unettomuuden hoidossa käytettävät behavioraaliset ja kognitiiviset menetelmät ja niiden oletetut vaikutusmekanismit...»4
- Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä «Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääkkeet ovat kussakin ryhmässä suositeltavassa käyttöjärjestyksessä. On pyrittävä aina mahdollisimman pieneen annokseen, erityisesti henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet kyseistä lääkettä. Ikääntyneillä lääkeannokset ovat yleensä pienempiä kuin työikäisillä. ...»5
- Aikaerosta johtuvat unen ongelmat «Aikaerosta johtuvat unen ongelmat»1
- Kognitiiviset menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa «Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa»2
- Unettomuushäiriön lääkkeetön hoito «Unettomuushäiriön lääkkeetön hoito - keskeiset periaatteet»3
- Unettomuuden lääkehoidon ongelmia «Unettomuuden lääkehoidon tavallisimpia ongelmia»4
- Unettomuushäiriön kehittyminen «Unettomuushäiriön kehittyminen»5
- Unettomuuden haitta-asteen arviointi «hoi50067b.pdf»1
- Uni-valvepäiväkirja «hoi50067a.pdf»2
- Video: Unettomuus-suosituksen keskeinen sisältö «Unettomuus Käypä hoito -suositus 2015 (video)»6
- Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00095»1
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Tilapäinen unettomuus kuuluu tavanomaiseen elämään.
- Jos ihminen herää aamulla virkeänä ja kokee elämänlaatunsa hyväksi, kyseessä ei ole sairauden asteinen, välttämättä hoitoa edellyttävä unettomuus.
- Pitkäkestoinen unettomuus suurentaa monien sairauksien ja tapaturmien riskiä, heikentää toimintakykyä ja huonontaa elämänlaatua.
- Vastikään alkaneen unettomuuden tunnistamisella ja hyvällä hoidolla on mahdollista ehkäistä pitkäaikaisen unettomuuden kehittyminen.
- Unettomuuden diagnoosi perustuu ensisijaisesti huolelliseen anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja nukkumispäiväkirjan pitämiseen.
- Tilapäisen unettomuuden ensisijainen hoito on lääkkeetön hoito. Keskeisiä asioita ovat potilaan tukeminen, taustalla olevien syiden ja laukaisevien tekijöiden etsiminen ja käsitteleminen sekä ohjaus omatoimiseen unen huoltoon.
- Pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa parhaat tulokset saavutetaan kognitiivis-behavioraalisilla menetelmillä.
- Pitkäkestoisessa unettomuudessa lääkehoidon tarve tulee arvioida yksilöllisesti.
- Unilääkkeet pidentävät mutta myös keventävät yöunta. Muun muassa kaikki bentsodiatsepiinit ja niiden kaltaiset lääkkeet vähentävät elimistölle tärkeiden syvän unen ja REM-unen määrää, ja niistä on raportoitu muitakin merkittäviä haittavaikutuksia.
- Tavanmukaisten unilääkkeiden (bentsodiatsepiinit ja niiden kaltaiset lääkkeet) käyttämisestä ikääntyneillä saattaa olla enemmän haittaa kuin hyötyä ja niiden määräämisessä tulee käyttää harkintaa. Potilaan hoidon seuranta on välttämätöntä.
- Unettomuuden taustalla mahdollisesti olevat sairaudet tulee hoitaa asianmukaisesti.
- Tähän päivitykseen on lisätty nykykäsityksen mukaiset unettomuuden teoreettiset mallit, raskauteen, vaihdevuosi-ikään, kipuun ja uniapneaan liittyvä unettomuus sekä unilääkkeiden käytön vaikutus ajokykyyn.
- Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät esitellään aikaisempaa tarkemmin. Lasten unihäiriöitä kuvaavassa osuudessa lasten ikäraja on laskettu 6 vuoteen. Neuropsykiatristen (ADHD, autismi) potilaiden unihäiriöt käsitellään aikaisempaa tarkemmin.
- Katso video Unettomuus-suosituksen keskeisestä sisällöstä (kesto noin 3 minuuttia) «Unettomuus Käypä hoito -suositus 2015 (video)»6.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Unettomuus»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Insomnia»2
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Unettomuus vaivaa välillä meitä kaikkia»3 ja ruotsiksi «Sömnlöshet – alla lider vi av det ibland»4
Tavoitteet
- Tavoitteena on yhtenäistää unettomuuden diagnostiikkaa ja syiden selvittämistä, hoitoa ja hoidon porrastusta, unettomuuden vaikutusten arviointia sekä unettomuuden ehkäisyä.
Kohderyhmä
- Suosituksen kohderyhmänä ovat unettomuutta hoitavat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit, psykologit, sairaanhoitajat ja muut terveydenhuollon ammattilaiset, potilaat sekä muut aiheesta kiinnostuneet.
Rajaus
- Suosituksessa käsitellään aikuisten, ikääntyneiden, nuorten ja kouluikäisten (yli 6-vuotiaiden lasten) unettomuutta.
Unen merkityksestä
- Uni on tarkan säätelyn alainen aivotoiminnan tila, jonka aikana perusuni (NREM-uni) ja vilkeuni (REM-uni) vuorottelevat. Unella on tärkeä tehtävä aivojen aineenvaihdunnan ylläpitämisessä. Unen aikana sekä varastoidaan energiaa «Petit JM, Burlet-Godinot S, Magistretti PJ ym. Gly...»1 että poistetaan valveen aikana aivoihin kerääntyneitä haitallisia aineenvaihduntatuotteita «Xie L, Kang H, Xu Q ym. Sleep drives metabolite cl...»2. Unen aikana tapahtuu muistiin ja oppimiseen liittyvää plastista hermosolujen muovautumista «Tononi G, Cirelli C. Sleep and the price of plasti...»3. Unella on myös keskeinen merkitys immunologisen tasapainon säätelyssä «Bryant PA, Trinder J, Curtis N. Sick and tired: Do...»4. Uni ja valvetila vuorottelevat monen biokemiallisen tekijän sääteleminä «Vuorokausirytmi ja unen säätely»7.
- Nukkumisen ja sen ongelmien kuvaamiseksi uni voidaan hahmottaa myös osaksi laajemmin ymmärrettävää vuorokausirytmiä «Vuorokausirytmi ja unen säätely»7. Ihminen nukkuu oman vuorokausirytminsä mukaan, jos häiriötekijöitä ei ole «Vuorokausirytmi ja unen säätely»7.
- Unen tarve on yksilöllistä. Keskimääräinen yöunen pituus aikuisella vaihtelee 6–9 tunnin välillä «Consensus Conference Panel. Watson NF, Badr MS ym....»5, «Consensus Conference Panel. Watson NF, Badr MS ym....»6. Lisäksi hyvälaatuinen uni sisältää tietyn määrän eri univaiheita «Ohayon M, Wickwire EM, Hirshkowitz M ym. National ...»7.
- Nykynäkemyksen mukaan unettomuus kehittyy useiden sisäsyntyisten ja ympäristötekijöiden vuorovaikutuksesta «Kajaste S. Krooninen unettomuus ja sen lääkkeetön ...»8, «Riemann D, Nissen C, Palagini L ym. The neurobiolo...»9, kuva «Unettomuushäiriön kehittyminen»1.
Unettomuushäiriön kehittyminen
- Unettomuusoire alkaa yleensä elämäntilanteen muutoksesta, johon on luonnollista reagoida unettomuudella. Lyhytkestoinen tai ohimenevä unettomuus on useimmiten oiretasoista. Pitkittyessään aivojen uni-valverytmin säätelyjärjestelmät taas voivat häiriintyä siinä määrin, että kehittyy unettomuushäiriö «Riemann D, Nissen C, Palagini L ym. The neurobiolo...»9, «Uni-valverytmin häiriöt»8.
- Vireystila on unen ja valveen välisen tasapainon keskeinen säätelijä, ja liiallinen vireys on unen este. Vireyttä lisäävät liiallinen psyykkinen tai fyysinen aktiivisuus myöhään illalla, ongelmien tunkeutuminen mieleen yöllä, ahdistuneisuus, huoli unesta ja uni-valverytmin rikkoutuminen. Tällöin muodostuu noidankehä, jossa nukahtamisen yrittäminen vain pahentaa tilannetta «Unettomuushäiriön kehittyminen»5.
- Lisätietoja unen merkityksestä ja unettomuuden teoreettisista malleista esitetään tausta-aineistossa «Unettomuutta selittäviä teoreettisia malleja»9.
Määritelmät
- Unihäiriöt luokitellaan
- unettomuushäiriöön
- unenaikaisiin hengityshäiriöihin
- keskushermostoperäiseen poikkeavaan väsymykseen
- uni-valverytmin häiriöihin
- unenaikaisiin liikehäiriöihin
- unen erityishäiriöihin (parasomnia)
- muihin unihäiriöihin ja muihin sairauksiin liittyviin unihäiriöihin «AASM. The International classification of sleep di...»10.
- Tässä suosituksessa unettomuutta käsitellään sekä oireena että sairautena.
- Unettomuus määritellään toistuvaksi vaikeudeksi nukahtaa, vaikeudeksi pysyä unessa, liian varhaiseksi heräämiseksi aamulla tai huonolaatuiseksi yöuneksi tilanteessa, jossa henkilöllä on mahdollisuus nukkua «AASM. The International classification of sleep di...»10 (taulukko «Unettomuuden luokittelu ja diagnoosinumerot ICD-10:n , (ks. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tautiluokitus ICD-10, 2011, www) tai sitä tarkentavan ICD-10-CM:n mukaan. Suomessa tällä hetkellä käytössä olevassa luokituksessa on käytetty vain yhtä desimaalia. ...»1).
- Sairausasteisessa unettomuudessa on kyse unettomuushäiriöstä (Insomnia Disorder) «AASM. The International classification of sleep di...»10.
- Unettomuushäiriöön liittyy haittaa aiheuttava valveenaikaisen toimintakyvyn heikentyminen.
- Kansainvälisen unihäiriöluokituksen «AASM. The International classification of sleep di...»10 mukaan unettomuushäiriössä nukkumisvaikeuksia tulee ilmetä vähintään 3 kertaa viikossa vähintään 3 kuukauden ajan, mutta tässä suosituksessa käytetään ICD-10-luokituksen mukaista «Tautiluokitus ICD-10. Suomalainen 3. uudistettu pa...»11 yhden kuukauden aikarajaa (taulukko «Unettomuuden luokittelu ja diagnoosinumerot ICD-10:n , (ks. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tautiluokitus ICD-10, 2011, www) tai sitä tarkentavan ICD-10-CM:n mukaan. Suomessa tällä hetkellä käytössä olevassa luokituksessa on käytetty vain yhtä desimaalia. ...»1). Kolme kuukautta jatkunut unettomuushäiriö tarkoittaa jo tilanteen kroonistumista (taulukko «Unettomuuden luokittelu ja diagnoosinumerot ICD-10:n , (ks. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tautiluokitus ICD-10, 2011, www) tai sitä tarkentavan ICD-10-CM:n mukaan. Suomessa tällä hetkellä käytössä olevassa luokituksessa on käytetty vain yhtä desimaalia. ...»1).
- Tässä suosituksessa käsitellään perusterveydenhuollon lääkärin työssä erityisesti esille tulevia ei-elimellisiä ja elimellisiä unettomuuden syitä sekä uni-valverytmin häiriöitä.
- Uni-valverytmin kronobiologisia häiriöitä ovat «Vuorokausirytmi ja unen säätely»7
- viivästynyt unijakso
- aikaistunut unijakso
- ylipitkään (hypernyktemeraaliseen) vuorokausirytmiin liittyvä unettomuus
- kaamosunettomuus
- vuorotyöhön ja epäsäännöllisiin työaikoihin liittyvä unettomuus
- epäsäännöllisiin elämäntapoihin liittyvä ei-elimellinen uni-valverytmin häiriö.
- Unettomuuden eri muotojen diagnostiset kriteerit ja suositeltavat diagnoosinumerot esitetään taulukossa «Unettomuuden luokittelu ja diagnoosinumerot ICD-10:n , (ks. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tautiluokitus ICD-10, 2011, www) tai sitä tarkentavan ICD-10-CM:n mukaan. Suomessa tällä hetkellä käytössä olevassa luokituksessa on käytetty vain yhtä desimaalia. ...»1.
- Unettomuushäiriö voidaan luokitella keston mukaan (ICD-10, ICSD-3, DSM-5 «American Psychiatric Association. Diagnostic and s...»12)
- tilapäiseen unettomuuteen
- tilapäisellä unettomuudella ei ole omaa diagnoosikoodia
- jos kyseessä on alle 1 kuukauden kestänyt sairausasteiseksi arvioitu akuutti unettomuus, eli jos se aiheuttaa merkittävää kärsimystä ja haittaa sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla, voidaan käyttää unettomuushäiriön diagnoosikoodia
- lyhytkestoiseen (1–3 kuukautta) unettomuushäiriöön
- pitkäkestoiseen (yli 3 kuukautta) unettomuushäiriöön.
- tilapäiseen unettomuuteen
- Ei-elimellisen tilapäisen unettomuusoireen (tunne-elämään liittyvän tavanomaiseen elämään kuuluvan sopeutumisunettomuuden) ICD-10-koodina on mahdollista käyttää jotakin ryhmän R45 diagnoosinumeroa, esimerkiksi R45.8:aa (muu tunnetilaan liittyvä oire tai sairaudenmerkki). Diagnooseja voi täydentää soveltuvilla Z-koodeilla.
Unettomuuden muoto | Tarkennus | ICD-10- tai ICD-10-CM -koodi |
---|---|---|
Tilapäinen unettomuus (tilapäinen oireasteinen unettomuus, tilapäinen sopeutumisunettomuus) |
Tilapäinen unettomuus (sopeutumisunettomuus) aiheutuu määritettävissä olevasta stressitekijästä,
joka voi olla luonteeltaan psykologinen, psykososiaalinen, ympäristön aiheuttama tai
fyysinen. Unettomuus kestää yleensä vain muutaman päivän tai alle kuukauden, ja se korjaantuu stressitekijän poistuessa. Tilapäisellä unettomuudella ei ole omaa diagnoosikoodia. Jos kyseessä on sairausasteiseksi arvioitu alle 1 kuukauden kestoinen unettomuus, voidaan käyttää muun unettomuushäiriön koodia F51.09. Suomessa käytössä olevassa luokituksessa ei käytetä kahta desimaalia, joten koodi on F51.0. Tällöin diagnoosin yhteydessä tulee mainita, että kyseessä on akuutti tilapäinen unettomuus. Muutoin käytetään sopivaa oirekoodia. |
R-oirekoodi tai Z-koodi |
Unettomuushäiriö (ICD-10:ssä "Ei-elimellinen unettomuus”) |
Diagnostiset kriteerit: A. Ilmenee nukahtamisvaikeus tai vaikeus pysyä unessa, tai nukkuminen ei virkistä. B. Univaikeus ilmenee vähintään 3 kertaa viikossa vähintään kuukauden ajan. C. Univaikeus aiheuttaa huolta tai vaikuttaa arkielämän toimiin. D. Häiriötä ei aiheuta elimellinen, esimerkiksi neurologinen, syy tai sisätautiongelma, psyykkisiin toimintoihin vaikuttava lääkitys tai muu lääkitys. Yleisin pitkäaikaisen unettomuuden syy |
F51.01 (kesto > 3 kuukautta) F51.02 (kesto 1–3 kuukautta) |
Elimellinen unettomuushäiriö | Harvinainen lapsuus- tai nuoruusiässä alkanut idiopaattinen elimellinen unettomuushäiriö. Keskushermostoperäinen unettomuushäiriö, jossa unettomuuden syy on selkeästi elimellinen. Unettomuus ei selity muilla unihäiriöillä, muilla sairauksilla, lääkityksillä eikä muilla ulkoisilla tekijöillä. |
G47.0 |
Unen huolenpidon ongelma | Puutteellinen unen huolto. Syynä voi olla epäsäännöllinen uni-valverytmi, puutteellinen päiväaktiviteetti, liian pitkien päiväunien nukkuminen, unta häiritsevä toiminta, TV:n katseleminen myöhään yöhön, myöhäinen voimakas fyysinen rasitus, kahvin tai alkoholin käyttö, raskaat ilta-ateriat tms. | Z72.8 |
Uni-valverytmin häiriöt, joiden syynä on selvästi jokin ympäristötekijä | Aikaerorasitus, jet lag | G47.25 |
Vuorotyöunihäiriö. Vuorotyön aiheuttama unettomuus | G47.26 + Z57.8 | |
Lääkkeiden, huumeiden, alkoholin tms. aiheuttama uni-valverytmin häiriö | F10–F19 | |
Uni-valverytmin häiriöt; kronobiologinen unihäiriö | Viivästynyt unijakso | G47.21 |
Aikaistunut unijakso | G47.22 | |
Epäsäännöllinen (sisäsyntyinen) uni-valverytmi | G47.23 | |
Vapaasti juokseva (free running) hypernyktemeraalinen uni-valverytmi | G47.24 | |
Kaamosunettomuus | G47.29 | |
Muita unihäiriöitä, jotka voivat aiheuttaa unettomuusoireita | Uniapnea | G47.3 |
Levottomien jalkojen oireyhtymä (RLS) tai yöllinen jaksottainen raajaliikehäiriö (periodic limb movements disorder; PLMD) | G25.8 | |
REM-unen käyttäytymishäiriö (RBD). Behavioraalinen REM-unihäiriö |
G47.8 | |
Narkolepsia (narkolepsiaan liittyvä häiriintynyt yöuni) | G47.4 | |
Parasomniat (unissakävely, yöllinen kauhukohtaus, painajaisunet ym.) | F51.3–F51.5 | |
Muita unettomuuden syitä | Alkoholin haittavaikutuksena ilmenevä tai alkoholin väärinkäytön aiheuttama unettomuus | F10.1–F10.9 |
Lääkkeiden haittavaikutuksena ilmenevä tai lääkkeiden väärinkäytön aiheuttama unettomuus (ks. asianomainen lääkeaine ICD-10:ssä) | F11.1–11.9 | |
Ulkoisten syiden aiheuttama unettomuus Erilaiset terveysvaarat, myrkytykset, vammat ym. | S-, T- tai Z-koodit | |
Muusta syystä johtuva unettomuus | Muu unettomuushäiriö | F51.09 |
Muu ei-elimellinen unihäiriö | F51.8 | |
Muu selvästi elimellinen unihäiriö | G47.8 |
Unettomuuden yleisyys
- Unettomuus on yleisin unihäiriö «American Psychiatric Association. Diagnostic and s...»12.
- Väestötutkimusten mukaan aikuisväestöstä noin kolmannes kärsii ajoittain unettomuusoireista ja 10–15 %:lla on unettomuuteen liittyviä toimintakyvyn häiriöitä. Tilapäisestä unettomuudesta kärsii 30–35 % aikuisista, ja lyhytkestoista unettomuutta esiintyy vuosittain 15–20 %:lla aikuisista «AASM. The International classification of sleep di...»10.
- Pitkäaikaisesta unettomuudesta kärsii Suomessa liki 12 % aikuisväestöstä «American Psychiatric Association. Diagnostic and s...»12, «Ohayon MM, Partinen M. Insomnia and global sleep d...»14, «Principles and practice of sleep medicine. 5. pain...»15, «Unettomuuden vallitsevuus»10.
- Satunnainen ja pitkäaikainen unettomuus on lisääntynyt erityisesti työtätekevällä väestöllä viime vuosikymmenien aikana «Kronholm E, Partonen T, Laatikainen T ym. Trends i...»16.
- Perusterveydenhuollossa noin puolet suomalaisista potilaista kuvaa lääkärin vastaanottokäynnillä unettomuusoireita «Ohayon MM, Partinen M. Insomnia and global sleep d...»14.
- Uni-valvehäiriöt ovat vuorotyötä ja muuta epäsäännöllistä työtä tekevillä selvästi yleisempiä kuin päivätyötä tekevillä «Kronholm E, Partonen T, Laatikainen T ym. Trends i...»16, «Härmä M, Sallinen M. Työperäisten unihäiriöiden yl...»17, «Härmä M, Hublin C, Sallinen M. Työperäiset unihäir...»18, «Westerlund H, Alexanderson K, Akerstedt T ym. Work...»19.
- Unettomuus on yleistä kroonisista sairauksista kärsivillä. Esimerkiksi kipupotilaista 40–80 % ja syöpäpotilaista 25–60 % kärsii unettomuudesta.
- Naiset kärsivät unettomuudesta useammin kuin miehet (suhteessa 1,5:1) «Partinen M. Epidemiology of Sleep Disorders. Kirja...»20.
- Yli kolmasosalla pitkäaikaisesta unettomuudesta kärsivistä myös heidän lähisukulaisillaan on esiintynyt samankaltaista unettomuutta «Partinen M. Epidemiology of Sleep Disorders. Kirja...»20.
- Vaikka unettomuus voi esiintyä yksittäisenä oireena tai itsenäisenä sairautena, se esiintyy useimmiten elimellisten tai ei-elimellisten sairauksien yhteydessä. Yli 40 %:lla unettomuuspotilaista on samanaikainen mielenterveyden häiriö tai alkoholin tai lääkkeiden väärinkäyttöä «Mai E, Buysse DJ. Insomnia: Prevalence, Impact, Pa...»21.
- Ikääntyessä unettomuus yleistyy: 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien ryhmässä pitkäkestoisen unettomuuden ilmaantuvuus on sekä miehillä että naisilla noin 5 % vuodessa «Unettomuuden ilmaantuvuus, unettomuudesta toipuminen sekä niihin yhteydessä olevat tekijät ikääntyneillä»11 . Ikääntyminen itsessään ei selitä unettomuuden ilmaantuvuutta, sillä ikääntyneiden unettomuustapauksista vain 7 %:iin ei liity liitännäissairauksia «Foley DJ, Monjan AA, Izmirlian G ym. Incidence and...»23.
- Nuorten unettomuuden esiintyvyys on 9–13 %. Unettomuus on kaikissa ikäryhmissä tytöillä yleisempää kuin pojilla (Kouluterveyskysely 2000–2010) «Kronholm E, Puusniekka R, Jokela J ym. Trends in s...»24, «Unettomuuden esiintyvyys lapsilla ja nuorilla»12.
Unettomuuden riskitekijät
- Unettomuuden taustalla voi olla useita tekijöitä:
- geneettiset tekijät
- aamu-iltatyyppisyys
- herkkäunisuus
- naissukupuoli
- persoonallisuuden piirteet ja persoonallisuushäiriöt
- terveydentila ja siihen liittyvät muutokset. Ks. lisätietoaineistot «Unettomuuden yhteydet pitkäaikaisiin sairauksiin»13, «Somaattisen sairauden yhteys unihäiriöihin»14.
- lääkkeiden, piristeiden (kahvi, tee, kola- ja energiajuomat) ja alkoholin käyttö
- elämäntilanne tai sen muutokset
- työhön liittyvät tekijät «Elovainio M, Ferrie JE, Gimeno D ym. Organizationa...»25
- elämäntavat ja nukkumistottumukset
- huonot nukkumisolot.
- Vaikka terveydentila kohenee tai riskitekijä poistuu, unettomuusoire tai -häiriö voi jatkua «New Oxford Textbook of Psychiatry. Gelder M, Lopez...»26.
Sairauksia unettomuuden taustalla
- Sairausryhmiä, joissa esiintyy usein unettomuusoireita, ovat
- psykiatriset häiriöt (ahdistuneisuushäiriöt, depressio, muut psykiatriset häiriöt ja sairaudet)
- kehitykselliset neuropsykiatriset häiriöt (ADHD «ADHD ja unihäiriöt»15 ja autismispektrin häiriöt «Autismi ja unettomuus»16)
- kiputilat (tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, syöpäkipu)
- uniapnea, levottomien jalkojen oireyhtymä (RLS eli Willis–Ekbomin tauti) ja muut spesifiset unihäiriöt
- sydän- ja verenkiertoelimistön sairaudet (valtimosairaus, sydämen vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriöt)
- keuhkosairaudet (keuhkoahtaumatauti, astma, muut keuhkosairaudet) «Unettomuuden vallitsevuus keuhkoahtaumatautia sairastavilla»17
- endokrinologiset sairaudet (diabetes, metabolinen oireyhtymä, hypertyreoosi)
- Parkinsonin tauti ja muut neurologiset sairaudet. Ks. lisätietoaineistot «Unettomuuden yhteydet pitkäaikaisiin sairauksiin»13, «Somaattisen sairauden yhteys unihäiriöihin»14, «Kroonisen somaattisen sairauden ja unettomuuden välinen yhteys»18, «Paraplegiapotilaiden unihäiriöiden yleisyys»19 ja «Affektiivisista mielenterveyshäiriöistä ja tuki- ja liikuntaelinhäiriöistä (reumaattisista häiriöistä) kärsivien unettomuus»20.
- muistisairaudet
- maha-suolikanavan sairaudet (gastroesofageaalinen refluksi, IBS eli ärtyvän suolen oireyhtymä)
- pahanlaatuiset kasvaimet.
- Ikääntyneillä unettomuushäiriö on yhteydessä erityisesti muihin samanaikaisiin sairauksiin ja niiden oireisiin (komorbidi unettomuus), ahdistuneisuuteen, depressiivisyyteen ja heikentyneeseen fyysiseen toimintakykyyn «Somaattisten terveysongelmien ja psykososiaalisten tekijöiden yhteydet unettomuuteen ikääntyneillä»21.
- Keski-ikäisillä psykososiaaliset riskitekijät (esim. työhön ja perheeseen liittyvät) ovat vahvemmin yhteydessä unettomuuteen kuin somaattiseen terveydentilaan liittyvät riskitekijät «Psykososiaalisten tekijöiden yhteys unettomuuteen keski-ikäisillä»22, «Somaattisten terveysongelmien ja psykososiaalisten tekijöiden yhteydet unettomuuteen keski-ikäisillä»23.
- Unettomuus voi olla psykiatrisen sairauden ensioire. Unettomuushäiriö voi myös johtaa psykiatriseen sairauteen. Toisaalta unettomuushäiriö voi esiintyä oheissairautena samanaikaisten psykiatristen sairauksien yhteydessä.
- Myös somaattisissa sairauksissa unettomuus voi olla yhtenä oireena «Psykiatria. Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M...»27, ja pitkäaikainen unettomuushäiriö voi olla myös kroonisten somaattisten sairauksien riskitekijä. Jos somaattisesta pitkäaikaissairaudesta kärsivällä on samanaikaista ahdistuneisuutta tai depressiota, unettomuus on yleisempää «Unettomuuden yhteydet pitkäaikaisiin sairauksiin»13, «Somaattisten terveysongelmien ja psykososiaalisten tekijöiden yhteydet unettomuuteen keski-ikäisillä»23.
- Noin puolella alkoholista riippuvaisista esiintyy unettomuutta, joka voi jatkua kuukausia tai jopa vuosia alkoholin käytön päätyttyä «Currie SR, Clark S, Rimac S ym. Comprehensive asse...»28, «Tupakka, kolajuomat ja alkoholi unihäiriöiden riskitekijöinä»24.
- Unettomuus on yleistä lääkkeiden väärinkäyttäjillä ja huumeiden käyttäjillä «Unettomuutta aiheuttavia lääkkeitä»25.
- Psyykkiset ja sosiaaliset tekijät ovat yleensä mukana, jos pitkäaikaisista somaattista sairauksista kärsivä valittaa unihäiriöitä «Somaattisen sairauden yhteys unihäiriöihin»14.
- Älylliseen kehitysvammaisuuteen liittyy suurentunut unihäiriöiden riski: noin puolella esiintyy erilaisia unihäiriöitä, kun mukaan lasketaan nukahtamisvaikeus ja yöheräily «Wiggs L, Stores G. Severe sleep disturbance and da...»29, «Brylewski JE, Wiggs L. A questionnaire survey of s...»30.
- Levottomien jalkojen oireyhtymästä «»1 kärsivät hakeutuvat usein vastaanotolle nukahtamisvaikeuden tai yöllisten heräämisten takia «Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122:29...»31. Jalkojen liikuttelu tai kävely helpottaa liikuttamisen pakon tunnetta ja siihen liittyviä epämiellyttäviä raajatuntemuksia «Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122:29...»31, «»1. Arviolta 5–10 % aikuisista kärsii levottomista jaloista «Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122:29...»31.
- Uniapneapotilas kärsii tyypillisesti enemmän tahattomasta nukahtelusta ja päiväväsymyksestä kuin unettomuudesta. Toisaalta uniapneapotilaan yöuni voi olla erittäin levotonta ja katkeilevaa, jolloin potilas saattaa hakeutua vastaanotolle huonolaatuisen yöunen ja unettomuuden takia. Uniapnea tulee sulkea pois, etenkin jos kyseessä on ylipainoinen tai pienileukainen potilas, jonka vuodekumppani on maininnut jokaöisestä kuorsauksesta tai hengityskatkoksista (ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»5) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32. Lisääntynyt yöllinen virtsaamistarve voi myös olla uniapnean oire.
Lääkkeet unettomuuden aiheuttajina
- Useat lääkkeet ja kasvisrohdosvalmisteet voivat aiheuttaa haittavaikutuksena unettomuutta.
- Tärkeimmät unettomuutta aiheuttavat lääkkeet luetellaan tausta-aineistossa «Unettomuutta aiheuttavia lääkkeitä»25.
- Potilaan kaikkien lääkkeiden käyttö on syytä selvittää ja kirjata potilasasiakirjoihin.
- Eräs unilääkkeen käytön yleinen syy on sairaalassa aloitettu unilääkitys, joka jatkuu suunnittelemattomasti «Halfens R, Cox K, Kuppen-Van Merwijk A. Effect of ...»33, «Warie H, Petrovic M, Somers A ym. The use of hypno...»34.
- Jos unettomuuden ensisijaiseksi syyksi katsotaan lääkkeen, huumaavan aineen tai kasvirohdosvalmisteen käyttö, käytetään sopivaa ICD-10-tautiluokituksen koodia (F10–F19).
Pitkäkestoisen unettomuuden haitallinen vaikutus terveyteen ja toimintakykyyn
- Pitkäkestoinen unettomuus altistaa somaattisille ja psyykkisille sairauksille.
- Unettomuuteen liittyy ilmeisesti tapahtumamuistin, työmuistin ja ongelmanratkaisukyvyn heikkenemistä «Unettomuuteen liittyy ilmeisesti tapahtumamuistin, työmuistin ja ongelmaratkaisukyvyn heikkenemistä.»B. Sitä havaitaan erityisesti ikääntyneillä «Principles and practice of sleep medicine. 5. pain...»15, «Puustinen J, Lähteenmäki R, Polo-Kantola P ym. Eff...»35.
- Väsymys on taustatekijänä viidesosassa liikenneonnettomuuksista «Partinen M. Väsymys, unihäiriöt ja liikenne. Kirja...»36, «Akerstedt T, Bassetti C, Cirifnotta F ym. Sleepine...»37.
- Unettomuus ja sen hoitoon käytettävät unilääkkeet voivat aiheuttaa kognitiivisia häiriöitä, jotka suurentavat liikenneonnettomuusriskiä «Partinen M. Väsymys, unihäiriöt ja liikenne. Kirja...»36, «Partinen M. Väsymys ja nukahtaminen kuolemaan joht...»38, «Bentsodiatsepiinien kaltaiset unilääkkeet ovat teholtaan ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin unettomuuden hoidossa käytettävät bentsodiatsepiinit, ja niihin liittyy ilmeisesti myös samanlaisia haittoja kuin unettomuuden hoitoon käytettäviin bentsodiatsepiineihin»B, «Kaikki Suomessa markkinoilla olevat unilääkkeet heikentävät kykyä ajaa autoa vähintään 5 tuntia lääkkeen ottamisesta. Joidenkin unilääkkeiden, etenkin tsopiklonin, ajokykyä heikentävä vaikutus on yli 10 tuntia.»A.
- Unilääkkeet voivat vaikuttaa haitallisesti autolla ajamiseen jopa 10 tunnin kuluttua lääkkeen otosta «Kaikki Suomessa markkinoilla olevat unilääkkeet heikentävät kykyä ajaa autoa vähintään 5 tuntia lääkkeen ottamisesta. Joidenkin unilääkkeiden, etenkin tsopiklonin, ajokykyä heikentävä vaikutus on yli 10 tuntia.»A.
- Vuorotyöhön ja epätyypillisiin työaikoihin liittyy terveyshaittoja «Wagstaff AS, Sigstad Lie JA. Shift and night work ...»39.
- Unettomuus suurentaa työkyvyttömyyseläkkeelle joutumisen riskiä «Lallukka T, Haaramo P, Lahelma E ym. Sleep problem...»40 ja lähes kolminkertaistaa masentumisesta aiheutuvan eläköitymisen riskin «Paunio T, Korhonen K, Hublin C ym. Poor sleep pred...»41.
- Unettomuusoireiden on todettu liittyvän lisääntyneeseen kuolleisuuteen «Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M ym. Heritability...»42.
- Myös unilääkkeiden käytön tiedetään liittyvän lisääntyneeseen kuolleisuuteen «Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M ym. Heritability...»42, «Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M ym. Sleep and mo...»43, «Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics' associa...»44.
- Unettomuuteen liittyy suurentunut itsemurhariski «Unihäiriö lisää itsemurhariskiä.»A.
- Lapsilla ja nuorilla unettomuus näyttää ennustavan depressiota, itsemurha-alttiutta sekä alkoholin ja huumeiden käyttöä «Unettomuuden esiintyvyys lapsilla ja nuorilla»12.
- Pitkäaikaisissa seurantatutkimuksissa pitkäaikainen huonounisuus ja riittämätön yöuni
ovat yhteydessä seuraaviin kansanterveysongelmiin «Principles and practice of sleep medicine. 5. pain...»15:
- lihavuus, metabolinen oireyhtymä
- kohonnut verenpaine
- tyypin 2 diabetes
- sepelvaltimosairaus
- eteisvärinä (uniapneassa yleisempi)
- depressio
- itsemurhat
- pitkäaikaiset kiputilat
- infektioalttius
- onnettomuusalttius
- ikääntyneiden kaatumiset
- ikääntyneiden kognitiivisen suorituskyvyn heikkeneminen.
Unettomuushäiriön ehkäisy
- Unettomuushäiriön ehkäisyssä keskeistä on normaali hyvästä terveydestä huolehtiminen. Hyvä uni liittyy hyvään terveyteen, ja terveyttä vaarantavat elintavat heikentävät unta. Virikkeetön elämä taas saattaa aiheuttaa pakenemista uneen, unen riittämättömyyttä ja siten unettomuusoireita «Unettomuushäiriön ehkäisy»26.
- Hyvää unta voidaan edistää yksilöön itseensä ja ympäristöön kohdistuvilla toimilla,
joita ovat
- terveydentilasta huolehtiminen ja sairauksien hoito
- elämäntavat
- ravitsemus ja liikunta
- nautintoaineiden kohtuukäyttö
- työn ja levon suhde
- säännölliset nukkumisajat
- rentoutuminen
- sosiaaliset suhteet
- harrastukset
- perheen ja ystävien kanssa vietetty aika
- elämän vaikeuksien kohtaaminen päivällä eikä vuoteessa (ks. lisätietoa aiheesta «Unettomuushäiriön ehkäisy»26 ja «Unettomuushäiriön lääkkeetön hoito - keskeiset periaatteet»3)
- työaikajärjestelyt epäsäännöllisiä työaikoja noudattavilla
- tarpeettoman unilääkityksen välttäminen.
- Aikavyöhykkeiden yli matkustaminen saattaa aiheuttaa aikaeroista johtuvia uniongelmia (aikaerorasitus eli jet lag), joihin kannattaa varautua ennen matkaa «Aikaerosta johtuvat unen ongelmat»1.
Ravitsemus, liikunta, nautintoaineet ja uni
- Ravitsemuksen vaikutuksesta uneen tiedetään seuraavaa:
- Nopeasti imeytyvät hiilihydraatit väsyttävät, ja niitä tulisi välttää lounasaikaan «Partinen M. Nutrition and sleep. Kirjassa: Sleep d...»45.
- Raskas tai liian myöhään illalla nautittu ateria voi huonontaa yöunen laatua.
- Tieto ravintolisien (esim. tryptofaani, omega-3-rasvahapot, yrttiteet, hivenaineet ja vitamiinit) käytöstä unettomuuden ehkäisyssä on toistaiseksi vähäistä ja osin ristiriitaista «Partinen M, Westermarck T, Atroshi F. Nutrition, s...»46.
- Liikunnan suotuisasta vaikutuksesta uneen on runsaasti näyttöä.
- Vapaa-ajan liikunta saattaa ehkäistä unihäiriöitä «Wennman H, Kronholm E, Partonen T ym. Physical act...»47.
- Sopiva määrä liikuntaa voi nopeuttaa nukahtamista ja lisätä syvän unen määrää.
- Liikunta parantaa unen laatua postmenopausaalisilla naisilla «Liikunta ilmeisesti parantaa unen laatua vaihdevuosi-ikäisillä naisilla.»B.
- Raskas liikunta myöhään illalla saattaa jopa edistää unta «Brand S, Kalak N, Gerber M ym. High self-perceived...»48, vaikka aiemmin sillä on oletettu olevan yöunta huonontavaa vaikutusta «Myllymäki T, Kyröläinen H, Savolainen K ym. Effect...»49.
- Piristeiden (esim. kahvi, energiajuomat) vähäinenkin käyttö voi huonontaa yöunen laatua
etenkin unettomuuteen taipuvaisilla «Partinen M. Nutrition and sleep. Kirjassa: Sleep d...»45.
- Joskus on aiheellista rajoittaa mahdollinen kahvin juonti vain aamupäivään, koska kahvin nukahtamista vaikeuttava ja unta heikentävä vaikutus saattaa joillakuilla kestää pitkään.
Diagnostiikka
- Unettomuuden diagnostiikan peruspilari on huolellinen anamneesi. Lyhyen nukkumishistorian keskeiset asiat esitetään taulukossa «Lyhyt nukkumishistorian selvitys ja sen keskeiset asiat...»2. Potilaalta selvitetään tiedot muun muassa lääkityksestä, muista sairauksista ja päihteiden käytöstä. Potilaalle tehdään kliininen tutkimus ja häntä pyydetään pitämään nukkumispäiväkirjaa «hoi50067a.pdf»2.
- Kyselylomakkeen (esim. pohjoismainen unikysely BNSQ) avulla voidaan saada alustava käsitys mahdollisten muiden unihäiriöiden esiintymisestä «hoi50088a.pdf»3.
- Jo kahdella kysymyksellä voidaan saada käsitys siitä, onko potilaalla kliinistä huomioita
vaativaa unihäiriötä vai ei «Buysse DJ, Yu L, Moul DE ym. Development and valid...»50. Vastaus saadaan nopeasti esimerkiksi potilaan täyttämästä pohjoismaisesta unikyselystä
«hoi50088a.pdf»3. Vaihtoehtoisesti voidaan haastattelussa selvittää,
- kärsiikö potilas vähintään kolmena päivänä viikossa nukahtamisvaikeuksista, häiriintyneestä yöunesta tai päiväväsymyksestä
- huonontaako unihäiriö (unettomuushäiriö, mahdollinen uniapnea, levottomat jalat, narkolepsia, muu unihäiriö) potilaan päiväaikaista toimintakykyä.
- Jos vastaus ainakin toiseen kysymykseen on myöntävä, on syytä jatkaa unihäiriön tarkempaa selvittelyä.
- Unettomuuden vaikeusasteen määrittämisessä voidaan käyttää ISI (Insomnia Severity Index) -asteikkoa (ISI, ks. «hoi50067b.pdf»1).
- Kliinisessä tutkimuksessa tulee tutkia mahdollisen uniapnean toteamiseksi ylähengitystiet ja määrittää paino, pituus, vyötärönympärys ja leuanalusrasva «Tsai WH, Remmers JE, Brant R ym. A decision rule f...»51, «Ylikoski J, Bäck L. Kuorsaus ja sen hoito. Suom Lä...»52, «Kuorsaus ja sen hoito (7/2006)»6, «Estivill E, Bové A, García-Borreguero D ym. Consen...»53.
- Erotusdiagnostiikassa toiminnallisen unihäiriön taustalta tulee havaita tai sulkea pois muun muassa muut unihäiriöt, psykiatriset sairaudet, lääkkeiden aiheuttama unettomuus ja muut somaattiset syyt (taulukko «Lyhyt nukkumishistorian selvitys ja sen keskeiset asiat...»2).
- Unettomuuden selvittelyssä laboratoriokokeita tehdään vain tarpeen mukaan lähinnä muiden sairauksien sulkemiseksi pois. Ks. Käypä hoito -suositukset Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»5, «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32, Virtsankarkailu (naiset) «Virtsankarkailu (naiset)»7, «Virtsankarkailu (naiset); (online). Suomalaisen Lä...»54, Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»8, «Keuhkoahtaumatauti (online). Suomalaisen Lääkärise...»55 ja Diabetes «Tyypin 2 diabetes»9, «Diabetes (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duode...»56. Kilpirauhasen toimintahäiriöistä «Ruíz-Primo E, Jurado JL, Solís H ym. Polysomnograp...»57 ks. Lääkärin käsikirja, Kilpirauhaspotilaan tutkiminen «»2 (vaatii käyttöoikeuden).
- Unirekisteröintejä, yöpolygrafia (ks. taulukko «Unettomuuden diagnostiikassa käytettävät tutkimusmenetelmät ...»3) mukaan luettuna, ei tarvita tavallisen unettomuuden selvittelyssä.
- Yöpolygrafia saattaa tulla kyseeseen, jos esimerkiksi ylipainoisella tai pienileukaisella potilaalla epäillään olevan uniapnea. Tietyissä potilasryhmissä, kuten diabetes-, verenpaine- ja psykiatrisilla potilailla, suuri vyötärönympärys ja pieni leuanalustila antavat jo sinällään aiheen epäillä uniapneaa. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»5, «Nikolakaros G, Virtanen I, Markkula J ym. Obstruct...»58, «Naqvi HA, Wang D, Glozier N ym. Sleep-disordered b...»59.
- Epäselvissä ja vaikeissa tapauksissa tulisi konsultoida unilääketieteeseen perehtynyttä
lääkäriä tai ohjata potilas suoraan eteenpäin erikoissairaanhoitoon.
- Näissä tilanteissa potilaan ohjauksesta erikoissairaanhoitoon tulisi sopia paikallisesti, koska vakiintuneita käytäntöjä tai hoitopolkuja hoitoon ohjaamiseen ei ole Suomessa vielä muodostettu.
- Julkisen sektorin erikoissairaanhoidossa ja yksityisissä uniklinikoissa tehtäviä lisätutkimuksia
voidaan tarvita pitkittyvässä tai taustaltaan epäselvän unihäiriön selvittelyssä.
- Pitkäaikainen, kotioloissa tehtävä, noin viikon mittainen aktigrafiarekisteröinti (ranteessa pidettävä liikeanturi) auttaa unettomuuden syyn ja tyypin selvittelyssä erityisesti silloin, kun epäillään jotakin vuorokausirytmin häiriötä «Unirekisteröinnit unettomuuden diagnostiikassa»27. Se auttaa myös unen määrän ja laadun arvioinnissa «Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L ym. Practice ...»60.
- Unilaboratoriossa tehtävä laaja kokoyön unipolygrafia saattaa tulla kyseeseen ongelmallisen unettomuuden syyn selvittämiseksi «Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L ym. Practice ...»60, «Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD ym. Recomme...»61, «Chesson A Jr, Hartse K, Anderson WM ym. Practice p...»62, «Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T ym. Practic...»63, «Hailey D, Tran K, Dales R ym. Recommendations and ...»64, «Unirekisteröinnit unettomuuden diagnostiikassa»27.
- Melatoniinin eritystä voidaan tutkia, kun epäillään kronobiologista unihäiriötä. Kyseeseen voi tulla esimerkiksi melatoniinin yöaikaisen erityksen alkuhetken määrittäminen (dim light melatonin onset, DLMO) «Melatoniinimääritykset»28.
- Vaihtoehtona melatoniinin määritykselle vuorokausirytmiä voidaan tutkia uni-valvepäiväkirjalla, aktigrafialla ja toistuvilla kehon lämpötilamittauksilla «Melatoniinimääritysten vaihtoehdot»29.
- Unettomuuden selvittämisessä tarvittavia diagnostisia kliinisiä tutkimuksia kuvataan taulukossa «Unettomuuden diagnostiikassa käytettävät tutkimusmenetelmät ...»3.
Asia-alue | Mitä tulee selvittää? |
---|---|
Unettomuuden historia ja kesto | Onko aiemmin esiintynyt unettomuutta?
Millaista nukkuminen oli nuorempana (herkkäunisuus, iltavirkkuus ja aamuväsymys)? Perinnölliset tekijät: onko suvussa muita unihäiriöistä kärsiviä? Kärsiikö potilas unettomuudesta keskimäärin ainakin kolmena yönä viikossa vai harvemmin? Onko unettomuudessa eroa työ- ja vapaapäivinä? Kuinka kauan unettomuus on haitannut sosiaalista elämää tai työelämää? Mikä on keskeisin ongelma: nukahtaminen, toistuva yöllinen heräily, vaikeus nukahtaa uudelleen heräämisen jälkeen vai edellä mainittujen yhdistelmä? Mitkä ovat nukkumaanmeno- ja heräämisaika? Mikä on arvioitu nukutun ajan kesto? Kuinka kauan potilas joutuu odottamaan nukahtamista? Kuinka monta tuntia hän valvoo öisin nukahtamisen jälkeen? |
Elämänmuutokset unettomuuden alkamisaikana | Tapahtuiko unettomuuden alkamisen tai pahenemisen aikaan jotakin tavallisuudesta poikkeavaa (kriisit, traumaattiset tilanteet, elämässä tapahtuneet muutokset)? |
Elintavat | Alkoholin käyttö, kahvin ja energiajuomien juominen, tupakointi, liikunta, sosiaalinen ympäristö, työ |
Jatkuvuus | Onko unettomuus joinakin aikoina vähäisempää, ja mitkä tekijät siihen vaikuttavat?
Onko vuodenajoilla vaikutusta? |
Aikaisemmat hoidot ja itsehoito | Lääkehoito: lääkkeet, annos, kesto ja arvioitu teho Muut hoidot: mitä hoitoja on annettu ja millainen on ollut niiden arvioitu teho? |
Potilaan oma tulkinta unettomuuden syistä | Unettomuutta edeltäneet ja ylläpitävät tekijät (työelämä, perhe, vapaa-aika, sairaudet) Mikä voisi potilaan omasta mielestä olla syynä unettomuuteen? |
Potilaan käsitys unen rakenteesta | Nukkumistottumukset, yölliset tapahtumat (unissapuhuminen, painajaiset, yölliset liikehäiriöt), päivittäinen toiminta (päiväunet), uni-valverytmi, uskomukset unesta Mikä on potilaan oma arvio unen tarpeesta? |
Nukkumisympäristö, nukkumisolot | Melu, lämpötila, valaistus, vuodekumppani, asuinolot |
Yölliset oireet ja tapahtumat (potilaalta kysyttynä) | Lisääntynyt vireys nukkumaanmenoaikaan, levottomat jalat, jaksoittaiset liikehäiriöt, tieto omasta kuorsauksesta, toisen henkilön kuorsaus, unenaikaiset hengityshäiriöt, unikauhukohtaukset, kipu, gastroesofageaalinen refluksi, yöllinen virtsaamistarve ja ympäristön meluisuus tai turvattomuus |
Toisen henkilön kertomus | Kuorsaaminen, hengitystauot, unissapuhuminen ja yöllinen liikehdintä (mahdollinen behavioraalinen unioireyhtymä eli RBD) |
Vaikutus seuraavan päivän vireyteen, toimintakykyyn ja hyvinvointiin | Liiallinen päiväaikainen uneliaisuus ei kuulu unettomuuden tyypilliseen oirekuvaan,
ja sen syy on selvitettävä. Primaarista unettomuudesta kärsivä ei yleensä pysty nukkumaan päiväunia, vaikka haluaisi. Jos unettomuudesta kärsivä nukkuu toistuvasti päiväunia, unettomuutta aiheuttavat muut sairaudet (esim. uniapnea, yölliset liikehäiriöt, mielenterveyden häiriöt, muut sairaudet) tulee sulkea pois. Tarkkaavuus, keskittymiskyky, muisti, virhealttius, ärtyisyys, uupumus |
Mieliala, ahdistuneisuus, stressaantuneisuus | Työ-, parisuhde- ja perhetilanne ja muutokset niissä, kyky käsitellä stressiä, psykiatrinen sairaushistoria |
Toimintakyky ja elämänlaatu | Miten unettomuus vaikuttaa työhön, päivittäiseen asiointiin kodin ulkopuolella, kotitöiden
hoitamiseen, ihmisten väliseen kanssakäymiseen, vapaa-ajan harrastuksiin? Selvittämiseen voidaan käyttää esimerkiksi ISI-kyselyä (ks. «hoi50067b.pdf»1) ja toimintakykyä (esim. SOFAS) ja elämänlaatua selvittäviä kyselyitä (esim. WHO-5). |
Menetelmä | Mitä mittaa? | Millä terveydenhuollon tasolla ja milloin? | Esimerkkejä menetelmistä |
---|---|---|---|
Unikyselylomake | Eri unihäiriöitä ja nukkumistottumuksia käsittelevä lomake | Kaikki terveydenhuollon tasot heti alussa | Pohjoismainen unikysely (BNSQ) ja sen johdannaiset (ks. «hoi50088a.pdf»3) |
Nukkumispäiväkirja | Potilaan pitämä vähintään viikon kestoinen päiväkirja | Kaikki terveydenhuollon tasot heti alussa ja seurannassa | ks. «hoi50067a.pdf»2 |
Anamneesi ja kliininen tutkimus | Unettomuuden diagnostiikan keskeisiä elementtejä | Kaikki terveydenhuollon tasot heti alussa ja seurannassa | ks. tarkemmin taulukko «Lyhyt nukkumishistorian selvitys ja sen keskeiset asiat...»2 |
Unettomuuden vaikeusaste | Unettomuuden vaikeutta mittaavat lomakkeet | Kaikki terveydenhuollon tasot alussa ja hoidon seurannassa | ISI (ks. «hoi50067b.pdf»1), BNSQ (ks. «hoi50088a.pdf»3) ym. |
Yöpolygrafia | Suppea uniapnean seulontaan ja alustavaan diagnostiikkaan tarkoitettu, yleensä kotioloissa tehtävä yörekisteröinti Rekisteröidään hengitysilmanvirtaus, hengitysliikkeet, syke, asento ja happikyllästeisyys | Terveyskeskus, työterveyshuolto, erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt | Aiheellinen, jos on aihetta epäillä uniapneaa Harvoin tarpeellinen unettomuutta tutkittaessa |
Aktigrafia | Vähintään viikon kestoinen mittaus kiihtyvyysanturilla | Erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt «Unirekisteröinnit unettomuuden diagnostiikassa»27 | Ranneaktigrafit mittaavat myös valveen aikaista fyysistä aktiviteettia. Vuoteeseen sijoitetut aktigrafiamenetelmät rajoittuvat vuoteessa oloon. |
Unipolygrafia | Tutkimuksessa rekisteröidään yöpolygrafiamittausten lisäksi aina myös aivojen sähköinen toiminta (EEG), silmien liikkeet (EOG) ja leuanaluslihasten toiminta (EMG) sekä lisäksi useita muita parametreja. Rekisteröinti tehdään joko kotona tai unilaboratoriossa. | Erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt | Aiheellinen ongelmallisessa unettomuudessa ja harvinaisia unihäiriöitä diagnosoitaessa |
Melatoniinin mittaus | Melatoniinin vuorokausieritys virtsasta Syljen melatoniinimittaus «Melatoniinimääritykset»28 |
Erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt | Erityistapauksissa tutkittaessa kronobiologisia unihäiriöitä |
Sydämen sykevariaatio | EKG:stä mitattava 24–48 tunnin (tai pidempiaikainen) sydämen sykevariaatio Ambulatorinen mittaus |
Erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt | Erityistapauksissa tutkittaessa tahdosta riippumattoman hermoston ja stressin osuutta
unettomuudessa Tulkinta vaikeaa ja merkitys epäselvä |
Jatkuva verenpainemittaus | Jatkuva ambulatorinen, yleensä 24 tunnin verenpaineen mittaus joko tavallisella mansettimenetelmällä tai syke sykkeeltä (beat-to-beat; sormesta) mitattuna | Erikoissairaanhoito, unilääketieteen yksiköt | Erityistapauksissa tutkittaessa tahdosta riippumattoman hermoston ja stressin osuutta
unettomuudessa Mansetin toistuva puristuminen olkavarressa voi häiritä unettoman potilaan yöunta |
Lääkeainepitoisuuksien mittaus | Unilääkkeiden ja muiden lääkkeiden ja huumaavien aineiden pitoisuusmittaukset virtsasta tai verestä | Kaikki terveydenhuollon tasot | Pitkäkestoista unettomuutta tutkittaessa, jos lääkeannos on suuri tai epäillään väärinkäyttöä Vaikeasta unettomuudesta kärsivän potilaan ajokyvyn arviointi |
Hoito
- Unettomuuden hoidon peruslähtökohdat:
- Unettomuuden hoito vaatii hyvän hoitosuhteen ja seurannan.
- Suurin osa potilaista hyötyy jo muutamasta hoito- ja seurantakäynnistä «Kajaste S. Krooninen unettomuus ja sen lääkkeetön ...»8, «Kajaste S. Unihäiriöt. Kirjassa: Kognitiivinen psy...»65.
- Unettomuuden hoito suunnitellaan monipuolisesti. Huomioitavia asioita ovat omahoito, ympäristötekijät, kognitiivis-behavioraalisten ja muiden lääkkeettömien menetelmien soveltaminen sekä lääkehoito.
- Mielenterveyden häiriön asianmukainen hoito on osa unettomuuden hoitoa.
- Lääkityksessä tulee huomioida sen vaikutukset päiväaikaiseen suorituskykyyn ja ajoneuvon kuljettamiseen «Partinen M. Väsymys ja nukahtaminen kuolemaan joht...»38.
- Kaikki unilääkkeet voivat aiheuttaa toleranssia ja riippuvuutta jo suhteellisen lyhyen ajan jälkeen, minkä takia jo unilääkettä aloitettaessa tulisi tehdä suunnitelma myös lääkityksen lopettamisesta.
- Pitkäaikaisen unettomuuden hoito perustuu unettomuutta ylläpitävien tekijöiden ymmärtämiseen. Mahdollisesti tarvittavan lääkehoidon hyödyt ja haitat on punnittava yksilöllisesti.
Vastikään alkaneen unettomuuden hoito
- Äkillisissä elämänmuutoksissa unettomuus on luonnollinen reaktio. Tilapäinen unettomuus kuuluu osana terveeseen elämään. Tuki, lohduttaminen ja neuvonta ovat tällöin ensisijaisia.
- Unettomuuden jatkuessa on tärkeä kiinnittää huomiota unirytmiin ja muuhun unihuoltoon. Ks. lisätietoa aiheesta «Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa»2 ja «Unettomuushäiriön lääkkeetön hoito - keskeiset periaatteet»3.
- Elleivät tuki ja unihuolto tuo apua tai oirehdinta on kovin voimakasta (akuutti unettomuushäiriö), lyhytkestoinen pienellä annoksella aloitettu unilääkitys saattaa joskus olla tarpeen pitkäkestoisen unettomuuden kehittymisen ehkäisemiseksi. Ennen lääkkeen määräämistä potilaan aiemmin saama unilääkitys tulee tarkistaa reseptikeskuksen kautta.
- Mahdollinen muu lääkitys ja potilaan muut sairaudet on tällöin otettava huomioon. Ks. lisätietoa aiheesta «Unettomuutta aiheuttavia lääkkeitä»25. Määrättäessä jotakin unilääkettä (esim. bentsodiatsepiinien kaltaisia lääkkeitä) tai sedatiivista H1-antihistamiinia potilasta tulee kehottaa käyttämään lääkettä vain parina iltana ja alle 2 viikon ajan. Potilaalle tulee kertoa, että yli viikon yhtämittaisen käytön jälkeen unilääkityksen lopettamiseen saattaa liittyä vieroitusoireena unettomuutta ja ahdistuneisuutta, mistä ei ole kuitenkaan syytä huolestua. Potilaalle on hyvä kertoa myös, että mahdolliset lyhytaikaisen unilääkityksen jälkeiset vieroitusoireet häviävät tällaisessa tapauksessa yleensä muutamassa päivässä, eikä niitä ole aiheellista pelätä.
Pitkäaikaisen unettomuuden hoito
Lääkkeetön hoito
- Lääkkeetön hoito sisältää nukkumisen ja unettomuutta ylläpitävien tekijöiden selvittämistä
ja toiminnallisia menetelmiä (taulukko «Unettomuuden hoidossa käytettävät behavioraaliset ja kognitiiviset menetelmät ja niiden
oletetut vaikutusmekanismit...»4) «Kajaste S. Unihäiriöt. Kirjassa: Kognitiivinen psy...»65.
- Kognitiivis-behavioraalisilla menetelmillä tarkoitetaan terapioita, joissa tutkitaan, miten unettomuus vaikuttaa potilaan mielen toimintamalleihin ja -tapoihin, mitä vaikutuksia niillä on unettomuuteen ja sen jatkumiseen ja miten terapian myötä tapahtuvat kokemisen ja käyttäytymisen muutokset vaikuttavat uneen ja hyvinvointiin «Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa»2.
- Kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä (taulukko «Unettomuuden hoidossa käytettävät behavioraaliset ja kognitiiviset menetelmät ja niiden
oletetut vaikutusmekanismit...»4) pidetään ensisijaisina hoitoina, koska ne vaikuttavat unettomuutta ylläpitäviin
tekijöihin ja niiden teho säilyy hoidon lopettamisen jälkeen. Kognitiivis-behavioraalisilla
menetelmillä pyritään vaikuttamaan erityisesti unettomuutta ylläpitäviin tekijöihin
ja katkaisemaan noidankehä.
- Kognitiivis-behavioraaliset hoito-ohjelmat ovat tehokkaita pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa, ja niiden tulokset näyttävät pysyviltä «Kognitiiviset hoito-ohjelmat ovat tehokkaita unettomuushäiriön hoidossa ja tulokset näyttävät pysyviltä.»A.
- Ohjelmat soveltuvat perusterveydenhuollon käyttöön «Kognitiivis-behavioraaliset hoito-ohjelmat soveltuvat perusterveydenhuollon käyttöön.»A. Osa unettomista näyttäisi hyötyvän jo suhteellisen vähäisestä mutta hyvin suunnatusta hoidosta «Mimeault V, Morin CM. Self-help treatment for inso...»66.
- Perusterveydenhuollon henkilöstö oppii täydennyskoulutuksella käyttämään kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä. Kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoito-ohjelmat (CBT-I) näyttävät soveltuvan käytettäviksi myös silloin, kun potilaalla on jokin samanaikainen sairaus «Perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetut kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoito-ohjelmat (CBT-I) soveltuvat ilmeisesti käytettäviksi myös silloin, kun potilaalla on jokin samanaikainen sairaus.»B.
- Osa unettomuuden hoitomenetelmistä vaikuttaa toimintatapoihin. Ne tähtäävät unirytmin säännöllistämiseen, elämäntapamuutoksiin ja nukkumista helpottavien ulkoisten olosuhteiden luomiseen. Kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä lukuun ottamatta psykoterapioita ei ole juuri tutkittu unettomuuden hoitomenetelmänä.
Menetelmä | Käyttötarkoitus | Vaikutusmekanismi |
---|---|---|
Unen huolto: elintapojen tarkistaminen (nautintoaineiden käyttö, liikunta ja sen ajoittaminen, ilta-ateria) | Pyritään palauttamaan sekaisin mennyt unirytmi. Koska unettomat pyrkivät saamaan mahdollisimman
paljon unta, heidän unirytminsä menee usein sekaisin.
Muutetaan nukkumisympäristö otolliseksi. Huolehditaan rauhoittumisesta ja rituaaleista. |
Säännöllistää unirytmin ja vähentää unen tuloa estäviä ärsykkeitä |
Rentoutus | Rentoutetaan kireät lihakset ja kireä mieli, koska ne estävät unen tulon. Unettomat ovat taipuvaisia jännittämään. | Vähentää psykofysiologista jännitystä, mutta rentoutumisen oppimiseen menee aikaa |
Uniärsykkeiden hallinta | Käytetään silloin, kun oma vuode yhdistetään valvomiseen ja kärsimykseen.
Kun uni ei tule noin 15 minuutissa, noustaan vuoteesta. Vuoteessa ei tehdä muuta kuin nukutaan ja rakastellaan. |
Katkaisee oman vuoteen ja nukkumisen välisen negatiivisen ehdollistumisen ja vahvistaa oman vuoteen ja nukkumisen välistä yhteyttä |
Vuoteessa olon rajoittaminen | Vähennetään vuoteessa vietettyä ylenmääräistä aikaa. Vuoteessa ollaan vain niin pitkään kuin siellä nukkumispäiväkirjan «hoi50067a.pdf»2 mukaan on nukuttu. |
Vahvistaa unta ja vähentää negatiivisia ehdollistumia |
Kognitiiviset menetelmät | Tutkitaan ihmisen tapaa käsitellä huolia ja elämän ongelmia. On tärkeää käsitellä huolet päivällä. Liika yrittäminen estää unen tulon. |
Vähentävät psykologista ylivireyttä, joka johtuu muun muassa murehtimisesta ja suoritusahdistuksesta |
Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät
- Kognitiivinen psykoterapia ja kognitiivis-behavioraalisten menetelmien käyttö (taulukko
«Unettomuuden hoidossa käytettävät behavioraaliset ja kognitiiviset menetelmät ja niiden
oletetut vaikutusmekanismit...»4) ovat eri asioita.
- Kognitiivisessa psykoterapiassa käydään läpi yhdessä potilaan kanssa sitä, mikä on hänen oireilunsa ja yksilöllisten kokemistapojensa ja toimintamalliensa välinen suhde, ja kuinka haitalliset mallit saadaan joustavammiksi. Hoitomenetelmät valitaan potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaan. Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät unettomuuden hoidossa eroavat siis kognitiivisesta psykoterapiasta siinä, että menetelmäkeskeinen lähestymistapa on uneen keskittyvä, kun taas psykoterapia on hoidettavaan ihmiseen ja juuri hänen unettomuuteensa keskittyvää.
- Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät «Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa»2 on kehitetty unettomilla yleisesti tavattujen unettomuushäiriötä tuottavien ja ylläpitävien toimintamallien muuttamiseksi. Työikäisten unettomuuden hoidossa sovelletaan tietyssä järjestyksessä tiettyjä unettomuutta lievittäviä keinoja, ja hoito on yleensä manualisoitu «Kajaste S, Markkula J. Hyvää yötä - apua univaikeu...»67, «Järnefelt H, Hublin C (toim.) Työikäisten unettomu...»68, «Pihl S, Aronen A-M. Unentaidot. Löydä uni ilman lä...»69. Hoito edellyttää hoitavalta henkilöltä unen ilmiöiden tuntemusta ja ohjekirjoissa «Kajaste S, Markkula J. Hyvää yötä - apua univaikeu...»67, «Järnefelt H, Hublin C (toim.) Työikäisten unettomu...»68, «Pihl S, Aronen A-M. Unentaidot. Löydä uni ilman lä...»69 käsiteltävien tekniikoiden hallintaa.
- Yksittäisistä kognitiivis-behavioraalisista menetelmistä tutkituin on ärsykkeiden hallintamenetelmä. Se on tehokas pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa, ja sen tulokset vaikuttavat pysyviltä.
- Vuoteessa oloajan rajoittaminen lienee tehokas pitkäkestoisen unettomuuden hoitomenetelmä. Sen vaikutus saattaa perustua enemmän unirytmin säännöllistämiseen kuin unen tiukkaan rajoittamiseen «Riedel BW, Lichstein KL. Strategies for evaluating...»70. Tuoreen tutkimuksen mukaan hoidon alkuvaiheessa unen vähentäminen saattaa lisätä päiväväsymystä ja heikentää psykomotorista suorituskykyä, mikä tulee huomioida tarkkaavaisuutta vaativien tehtävien suorittamisessa ja autolla ajamisessa «Kyle SD, Miller CB, Rogers Z ym. Sleep restriction...»71.
- Rentoutuksella saavutetaan hyviä tuloksia unettomuuden hoidossa. Parhaiten on tutkittu progressiivista lihasrentoutusta, mutta myös meditaatiosta ja autogeenisesta rentoutuksesta on saatu vastaavia tuloksia «Morin CM, Hauri PJ, Espie CA ym. Nonpharmacologic ...»72, «Stetter F, Kupper S. Autogenic training: a meta-an...»73.
- Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät näyttävät soveltuvan ikääntyneiden unettomuuden hoitoon «Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ilmeisesti soveltuvat ikääntynei den unettomuuden hoitoon.»B. Pidemmät hoidot näyttävät parantavan tuloksia erityisesti unen ylläpitämisessä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä «Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural inte...»74 (abstrakti «»10, katsaus «Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+»1).
- Ikääntyneet eivät hyödy muutaman tapaamiskerran hoito-ohjelmista «Morin CM, Colecchi C, Stone J ym. Behavioral and p...»75.
- Pitkäkestoisessa unettomuudessa unilääkkeet auttavat lyhytaikaisesti, mutta niiden tehon säilymistä pitkäaikaiskäytössä ei ole tutkittu. Sen sijaan kognitiivis-behavioraalisten menetelmien avulla annetun hoidon teho näyttää säilyvän ainakin 12 kuukauden seurannassa «Okajima I, Komada Y, Inoue Y. A meta-analysis of t...»76.
- Kun arvioidaan hoidon välitöntä vaikutusta, kognitiiviset hoito-ohjelmat ja unilääkehoito
(bentsodiatsepiinit ja bentsodiatsepiinien kaltaisesti vaikuttavat lääkkeet) ovat
tehokkaita kroonisen unettomuuden hoitomuotoja, mutta toisaalta kognitiivisista hoito-ohjelmista
on saatu lääkehoitoa parempia ja pysyviä tuloksia keskipitkissä seurannoissa «Morin CM, Colecchi C, Stone J ym. Behavioral and p...»75.
- Unilääkehoidon yhdistäminen CBT-hoitoon on ilmeisesti edullisinta ajoittaa niin, että lääkehoito lopetetaan CBT-hoidon ylläpidon aikana «Unilääkehoidon yhdistäminen CBT-hoitoon on ilmeisesti edullisinta ajoittaa niin, että lääkehoito lopetetaan CBT-hoidon ylläpidon aikana.»B.
Unettomuushäiriön itsehoitomenetelmät
- Unettomuuden itsehoito-ohjelmat lievittävät unettomuutta hiukan tai kohtalaisesti. Eri tutkimuksissa hoidon tehokkuus on vaihdellut huomattavasti. Tasokkaissa tutkimuksissa on saatu parhaat tulokset «Unettomuuden itsehoito-ohjelmat lievittävät unettomuutta hiukan tai kohtalaisesti.»A.
- Erityyppisten itsehoito-ohjelmien (kirjallinen materiaali, video, internet) välillä ei nykyisin liene systemaattisia eroja, mutta eroja näyttää tulevan internetohjelmien hyväksi, kun niiden laatua kehitetään «Erityyppisten itsehoito-ohjelmien (kirjallinen materiaali, video, internet) välillä ei liene tällä hetkellä systemaattisia eroja, mutta internetohjelmien laadun kehittyessä eroja saattaa tulla internetohjelmien hyväksi.»C.
- Terapeutin suppean puhelintuen merkitys verrattuna täysin itsenäiseen työskentelyyn näyttää vaihtelevan hoito-ohjelmittain kohtalaisesta olemattomaan «Verrattaessa terapeutin suppeaa puhelintukea täysin itsenäiseen työskentelyyn puhelintuen merkitys näyttää vaihtelevan eri hoito-ohjelmissa kohtalaisesta olemattomaan.»C. Muihin sairauksiin liittyvästä unettomuudesta kärsivät saattavat hyötyä enemmän tuesta kuin primaarista unettomuudesta kärsivät.
Muut lääkkeettömät hoidot
- Hypnoosihoidoilla saadut tulokset saattavat vastata muilla rentoutusmenetelmillä saatuja
tuloksia «Hypnoosihoidoilla saadut tulokset saattavat vastata muilla rentoutusmenetelmillä saatuja tuloksia.»C.
- Pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa hypnoosin ja tavanomaisen rentoutuksen välinen raja on epäselvä.
- Kirkasvalohoito «Valohoito: kirkasvalohoito ja sarastusvalohoito»30:
- Kirkasvalohoito saattaa auttaa pitkäaikaiseen unettomuuteen yli 50-vuotiailla «Kirkasvalohoito saattaa auttaa pitkäaikaiseen unettomuuteen yli 50-vuotiailla.»C.
- Valon ja melatoniinin teho on pieni vuorotyötä tekevien unettomuuden hoidossa «Valo ja melatoniini vuorotyötä tekevien unettomuuden hoidossa»31.
- Liikuntaharjoittelu (erityisesti kohtuukuormitteinen liikunta, kuten reipas kävely)
lisää unen määrää ja parantaa unen laatua erityisesti keski-ikäisillä unettomuudesta
kärsivillä «Liikuntaharjoittelu (varsinkin kohtuukuormitteinen kestävyysliikunta, kuten reipas kävely) pidentää unen kestoa ja parantaa sen laatua erityisesti keski-ikäisillä unettomuudesta kärsivillä henkilöillä.»A.
- Liikunnan ja erityisesti laihdutuksen vaikutuksesta uniapnean hoidossa on runsaasti näyttöä. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»5, «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32.
- Liikunnan ja unen välisiä yhteyksiä kuvataan liitteessä «Liikunnan ja unen yhteyksien tutkimusmenetelmät»32.
Unettomuuden lääkehoito
- Unilääkkeitä käytettiin Suomessa vuonna 2013 keskimäärin 42,1 annosta tuhatta asukasta
kohti vuorokaudessa. Käyttö on runsasta, vaikka varsinaisten unilääkkeiden käyttö
onkin viime vuosina vähentynyt: vuonna 2009 käyttö oli 51,5 annosta tuhatta asukasta
kohti, kun se vuonna 2010 oli 49,0 annosta tuhatta asukasta kohti. Ks. Fimean lääkekulutustilasto
www «http://raportit.nam.fi/raportit/kulutus/laakekulutus.htm»3. Vuonna 2013 Kelan korvauksia unilääkkeistä sai 282 485 henkeä.
- Lääkityksen hyödyistä on eniten näyttöä lähinnä tilapäisen ja lyhytkestoisen unettomuuden hoidossa. Pitkäkestoisen unettomuuden hoidon tulisi painottua kognitiivis-behavioraalisten menetelmien käyttöön. Unilääkkeiden (bentsodiatsepiinit ja niiden johdokset) tiedetään pidentävän mutta myös keventävän unta. Muun muassa kaikki bentsodiatsepiinit vähentävät elimistölle tärkeiden syvän unen ja REM-unen määrää «Principles and practice of sleep medicine. 5. pain...»15, «Sleep disorders medicine. Basic science, technical...»77, ja niistä on raportoitu muitakin merkittäviä haittavaikutuksia. Ks. lisätietoa aiheesta «Unettomuuden lääkehoidon tavallisimpia ongelmia»4 ja «Unettomuutta aiheuttavia lääkkeitä»25.
- Haittavaikutuksia liittyy etenkin erittäin lyhytvaikutteisiin (midatsolaami, triatsolaami) ja toisaalta erittäin pitkävaikutteisiin (nitratsepaami, klonatsepaami) bentsodiatsepiineihin «Principles and practice of sleep medicine. 5. pain...»15. Haittojensa takia midatsolaamin ja triatsolaamin käyttö tulee rajata vain sairaalahoitoon (taulukko «Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääkkeet ovat kussakin ryhmässä suositeltavassa käyttöjärjestyksessä. On pyrittävä aina mahdollisimman pieneen annokseen, erityisesti henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet kyseistä lääkettä. Ikääntyneillä lääkeannokset ovat yleensä pienempiä kuin työikäisillä. ...»5).
- Akuutisti alkaneen vaikea-asteisen unettomuuden hoidossa voidaan käyttää muun muassa bentsodiatsepiinien kaltaisia lääkkeitä, keskipitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja, unettomuuden hoitoon soveltuvia depressiolääkkeitä tai H1-antihistamiineja (taulukko «Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääkkeet ovat kussakin ryhmässä suositeltavassa käyttöjärjestyksessä. On pyrittävä aina mahdollisimman pieneen annokseen, erityisesti henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet kyseistä lääkettä. Ikääntyneillä lääkeannokset ovat yleensä pienempiä kuin työikäisillä. ...»5).
- Tilapäisen unettomuuden hoidossa unilääkettä tulisi tavallisesti määrätä enintään 2 viikoksi, minkä jälkeen lääkkeen lopettaminen tulisi tehdä asteittain muutaman päivän aikana vieroitusoireiden välttämiseksi.
- Samanaikaiset muut sairaudet ja monilääkitys suurentavat lääkkeiden yhteisvaikutuksen riskiä, jolloin haittavaikutusten todennäköisyys kasvaa «Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A ym. Tolerabilit...»78.
- Unilääkkeiden käytön aloittaminen suurentaa riskiä olla selvittämättä unettomuuden syitä: mitä vähemmän hoitavalla lääkärillä on aikaa potilaalle, sitä todennäköisemmin tämä saa unilääkereseptin «Hartman E. The Sleeping Pill. Yale University Pres...»79.
- Unilääkkeiden yli 3 kuukautta kestävästä käytöstä on vain yksittäisiä tutkimuksia (www «http://www.clinicaltrials.gov»4). Tutkimusten puutteen vuoksi pitkäaikaiskäytön hyödystä ei ole näyttöä. Pitkäaikaiskäytön haitoista on sen sijaan useita tutkimuksia (ks. kohta Pitkäkestoisen unettomuuden haitallinen vaikutus terveyteen ja toimintakykyyn «A1»2).
- Unilääkkeiden käyttötarve tulee arvioida aika ajoin sen sijaan, että potilaalle vain uusittaisiin unilääkeresepti.
- Lääkäri törmää usein tilanteeseen, jossa potilas on käyttänyt unilääkkeitä vuosikausia. Tällaisessa tilanteessa lääkärin tulee keskustella potilaan kanssa lääkehoidon riskeistä ja vaikutuksista yleiseen terveydentilaan sekä autolla-ajokykyyn ja arvioida yhdessä potilaan kanssa, onko lääkehoidon jatkaminen välttämätöntä ja millä muulla tavoin potilaan uniongelmaa voitaisiin hoitaa.
- Pitkäaikaista unettomuutta hoidettaessa perussairauden lääkitys on keskeinen osa hoitoa.
Harvinaisessa keskushermostoperäisessä idiopaattisessa unettomuudessa ja toisaalta
vaikeasta ahdistushäiriöstä kärsivillä saattaa kysymykseen tulla unilääkkeen pidempiaikainen
käyttö.
- Yli 60-vuotiailla unilääkkeen pitkäaikaiskäytön haitat ovat hyötyjä suurempia «Yli 60-vuotiailla unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön haitat ovat hyötyjä suurempia.»A.
- Ikääntyneiden hoidossa tulisi välttää jatkuvaa unilääkitystä ja annosten tulee joka tapauksessa olla huomattavasti pienempiä kuin keski-ikäisillä.
Lääkeaine | Annos ennen nukkumaan menoa | Puoliintumisaika (tuntia) | Eliminaatioreitti | Huomioitavaa |
---|---|---|---|---|
Bentsodiatsepiinit | ||||
Tematsepaami | Normaalisti 10–20 mg puoli tuntia ennen nukkumaanmenoa, maksimi 40 mg | 5–20 | Glukuronidikonjugaatio, munuaiset | Satunnaisessa käytössä haitat vähäisiä Säännöllisessä käytössä teho vähenee Ei aktiivisia metaboliitteja Sopii myös maksasairauden aikana |
Oksatsepaami | 7,5–15 mg (maksimi 45 mg) | 4–24 | Glukuronidikonjugaatio, munuaiset | Satunnaisessa käytössä haitat vähäisiä Säännöllisesti otettuna teho vähenee |
Diatsepaami | 2–5 mg (maksimi 10 mg) | 20–100, aktiivinen metaboliitti nordiatsepaami 30–200 | CYP2B, CYP2C19 ja CYP3A4, glukuronidikonjugaatio, munuaiset (aktiivinen metaboliitti oksatsepaami) | Ei suositella ikääntyneille, koska eliminaatio on heillä hidastunut Kumulaatioriski Satunnaisessa käytössä haitat vähäisiä Säännöllisessä käytössä teho vähenee ja haitat lisääntyvät |
Nitratsepaami | 2,5–5 mg (maksimi 10 mg | 20–48 | Maksa | Ei suositella ikääntyneille, koska eliminaatio on heillä hidastunut Kumulaatioriski |
Triatsolaami | Ei tulisi käyttää unettomuuden avohoidossa | 2–6 | CYP3A4, glukuronidikonjugaatio | Ei suositella avohoitoon
Runsaasti haittavaikutuksia, mm. sekavuustilat, muistihäiriöt ja rebound-unettomuuden riski suuri |
Midatsolaami | Ei tulisi käyttää unettomuuden avohoidossa | 1,5–3 | CYP3A4 | Vain sairaalakäyttöön Sekavuustilat ja muistihäiriöt mahdollisia Rebound-unettomuuden riski suuri |
Bentsodiatsepiinien kaltaiset unilääkkeet (ns. Z-lääkkeet) | ||||
Tsolpideemi | Miehet: 10 mg ennen nukkumaanmenoa Naiset, ikääntyneet ja maksan vajaatoiminnasta kärsivät: 5 mg/vrk Enimmäisannos 10 mg/vrk |
1,5–3 | CYP1A2, CYP2C9, CYP3A4 | Eliminaatio hidastuu ikääntyneillä Saattaa aiheuttaa sekavuutta Varoaika lääkkeen oton ja autolla ajamisen välillä vähintään 7 tuntia |
Tsopikloni | 7,5 mg ennen nukkumaanmenoa Ikääntyneet ja heikkokuntoiset: aloitusannos 3,75 mg Vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta: 3,75 mg |
3–6 | CYP3A4 | Psykomotoriset haitat saattavat jatkua yli 12 tuntia lääkkeen ottamisesta erityisesti
huonokuntoisilla potilailla Varoaika lääkkeen oton ja autolla ajamisen välillä vähintään 12 tuntia |
Tsaleploni | Aikuiset: 10 mg | 1 | maksan aldehydioksidaasi, CYP3A4 | Voidaan käyttää satunnaisesti Säännöllisessä käytössä teho vähenee |
Sedatiiviset depressiolääkkeet | ||||
Doksepiini | 3–6 mg Pieniannoksista doksepiinia saa ex tempore -reseptillä esimerkiksi 1 mg:n, 3 mg:n ja 5 mg:n tabletteina. |
8–30 | CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 | Alle 10 mg:n annoksella ei antikolinergisia haittoja Haitat lisääntyvät annoksen suurentuessa yli 10 mg:n (sydänvaikutukset, EKG ennen aloitusta) Vaikutus välittyy H1-reseptorien kautta Salpaa alfa1-adrenoseptoreita |
Trimipramiini | 12,5–25 mg (enintään 50 mg) kerta-annoksena 2 tuntia ennen nukkumaanmenoa | 15–40 | CYP2C19, CYP2D6 | Antikolinergiset haitat lisääntyvät annoksen suurentuessa Rebound-ilmiö harvinainen |
Mirtatsapiini | 3,75–7,5 mg (enintään 15 mg) 2 tuntia ennen nukkumaanmenoa Saatavilla ex tempore esimerkiksi 1 mg:n ja 4,5 mg:n -tabletit |
13–40 | CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 | Paras teho hyvin pienillä annoksilla Vaikutus selittyy H1-salpauksesta Voi pahentaa levottomien jalkojen oireyhtymää Voi laskea verenpainetta ja aiheuttaa ortostatismia erityisesti ikääntyneillä |
Tratsodoni | 50 mg (enintään 100 mg) | 3–14 | CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 | Yhdysvalloissa yleisin unettomuuteen käytetty antidepressiivinen lääke Teho saattaa heikentyä pitkäaikaiskäytössä Priapismin riski |
Muut lääkkeet | ||||
Melatoniini | Lyhytvaikutteisen melatoniinin annos 0,5–6 mg ja pitkävaikutteisena yleensä
2 mg Tulee ottaa aina samaan aikaan: lyhytvaikutteinen klo 18–23 ja pitkävaikutteinen depotvalmiste viimeistään klo 22 |
Lyhytvaikutteisen valmisteen vaikutus alkaa nopeasti ja puoliintumisaika on 40–60
minuuttia
Pitkävaikutteisen valmisteen vaikutuksen huippu on 3 tunnin kuluttua ja eliminaation puoliintumisaika on 3,5–4 tuntia |
CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1 ja vähäisessä määrin CYP2C19 | Fluvoksamiinin ja melatoniinin yhteiskäyttöä vältettävä Simetidiini ja estrogeeni suurentavat melatoniinin pitoisuutta Melatoniini saattaa suurentaa INR-arvoa varfariinia käyttävillä |
Doksylamiini | 12,5–25 mg noin 30 minuuttia ennen nukkumaan menoa enintään viikon ajan Ikääntyneillä annos enintään 12,5 mg |
10–12 tuntia | CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 | H1-kanavien kautta vaikuttava antihistamiini Voimakkaan antikolinergisen vaikutuksen vuoksi on noudatettava varovaisuutta erityisesti silloin, kun hoidetaan ikääntyneitä tai käytetään muita antikolinergisiä lääkkeitä Voi aiheuttaa väsymystä seuraavana päivänä |
Bentsodiatsepiinit
- Suomen lääketilaston mukaan unilääkkeiksi (ATC-luokka N05C) luokiteltavia bentsodiatsepiineja ovat nitratsepaami, triatsolaami, tematsepaami ja midatsolaami. Muut bentsodiatsepiinit klonatsepaamia lukuun ottamatta luokitellaan lääketilastossa luokkaan Neuroosilääkkeet ja rauhoittavat aineet (N05B). Näistä unilääkkeenä käytetään lähinnä oksatsepaamia.
- Pitkävaikutteinen klonatsepaami luokitellaan epilepsialääkkeeksi (N03A).
- Bentsodiatsepiinit vaikuttavat aivojen GABAA-reseptoreiden kautta, ja niiden vaikutus voidaan kumota flumatseniililla.
- Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyy runsaasti haittoja, vaikka niillä onkin nukahtamisviivettä lyhentävä ja yöunta pidentävä vaikutus «Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyy runsaasti haittoja, vaikka niillä onkin nukahtamisviivettä lyhentävä ja yöunta pidentävä vaikutus.»A. Niiden haitat saattavat ylittää niiden yöunta pidentävän vaikutuksen hyödyt aikuisten pitkäaikaista unettomuutta hoidettaessa. Ks. myös Vältä viisaasti -suositus «Bentsodiatsepiinien käyttö unettomuuden hoidossa»33.
- Kaikki bentsodiatsepiinit ovat sedatiivisia ja ahdistuneisuutta lievittäviä (anksiolyyttisiä). Ne vähentävät syvän N3-unen (S3- ja S4-uni) ja REM-unen määrää ja lisäävät kevyttä N2-unta (S2-uni) «Sleep disorders medicine. Basic science, technical...»77. Bentsodiatsepiinit myös vähentävät poikkijuovaisten lihaksien lihasjänteyttä, heikentävät muistia, aiheuttavat voimakkaan sedaation yhdessä alkoholin kanssa ja estävät kouristuksia. Ne voivat myös lamata hengitystä (keuhko- ja lihassairaudet ym.)
- Kaikki bentsodiatsepiinit heikentävät suorituskykyä ja suurentavat onnettomuusriskiä.
- Bentsodiatsepiinien käyttäjä ei itse välttämättä havaitse psykomotorisen toimintakykynsä heikkenemistä.
- Pitkäaikaisen bentsodiatsepiinien käytön hyödyistä ei ole selvää näyttöä. Tuoreen ikääntyneitä koskevan tutkimuksen mukaan pitkäaikaisesti bentsodiatsepiineja tai niiden kaltaisia lääkkeitä (Z-lääkkeet) käyttäneet nukkuivat huonommin kuin terveydentilaltaan vastaavat henkilöt, jotka eivät käyttäneet mitään unilääkkeitä «Bourgeois J, Elseviers MM, Van Bortel L ym. Sleep ...»80.
- Pitkäaikaisen bentsodiatsepiinien käytön on ikääntyneillä todettu liittyvän kaatumistapaturmiin «Hartikainen S, Lönnroos E, Louhivuori K. Medicatio...»81.
- Bentsodiatsepiineja pitkään käyttäneillä muistisairauksien esiintyminen on lisääntynyt, mutta bentsodiatsepiinien ja muistisairauksien riskin kasvun välisen assosiaation ja mahdollisen syy-seuraussuhteen ymmärtämiseksi paremmin tarvitaan vielä lisää prospektiivisia tutkimuksia «Bentsodiatsepiineja pitkään käyttäneillä muistisairauksien esiintyminen on lisääntynyt, mutta bentsodiatsepiinien ja muistisairauksien riskin kasvun välisen assosiaation ja mahdollisen syy-seuraussuhteen ymmärtämiseksi paremmin tarvitaan vielä lisää prospektiivisia tutkimuksia.»C.
- Diatsepaamilla on pitkä puoliintumisaika, ja ikääntymisen myötä se vielä pitenee huomattavasti.
- Pitkävaikutteiset diatsepaamijohdokset (klonatsepaami, nitratsepaami, diatsepaami) aiheuttavat käytön jälkeisenä päivänä sedaatiota.
- Erittäin lyhytvaikutteisten bentsodiatsepiinien (midatsolaami, triatsolaami) käyttöön liittyy rebound-oireita (oireiden palaaminen voimistuneina) ja suurentunut riippuvuusriski, joten niiden käyttö tulisi rajata vain erityistilanteisiin ja sairaalahoitoon.
- Bentsodiatsepiinit ja bentsodiatsepiinien kaltaiset lääkkeet heikentävät kognitiivis-behavioraalisten hoitojen tulosten pysyvyyttä «Riedel BW, Lichstein KL. Objective sleep measures ...»82.
Bentsodiatsepiinien kaltaiset lääkkeet (ns. Z-lääkkeet)
- Bentsodiatsepiinien kaltaiset lääkkeet (tsopikloni, tsolpideemi ja tsaleploni) ovat tehokkaita lyhytaikaisen unettomuuden hoidossa (taulukko «Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääkkeet ovat kussakin ryhmässä suositeltavassa käyttöjärjestyksessä. On pyrittävä aina mahdollisimman pieneen annokseen, erityisesti henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet kyseistä lääkettä. Ikääntyneillä lääkeannokset ovat yleensä pienempiä kuin työikäisillä. ...»5), «Bentsodiatsepiinien kaltaiset unilääkkeet ovat teholtaan ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin unettomuuden hoidossa käytettävät bentsodiatsepiinit, ja niihin liittyy ilmeisesti myös samanlaisia haittoja kuin unettomuuden hoitoon käytettäviin bentsodiatsepiineihin»B.
- Ne eivät muuta unen rakennetta yhtä paljon kuin bentsodiatsepiinit «Dündar Y, Dodd S, Strobl J ym. Comparative efficac...»83, «Dündar Y, Boland A, Strobl J ym. Newer hypnotic dr...»84. Niiden haittavaikutukset ovat pääosin samanlaisia kuin bentsodiatsepiinien.
- Etenkin tsopikloni (7,5 mg) näyttää heikentävän autolla-ajokykyä vielä 10–11 tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta. Yli 60-vuotiailla myös tsolpideemi (10 mg) voi heikentää ajokykyä samassa määrin kuin tsopikloni vielä 10 tunnin kuluttua «Kaikki Suomessa markkinoilla olevat unilääkkeet heikentävät kykyä ajaa autoa vähintään 5 tuntia lääkkeen ottamisesta. Joidenkin unilääkkeiden, etenkin tsopiklonin, ajokykyä heikentävä vaikutus on yli 10 tuntia.»A.
- Tsolpideemin käyttöön voi liittyä unissakävelyä. Jopa automaattista toimintaa, kuten autolla ajamista nukkuessa, on tsolpideemin käytön yhteydessä kuvattu «Pressman MR. Sleep driving: sleepwalking variant o...»85.
- Tsolpideemin enimmäisannos yhden yön aikana on tavallisesti 10 mg, mutta ikääntyneillä ja heikentyneestä maksan toiminnasta kärsivillä 5 mg. Tsolpideemin ottamisen ja autolla ajamisen sekä vaarallisten laitteiden käyttämisen välisen ajan tulee Euroopan lääkeviraston (EMA) mukaan olla vähintään 8 tuntia «European Medicines Agency. CMDh endorses new advic...»86.
- Tsolpideemin on todettu vaikuttavan naisilla voimakkaammin kuin miehillä, koska se poistuu naisten elimistöstä hitaammin. Yhdysvalloissa paikallinen lääkeviranomainen (FDA) on esittänyt naisten kerta-annoksen vahvuuden puolittamista 10 mg:sta 5 mg:aan vuonna 2013 «Farkas RH, Unger EF, Temple R. Zolpidem and drivin...»87. Suomessakin olisi hyvä saada lääkeviranomaisten kannanotto tsolpideemin suositusannoksiin molemmilla sukupuolilla.
Muut lääkkeet
Depressiolääkkeet
- Sedatiiviset depressiolääkkeet (doksepiini, trimipramiini, mirtatsapiini ja tratsodoni)
ovat ilmeisesti tehokkaita primaarin unettomuuden hoidossa «Eräät depressiolääkkeet ovat ilmeisesti tehokkaita primaarin unettomuuden hoidossa.»B, (taulukko «Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääkkeet ovat kussakin ryhmässä suositeltavassa
käyttöjärjestyksessä. On pyrittävä aina mahdollisimman pieneen annokseen, erityisesti
henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet kyseistä lääkettä. Ikääntyneillä lääkeannokset
ovat yleensä pienempiä kuin työikäisillä. ...»5).
- Unettomuudesta kärsivää hoidettaessa annosten tulee olla huomattavasti pienempiä kuin depression hoidossa. Pienillä annoksilla lääkkeen vaikutus välittyy lähinnä histamiinireseptorien kautta. Annosten suurentaminen saattaa heikentää lääkkeen unta antavaa vaikutusta.
- Esimerkiksi erittäin pieni annos doksepiinia (3–6 mg) on tehokas lääke yli
3 kuukautta kestävän unettomuuden hoidossa työikäisillä aikuisilla ja myös yli 65-vuotiailla
«Pieni annos doksepiinia (3 –6 mg) on tehokas lääke yli kolme kuukautta kestäneen unettomuuden hoidossa.»A.
- Yli 65-vuotiailla jo 1 mg:n annos doksepiinia saattaa parantaa yöunta.
- Depressiolääkkeet ovat ilmeisesti tehokkaita pitkäkestoisen unettomuuden hoitoon, koska ne lyhentävät nukahtamiseen kuluvaa aikaa ja vähentävät yöheräilyä «Sleep disorders medicine. Basic science, technical...»77, «Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C ym. Manifestati...»88.
- Erittäin pieniä annoksia käytettäessä (taulukko «Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääkkeet ovat kussakin ryhmässä suositeltavassa käyttöjärjestyksessä. On pyrittävä aina mahdollisimman pieneen annokseen, erityisesti henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet kyseistä lääkettä. Ikääntyneillä lääkeannokset ovat yleensä pienempiä kuin työikäisillä. ...»5) unilääkkeenä käytettyjen depressiolääkkeiden (doksepiini, trimipramiini, mirtatsapiini ja tratsodoni) vaikutukset välittyvät pääasiassa histamiini-1-reseptorien (H1) kautta. Esimerkiksi doksepiini toimii alle 10 mg:n annoksina (3–6 mg) selektiivisenä H1-antagonistina «Weber J, Siddiqui MA, Wagstaff AJ ym. Low-dose dox...»89.
- Erittäin pieniä annoksia (esim. doksepiini 3–6 mg) käytettäessä myös haittavaikutukset ovat H1-selektiivisyyden vuoksi vähäisiä, mutta annoksia suurennettaessa haittavaikutusten (erityisesti levottomien jalkojen paheneminen ja antikolinergiset vaikutukset, kuten suun kuivuminen, huimaus, muistihäiriöt, silmänpaineen nousu ja sydämen rytmihäiriöt) mahdollisuus kasvaa.
- Doksepiini on tehokkaampi unen ylläpidon parantamisessa kuin nukahtamisviiveen lyhentämisessä «Weber J, Siddiqui MA, Wagstaff AJ ym. Low-dose dox...»89.
- Doksepiinia on tutkittu kaksoissokkotutkimuksin pitkäkestoisessa unettomuudessa, mutta sitä voidaan käyttää myös tilapäisen unettomuuden hoidossa yhtenä tai muutamana yönä. Pieniannoksista doksepiinia saa ex tempore -reseptillä esimerkiksi 1 mg:n, 3 mg:n ja 5 mg:n tabletteina.
- Pienten doksepiini- (2,5–5 mg) ja mirtatsapiiniannosten (3,75–7,5 mg) antikolinerginen vaikutus on hyvin vähäinen, eikä sillä ole kliinistä merkitystä «Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG ym. Anticholinergi...»90, «Vande Griend JP, Anderson SL. Histamine-1 receptor...»91, «Karsten J, Hagenauw LA, Kamphuis J ym. Low doses o...»92.
- Pienempikin mirtatsapiinin annos saattaisi olla riittävä. Suomessa pienin tablettivahvuus on 15 mg, ja lisäksi saatavilla on esimerkiksi 1 mg:n ja 4,5 mg:n ex tempore -valmisteet. Yli 15 mg:n annos mirtatsapiinia saattaa jopa huonontaa unta. Myös seuraavan päivän haitat (mm. väsymys) usein lisääntyvät annoksen suurentuessa. Pieni enintään 7,5 mg:n annos ei vaikuta haitallisesti esimerkiksi autolla ajamiseen «Iwamoto K, Kawano N, Sasada K ym. Effects of low-d...»93.
- Sedatiivinen amitriptyliini on voimakkaasti antikolinerginen, mikä rajoittaa sen käyttöä etenkin ikääntyneillä. Amitriptyliinistä ei myöskään ole satunnaistettuja unettomuustutkimuksia, eikä sitä voida suositella pitkäaikaiseen unettomuuden hoitoon.
- Depressio tulisi tunnistaa ja hoitaa asianmukaisesti. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»11, «Depressio (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duod...»94. Depression hoidossa käytettävät lääkeannokset ovat selvästi suurempia kuin unettomuuden hoidossa käytettävät annokset.
- Unettomuuteen liittyvä ahdistuneisuus korjaantuu yleensä unettomuuden korjaantuessa. Joskus unettomuuteen liittyvä ahdistuneisuus on niin voimakasta, että se on hoidettava ennen kuin unettomuuden lääkkeettömistä menetelmistä saadaan riittävää apua. Unettomuudesta erillään oleva ahdistuneisuus komorbiditeettina tulee hoitaa tarkoituksenmukaisesti, tarvittaessa psykiatria konsultoiden (ks. Käypä hoito -suositus Ahdistuneisuushäiriöt «Ahdistuneisuushäiriöt»12).
Psykoosilääkkeet
- Psykoosilääkkeet tulevat kyseeseen vain erityistapauksissa. Ensisijaisesti niitä tulisi
käyttää unilääkkeenä virallisten käyttöaiheiden mukaisissa sairauksissa, kuten psykooseissa
ja kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä.
- Psykoosilääkkeiden suotuisa vaikutus unettomuuteen selittyy pääasiassa lääkkeiden H1-vaikutusten kautta.
- Psykoosilääkkeistä unettomuuden hoidossa on hyvin vähän näyttöön perustuvan lääketieteen kriteerit täyttäviä tutkimuksia. Unettomuuden hoidossa eniten käytetty psykoosilääke on ketiapiini. Siitä on jonkin verran tutkimusnäyttöä. Olantsapiinista ja risperidonista on vain yksittäinen tutkimus «Khazaie H, Rezaie L, Darvishi F ym. Treatment of p...»22. Siinä tutkittiin pienellä potilasmäärällä paradoksaalista unettomuutta ilman lumekontrollia, joten luotettava näyttö asiasta puuttuu.
- Psykoosilääkkeiden vaikutusta pitkäaikaisen unettomuuden hoidossa ei ole tutkittu, eikä niitä mahdollisten haittavaikutustensa takia voida varauksetta suositella pitkäaikaiseen unettomuuden hoitoon «Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C ym. Manifestati...»88.
- Useat psykoosilääkkeet voivat pidentää QT-aikaa, minkä takia varsinkin useita eri lääkkeitä käyttävillä on suositeltavaa seurata EKG:tä.
- Kaikki psykoosilääkkeet voivat laskea verenpainetta ja aiheuttaa ortostatismia (alfa-adrenerginen salpaus), minkä takia on aiheellista seurata verenpainetta ja harkita ortostaattisia mittauksia. Verenpainevaikutukset korostuvat ikääntyneillä.
- Erityisesti vanhojen psykoosilääkkeiden (vanhojen neuroleptien) käytön yhteydessä tulee huomioida niiden mahdollisuus aiheuttaa jopa palautumattomia liikehäiriöitä (esim. tardiivi dyskinesia, sekundaarinen parkinsonismi). Useimmat psykoosilääkkeet voivat aiheuttaa painonnousua jo pieniä annoksia käytettäessä «Cates ME, Jackson CW, Feldman JM ym. Metabolic con...»95, «Williams SG, Alinejad NA, Williams JA ym. Statisti...»96.
- Unettomuuden hoito psykoottisilla potilailla saattaa unettomuuden lievittymisen lisäksi
vähentää myös psykoottisia oireita, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Unettomuuden hoito psykoottisilla potilailla saattaa unettomuuden lievittymisen lisäksi vähentää myös psykoottisia oireita, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Ketiapiini saattaa parantaa yöunen laatua myös terveillä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Ketiapiini saattaa parantaa yöunen laatua terveillä koehenkilöillä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Ketiapiinilla saattaa olla tehoa primaarisen unettomuuden lyhytkestoisessa hoidossa «Ketiapiinilla saattaa olla tehoa unettomuuden lyhytkestoisessa hoidossa.»C, masennuksen yhteydessä esiintyvässä unettomuudessa «Ketiapiinilla saattaa olla tehoa masennuksen yhteydessä esiintyvässä unettomuudessa.»C, ja se saattaa olla tehokas myös ikääntyneiden masennuspotilaiden unettomuudessa «Ketiapiini saattaa tehota myös iäkkäämpien masennuspotilaiden unettomuuteen.»C.
- Ketiapiinilla saattaa olla tehoa Parkinsonin taudin yhteydessä esiintyvässä unettomuudessa, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Ketiapiinilla saattaa olla tehoa Parkinsonin taudin yhteydessä esiintyvässä unettomuudessa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Ennen kuin psykoosilääkkeiden käyttö Parkinson-potilaalla aloitetaan, on aiheellista konsultoida neurologia, koska dopamiiniantagonistien käyttö ei normaalisti ole suositeltavaa potilailla, joilla on puutetta dopamiinista.
Melatoniini
- Melatoniinia on viime vuosina tutkittu unettomuuden hoidossa melko runsaasti.
- Koska melatoniini helpottaa nukahtamista, se on tehokas aikaerosta johtuvan unettomuuden hoidossa «Melatoniini, joka helpottaa nukahtamista, on tehokas aikaerosta johtuvan unettomuuden hoitoon.»A.
- Nukahtamista aikaistavan vaikutuksensa vuoksi melatoniini on tehokas viivästyneen unijakson hoidossa «Melatoniini, joka aikaistaa nukahtamista, on tehokas viivästyneestä unijaksosta johtuvan unettomuuden hoitoon.»A. Nuorten viivästyneen unijakson hoidossa melatoniini yhdistettynä kirkasvalohoitoon ei liene tehokkaampi kuin molemmat erikseen tai lumehoito «Melatoniini yhdistettynä kirkasvalohoitoon ei liene tehokkaampi kuin molemmat erikseen tai lumehoito nuorten viivästyneen unijakson (DSPS) lyhytkestoisessa hoidossa, mutta pitkäkestoinen yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaampi kuin hoitamatta jättäminen.»C.
- Melatoniini ei ole tehokas vuorotyöstä johtuvan unettomuuden «Melatoniini ei ole tehokas vuorotyöstä johtuvan unettomuuden hoitoon.»A eikä perussairaudesta johtuvan unettomuuden hoidossa «Melatoniini ei ole tehokas perussairaudesta johtuvan unettomuuden hoitoon.»A. Ks. myös Vältä viisaasti -suositus «Melatoniini vuorotyöstä tai perussairaudesta johtuvan unettomuuden hoidossa»34.
- Pitkävaikutteinen melatoniini on tehokas pitkäaikaisen unettomuuden hoitoon «Pitkävaikutteisena melatoniini on tehokas pitkäaikaisen unettomuuden hoitoon.»A.
- Ikääntyneillä pitkävaikutteinen melatoniini parantaa unen laatua ja aamuvireyttä elimistön omasta melatoniinin erityksestä riippumatta «Pitkävaikutteinen melatoniini parantaa unen laatua ja aamuvireyttä ikääntyneillä elimistön omasta melatoniinierityksestä riippumatta.»A.
- Melatoniini todennäköisesti aikaistaa nukahtamista yli 6-vuotiailla lapsilla ja nuorilla, joilla on nukahtamisvaikeus «Melatoniini todennäköisesti aikaistaa nukahtamista yli 6-vuotiailla lapsilla ja nuorilla, joilla on nukahtamisvaikeuksia.»B.
- Melatoniinia käytetään yleisesti ADHD-potilaiden unettomuuden hoidossa. Melatoniini saattaa lyhentää ADHD-potilaiden nukahtamisviivettä, aikaistaa nukahtamisajankohtaa ja lisätä unen kestoa, joskin systemaattista tutkimusnäyttöä asiasta on vähän «Melatoniini saattaa lyhentää ADHD-potilaiden nukahtamisviivettä, aikaistaa nukahtamisajankohtaa ja lisätä unen kestoa.»C.
- Melatoniini ilmeisesti lyhentää nukahtamisviivettä ja lisää unen pituutta autismikirjon lapsilla ja nuorilla «Melatoniini ilmeisesti lyhentää nukahtamisviivettä ja lisää unen pituutta autismikirjon lapsilla ja nuorilla.»B.
- Autismikirjon lasten unettomuuden hoidossa melatoniinin ja kognitiivis-behavioraalisten menetelmien yhdistelmä on todennäköisesti tehokkain, vaikka melatoniini ja kognitiivis-behavioraaliset menetelmät myös yksinään ovat todennäköisesti tehokkaita «Autismikirjon lasten unettomuuden hoidossa melatoniinin ja kognitiivis-behavioraalisten menetelmien yhdistelmä on todennäköisesti tehokkain, vaikka melatoniini ja kognitiivis-behavioraaliset menetelmät myös yksinään ovat todennäköisesti tehokkaita.»B.
- Kehitysvammaisten unettomuuden hoidossa melatoniini lyhentänee nukahtamisviivettä, lisännee unen pituutta ja vähentänee yöheräilyjä «Melatoniini saattaa lyhentää nukahtamisviivettä, lisätä unen pituutta ja vähentää yöheräilyjä kehitysvammaisten unettomuuden hoidossa.»C.
- Melatoniinia käytetään yleensä 0,5–6 mg:n annoksina. Joissakin tutkimuksissa on käytetty jopa 12 mg:n annoksia «Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJ ym. E...»97. Melatoniini tulisi ottaa aina samaan aikaan iltaisin klo 18–23. Pitkävaikutteinen melatoniini tulisi ottaa yleensä klo 20–22 «Melatoniini ja uni»35, «Lewy AJ, Rough JN, Songer JB ym. The phase shift h...»98.
- Tavallisin melatoniinin aiheuttama haittavaikutus on päänsärky. Lyhytaikaisessa käytössä melatoniinin ei tiedetä aiheuttavan kliinisesti merkittäviä haittavaikutuksia, mutta varfariinia käyttävien potilaiden tulee noudattaa varovaisuutta melatoniinin käytössä, sillä melatoniini saattaa suurentaa INR-arvoa. Yhden vuoden kestoisessa avoimessa tutkimuksessa pitkäkestoinen melatoniini on ollut hyvin siedetty 20–80-vuotiailla unettomilla «Lemoine P, Garfinkel D, Laudon M ym. Prolonged-rel...»99. Lapsilla ja nuorilla melatoniinin pitkäaikaisvaikutuksia on selvitelty hyvin vähän: merkittäviä sivuvaikutuksia ei ole havaittu, ja lääke on säilyttänyt tehonsa hyvin «Melatoniinin pitkäaikaisvaikutukset lapsilla ja nuorilla»36.
Pregabaliini
- Pregabaliinilla ei ole virallista käyttöaihetta unettomuuden hoitoon.
- Terveillä ihmisillä pregabaliini saattaa syventää ja yhtenäistää unta «Pregabaliini saattaa syventää ja yhtenäistää terveiden koehenkilöiden unta.»C, ja pitkäaikaisesta neuropaattisesta kivusta kärsivillä se syventää ja yhtenäistää
unta «Pregabaliini syventää ja yhtenäistää unta sekä vähentää kivun häiritsevyyttä kroonista neuropaattista kipua sairastavilla.»A.
- Unettomuutta hoidettaessa pregabaliini tulisi aloittaa pienillä (25–75 mg) annoksilla, minkä jälkeen annosta voidaan varovasti titrata suuremmaksi. Vaste pregabaliiniin on yksilöllinen.
- Pregabaliinilla ei ole merkittäviä lääkeinteraktioita, mutta se tehostaa muiden väsyttävien lääkkeiden ja alkoholin vaikutusta. Sitä ei tule käyttää yhdessä alkoholin kanssa.
- Pregabaliinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat huimaus ja väsymys.
- Pregabaliinilääkityksen nopeaan lopettamiseen voi liittyä vieroitusoireita.
- Pregabaliinin väärinkäyttö on lisääntynyt etenkin päihderiippuvaisilla «Joukanen S. Pregabaliinin väärinkäyttö on lisäänty...»100, mikä näkyy myös kuolemansyytilastoissa. Pregabaliinia ei tulisi käyttää potilailla, joilla on runsasta päihteiden käyttöä, päihteiden väärinkäyttöä tai päihderiippuvuus.
Antihistamiinit
- Hydroksitsiinia on käytetty unilääkkeenä. Se on sedatiivinen, ja se parantaa yöunen
laatua H1-vastavaikutuksensa kautta.
- Hydroksitsiinin tehosta unettomuuden hoidossa ei ole satunnaistettuihin tutkimuksiin pohjautuvaa näyttöä.
- Hydroksitsiinin käyttö saattaa tulla kyseeseen tilapäiskäytössä erityisesti, jos unettomuus liittyy allergiaan.
- Pitkäaikaista hydroksitsiinin käyttöä rajoittavat erityisesti sen antikolinergiset ja dopamiiniantagonismiin perustuvat haitat.
- Doksylamiini on vanha, jo 1950-luvulla alun perin antipsykootiksi kehitetty sedatiivinen
H1-antihistamiini «Videla S, Cebrecos J, Lahjou M ym. Pharmacokinetic...»101, joka on tilapäisen unettomuuden hoidossa laajalti käytössä Euroopassa. Doksylamiini
on äskettäin tullut myös Suomen markkinoille reseptilääkkeenä. Doksylamiinista on
julkaistu vain niukasti satunnaistettuja tutkimuksia «Vande Griend JP, Anderson SL. Histamine-1 receptor...»91.
- Doksylamiinin käyttö tulee rajata muutamaan päivään tai korkeintaan yhteen viikkoon.
- Doksylamiinin pitkähkön puoliintumisajan vuoksi lääkkeen otosta heräämisaikaan tulisi olla vähintään 8 tuntia.
- Autolla ajoa ja muita tarkkuutta vaativia tehtäviä tulisi välttää hoidon aikana, erityisesti ensimmäisinä hoitopäivinä.
- Doksylamiinin samanaikainen käyttö vahvojen CYP450-isoentsyymien (esim. fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja makrolidiantibiootit) estäjien kanssa on vasta-aiheista.
- Varovaisuutta on noudatettava myös potilailla, joilla on pitkä QT-aika.
- H1-antihistamiinina doksylamiinilla on teoreettisesti bentsodiatsepiineja suotuisampi vaikutus unen profiiliin.
- Doksylamiini lienee lyhytaikaisessa käytössä turvallinen, joskaan sitä ei voi suositella pitkäaikaiskäyttöön «Videla S, Cebrecos J, Lahjou M ym. Pharmacokinetic...»101, «Krystal AD. A compendium of placebo-controlled tri...»102.
- Doksylamiiniin voi kehittyä riippuvuus.
Disykloveriini ja skopolamiini
- Disykloveriinin ja skopolamiinin hyödystä unettomuuden hoidossa ei ole tutkimuksiin pohjautuvaa näyttöä. Skopolamiinilaastaria käytetään matkapahoinvointiin, ja disykloveriinia on voitu määrätä vain ex tempore -reseptillä. Runsaiden antikolinergisten vaikutustensa vuoksi disykloveriinia ja skopolamiinia ei tule käyttää unettomuutta hoidettaessa.
Valeriaana
- Valeriaanan teho unettomuuden hoidossa on verrattavissa lumehoitoon.
- Valeriaana parantaa lähinnä subjektiivista unen laatua, mutta toisaalta sen lyhytaikaiseen käyttöön ei näytä liittyvän merkittäviä haittavaikutuksia «Valeriaanan teho unettomuuden hoidossa on verrattavissa lumehoitoon sen parantaessa lähinnä subjektiivista unen laatua, mutta toisaalta sen lyhytaikaiseen käyttöön ei näytä liittyvän merkittäviä haittavaikutuksia.»B.
Tryptofaani
- Tryptofaanista ei ole riittävästi kontrolloituja tutkimuksia, jotta sen lääkkeelliseen
tehoon voitaisiin ottaa kantaa.
- Tryptofaania koskevissa tutkimuksissa tehokas annos on ollut 2 000 mg. Tryptofaanilla on runsaasti haittavaikutuksia «Hartmann E, Lindsley JG, Spinweber C. Chronic inso...»103, ja näyttö pienempien annosten tehosta on niukkaa ja osin ristiriitaista «Sarris J, Byrne GJ. A systematic review of insomni...»104.
Ensimmäinen unilääkeresepti
- Kun potilas hakeutuu lääkärin vastaanotolle ja valittaa unettomuutta, tulee aina pyrkiä selvittämään unettomuuden syy.
- Ennen ensimmäisen unilääkereseptin määräämistä potilaan aiemmin saama muu lääkitys tulee tarkistaa reseptikeskuksen kautta.
- Potilaalle voidaan kirjoittaa unilääkkeeksi tilapäiseen käyttöön pieni määrä esimerkiksi melatoniinia, jotakin sedatiivista antidepressiivistä lääkettä erittäin pienenä annoksena tai H1-kanavien kautta vaikuttavaa antihistamiinia. Myös keskipitkävaikutteinen bentsodiatsepiini tai bentsodiatsepiinien kaltainen lääke saattavat tulla kyseeseen unettomuuden tilapäiseen, muutaman päivän tai korkeintaan 2 viikon, hoitoon (taulukko «Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääkkeet ovat kussakin ryhmässä suositeltavassa käyttöjärjestyksessä. On pyrittävä aina mahdollisimman pieneen annokseen, erityisesti henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet kyseistä lääkettä. Ikääntyneillä lääkeannokset ovat yleensä pienempiä kuin työikäisillä. ...»5).
- Tilapäisen unettomuuden hoidon pitkittynyt hoito unilääkkeellä on yleinen pitkäaikaisen unettomuuden syy. Lääkäri on siten merkittävässä asemassa kirjoittaessaan potilaalle hänen ensimmäistä unilääkereseptiään.
Unilääkereseptin uusiminen
- Potilaiden jatkuva unilääkkeen käyttö ja unilääkereseptien uusiminen ovat tyypillinen ongelma terveyskeskuksissa ja työterveyshuollossa. Jatkuva unilääkkeen käyttö on harvoin aiheellista.
- Unilääkkeestä on apua, jos potilas nukkuu sen avulla hyvin. Jos taas potilas nukkuu huonosti, vaikka hän käyttää unilääkettä, tulisi selvittää unettomuutta ylläpitävät tekijät eikä jatkaa unilääkkeen käyttöä ilman perusteluja. Jos unilääkettä käytetään oikein, Pharmaca Fennica -ohjeiden mukaiset suositusannokset ovat riittävät. Elleivät suositusten mukaiset annokset riitä, kyseessä ei ole ainoastaan unilääkkeillä hoidettava unettomuus.
- Pitkäaikaisesta unilääkkeen käytöstä on etenkin ikääntyneillä enemmän haittaa kuin hyötyä «Yli 60-vuotiailla unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön haitat ovat hyötyjä suurempia.»A, «Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N ym. Sedative hypno...»105.
- Unilääkitystä uusittaessa on tehtävä suunnitelma siitä, miten lääkehoitoa ajatellaan jatkaa.
- Jos kyseessä on huolellisin unilääketieteellisin tutkimuksin varmistettu harvinainen idiopaattinen elimellinen unettomuushäiriö (taulukko «Unettomuuden luokittelu ja diagnoosinumerot ICD-10:n , (ks. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tautiluokitus ICD-10, 2011, www) tai sitä tarkentavan ICD-10-CM:n mukaan. Suomessa tällä hetkellä käytössä olevassa luokituksessa on käytetty vain yhtä desimaalia. ...»1), potilas saattaa tarvita jatkuvasti unilääkkeitä, mikä tulee kirjata sairauskertomukseen.
- Jos unettomuuden syytä ei tiedetä, potilas on ohjattava tarkempiin tutkimuksiin.
- Potilaalle tulee kertoa unilääkkeiden haitoista ja hyödyistä. Jos potilas ei ole motivoitunut unilääkkeen lopettamiseen, se ei usein onnistu. Tämä ei kuitenkaan ole riittävä peruste toistuvalle unilääkereseptien uusimiselle. Usein potilas suostuu vähentämään lääkkeen määrää, jolloin myös lääkityksen haittavaikutukset vähenevät. Jotkut potilaat ovat saattaneet käyttää vuosikausia hyvin pieniä unilääkemääriä, esimerkiksi 5 mg tematsepaamia, 1,875–3,75 mg tsopiklonia tai 2,5 mg tsolpideemia. Tällaisten määrien hyödyistä ja haitoista ei ole pitkäaikaisia seurantatutkimuksia. Lääkärin tulee pohtia potilaittain, miten hän toimii. Usein on mahdollista siirtyä intermittoivaan hoitoon siten, että potilas käyttää pientä unilääkeannosta enintään viitenä iltana viikossa «Hajak G, Cluydts R, Declerck A ym. Continuous vers...»106. Jos se ei tunnu onnistuvan eikä lääkkeen käytöstä ole mitään haittaa (ei muistihaittoja eikä muitakaan haittoja), ei ole syytä lisätä potilaan ahdistusta syyttämällä häntä unilääkkeen jatkuvasta käytöstä. Tämä tulee tehdä tietoisesti.
- Käytännössä pienenkin unilääkeannoksen lopettaminen voi parantaa potilaan elämänlaatua. Yöunen laatu voi jatkua yhtä huonona unilääkkeen lopettamisen jälkeenkin, mutta päiväaikainen hyvinvointi voi parantua unilääkkeen lopettamisen jälkeen.
- Unilääkereseptiä uusiessaan lääkärin on selvitettävä potilaan käytössä olevien kaikkien keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden määrä. Kahden tai useamman unilääkkeen tai muun sedatiivisen lääkkeen samanaikaista määräämistä tulee yleensä välttää. Useaa lääkettä käytettäessä haitat kasvavat ilman, että saavutetaan näyttöön perustuvia hyötyjä. Tällaisessa tapauksessa voi myös olla kyse lääkeriippuvuudesta tai lääkkeiden väärinkäytöstä.
- Jos potilas käyttää samanaikaisesti useaa sedatiivista lääkettä tai hän ylittää Pharmaca Fennicassa suositellun enimmäisannoksen, lääkärin on otettava kantaa myös autolla ajamiseen ja vaarallisten laitteiden käyttöön. Lääkärin täytyy tällöin myös kirjata sairauskertomukseen, että hän on tietoisesti määrännyt useampaa vireystilaan alentavasti vaikuttavaa lääkettä tai suositusannoksia suurempia lääkemääriä. Jos lääkäri sallii potilaan ajaa autoa, hänen tulee kirjata sairauskertomukseen myös se, millä perusteella kyseinen lääkitys ei kyseisellä potilaalla todennäköisesti haittaa autolla ajamista.
Unilääkkeen käytön lopettaminen
Yleisperiaatteet
- Paras keino estää liian pitkään jatkuva lääkitys ja mahdollinen lääkeriippuvuus tai niin sanottu unilääkeunettomuus on rajoittaa lääkkeen käyttö alun perin enintään viikkoon tai korkeintaan noin 2 viikkoon, kuten myös Pharmaca Fennicassa useimpien unilääkkeiden kohdalla todetaan.
- Pitkäaikaisen lääkityksen lopettamisessa voidaan siirtyä ensin niin sanottuun jaksoittaiseen (intermittoivaan) lääkitykseen siten, että lääkettä otetaan vain joka toisena iltana tai enintään neljänä iltana viikossa «Hajak G, Cluydts R, Declerck A ym. Continuous vers...»106. Jaksoittainen käyttö vähentää fyysistä riippuvuutta, mutta ei välttämättä korjaa psyykkistä riippuvuutta «Hajak G, Cluydts R, Declerck A ym. Continuous vers...»106, «Perlis ML, McCall WV, Krystal AD ym. Long-term, no...»107.
- Unilääkettä käyttävät eivät muista yöllä valveilla oloaan, kun taas ilman lääkettä muistikuvat yöllisistä hereilläolojaksoista jäävät helpommin mieleen, jolloin potilas kokee nukkuneensa huonosti ja heränneensä toistuvasti.
- Pitkäaikainen unilääkitys on lopetettava yleensä niin, että annosta pienennetään asteittain. Viimeisen ¼:n tai 1/8:n tabletin lopettaminen saattaa olla kaikkein vaikeinta, vaikka sillä olisi vain lumevaikutusta «Perlis ML, McCall WV, Krystal AD ym. Long-term, no...»107. Lääkityksen lopettaminen voi viedä joskus useita kuukausia. Toisaalta Satakunnassa toteutetussa tutkimuksessa suurienkin bentsodiatsepiiniannosten vieroitus onnistui 4 viikossa «Lähteenmäki R, Puustinen J, Vahlberg T ym. Melaton...»108.
- Bentsodiatsepiineista ja muista unilääkkeistä vieroitettaessa saattaa tulla kyseeseen pieni annos jotakin H1-kanavien kautta vaikuttavaa väsyttävää masennuslääkettä.
Unilääkityksen lopetus yliannoksia käyttävillä
- Syynä yliannoksien käyttöön voi olla diagnosoimaton sairaus, jonka oireita unilääke peittää, vaikka se ei hoida itse sairautta.
- Unilääkkeen käytön lopettaminen voi olla vaikeaa, ja siihen tulee valmistautua.
- Potilaan valmius lopettaa unilääkitys tulee arvioida, samoin mahdollinen pelko siitä, että ahdistus palaa.
- Tieto vähittäisestä lopettamisesta voi lievittää luopumista. Jos tavoitteet eivät
toteudu, niitä on oltava valmis muokkaamaan.
- Lopettamisessa voidaan käyttää apuna potilaan omaa arviota pystyvyydestään, tavoitepäivästä sopimista, nukkumispäiväkirjaa sekä unen laadun, lääkityksen ja alkoholinkäytön kirjaamista.
- Ikääntyneillä annosta voidaan pienentää asteittain, esimerkiksi puolittamalla annos viikon välein ja lopettamalla unilääkkeiden käyttö kokonaan 4 viikossa. Lääkkeiden lopettaminen tällä aikataululla edellyttää terveydenhuollon viikoittaista tukea «Puustinen J, Lähteenmäki R, Polo-Kantola P ym. Eff...»35, «Lähteenmäki R, Puustinen J, Vahlberg T ym. Melaton...»108.
- Unilääkevieroitusten toteuttamistapaa on tutkittu varsin vähän. Useimmiten suositellaan, että annoksia pienennettäisiin neljännes 1–2 viikon välein siten, että unilääkitys lopetetaan 2–3 kuukaudessa. Sairaanhoitajan tuki 2–4 kertaa kuukaudessa vaikuttaa olevan tärkeätä vieroituksen onnistumisessa «Lopez-Peig C, Mundet X, Casabella B ym. Analysis o...»109.
- Lähtöannoksen ollessa poikkeuksellisen suuri (jopa yli 4 unilääketablettia yössä) ja vaikeiden vieroitusoireiden ilmaantuessa voidaan annosta vähentää hitaammin, mutta silloinkin lopettaminen voidaan yleensä toteuttaa terveydenhuollon seurannassa noin 6 kuukaudessa «Lader M. Benzodiazepine harm: how can it be reduce...»110.
- Lääkkeenottamisaika illalla sovitaan etukäteen, koska määräaikainen lääkkeenotto heikentää lääkkeen ja nukkumisen välistä ehdollistumista.
- Etukäteen sovitaan, minä päivinä lääkettä ei oteta. Yleensä on helpointa aloittaa viikonlopusta. Monet potilaat ahdistuvat viimeksi määrätyn pienen tablettimurusen käytön lopettamisesta. Joskus vuosia unilääkettä käyttäneelle viimeisen murusen salliminen saattaa siten tulla kysymykseen, vaikka sillä olisi vain psykologinen vaikutus.
- Pieni annos sedatiivista masennuslääkettä voi auttaa vieroituksessa.
- Pieni annos trimipramiinia (12,5–25 mg), mirtatsapiinia (3,75–7,5 mg) tai doksepiinia (2,5–5–10 mg) saattaa tulla kyseeseen. Näistä lääkkeistä ei ole satunnaistettuihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä lääkevierotuksessa, mutta työryhmän jäsenillä on kokemusperäistä näyttöä niiden käytöstä unilääkkeestä vieroituksessa.
- Relapsin ehkäisemisessä potilasta auttaa riskitilanteiden läpikäyminen etukäteen. Potilaan kanssa voidaan todeta, että satunnainen unettomuus kuuluu asiaan tunne-elämään vaikuttavissa elämäntilanteen muutoksissa. Satunnaista huonoa unta voi oppia sietämään. Toisaalta potilaan tulee tietää myös, että unilääkkeen satunnaisesta käytöstä ei pidä ahdistua.
- On huomattava, että unettomuus on yksi keskeinen ahdistuneisuushäiriön oire. Toisaalta unettomuushäiriö voi esiintyä samanaikaisesti ahdistuneisuushäiriön tai jonkin muun mielenterveyden häiriön kanssa «AASM. The International classification of sleep di...»10, «American Psychiatric Association. Diagnostic and s...»12. Tällöin pelkän unettomuuden hoito ei tuota toivottua tulosta. Hoitamatonta ahdistuneisuushäiriötä, masennusta tai muuta unettomuuden oheissairautta ei pidä sekoittaa unilääkeriippuvuuteen.
- On siis tärkeätä tehdä ero siinä, milloin hoidetaan esimerkiksi ahdistuneisuutta ja milloin unettomuutta. Vaikka ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa nykyisin pyritään suosimaan serotoniinin aineenvaihduntaan vaikuttavia lääkkeitä, ne eivät kuitenkaan sovellu tai tehoa kaikille, jolloin pitkäänkin jatkuva hoito bentsodiatsepiineilla tai muihin lääkeaineryhmiin kuuluvilla lääkkeillä saattaa olla aiheellisin ahdistuneisuushäiriön ja siihen liittyvän unettomuuden hoitovaihtoehto.
- Jos potilaalla on käytössään suuria keskushermostoon vaikuttavia lääkeaineannoksia, hoitavan lääkärin tulisi huolellisesti varmistaa, ettei lääkitys heikennä potilaan ajokykyä.
Unettomuuden hoito eri elämänvaiheissa ja erityistilanteissa
Lapset (≥ 6 v) ja nuoret
- Tämä suositus ottaa kantaa unettomuuden hoitoon kouluikäisillä (noin 6-vuotiaat) ja sitä vanhemmilla lapsilla ja nuorilla.
- Toiminnallinen psykofysiologinen unettomuus on nuorilla yleistä, ja psykiatrisiin sairauksiin liittyvää unettomuutta tavataan myös nuorilla.
- Nuorten unihäiriön erityispiirteenä on unirytmin viivästymisen myötä ilmaantuva näennäinen unettomuus. Murrosiän kehityksen myötä melatoniinin erityksen lisääntymisen ajankohta viivästyy ja toisaalta syvän unen määrä vähenee, jolloin nuoren nukahtamisajankohta viivästyy ja nukahtamisherkkyys heikkenee «AASM. The International classification of sleep di...»10. Nuoren on siis helppo valvoa halutessaan erittäin myöhään toisin kuin ennen murrosikää. Myös runsas tietotekniikan ja median käyttö liittyy tavallista myöhäisempään nukkumaanmenoaikaan «Unettomuuden ehkäisy lapsilla ja nuorilla»37.
- Nuorten toiminnallisen unettomuuden hoidossa voidaan noudattaa samoja periaatteita kuin aikuisten hoidossa. Murrosiässä tapahtuvan biologisen vuorokausirytmin viivästyminen ja sitä vahvistavat sosiaaliset tavat on syytä ottaa huomioon, kun arvioidaan nuoren unettomuuden syytä.
- Melatoniini todennäköisesti aikaistaa nukahtamista yli 6-vuotiailla nukahtamisvaikeudesta kärsivillä lapsilla ja nuorilla «Melatoniini todennäköisesti aikaistaa nukahtamista yli 6-vuotiailla lapsilla ja nuorilla, joilla on nukahtamisvaikeuksia.»B.
- Nuorten viivästyneen unijakson lyhytkestoisessa hoidossa melatoniini yhdistettynä kirkasvalohoitoon ei liene tehokkaampi kuin molemmat erikseen tai lumehoito «Melatoniini yhdistettynä kirkasvalohoitoon ei liene tehokkaampi kuin molemmat erikseen tai lumehoito nuorten viivästyneen unijakson (DSPS) lyhytkestoisessa hoidossa, mutta pitkäkestoinen yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaampi kuin hoitamatta jättäminen.»C.
- Pitkäkestoinen melatoniinin ja kirkasvalohoidon yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaampi kuin hoitamatta jättäminen «Melatoniini yhdistettynä kirkasvalohoitoon ei liene tehokkaampi kuin molemmat erikseen tai lumehoito nuorten viivästyneen unijakson (DSPS) lyhytkestoisessa hoidossa, mutta pitkäkestoinen yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaampi kuin hoitamatta jättäminen.»C.
- Kognitiivisia menetelmiä toteuttavat interventiot saattavat auttaa lasten ja nuorten unettomuudessa «Kognitiivisia menetelmiä toteuttavat interventiot saattavat auttaa lasten ja nuorten unettomuudessa.»C.
- Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät yhdistettynä kirkasvalohoitoon voivat olla tehokkaita nuorten viivästyneen unijakson hoidossa «Kognitiiviset menetelmät yhdistettynä kirkasvalohoitoon voivat olla tehokkaita nuorten viivästyneen unirytmin hoidossa.»C.
- Liikunnalla lienee nukahtamisviivettä lyhentävä ja yöheräilyä vähentävä vaikutus nuorilla «Liikunnalla lienee nukahtamisviivettä lyhentävä ja yöheräilyä vähentävä vaikutus nuorten unen laatuun.»C.
- Unettomuus on yleistä lasten ja nuorten kehityksellisissä neuropsykiatrisissa häiriöissä sekä kehitysvammaisilla. Näitä käsitellään tarkemmin erityisryhmien unettomuuden yhteydessä.
Raskausaika
- Koettu unen laatu huononee raskauden aikana jo ensimmäisestä raskauskolmanneksesta
lähtien «Raskaus ja koettu unen laatu»38. Myös unipolygrafialla mitattu unen laatu huononee «Unen laatu raskauden aikana unipolygrafialla mitattuna»39.
- Vaikka unen laatu heikkenee raskauden edetessä, väsymysoireissa ei vastaavasti ilmene vaikeutumista «Polo-Kantola P, Aukia L, Karlsson H ym. Sleep qual...»111.
- Unenaikaiset liikehäiriöt, kuten levottomien jalkojen oireyhtymä (RLS) ja periodiset
unenaikaiset raajojen liikkeet (PLMS), lisääntyvät raskauden aikana ja saattavat aiheuttaa
unihäiriöitä. Synnytyksen jälkeen oireet usein häviävät tai ainakin helpottavat nopeasti
«Unenaikaiset liikehäiriöt raskauden aikana»40.
- Raudanpuutos saattaa aiheuttaa tai pahentaa RLS- ja PLMS-oireita, joten rauta (30–60 mg/vrk) ja foolihappo (0,4–1 mg/vrk) -substituution riittävyydestä on huolehdittava raskauden aikana «Lee KA, Zaffke ME, Baratte-Beebe K. Restless legs ...»112, «Erkkola M, Karppinen M, Knip M, Virtanen S. Raskau...»113.
- Raudanpuutoksen toteamiseksi on mitattava ferritiini- ja CRP- pitoisuudet (jos RLS-potilaan S-ferritiinipitoisuus on < 50 µg/l, saattaa kyseeseen tulla rautahoito) «Sun ER, Chen CA, Ho G ym. Iron and the restless le...»114.
- Dopamiiniagonistien turvallisuudesta on rajallisesti tietoa raskauden aikana, joten niiden käyttö on rajoitettava ainoastaan vaikeiden RLS-oireiden hoitoon «Lepistö M, Lampio A, Polo P. Raskaus ja levottom...»115.
- Lääkkeettömillä hoitomuodoilla, kuten jalkojen hieronnalla, venyttelyllä ja lämpöhoidolla tai kävelyllä ja rentoutusharjoituksilla, saatetaan raskauden aikana saada helpotusta RLS-oireisiin.
- Unenaikaiset hengityshäiriöt lisääntyvät raskauden aikana ja saattavat aiheuttaa unihäiriöitä
«Unenaikaiset hengityshäiriöt raskauden aikana»41.
- CPAP-hoito on ensisijainen ja turvallinen unenaikaisten hengityshäiriöiden hoito raskauden aikana. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»5, «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32.
- Raskaana oleva, jolla epäillään uniapneaa, on lähetettävä kiireellisenä jatkotutkimuksiin ja hoitoon. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»5, «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32.
- Raskaana olevien unihäiriöiden hoidossa unihuollon «Unettomuushäiriön lääkkeetön hoito - keskeiset periaatteet»3 parantaminen korostuu.
- Raskaana oleville ei suositella unilääkkeiden käyttöä «Unilääkkeiden käyttö raskauden ja imetyksen aikana»42, «Unilääkkeet raskauden ja imetyksen aikana»43.
- Kognitiivista menetelmiä «Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa»2 ei ole tutkittu raskaana olevilla naisilla, mutta niiden käytöstä ei liene haittaa raskauden aikana.
- Hoidettaessa fertiili-ikäisten naisten uniongelmia on huomioitava mahdollinen tuleva raskaus ja suosittava lääkkeettömiä vaihtoehtoja.
Lapsivuodeaika
- Koettu unen laatu on synnytyksen jälkeen edelleen huonompi verrattuna ei-raskaana oleviin naisiin «Synnytyksen jälkeen koettu unen laatu»44.
- Unilääkkeiden käyttöä imettävillä äideillä ei suositella «Unilääkkeiden käyttö raskauden ja imetyksen aikana»42, «Unilääkkeet raskauden ja imetyksen aikana»43
Kuukautiset ja unettomuus
- Kuukautiskierron aikana unen laadun vaihtelut ovat melko vähäisiä «Driver HS, Dijk DJ, Werth E ym. Sleep and the slee...»116, «Baker FC, Waner JI, Vieira EF ym. Sleep and 24 hou...»117, «Lee KA, Shaver JF, Giblin EC ym. Sleep patterns re...»118.
- Naisilla, joilla on kuukautisiin liittyviä poikkeavuuksia, kuten kivuliaat kuukautiset eli dysmenorrea «Baker FC, Driver HS, Rogers GG ym. High nocturnal ...»119, «Iacovides S, Avidon I, Bentley A ym. Diclofenac po...»120 tai premenstruaalioireyhtymä (PMS) «Cohen LS, Soares CN, Otto MW ym. Prevalence and pr...»121, «Smith MJ, Schmidt PJ, Rubinow DR. Operationalizing...»122, esiintyy sekä koetun unen laadun huononemista (unettomuus, yöheräämiset, liikaunisuus, yöuni ei virkistä) että objektiivisesti mitatun unen laadun huononemista.
- Kuukautiskipuja poistavat kipulääkkeet (nonsteroidaaliset anti-inflammatoriset lääkkeet, NSAID) parantavat sekä koettua että objektiivisesti mitattua unen laatua «Iacovides S, Avidon I, Bentley A ym. Diclofenac po...»120.
- Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (polycystic ovario syndrome, PCOS) altistaa unenaikaisen hengityshäiriön esiintymiselle «Randeva HS, Tan BK, Weickert MO ym. Cardiometaboli...»123.
Raskauden ehkäisy ja unettomuus
- Ehkäisypillerit saattavat huonontaa unen laatua, lyhentää REM-viivettä ja vähentää syvän unen määrää «Burdick RS, Hoffmann R, Armitage R. Short note: or...»124.
- Spesifisiä hoitosuosituksia ehkäisypillerien käyttäjien unihäiriöiden hoitoon ei ole, mutta vaihdettaessa suun kautta otettava pilleri esimerkiksi tasaisemman pitoisuuden antavaan ihon (laastari) tai emättimen (rengas) kautta annosteltavaan muotoon voidaan kokeilla.
- Siirtyminen yhdistelmäehkäisyvalmisteesta kohdun sisäiseen kierukkaan (joko kupari- tai hormonikierukka) saattaa myös helpottaa unihäiriöitä.
Vaihdevuodet ja unettomuus
- Unihäiriöt ovat naisilla miehiä yleisempiä kaikissa ikäluokissa «Unettomuuden esiintyvyys ja siihen liittyvät tekijät naisilla ja miehillä»45.
- Univaikeudet lisääntyvät vaihdevuosien «Vaihdevuosien määritelmä»46 yhteydessä «Univaikeudet lisääntyvät vaihdevuosien aikana»47.
- Unipolygrafialla tutkittu unen laatu ei selvästi huonone vaihdevuosien yhteydessä «Unipolygrafialla tutkittu unen laatu vaihdevuosien aikana»48.
- Vaihdevuosien aikana ilmenevien unihäiriöiden taustalla on useita eri tekijöitä.
- Tärkeimpinä unihäiriöitä aiheuttavina tekijöinä ovat yölliset vasomotoriset oireet eli kuumat aallot ja hikikohtaukset «Koetut vaihdevuosioireet lisäävät univaikeuksia»49.
- Unipolygrafiatutkimukset vaihdevuosioireiden vaikutuksesta unen laatuun ovat ristiriitaisia «Unipolygrafiatutkimukset vaihdevuosioireiden vaikutuksesta unen laatuun ovat ristiriitaisia»50.
- Vaihdevuosi-iässä koetut masentuneisuus ja ahdistuneisuus voivat liittyä unihäiriöihin «Vaihdevuosissa koetut masentuneisuus ja ahdistuneisuus liittyvät unihäiriöihin»51.
- Ulkoiset kuormittavat tekijät, kuten työstressi, voivat vaihdevuosien aikana huonontaa unen laatua «Vaihdevuosien jälkeen muun muassa työstressi huonontaa naisen unta»52.
- Unenaikaiset hengityshäiriöt lisääntyvät vaihdevuosien yhteydessä «Vaihdevuosien aikana unenaikaiset hengityshäiriöt lisääntyvät ja saattavat selittää naisten kokemia unihäiriöitä»53.
- Levottomien jalkojen oireyhtymä (restless legs syndrome, RLS) lisääntyy vaihdevuosien yhteydessä tai ikääntymisen myötä «Vaihdevuosien tai keski-iän aikana levottomien jalkojen oireyhtymä lisääntyy ja saattaa olla vaihdevuosi-ikäisen naisen unihäiriöiden taustalla»54.
- Keski-ikäisillä naisilla unihäiriöt liittyvät usein myös perussairauksiin ja yleiseen terveydentilaan «Keski-ikäisillä naisilla unihäiriöt liittyvät usein myös perussairauksiin ja yleiseen terveydentilaan»55.
- Osalla naisista unettomuus voi esiintyä itsenäisenä vaihdevuosioireena.
- Naissukuhormoneja «Naissukuhormonien aivovaikutukset»56 sisältävä hormonihoito (joko estrogeeni tai estrogeeni-progesteroniyhdistelmähoito) on ensisijainen hoitomuoto vaihdevuosi-ikäisten naisten univaikeuksien hoidossa.
- Tutkimustulokset hormonihoidon vaikutuksesta objektiivisesti mitattuun (unipolygrafia) uneen ovat ristiriitaisia «Hormonihoidon vaikutus objektiivisesti mitattuun uneen vaihdevuosissa»57.
- Estrogeenihoito parantaa koettua unen laatua vaihdevuosioireista kärsivillä naisilla «Hormonihoito helpottaa unioireita muiden vaihdevuosioireiden ohella.»A, «Hormonihoidon teho univaikeuksien helpottumisessa perustuu muun muassa vaihdevuosiin liittyvien liitännäisoireiden, kuten vasomotoristen ja mielialaoireiden, vähenemiseen.»A, ja se parantanee koettua unen laatua myös naisilla, joilla ei ole vasomotorisia vaihdevuosioireita (hikoilu, kuumoitus) «Estrogeenihoito parantanee koettua unen laatua sekä vaihdevuosioireista kärsivillä että oireettomilla naisilla.»C.
- Myös pieniannoksinen hormonihoito helpottaa vaihdevuosi-ikäisten naisten univaikeuksia «Hormonihoito helpottaa unioireita muiden vaihdevuosioireiden ohella.»A.
- Kudosselektiivinen estrogeeniaktivaatiomoduloija tiboloni ilmeisesti helpottaa koettuja uniongelmia «Kudosselektiivinen estrogeeniaktivaatiomoduloija tiboloni ilmeisesti helpottaa koettuja uniongelmia.»B.
- Hormonihoidon teho perustuu muun muassa vaihdevuosioireiden, kuten vasomotoristen oireiden ja mielialaoireiden, vähenemiseen «Hormonihoidon teho univaikeuksien helpottumisessa perustuu muun muassa vaihdevuosiin liittyvien liitännäisoireiden, kuten vasomotoristen ja mielialaoireiden, vähenemiseen.»A.
- Hormonihoito ilmeisesti vähentää unenaikaisia hengityshäiriöitä vaihdevuosien jälkeen «Hormonihoito ilmeisesti vähentää unenaikaisia hengityshäiriöitä vaihdevuosien jälkeen.»B.
- Vaihdevuosi-iän ohittaneiden naisten estrogeenihoidolla ei liene vaikutusta unenaikaisten raajojen liikkeiden (PLM) oireyhtymään «Vaihdevuosi-iän ohittaneiden naisten estrogeenihoidolla ei liene vaikutusta unenaikaisten raajojen liikkeiden (PLM) oireyhtymään tai levottomiin jalkoihin (RLS).»C.
- Liikunta ilmeisesti parantaa unen laatua vaihdevuosi-ikäisillä naisilla «Liikunta ilmeisesti parantaa unen laatua vaihdevuosi-ikäisillä naisilla.»B.
- Naisilla, joilla vaihdevuosiin liittyvät unihäiriöt ovat yhteydessä vasomotorisiin
oireisiin ja joilla hormonihoito on vasta-aiheinen tai jotka eivät halua käyttää hormonihoitoa,
voidaan käyttää vasomotorisia oireita helpottavia lääkkeitä.
- SSRI- ja SNRI-lääkkeet (paroksetiini, fluoksetiini, sitalopraami ja venlafaksiini) vähentävät vaihdevuosien vasomotorisia oireita «Masennuslääkkeet vähentävät vaihdevuosien vasomotorisia oireita (hikoilu ja kuumotus).»A.
- Gabapentiini helpottaa kuumia aaltoja ja harventaa niiden esiintymistiheyttä «Gabapentiini vähentää sekä kuumien aaltojen esiintymistiheyttä että niiden vaikeusastetta.»A.
- Ergotamiinijohdos Bellergalin teho on lumelääkityksen luokkaa «Ergotamiinijohdos ”Bellergal” ei liene tehokas kuumien aaltojen ja hikoilun hoidossa, mutta haittavaikutuksena ilmaantuvaa uneliaisuutta lienee mahdollista käyttää hyväksi hoidettaessa vaihdevuosi-ikäisten naisten uniongelmia ei-hormonaalisin hoidoin.»C, mutta sen haittavaikutuksena ilmaantuvaa uneliaisuutta lienee mahdollista käyttää hyväksi, kun hoidetaan vaihdevuosi-ikäisten naisten uniongelmia ei-hormonaalisin hoidoin.
Ikääntyneet
- Ikääntymiseen liittyvät fysiologiset unen muutokset yhdessä sairauksien kanssa lisäävät
uniongelmia «Ancoli-Israel S. Sleep and aging: prevalence of di...»125. Syvän perusunen ja vilkeunen vähenemistä, yöllistä heräilyä ja vuorokausirytmin
aikaistumista voidaan pitää normaaliin vanhenemiseen kuuluvana ilmiönä «Redline S, Kirchner HL, Quan SF ym. The effects of...»126.
- Dementoiviin sairauksiin liittyy yleisesti unihäiriöitä «Vitiello MV, Bliwise DL, Prinz PN. Sleep in Alzhei...»127.
- Ikääntyneiden unettomuuden selvittely ja hoidon periaatteet ovat samat kuin muissakin
ikäryhmissä.
- Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ilmeisesti soveltuvat ikääntyneiden unettomuuden hoitoon «Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ilmeisesti soveltuvat ikääntynei den unettomuuden hoitoon.»B. Ikääntyneet tarvitsevat ilmeisesti pidemmän hoito-ohjelman kuin keski-ikäiset.
- Liikunnan lisääminen, vuorokausirytminen vahvistaminen, kirkasvalohoito ja nukkumisympäristön rauhoittaminen ovat turvallisia lääkkeettömiä hoitokeinoja laitospotilaiden unettomuuteen, mutta vakuuttava näyttö niiden tehosta puuttuu «Forbes D, Morgan DG, Bangma J ym. Light therapy fo...»128 (abstrakti «»13, katsaus «Light therapy for improving cognition, activities of daily living, sleep, challenging behaviour, and psychiatric disturbances in dementia»2), «Naylor E, Penev PD, Orbeta L ym. Daily social and ...»129, «Petit L, Azad N, Byszewski A ym. Non-pharmacologic...»130, «Schnelle JF, Alessi CA, Al-Samarrai NR ym. The nur...»131, «Richards KC, Beck C, O'Sullivan PS ym. Effect of i...»132, «Ouslander JG, Connell BR, Bliwise DL ym. A nonphar...»133, «Alessi CA, Martin JL, Webber AP ym. Randomized, co...»134.
Ikääntyneiden unilääkitys
- Unilääkkeet voivat parantaa unihäiriöisen ikääntyneen unta. Eri lääkeaineiden tehossa ei ole merkittäviä eroja.
- Lukuisat sairaudet ja monilääkitys suurentavat interaktio- ja haittavaikutusriskejä,
mikä rajoittaa lääkehoitoa «Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A ym. Tolerabilit...»78.
- Erityisesti ikääntyneiden osalta tulee arvioida, onko lääkehoidosta saatu hyöty suurempi kuin haitta «Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N ym. Sedative hypno...»105. Yli 60-vuotiailla unilääkkeiden pitkäaikaiskäytön haitat ovat hyötyjä suurempia «Yli 60-vuotiailla unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön haitat ovat hyötyjä suurempia.»A.
- Kaikkien unilääkkeiden käyttöön liittyy samantyyppisiä kliinisesti merkittäviä haittavaikutuksia,
joiden kesto ja voimakkuus riippuvat lääkeaineesta ja sen farmakokinetiikasta.
- Unilääkkeet voivat suurentaa kaatumisriskiä ja heikentää kognitiota «Bain KT. Management of chronic insomnia in elderly...»135, «Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S ym. A systemati...»136.
- Ikääntyneillä unilääkeannoksien tulee olla pienempiä kuin muilla ikäryhmillä ja aikuisilla yleensä (taulukko «Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääkkeet ovat kussakin ryhmässä suositeltavassa käyttöjärjestyksessä. On pyrittävä aina mahdollisimman pieneen annokseen, erityisesti henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet kyseistä lääkettä. Ikääntyneillä lääkeannokset ovat yleensä pienempiä kuin työikäisillä. ...»5), «Ancoli-Israel S. Sleep and aging: prevalence of di...»125, «Redline S, Kirchner HL, Quan SF ym. The effects of...»126.
- Bentsodiatsepiinit ja bentsodiatsepiinien kaltaiset lääkkeet (Z-lääkkeet):
- Lyhytaikaisessa käytössä nämä lääkeaineet ovat ensisijaisia ikääntyneiden unettomuuden hoidossa. Niiden unta parantavassa vaikutuksessa tai tehossa ei ole eroja.
- Pitkäaikaiskäyttöä tulee välttää. Yli 2 viikkoa kestävää bentsodiatsepiiniunilääkkeiden käyttöä ei suositella «Holbrook AM, Crowther R, Lotter A ym. Meta-analysi...»137.
- Bentsodiatsepiineja pitkään käyttäneillä muistisairauksien esiintyminen on lisääntynyt, mutta bentsodiatsepiinien ja muistisairauksien riskin kasvun välisen assosiaation ja mahdollisen syy-seuraussuhteen ymmärtämiseksi paremmin tarvitaan vielä lisää prospektiivisia tutkimuksia «Bentsodiatsepiineja pitkään käyttäneillä muistisairauksien esiintyminen on lisääntynyt, mutta bentsodiatsepiinien ja muistisairauksien riskin kasvun välisen assosiaation ja mahdollisen syy-seuraussuhteen ymmärtämiseksi paremmin tarvitaan vielä lisää prospektiivisia tutkimuksia.»C.
- Bentsodiatsepiiniryhmän unilääkkeistä tematsepaamia voidaan yhdessä kognitiivisten menetelmien kanssa käyttää ikääntyneille, kunhan haittavaikutukset huomioidaan «Tematsepaami vanhusten unettomuudessa»58. Yli 15 mg:n suuruista annosta ei suositella «Tematsepaami vanhusten unettomuudessa»58.
- Oksatsepaamia voidaan käyttää sen anksiolyyttisten ja edullisten farmakokineettisten ominaisuuksien takia ikääntyneiden unilääkkeenä. Ikääntyneillä annoksen tulee olla selkeästi pienempi (7,5–15 mg) kuin työikäisillä.
- Pitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja (diatsepaami, nitratsepaami, klonatsepaami, klooridiatsepoksidi, alpratsolaami) ei tule käyttää ikääntyneiden unilääkkeenä «Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A ym. Tolerabilit...»78, «Ancoli-Israel S. Sleep and aging: prevalence of di...»125, «Beers MH. Explicit criteria for determining potent...»138. Pitkän puoliintumisajan takia haittavaikutukset, kuten päiväaikainen sedaatio, ovat yleisiä.
- Erittäin lyhytvaikutteisia bentsodiatsepiineja (midatsolaami, triatsolaami) ei keskushermostohaittojensa takia tule käyttää ikääntyneillä «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»139.
- Bentsodiatsepiinijohdoksista tsolpideemia «Tsolpideemi on tavanomaisimmin käytetyllä 5 mg:n annoksella käyttökelpoinen unilääke vanhuksille ainakin lyhytaikaisessa käytössä.»A ja tsopiklonia «Tsopikloni on käyttökelpoinen unilääke vanhuksille lyhytaikaisessa käytössä.»A koskevat tutkimukset osoittavat niiden olevan tehokkaita, mutta viime vuosina niiden käyttöön on liitetty useita haittavaikutuksia. Tsolpideemin (5 mg) haitallinen vaikutus yli 65-vuotiaiden tasapainoon voi kestää 5 tuntia ja tsopiklonin vaikutus 8 tuntia «Tsolpideemin (5 mg) haitallinen vaikutus yli 65-vuotiaiden tasapainoon voi kestää 5 tuntia ja tsopiklonin vaikutus 8 tuntia.»C. Ne saattavat kuitenkin tulla kyseeseen ikääntyneiden unettomuuden lyhytaikaisessa hoidossa.
- Tsaleploni soveltunee nukahtamisvaikeuksien hoitoon ikääntyneillä, kunhan potilaalla ole muistihäiriötä, muita keskushermostosairauksia eikä mielenterveyshäiriöitä «Tsaleploni (5–10 mg) soveltunee vanhusten nukahtamisvaikeuksien hoitoon edellyttäen, ettei vanhuksella ole muistihäiriöitä, muita keskushermostosairauksia tai mielenterveyden häiriöitä.»B. Sen unta pidentävä vaikutus on vähäinen.
- Melatoniini ja sen johdokset:
- Hitaasti vapautuvaa melatoniinia voidaan käyttää ikääntyneiden unettomuuden hoidossa, etenkin jos ongelmana on huonolaatuinen uni «Pitkävaikutteinen melatoniini parantaa unen laatua ja aamuvireyttä ikääntyneillä elimistön omasta melatoniinierityksestä riippumatta.»A, «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»139.
- Melatoniinin käytöllä ei ole todettu olevan merkittäviä haittavaikutuksia «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»139.
- Depressiolääkkeet:
- Doksepiini vaikuttaa parantavan unta, ja se on hyvin pieninä annoksina (1–6 mg) käyttökelpoinen unilääke ikääntyneillä «Doksepiini vaikuttaa parantavan unta ja on käyttökelpoinen unilääke vanhuksilla hyvin pieninä (1–6 mg) annoksina.»A.
- Useimmat muut depressiolääkkeet eivät ole haittavaikutustensa takia ensisijaisia lääkkeitä ikääntyneiden primaarissa unettomuudessa «Bain KT. Management of chronic insomnia in elderly...»135, «Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S ym. A systemati...»136, «Beers MH. Explicit criteria for determining potent...»138, «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»139, «Fetveit A. Late-life insomnia: a review. Geriatr G...»140.
- Masennuksesta ja pitkäaikaisesta kivusta kärsiville unettomille depressiolääkkeistä voi pieninä annoksina olla hyötyä «Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A ym. Tolerabilit...»78, «Ancoli-Israel S. Sleep and aging: prevalence of di...»125, «Beers MH. Explicit criteria for determining potent...»138.
- Psykoosilääkkeet:
- Psykoosilääkkeiden käyttö tulee ikääntyneillä rajoittaa vain erityistapauksiin «Beers MH. Explicit criteria for determining potent...»138, «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»139.
- Muistisairauspotilaiden käytöshäiriöiden hoitoa on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Muistisairaudet «Muistisairaudet»14.
Kehitykselliset neuropsykiatriset häiriöt
- Kliinisen kokemuksen perusteella unihäiriöt ovat varsin yleisiä neuropsykiatrisissa häiriöissä.
- Autismi, ADHD, Touretten oireyhtymä ja kehitysvammaisuus ovat neuropsykiatrisia sairauksia, joihin useissa epidemiologisissa selvityksissä on liitetty nukahtamiseen ja unen jatkuvuuteen liittyviä ongelmia «Schredl M, Alm B, Sobanski E. Sleep quality in adu...»141, «ADHD ja unihäiriöt»15, «Autismi ja unettomuus»16. Löydöksien varmistuminen objektiivisin mittausmenetelmin on kuitenkin ollut vaihtelevaa «Tani P, Lindberg N, Nieminen-von Wendt T ym. Actig...»142.
- Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ovat mahdollisesti tehokkaita autistien unettomuuden hoidossa, kun ne toteutetaan riittävän yksityiskohtaisella ryhmä- tai henkilökohtaisella ohjauksella «Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ovat mahdollisesti tehokkaita autistien unettomuuden hoidossa, kun ne toteutetaan riittävän yksityiskohtaisella ryhmä- tai henkilökohtaisella ohjauksella.»C.
- Vaikka psykostimulantit saattavat aiheuttaa unettomuutta, riittävään psykososiaaliseen
tukeen yhdistettynä ne saattavat myös parantaa ADHD:ssä yöunta usein ilman, että joudutaan
turvautumaan nukahduslääkkeisiin «ADHD ja unihäiriöt»15.
- Bentsodiatsepiineja on aiheellista välttää. Tsolpideemi ja estsopikloni lienevät tehottomia ADHD:hen liittyvän lasten ja nuorten unettomuuden hoidossa «Tsolpideemi ja estsopikloni lienevät tehottomia ADHD:hen liittyvän lasten ja nuorten unettomuuden hoidossa.»C.
- Melatoniini on monissa tapauksissa osoittautunut hyväksi ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi neuropsykiatrisissa häiriöissä «Melatoniini saattaa lyhentää nukahtamisviivettä, lisätä unen pituutta ja vähentää yöheräilyjä kehitysvammaisten unettomuuden hoidossa.»C.
- Pääosa tutkimuksista on tehty kehitysvammaisaineistoilla, joissa on ollut mukana myös muista neuropsykiatrisista sairauksista kärsiviä eikä tuloksia ole esitetty erikseen eri ryhmissä «Paavonen EJ, Nieminen-von Wendt T, Vanhala R ym. E...»143, «Rybak YE, McNeely HE, Mackenzie BE ym. An open tri...»144.
- Älylliseen kehitysvammaisuuteen liittyy suurentunut unihäiriöiden riski. Unettomuus
on yksi keskeisiä uniongelmia tässä väestöryhmässä «Wiggs L, Stores G. Severe sleep disturbance and da...»29, «Brylewski JE, Wiggs L. A questionnaire survey of s...»30.
- Melatoniini saattaa auttaa kehitysvammaisten unettomuudessa «Melatoniini saattaa lyhentää nukahtamisviivettä, lisätä unen pituutta ja vähentää yöheräilyjä kehitysvammaisten unettomuuden hoidossa.»C.
- Kehitysvammaisten unettomuuden hoidossa kognitiivis-behavioraaliset menetelmät lienevät tehokkaita «Kehitysvammaisten unettomuuden hoidossa kognitiivis-behavioraaliset menetelmät lienevät tehokkaita.»C.
Kipupotilaat
- Sekä kipu että unettomuus ovat monimutkaisia, vajaasti tunnettuja neurofysiologisia, psykofyysisiä sekä myös kulttuurisia ja sosiaalisia prosesseja «Tang NK, Goodchild CE, Hester J ym. Pain-related i...»145.
- Kipu on subjektiivisesti koettu, objektiivisesti vaikeasti mitattava oire. Tutkimuksellisesti voi olla vaikea erottaa, johtuuko kipuun liittyvä unettomuus itse kivusta vai sen taustalla olevista syistä.
- Käytännön hoito perustuu usein yksilöllisiin hoitokokeiluihin, joissa onnistuminen edellyttää potilaan kuuntelua ja hänen yksilöllisten tuntemustensa huomioon ottamista.
- Pitkäaikaisesta kivusta kärsivät kokevat muita useammin nukahtamisvaikeutta ja unen katkonaisuutta. Kipupotilaan häiriintynyt yöuni ei ole luonteeltaan elvyttävää, minkä johdosta potilaalla voi olla aamuväsymystä ja päiväaikaista väsymystä «Björnsdóttir SV, Jónsson SH, Valdimarsdóttir UA. M...»146, «Morphy H, Dunn KM, Lewis M ym. Epidemiology of ins...»147, «Fielding R, Wong WS. Prevalence of chronic pain, i...»148, «Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL ym. Comorbidit...»149, «Kelly GA, Blake C, Power CK ym. The association be...»150, «Palermo TM, Law E, Churchill SS ym. Longitudinal c...»151.
- Unirekisteröintitutkimusten mukaan pitkäaikaisesta kivusta kärsivillä unen saanti ja ylläpito ovat vaikeutuneet, unen tehokkuus (nukkumisajan suhde vuoteessa oloaikaan) on heikentynyt ja syvän unen osuus vähentynyt. Kipupotilaat havahtuvat kivuttomia useammin kesken unen «Blågestad T, Pallesen S, Lunde LH ym. Sleep in old...»152, «Spitzer AR, Broadman M. A retrospective review of ...»153, «Kishi A, Natelson BH, Togo F ym. Sleep-stage dynam...»154, «Chervin RD, Teodorescu M, Kushwaha R ym. Objective...»155.
- Unettomuus lisää kiputuntemuksia, aktivoi prostaglandiinijärjestelmää «Haack M, Lee E, Cohen DA ym. Activation of the pro...»156 ja voi laskea kipukynnystä «Okifuji A, Hare BD. Do sleep disorders contribute ...»157, «Pieh C, Popp R, Geisler P ym. [Sleep and pain: a b...»158, «Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep depr...»159. Tämä voi johtaa kierteeseen, jossa huono uni lisää kivuliaisuutta ja lisääntynyt kivuliaisuus edelleen huonontaa seuraavan yön unta.
- Kipupotilaan unettomuuden lääkkeetön hoito:
- Hyvän unen huollon merkitys korostuu pitkäaikaisesta kivusta kärsivillä.
- Kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoitomenetelmät näyttävät soveltuvan myös pitkäaikaisten kipupotilaiden unettomuuden hoitoon. Ne eivät tehoa kivun voimakkuuteen, mutta kivun vaikutus ja niin subjektiivisesti kuin objektiivisestikin arvioidut unihäiriöt vähenevät «Kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoitomenetelmät soveltuvat ilmeisesti kroonisten kipupotilaiden unettomuuden hoitoon.»B.
- Lääkehoito:
- Kipupotilaiden unettomuus voi johtua muistakin syistä kuin kivusta, jolloin kivun lievittymisen myötä ei välttämättä ole odotettavissa lievitystä unettomuuteen. Tältä osin kipupotilaan unettomuuden lääkehoito ei poikkea muusta unettomuuden käyvästä hoidosta.
- Usein järkevä strategia on kuitenkin hoitaa ensin kipu tai vielä mieluummin sen syy ja sen jälkeen paneutua jäljelle jäävän unettomuuden hoitoon.
- Kipulääke voi lievittää, pahentaa tai jopa aiheuttaa unettomuutta. Pitkäaikainen kipu muun muassa vähentää syvän, elvyttävän unen intensiteettiä «Blågestad T, Pallesen S, Lunde LH ym. Sleep in old...»152. Monet kipulääkkeet vaikuttavat samaan suuntaan. Unen kannalta onkin usein ratkaisevaa, ylittääkö kivun lievittymisestä saatu hyöty kipulääkkeestä mahdollisesti johtuvan haitan. Tutkimusnäyttö kivun hoitoon käytettyjen lääkkeiden vaikutuksista uneen on rajallista.
- Anti-inflammatoriset analgeetit ovat heterogeeninen ryhmä lääkkeitä, joista vain osan vaikutusta uneen on tutkittu, ja niidenkin osalta tutkimustieto on niukkaa. Ristiriidatonta, luotettavaa näyttöä kliinisesti merkittävistä, analgesiaan liittymättömistä univaikutuksista ei ole «NSAID-lääkkeet ja uni»59.
- Asetyylisalisyylihappoon ja ibuprofeeniin verrattuna parasetamoli (650 mg) ei huonontane terveiden, kivuttomien koehenkilöiden unen tehokkuutta «Parasetamoli 650 mg ei vaikuttane terveiden, kivuttomien koehenkilöiden uneen.»C.
- Parasetamolin vaikutusta pitkäaikaisesta kivusta kärsivien uneen ei ole tutkittu.
- Opiaateilla on ilmeisesti voimakas ja vahvasti annosriippuvainen terveiden, kivuttomien koehenkilöiden syvää unta vähentävä vaikutus «Opiaateilla on ilmeisesti voimakas ja vahvasti annosriippuvainen terveiden, kivuttomien koehenkilöiden syvää unta vähentävä vaikutus.»B. Pieniannoksinen opiaattihoito lievittää pitkäaikaista kipua, mutta potilaiden subjektiivisesti kokemaa unettomuutta se lievittää vain vähän tai ei lainkaan «Matala-annoksinen opiaattihoito, vaikka on tehokas kivun hoidossa, lievittää kroonista kipua kärsivien potilaiden subjektiivisesti kokemaa unettomuutta vähän tai ei lainkaan.»B.
- Tramadoli lievittää diabeettisesta neuropatiasta kärsivien kipuja, mutta se ei näytä parantavan potilaiden unen laatua «Tramadoli, vaikka on tehokas kivun hoidossa, ei näytä lievittävän neuropaattisista kivuista kärsivien unettomuutta.»B.
- Amitriptyliini väsyttää, mikä saattaa helpottaa nukkumista. Lääkkeen 25 mg:n ilta-annos ei vaikuttane kliinisesti merkittävällä tavalla terveiden unen rakenteeseen, mutta 75 mg:n ilta-annos ilmeisesti vähentää syvää ja REM-unta sekä lisää seuraavan päivän uneliaisuutta «Amitriptyliinin 75 mg:n ilta-annos ilmeisesti vähentää syvää ja REM-unta ja lisää seuraavan päivän uneliaisuutta.»B. Amitriptyliinin 25–50 mg:n vuorokausiannoksella lievittää neuropatiapotilaiden kipua, mutta uneen sillä ei liene kliinisesti merkittävää vaikutusta «Amitriptyliini 25–50 mg/vrk lievittää neuropatiapotilaiden kipua, mutta uneen sillä ei liene kliinisesti merkittävää vaikutusta.»C. Amitriptyliini parantaa fibromyalgiapotilaiden unta 12,5–50 mg:n annoksilla «Amitriptyliini 25–50 mg:n annoksella parantaa fibromyalgiapotilaiden unta.»A. Kliinisessä käytännössä potilas saattaa hyötyä tätäkin pienemmästä 10 mg:n amitriptyliiniannoksesta. Amitriptyliinin haittavaikutukset kasvavat annoksen suurentuessa. Etenkin ikääntyneillä aloitusannoksena tulisi siten käyttää mahdollisimman pientä annosta. Jo 25 mg:n amitriptyliiniannoksilla voidaan todeta merkittäviä antikolinergisiä vaikutuksia «Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG ym. Anticholinergi...»90.
- Duloksetiini 60 mg:n annoksina aamuin illoin annosteltuna keventänee ja rikkonaistanee terveiden unta, mutta 80 mg:n tai sitä pienempi annos pelkästään aamuisin annosteltuna ei vaikuttane terveiden uneen tavalla, joka olisi kliinisesti merkittävä «Duloksetiini 60 mg aamuin illoin annosteltuna keventänee ja rikkonaistanee terveiden henkilöiden unta, mutta enintään 80 mg aamuisin annosteltuna ei vaikuttane terveiden henkilöiden uneen kliinisesti merkittävässä määrin.»C. Vaikka duloksetiini lievittää neuropaattista kipua, siitä saattaa olla jopa haittaa neuropaattisen kivun aiheuttaman unettomuuden hoidossa «Vaikka duloksetiini 60–120 mg:n vuorokausiannoksella lievittää neuropaattista kipua, siitä saattaa olla jopa haittaa neuropaattisen kivun aiheuttaman unettomuuden hoidossa.»C.
- Pregabaliini saattaa syventää ja yhtenäistää terveiden unta «Pregabaliini saattaa syventää ja yhtenäistää terveiden koehenkilöiden unta.»C, ja se syventää ja yhtenäistää pitkäaikaisesta neuropaattisesta kivusta kärsivien unta «Pregabaliini syventää ja yhtenäistää unta sekä vähentää kivun häiritsevyyttä kroonista neuropaattista kipua sairastavilla.»A. Pregabaliini (150–600 mg) parantaa fibromyalgiapotilaiden unen laatua «Pregabaliini parantaa fibromyalgiapotilaiden unen laatua.»A. Ilmeisesti myös gabapentiinilla (1 200–2 400 mg) on fibromyalgiapotilaiden unen laatua parantavia vaikutuksia «Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N ym. Treatment of f...»160. Pregabaliini tulisi aloittaa käyttämällä ensin pieniä (25–75 mg) annoksia ja suurentamalla sen jälkeen annosta varovasti. Pregabaliinin annostarve riippuu kivun etiologiasta, ja sen vaste on yksilöllinen. Haittavaikutusten todennäköisyys kuitenkin kasvaa annoksen suurentuessa. Pregabaliinia tiedetään käytettävän myös väärin huumetarkoituksessa, mikä on huomioitava sitä määrättäessä.
Uniapneapotilaan unettomuus
- Uniapneapotilas voi kärsiä nukahtamisvaikeuksista, jos hänellä on esimerkiksi stressiä tai samanaikainen levottomien jalkojen oireyhtymä. Uniapneapotilaan huonolaatuinen ja katkonainen yöuni saatetaan myös tulkita unettomuudeksi. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»5, «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32, «Wickwire EM, Collop NA. Insomnia and sleep-related...»161, «Björnsdóttir E, Janson C, Gíslason T ym. Insomnia ...»162, «Zhang XJ, Li QY, Wang Y ym. The effect of non-benz...»163. Ennen keskushermostoa lamaavan lääkehoidon aloittamista onkin aina selvitettävä uniapnean mahdollisuus.
- Uniapnean tärkein riskitekijä on keskivartalolihavuus.
- Käytännön työssä uniapnean todennäköisyydestä saadaan hyvä käsitys muutamalla kysymyksellä
ja nopealla kliinisellä tutkimuksella, jossa mitataan vyötärön ympärys ja katsotaan
alaleuan muoto, purenta ja sekä kovan että pehmeän suulaen ja tonsillojen muoto. Toisen
henkilön epäily siitä, että tutkittavalla on ollut unen aikaisia hengityskatkoja,
viittaa uniapnean mahdollisuuteen.
- Yöllisen virtsaamistarpeen lisääntyminen assosioituu myös uniapneaan. Terve aikuinen voi käydä yön aikana kerran ja muutamana päivänä viikossa kaksikin kertaa virtsaamassa. Tarve käydä virtsaamassa vähintään kolme kertaa yössä taas on poikkeavaa, ja yhtenä syynä siihen voi olla myös uniapnea «Tikkinen KA, Johnson TM 2nd, Tammela TL ym. Noctur...»164. Syynä yölliseen virtsaamistarpeen lisääntymiseen on muun muassa uniapneapotilaan yöllisen atriopeptiinin erityksen lisääntyminen.
- Myös erittäin äänekäs, toiseen huoneeseen kuuluva katkonainen kuorsaus viittaa obstruktiiviseen uniapneaan. Uniapneapotilaan kuorsaus voi olla kuitenkin varsin hiljaista, eikä se ole olekaan yhtä selkeä oire kuin hengityskatkot tai yöllinen virtsaamistarve.
- Suurentunut vyötärön ympärys (miehillä yli 100 cm ja naisilla yli 90 cm) suurentaa uniapnean todennäköisyyttä. Mitä suurempi vyötärön ympärys on, sitä suurempi on myös uniapnean todennäköisyys.
- Pienentynyt leuanalustila on parhaita uniapnean kliinisiä löydöksiä. Pienentyneen leuanalustilan syitä ovat ylipaino ja leuanalusrasva sekä pieni alaleuka. Pienentynyt leuanalustila heijastaa kielen kannan siirtymistä alaspäin ja taaksepäin, jolloin ylähengitystiet tukkeutuvat helpommin.
- Esimerkkitapaus:
- Potilas on lihava (vyötärön ympärys 115 cm) 50-vuotias, katkonaisesta yöunesta kärsivä mies, joka joutuu käymään keskimäärin kolme kertaa yössä virtsaamassa. Hänellä on paksu kaula (kaulan ympärys 45 cm) ja pieni leuanalustila. Tässä tapauksessa uniapnean todennäköisyys on erittäin suuri ja potilas tulisi ohjata paikkaan, jossa diagnoosi voidaan varmistaa ja hoito aloittaa (osana hoitoa aina laihduttaminen ja elämäntapahoito).
- Esimerkkitapaus:
- Potilas on normaalipainoinen unettomuudesta kärsivä 40-vuotias nainen. Hän kuorsaa joskus mutta käy korkeintaan yhden kerran yössä virtsaamassa. Kukaan ei ole maininnut, että hänellä olisi unen aikaisia hengityskatkoja. Hänen vyötärön ympäryksensä on 78 cm ja kaulan ympäryksensä 35 cm. Leuanalustila on normaali, purenta vaikuttaa normaalilta, ja nielurisat ovat normaalin kokoiset. Tässä tapauksessa uniapnean todennäköisyys on hyvin pieni ja unettomuuden syynä on yli 98 %:n todennäköisyydellä jokin muu kuin uniapnea. Näiden nopeasti saatavien tietojen perustella ei ole tarvetta tehdä unirekisteröintiä vaan anamneesissa on selvitettävä tarkemmin muita mahdollisia unettomuuden syitä (ahdistus, stressi, masennus, työ- ja perhetilanne ym.).
- On myös tärkeätä osata tulkita unirekisteröintilöydöksiä. Suurentunut apnea-hypopneaindeksi (AHI > 5) ei välttämättä tarkoita, että unihäiriön ensisijainen syy olisi unenaikainen hengityshäiriö. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»5, «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32.
- Jos diagnosoidun uniapneapotilaan unettomuus hankaloittaa CPAP-hoitoa, joskus saattaa
tulla harkittavaksi myös unilääkkeen käyttäminen «Zhang XJ, Li QY, Wang Y ym. The effect of non-benz...»163.
- Tällaisissa tapauksissa unilääkitys, joka saattaa lamata hengitystä, on syytä aloittaa osastolla niin, että seurataan ainakin happikyllästeisyyttä.
- Unilääkkeen käyttö saattaa parantaa unettomuudesta kärsivän uniapneapotilaan CPAP-hoidon tulosta «Zhang XJ, Li QY, Wang Y ym. The effect of non-benz...»163.
- Tässäkin tapauksessa kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä käyttävä hoito ja elämän hallinta ovat hoidon perusta.
- Vakiopaineisen CPAP-laitteen painetasoa saatetaan joutua nostamaan, jos potilas käyttää unilääkettä tai muita keskushermostoa lamaavia lääkkeitä.
- Antidepressantit ovat useimmiten unen aikaista hengitystä parantavia, eikä niiden käyttöön liity samoja ongelmia.
Syöpäpotilaan unettomuus
- Syöpäpotilaista 25–60 % kärsii unettomuudesta «Howell D, Oliver TK, Keller-Olaman S ym. A Pan-Can...»165.
- Kokonaisvaltaisessa hoidossa myös jokaisen syöpäpotilaan unen laatu ja määrä tulisi selvittää esimerkiksi kysymällä, onko potilaalla ollut vaikeuksia nukahtaa tai pysyä unessa tai onko hänellä ollut vaikeuksia pysyä hereillä päiväaikaan.
- Suomessakin voidaan soveltaa tältä osin esimerkiksi Kanadassa kehitettyä syöpäpotilaille kehitettyä unettomuuden hoito-ohjelmaa «Howell D, Oliver TK, Keller-Olaman S ym. A Pan-Can...»165.
- Tieto syöpään sairastumisesta aiheuttaa jo sinänsä ahdistuneisuutta ja unettomuutta. Aktiivinen syövän hoito voi myös huonontaa unen laatua entisestään.
- Unettomuus heikentää syöpäpotilaiden elämän laatua, ja se voi huonontaa myös paranemisennustetta heikentämällä potilaan immunologisia puolustautumismekanismeja «Bryant PA, Trinder J, Curtis N. Sick and tired: Do...»4.
- Unettomuus voi jatkua vielä pitkään aktiivin syöpähoidon jälkeenkin «Fleming L, Gillespie S, Espie CA. The development ...»166.
- Parempi uni parantaa potilaiden elämänlaatua, ja paremmalla elvyttävällä unella voi olla merkitystä myös syövän paranemisen kannalta.
- Näyttö tavanmukaisten ahdistusta poistavien bentsodiatsepiinien, tavanmukaisten unilääkkeiden
ja myös bentsodiatsepiinien kaltaisten unilääkkeiden hyödystä on vähäistä «Fiorentino L, Ancoli-Israel S. Insomnia and its tr...»167.
- Joidenkin tutkimusten mukaan niistä voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä «Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics' associa...»44.
- Syövän hoidossa käytettävien lääkkeiden yhteisvaikutukset hankaloittavat edelleen unilääkkeiden käyttöä.
- Sedatiivisista depressiolääkkeistä (taulukko «Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääkkeet ovat kussakin ryhmässä suositeltavassa käyttöjärjestyksessä. On pyrittävä aina mahdollisimman pieneen annokseen, erityisesti henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet kyseistä lääkettä. Ikääntyneillä lääkeannokset ovat yleensä pienempiä kuin työikäisillä. ...»5) pieninä annoksina saattaa olla hyötyä myös elimistön korjaantumistaipumuksen kannalta «Bryant PA, Trinder J, Curtis N. Sick and tired: Do...»4.
- Myös syöpäpotilaan unettomuutta voidaan hoitaa kognitiivis-behavioraalisin menetelmin
kuten muutakin pitkäkestoista unettomuutta.
- Nämä menetelmät soveltuvat myös perusterveydenhuollon käyttöön «Perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetut kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoito-ohjelmat (CBT-I) soveltuvat ilmeisesti käytettäviksi myös silloin, kun potilaalla on jokin samanaikainen sairaus.»B, «Fiorentino L, Ancoli-Israel S. Insomnia and its tr...»167.
- Syöpäpotilaan mahdollinen depressio on huomioitava ja hoidettava asianmukaisesti.
Unettomuus päivystysongelmana
- Potilas voi hakeutua päivystysvastaanotolle unettomuuden takia ja pyytää unilääkettä.
- Unettomuuden syy on pyrittävä selvittämään:
- Onko kyseessä primaari unihäiriö, muuhun sairauteen liittyvä unettomuus vai esimerkiksi alkoholin, lääkkeiden tai huumeiden käyttöön tai niiden käytön lopettamiseen liittyvä unettomuus?
- Onko kyseessä tuore unettomuus, vai onko potilas käyttänyt unilääkettä jo pitkään mutta lääkkeet ovat loppuneet?
- Jos lääkäri ei tunne potilasta, unilääkkeen kirjoittamiseen päivystysaikana on suhtauduttava
pidättyvästi.
- Potilasta tulee rauhoittaa kertomalla, että unettomuus voi olla kiusallista mutta siihen ei kuole.
- Aikaisempi keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden käyttö on aiheellista selvittää. Sähköinen reseptijärjestelmä on tällöin avuksi.
- Potilasta voidaan kehottaa hakeutumaan normaalille vastaanotolle, jolloin asiaan voidaan pureutua paremmin.
- Joskus voi kyseeseen tulla pienimmän pakkauskoon määrääminen, mutta sekä potilaan että lääkärin tulee tietää, ettei se ole ratkaisu potilaan unettomuuteen.
- Jos potilas on ahdistunut tai paniikissa, häntä hoidetaan ahdistuksen hyvän hoitokäytännön mukaisesti. Jos kyseessä on alkoholisti, huumeiden käyttäjä tai lääkeriippuvainen, toimitaan asianmukaisen hoitokäytännön mukaan. Epileptisen kohtauksen mahdollisuus on tällaisissa tapauksissa olemassa, jolloin tulee harkittavaksi lyhytaikainen kouristuskynnystä nostava lääkehoito.
Sairaalapotilaan unettomuus
- On luonnollista, että sairaalassa nukutaan huonosti. Perussairaus voi aiheuttaa ahdistusta, ja sairauden hoitoon käytetyt lääkkeet voivat aiheuttaa unettomuutta. Sairaalaympäristö on jo sinällään usein ahdistava, ja herkkäunisen voi olla vaikeata nukkua sairaalassa, varsinkin jos hänellä ei ole omaa yksityistä rauhaa.
- Tässä yhteydessä ei oteta kantaa käyvän hoidon mukaiseen unilääkitykseen, joka annetaan esilääkityksenä ennen anestesiaa.
- Bentsodiatsepiinin tai bentsodiatsepiinien kaltaisen unilääkkeen määrääminen sairaalahoidossa olevalle potilaalle on kaksiteräinen miekka. Potilas saattaa niiden avulla omasta mielestään ja hoitajien mielestä nukkua paremmin, mutta hänen unensa rakenne kuitenkin kevenee, kuten edellä todettiin. Unilääkkeen määräämisestä sairaalapotilaalle saattaa siten olla enemmän haittaa kuin hyötyä. Aiheesta tarvitaan lisää tutkimuksia.
- Sairaalapotilaan unettomuuden hoidossa tulisi käyttää ensisijaisesti hoitotyön menetelmiä. Jos potilas on saanut sairaalassa toistuvasti unilääkettä, voi olla paikallaan antaa hänelle kotiin mukaan pari unilääketablettia ja kehottaa häntä lopettamaan unilääkitys asteittain muutaman päivän aikana. Muutoin potilaalle saattaa kehittyä vieroitusoireena unettomuus ja hän saattaa hakeutua terveyskeskukseen pyytämään unilääkettä, jonka avulla hän nukkui sairaalassakin.
- Jos potilas on käyttänyt ennen sairaalaan joutumistaan säännöllisesti unilääkettä, sitä ei tule lopettaa sairaalassa äkisti. Aiheesta on hyvä keskustella, ja sairaalahoidon aikana voidaan mahdollisesti lopettaa onnistuneesti myös pitkään jatkunut turha unilääkkeen käyttö. On pidettävä mielessä, että unilääke kuuluu potilaan pysyväislääkitykseen erittäin harvoin ja silloinkin lääkärin tulee tietää tarkoin, mistä unihäiriöstä on kyse ja miksi sen hoitoon on päädytty käyttämään unilääkettä. Jatkuva unilääkitys voi tulla kyseeseen lähinnä vain pitkäaikaisessa idiopaattisessa unettomuudessa, joka on kuitenkin harvinainen sairaus.
Psykiatrisen potilaan unettomuus
- Psykiatrisen potilaan hoidossa tärkeintä on psykiatrisen perussairauden asianmukainen hoito. Useisiin psykiatrisiin sairauksiin liittyy unettomuutta jo ydinoireena. Unettomuus voi suurentaa psykiatristen potilaiden itsemurhariskiä «Unihäiriö lisää itsemurhariskiä.»A, «Unettomuus saattaa lisätä itsemurhariskiä skitsofreniapotilailla.»C, «Pompili M, Lester D, Grispini A ym. Completed suic...»168.
- Unettomuuden hoitaminen parantanee hoitotuloksia ja elämänlaatua psykiatrisista häiriöistä kärsivillä.
- Pitkäkestoinen unettomuus suurentaa riskiä sairastua psykiatrisiin sairauksiin, esimerkiksi masennukseen «Baglioni C, Battagliese G, Feige B ym. Insomnia as...»169. Unettomuuden hyvä hoito saattaa parhaimmillaan ehkäistä sairastumisalttiiden sairastumista tai estää psykiatrisen potilaan uuden sairausjakson kehittymistä.
- Vaikka unettomuus on yksi masennuksen oireista, unettomuushäiriö voi esiintyä masennuksen
yhteydessä myös itsenäisenä sairautena. Tällöin unettomuuden hoito parantaa myös masennuksen
hoitotuloksia ja potilaan elämänlaatua. Niin kutsutussa epätyypillisessä masennuksessa
unihäiriö ilmenee liikaunisuutena.
- Unettomuus kaksinkertaistaa masennukseen sairastumisen riskin «Masennusoireiden riski unettomilla on normaalisti nukkuviin verrattuna kaksinkertainen.»A.
- Depression esiintyvyys lisääntyy ikääntyessä, mikä altistaa unettomuudelle «Pahkala K. Iäkkäiden depressiot. Epidemiologinen t...»170, «Pahkala K, Kesti E, Köngäs-Saviaro P ym. Prevalenc...»171. Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»11, «Depressio (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duod...»94.
- Psykiatrisella potilailla voidaan hyödyntää psykiatristen lääkkeiden väsyttävää vaikutusta. Esimerkiksi unettomuudesta kärsivällä masennuspotilaalla voi olla eduksi käyttää illalla annosteltavaa väsyttävää psyykenlääkettä. Kyseeseen voi tulla esimerkiksi unilääkkeenä otettava erittäin pieni annos mirtatsapiinia, doksepiinia tai muuta illalla otettavaa sedatiivista psyykenlääkettä. Pieni annos sedatiivista masennuslääkettä voidaan yhdistää useimpiin aamulla otettaviin masennuslääkkeisiin, mutta psykiatrin konsultaatio on eri psyykenlääkkeitä yhdisteltäessä aina suositeltavaa.
- Unilääkkeen tarpeenmukainen käyttö saattaa edistää psykiatrisen sairauden hoitotasapainon saavuttamista. Esimerkiksi bentsodiatsepiinien kaltaisen estsopiklonin lisääminen SSRI-lääkitykseen saattaa parantaa hoitotulosta unettomilla ahdistuneisuushäiriöpotilailla «Unilääkkeen lisääminen SSRI-lääkitykseen saattaa parantaa hoitotulosta unettomilla ahdistuneisuushäiriöpotilailla.»C.
- Unen huoltoa edeltävät toimenpiteet ovat tärkeitä myös psykiatrisilla potilailla. Pitkäaikaisen unettomuuden hoidon perustana ovat myös tässä potilasryhmässä unen huolto ja unta edistävät kognitiivis-behavioraaliset menetelmät.
Työ ja unettomuus
- Tärkeimpiä työperäisiä unihäiriöitä ovat riittämätön yöuni, vuorotyön ja epäsäännöllisten työaikojen aiheuttama vuorotyöunettomuus ja työn stressitekijöistä johtuva unettomuus «Puttonen S, Härmä M, Hublin C. Shift work and card...»172, «Virtanen M, Heikkilä K, Jokela M ym. Long working ...»173.
- Naiset kärsivät vuorotyöhön liittyvistä unihäiriöistä enemmän kuin miehet «Härmä M, Sallinen M. Työperäisten unihäiriöiden yl...»17.
- Yksilöllinen alttius kärsiä unihäiriöstä vuorotyön yhteydessä on vaihtelevaa. "Aamutyyppisillä" ihmisillä saattaa olla enemmän häiriöitä ilta- ja yövuoroissa ja "iltatyyppisillä" aamuvuorojen yhteydessä «Juda M, Vetter C, Roenneberg T. Chronotype modulat...»174.
- Ikääntymisen myötä unen jakautuminen ja laatu muuttuvat siten, että lämpötilan, hormonien ja vireyden vaihe aikaistuvat ja vuorokausirytmi muuttuu enemmän aamutyyppiseksi. Samalla noin 40–50 vuoden iästä alkaen unen syvän unen osuus vähenee ja pinnallisemman lisääntyy «Hakola T, Hublin CH, Härmä M, Kandolin I, Laitinen...»175.
- Yli 40–50-vuotiailla vuorotyöntekijöillä näyttää esiintyvän enemmän vuorotyöhön liittyviä uniongelmia kuin nuoremmilla vuorotyöntekijöillä «Vuorotyöhön liittyvät uniongelmat ikääntyessä»60.
- Työajat vaikuttavat terveyteen ja turvallisuuteen työntekijöiden kokonaisajankäyttöön liittyvien tekijöiden, kuten työn ja muun elämän yhteensovittamisen sekä unen ja palautumisen, kautta. Ne liittyvät siten työ- ja lepoaikoihin, kuten yötyöhön, vuorotyöhön, ylitöihin sekä työhön sidottuna olevaan aikaan. Välittävinä tekijöinä voivat olla myös stressi ja elämäntavat «Westerlund H, Alexanderson K, Akerstedt T ym. Work...»19, «Wagstaff AS, Sigstad Lie JA. Shift and night work ...»39, «Knutsson A. Health disorders of shift workers. Occ...»176.
- Vuorotyöhön liittyvät terveysriskit voivat syntyä eri mekanismien, kuten kasaantuvan univajeen, elimistön fysiologisten vuorokausirytmien häiriintymisen, melatoniinin vähentyneen yöllisen erityksen, autonomisen hermoston ja kortisolin erityksen häiriöiden, sokerin sietokyvyn huonontumisen ja tulehduksellisten prosessien aktivoitumisen, kautta «Härmä M, Hublin C, Sallinen M. Työperäiset unihäir...»18, «Puttonen S, Härmä M, Hublin C. Shift work and card...»172, «Härmä M, Kecklund G. Shift work and health - how t...»177.
- Vuorotyöhön ja epäsäännöllisiin työaikoihin liittyvä unettomuus luokitellaan kronobiologiseksi
unihäiriöksi (ks. edellä).
- Vuorotyöunettomuus korjaantuu, kun työntekijä siirtyy säännölliseen päivätyöhön.
- Jos unettomuus jatkuu, vaikka potilas on siirtynyt tavanomaisiin säännöllisiin päivätyöaikoihin, kyseessä on muusta syystä johtuva unettomuus, esimerkiksi työn stressitekijöistä johtuva unettomuus, joka voi alkaa toiminnallisena sopeutumisunettomuutena ja muuttua ajan mittaan unettomuushäiriöksi.
- Työstressi ja johtamisen epäoikeudenmukaisuus lisäävät unihäiriöitä «Halonen JI, Lallukka T, Pentti J ym. Change in job...»178.
- Paremmalla johtamisella ja hyvillä työoloilla voidaan vähentää unihäiriöitä ja parantaa työkykyä.
Työperäisen unettomuuden ja siitä aiheutuvien haittojen ehkäisy
- Yötyötä tekevien terveystarkastuksista on säädetty työterveyshuoltolaissa ja asetuksissa,
jotka esitetään erillisessä tausta-aineistossa «Unettomuuteen, työterveyteen ja ajoterveyteen liittyviä lakeja ja ohjeistuksia»61.
- Työterveyshuoltolain ja sen nojalla annettujen säädösten mukaan yötyötä tekeville tulee järjestää työhönsijoitustarkastus työhön tullessa ja määrävälein.
- Tarkastusten tavoitteena on seurata terveyttä ja antaa ohjeita sekä antaa tarvittavia ohjeita ja suosituksia työhön ja työmenetelmiin liittyvistä suosituksista työperäisen terveyshaitan ehkäisemiseksi.
- Työterveyshuollon tulee myös antaa tietoa ja ohjausta terveellisistä työajoista työnantajille ja esimiehille sekä työpaikkaselvityksiä tehdessään huomioida työaikoihin liittyvät haittatekijät «Härmä M, Hakola T, Kandolin I ym. A controlled int...»179, «Salo P, Oksanen T, Sivertsen B ym. Sleep disturban...»180.
- Työaikojen kuormittavuutta voidaan arvioida muun muassa TIKKA-menetelmällä (ks. www «http://www.ttl.fi»5).
Työaikojen kuormittavuuden vähentäminen
- Työaikojen kuormittavuuteen voidaan vaikuttaa varmistamalla, että palautumisjaksot ovat riittävän pitkiä «Frost P, Kolstad HA, Bonde JP. Shift work and the ...»181.
- Vuorotyöjärjestelyillä voidaan kohentaa työn laatua.
- Vuorotyöjärjestelmää kehittämällä voidaan vähentää vuorotyön aiheuttamia haittoja unettomuuden synnyssä «Työvuorojaksojen sijoittelu: Suosituksia työvuorojen sijoitteluun»62.
- Työskentely yli 55 tuntia viikossa saattaa aiheuttaa unettomuusoireita «Ylipitkät työvuorot aiheuttavat unettomuutta»63.
- Mahdollisuus vaikuttaa omaan työaikaan vähentää vuorotyöstä aiheutuvia terveysongelmia «Ala-Mursula L, Vahtera J, Linna A ym. Employee wor...»182.
- Esimerkiksi lääkärien kokonaistyöajan lyhentäminen enintään 63 tuntiin viikossa ja yli 16 tunnin työjaksojen välttäminen ilmeisesti vähentävät hoitovirheitä «Lääkärien työaika ja hoitovirheet»64, «Työvuorojaksojen sijoittelu: Suosituksia työvuorojen sijoitteluun»62, «Hakola T, Hublin CH, Härmä M, Kandolin I, Laitinen...»175.
- Nopeasti eteenpäin kiertävät vuorojärjestelmät (esim. aamuvuoro–iltavuoro–yövuoro–vapaa) ovat suositeltavimpia «Sallinen M, Kecklund G. Shift work, sleep, and sle...»183, «Driscoll TR, Grunstein RR, Rogers NL. A systematic...»184.
- Eteenpäin kiertävien vuorojen on todettu aiheuttavan vähemmän väsymystä ja huonontavan vähemmän unen laatua kuin taaksepäin kiertävien «Nopeasti eteenpäin kiertävät työvuorojärjestelmät»65.
- Väsymystä ja univajetta voidaan vähentää yövuoroon sijoitetulla nukkumistauolla «Härmä M, Sallinen M. Työperäisten unihäiriöiden yl...»17.
- Hyvin aikaiset aamuvuorot (ennen klo 5:ttä alkavat) lisäävät unihäiriöitä vuorotyöntekijöillä «Sallinen M, Härmä M, Mutanen P ym. Sleepiness in v...»185.
- Työvuorosuunnittelun lisäksi vuorotyöntekijä voi ehkäistä ja vähentää vuorotyön haittoja sopivilla elämäntavoilla ja stressinhallintakeinoilla. Ratkaisut löytyvät usein perheen, ystävien, työtovereiden tai työterveyshuollon avulla.
- Työterveyshuollossa voidaan käyttää myös unettomuuden ryhmämuotoisia hoitoja «Lääkkeettömät unettomuuden ryhmämuotoiset hoidot työterveyshuollossa»66.
- Työterveyteen liittyviä lakeja ja ohjeistuksia esitellään tausta-aineistossa «Unettomuuteen, työterveyteen ja ajoterveyteen liittyviä lakeja ja ohjeistuksia»61.
Unettomuus ja liikenne
- Väsymys on merkittävä liikenneonnettomuuksien syy. Yleisin syy väsymykseen liikenteessä on liian lyhyt tai huonolaatuinen ajamista edeltänyt yöuni tai liian pitkä yhtämittainen valvominen. Myös hoitamaton uniapnea suurentaa merkittävästi riskiä nukahtaa rattiin. Uneton potilas ei yleensä nukahda tahattomasti. Unettomuuteen liittyvä ajokyvyn heikkeneminen liittyy etenkin unettomuuden hoitoon käytettyjen lääkkeiden haittavaikutuksiin «Kaikki Suomessa markkinoilla olevat unilääkkeet heikentävät kykyä ajaa autoa vähintään 5 tuntia lääkkeen ottamisesta. Joidenkin unilääkkeiden, etenkin tsopiklonin, ajokykyä heikentävä vaikutus on yli 10 tuntia.»A.
- Lääkkeiden käytöstä on kirjoitettu myös Liikenteen turvallisuusvirasto Trafin ajoterveyden
arviointiohjeissa lääkäreille (Liikenteen turvallisuusvirasto 16.5.2017) www «https://www.trafi.fi/liikennejarjestelma/liikenne_ja_terveys/tieliikenne_ja_terveys/ajoterveysohjeet_laakarille»6. Ohjeissa todetaan seuraavasti:
- "Jos keskushermostoon vaikuttava lääkitys hoitoa aloitettaessa aiheuttaa väsymystä tai alentunutta huomiokykyä, ajoterveysvaatimukset eivät täyty niin kauan kuin haittavaikutuksia ilmenee. Jos potilas ylittää lääkärin määräyksestä jonkin väsymystä aiheuttavan lääkkeen yleisten hoitosuositusten enimmäisannoksen, lääkärin on perusteltava sairauskertomukseen se, millä perusteella hän arvioi, ettei siitä ole merkittävää haittaa autolla ajamiselle. Jos potilas käyttää ajokykyyn vaikuttavaa väsyttävää lääkettä ylittäen lääkärin määräämät enimmäisannokset, tulee lääkärin kieltää autolla ajaminen. Ilmoitusvelvollisuus täyttyy, mikäli potilas ei hoidosta huolimatta kykene lopettamaan ajokykyyn haitallisesti vaikuttavaa lääkehoitoa ja tilan arvioidaan kestävän vähintään 6 kuukautta. Jatkuva tai usein toistuva väsyttävien ja ajokykyä haittaavien lääkkeiden käyttäminen muodostaa esteen ryhmän 2 ajo-oikeudelle. Tarvittaessa vireystason säilymiskyky tulee testata objektiivisesti (esim. MWT ja ajokoe tai terveysperusteinen ajokyvyn testaus) vastaavalla tavalla kuin esimerkiksi narkolepsiaa tutkittaessa konsultoiden herkästi uni- ja vireystilan häiriöihin perehtynyttä erikoislääkäriä."
- Käytännössä edellinen tarkoittaa, että jos epäillään, että unilääkkeiden käyttö haittaa merkittävästi ajoturvallisuutta väsymyksen tai heikentyneen huomiokyvyn takia, hoitavan lääkärin tulee päättää, salliiko hän potilaan autolla ajamisen vai ohjaako hän potilaan tarkempiin tutkimuksiin asian selvittämiseksi.
- Lääkäri voi määrätä suullisesti potilaalle ajokiellon, jos tämän ajoterveys on heikentynyt
vain tilapäisesti. Lääkärin tulee tällöin kehottaa potilasta olemaan ajamatta määräajan
ja merkitä asia potilasasiakirjoihin. Kehotus tulee antaa potilaalle myös kirjallisesti
tiedoksi antamalla hänelle kopio potilasasiakirjamerkinnästä.
- Päihteiden ja muiden keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden vaikutuksista ajoterveyteen on äskettäin julkaistu tutkimus «Lillsunde P. Päihteet ja liikenneturvallisuus. Suo...»186.
- Lähtökohtana voidaan pitää sitä, että jos unilääkkeitä käytetään Pharmaca Fennican ohjeiden mukaan lyhytaikaisesti ja ohjeannostuksen mukaisesti, ajoturvallisuus on riittävä. Jos lääkäri määrää potilaalle selvästi Pharmaca Fennican ohjeita suurempia annoksia tai useita samanaikaisesti otettavia väsyttäviä lääkkeitä, hänen tulee perustella asia potilaan sairauskertomukseen. Sairauskertomuksessa tulee tällöin käydä myös ilmi se, mistä syystä lääkäri olettaa, ettei ohjeet ylittävä annos aiheuta seuraavana päivänä merkittävää väsymystä tai heikennä huomiokykyä.
- Perusterveydenhuollon tasolla huolellinen taustatietojen selvitys (muut sairaudet, muut lääkkeet, ajokokemus, liikennerikkomukset, aikaisemmat onnettomuudet ja läheltä piti -tilanteet) on keskeistä. Liikenneopettajan arvio (terveysperusteinen ajokyvyn arviointi) auttaa asian selvittelyssä. Lääkäri voi myös Lääkärinlausunto ajokyvystä -lomakkeella esittää poliisille henkilön määräämistä ajokokeeseen tai antamaan ajonäyte.
- Erityistapauksissa voidaan ongelmallisesta unettomuudesta tai muusta unihäiriöstä kärsivä potilas ohjata erikoissairaanhoitoon, ajoterveyspoliklinikkaan tai ajoterveysasioihin perehtyneeseen unilääketieteen tutkimusyksikköön. Ajokykyä voidaan edelleen selvittää objektiivisella vireystason ylläpitämiskyvyn mittauksella (MWT-hereilläpysymistesti tai ns. Oslerin testi), neuropsykologisilla tutkimuksilla ja liikenneopettajan tekemällä arvioinnilla.
- Ajoterveyteen liittyviä lakeja ja ohjeistuksia esitellään tausta-aineistossa «Unettomuuteen, työterveyteen ja ajoterveyteen liittyviä lakeja ja ohjeistuksia»61.
Hoidon seuranta ja porrastus
- Unettomuuden arviointi ja hoito kuuluvat kaikille terveydenhuollon tasoille (taulukko «Hoidon seuranta ja porrastus...»6).
- Suurin osa unettomista potilaista kuuluu avoterveydenhuoltoon. Toisaalta unettomuus on yleistä sairaaloissa ja hoitolaitoksissa.
- Avoterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tulee sopia unettomuuden hoitoketjusta ja täydennyskoulutuksesta.
- Jos epäillään, että unettomuuden syynä on mielenterveyden häiriö, voidaan konsultoida psykiatria.
- Jos epäillään unenaikaista hengityshäiriötä, esimerkiksi uniapneaa, voidaan konsultoida keuhkosairauksien tai korva-, nenä- ja kurkkutautien yksiköitä tai yksityisissä uniklinikoissa työskenteleviä lääkäreitä.
- Ongelmallisessa levottomien jalkojen oireyhtymässä tai epäiltäessä muita unenaikaisia liikehäiriöitä tai yöllisiä kohtauksellisia tiloja on syytä konsultoida neurologian erikoislääkäriä.
- Lasten ja nuorten vaikeissa unihäiriöissä voidaan konsultoida lastenneurologia, lastenpsykiatria tai nuorisopsykiatria.
- Ongelmallisessa unettomuudessa tulee konsultoida asiantuntijoita, joilla on käytännön kokemusta unettomien potilaiden hoidosta ja seurantaan liittyvistä ongelmista.
- Keskeistä unettoman potilaan hoidossa ovat tiedon antaminen, potilaan oman toiminnan tukeminen, seuranta ja riittävän ajan antaminen potilaalle. Unettomuuden hoito on usein vaikeata ja haastavaa lääkärille, eikä se saa koskaan jäädä vain unilääkkeiden määräämiseen.
Unettomuuden tyyppi | Missä? | Kommentit |
---|---|---|
Vastikään alkanut unettomuus | Kaikki terveydenhuollon tasot
Se taso, jolla unettomuus todetaan |
Ymmärretään unettomuutta laukaisevien tekijöiden merkitys: "Tilapäinen unettomuus
kuuluu elämään"
Tuki, unen huolto Tarvittaessa tilapäinen lääkehoito. |
Unettomuushäiriö | Terveyskeskus, työterveyshuolto, erikoissairaanhoito, unilääketieteen asiantuntijat | Sekundaarisen unettomuuden sulkeminen pois
Kognitiiviset menetelmät Muut lääkkeettömät menetelmät Tarvittaessa lääkehoito |
Komorbidi (sekundaarinen muihin sairauksiin liittyvä unettomuus) | Kaikki terveydenhuollon tasot | Selvitetään, johtuuko unettomuus ensisijaisesti muusta sairaudesta (masennus, kipu, sydänsairaus ym.) vai onko primaarista unettomuushäiriöstä kärsivällä potilaalla samanaikaisesti muita sairauksia, jotka eivät kuitenkaan selitä unettomuutta |
Kronobiologiset unihäiriöt | Terveyskeskus, työterveyshuolto, erikoissairaanhoito, unilääketieteen asiantuntijat | Kirkasvalohoito, melatoniini ja tarvittaessa ohjaus eteenpäin |
Työperäinen unettomuus, vuorotyöunettomuus | Työterveyshuolto, terveyskeskus | Työaikojen muuttaminen tarvittaessa
Huomioidaan unihäiriön ja toisaalta mahdollisen unilääkityksen haitat työssä |
Lasten ja nuorten unettomuus | Terveyskeskus, lastenlääkärit, lastenneurologit ja -psykiatrit, nuorisopsykiatrit | Ensisijaisesti lääkkeettömät menetelmät |
Neuropsykiatriset häiriöt | Lastenneurologit, lastenpsykiatrit, nuorisopsykiatrit, neurologit, psykiatrit Hoidon seuranta mahdollisesti terveyskeskuksessa tai työterveyshuollossa |
Neuropsykiatrisen häiriön diagnosointi, neuropsykologiset tutkimukset Tarvittaessa neuropsykiatrisen hoidon osana piristävä lääkehoito |
Raskaus, imetys, vaihdevuodet | Raskausneuvola, gynekologit, terveyskeskus, työterveyshuolto | Lääkkeiden ominaisuuksien tuntemus Hormonihoidon etujen ja haittojen huomioiminen |
Ikääntyneiden unettomuus | Terveyden- ja sosiaalihuollon yksiköt | Ikääntyneillä unettomuus liittyy usein muihin sairauksiin |
Unettoman potilaan ajokyvyn arviointi | Terveyskeskus, työterveyshuolto, tarvittaessa unilääketieteen asiantuntija | Huomioidaan unettomuuden aiheuttaman univajeen vaikutus, muut sairaudet ja toisaalta
unilääkkeiden haitat Tarvittaessa tehdään objektiiviset vireystasoa mittaavat testit ja neuropsykologiset tutkimukset |
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä
Unettomuus-suosituksen historiatiedot «Unettomuus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»67
Puheenjohtaja:
Markku Partinen, LKT, neurologian dosentti, professori, unilääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyys, tutkimusjohtaja; Helsingin uniklinikka, Tutkimuskeskus Vitalmed
Jäsenet:
Anne Huutoniemi, sairaanhoitaja, toiminnanjohtaja, unihoitaja; Helsingin uniklinikka, Vitalmed Oy
Soili Kajaste, PsL, psykoterapeutti; KL-instituutti, Helsinki
Rea Lagerstedt, LL, työterveyshuollon erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, kliininen opettaja; Helsingin yliopisto, työterveyshuolto
Juha Markkula, LT, psykiatrian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, psykoterapeutti, apulaisylilääkäri; TYKS Uni- ja hengityskeskus
Erkki Mäkinen, LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri; Joensuu
Ilari Paakkari, LKT, farmakologian professori emeritus
Timo Partonen, LT, psykiatrian dosentti, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Päivi Polo, LT, synnytys- ja naistentautiopin professori, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, unilääketieteen erityisasiantuntija; Turun yliopisto
Outi Saarenpää-Heikkilä, LT, lastenneurologian ja lastentautien erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, apulaisylilääkäri; TAYS:n lastenklinikka
Maaria Seppälä, LT, geriatrian erikoislääkäri; Turku
Katriina Kukkonen-Harjula, LKT, liikuntalääketieteen dosentti, liikuntalääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, (Käypä hoito -toimittaja)
Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, (Käypä hoito -vastuutoimittaja)
Asiantuntijat:
Mikko Härmä, LT, tutkimusprofessori; Työterveyslaitos
Jouni Lohi, LT, dosentti, vastaava lääkäri; Suomen Terveystalo Oyj, Rovaniemen yksikkö
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on tarkistettu 11.2.2020 julkaistun kohdennetun päivityksen yhteydessä.
Anne Huutoniemi: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: UCB Pharma, EUNN:n Narcolepsy Day. Ohjaushankkeet: Vesote hanke/Uneton Suomessa 2016-2018, hankepäällikkö. Muut sidonnaisuudet: Jazz Pharmaceuticals, Idorsia.
Soili Kajaste: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Kognitiivisen psykoterapian keskus Luote oy. Lisenssitulot ja tekijäpalkkiot: Kirjapaja, Kustannus Oy Duodecim.
Katriina Kukkonen-Harjula: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Viipurin tuberkuloosisäätiö. Muut sidonnaisuudet: Suomen Lihavuustutkijat ry:n hallituksen jäsen.
Rea Lagerstedt:Sivutoimet: Työterveyslaitos, Folkhälsan, yksityislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: UKK-instituutti, Mundipharma Oy, Työterveyslaitos, HUS.
Juha Markkula: Sivutoimet: Yksityisvastaanotto. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Takeda Oy, Duodecim. Lisenssitulot ja tekijäpalkkiot: Kirjapaja Oy, Kustannus Oy Duodecim.
Erkki Mäkinen: Ei sidonnaisuuksia
Ilari Paakkari: Lisenssitulot ja tekijäpalkkiot: Kustannus Oy Duodecim
Markku Partinen: Sivutoimet: Unilääketiede, Kliinisten neurotieteiden laitos, Clinicum, Helsingin yliopisto, vastuututkija; Neurotieteiden laitos, Uppsalan yliopisto, vieraileva professori. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: GSK, Orion Pharma, UKK-instituutti, THL, Umecrine, Vivago, Oura, Bioprojet, UCB Pharma. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: STM, Parkinsonliitto, Bioprojet, UCB Pharma. Luottamustoimet: Parkinsonliitto, liittohallituksen puheenjohtaja; Suomen unitutkimusseura ry, hallituksen jäsen. Ohjaushankkeet: STM, Vesote - Uneton Suomessa; THL, kansallinen narkolepsiatyöryhmä. Muut sidonnaisuudet: Jazz Pharma, kliiniset lääketutkimukset; Bioprojet, kliiniset lääketutkimukset; MSD, kliiniset lääketutkimukset; Umecrine, kliiniset lääketutkimukset; Vivago ja Oura, laitetutkimukset.
Timo Partonen: Sivutoimet: Annals of Medicine, päätoimittaja. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Helen, Merck Life Science, Speakersforum Finland. Lisenssitulot ja tekijäpalkkiot: Kustannus Oy Duodecim, Oxford University Press, Suomen Lääkäriliitto. Luottamustoimet: Suomen Psykiatriyhdistyksen Lääkehoidon ja biologisen psykiatrian työryhmä, puheenjohtaja. Ohjaushankkeet: Kansallinen itsemurhien ehkäisytyötä koordinoiva verkosto, puheenjohtaja. Muut sidonnaisuudet: Orion osakeomistus.
Päivi Polo: Sivutoimet: Naistentautien ja synnytysten osa-aikainen ylilääkäri, Turun yliopistollinen keskussairaala; yksityislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: MSD, Orion, Gedeon Richter, Novo Nordisk, Mylan.
Outi Saarenpää-Heikkilä: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Biocodex. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Biocodex. Lisenssitulot ja tekijäpalkkiot: Kustannus Oy Duodecim. Luottamustoimet: Unilääketieteen erityispätevyystoimikunnan jäsen. Ohjaushankkeet: Unihäiriöiden diagnostiikan ja hoidon organisointi Suomessa STM:n toimeksiannon mukaisesti: lasten unihäiriöiden osalta puheenjohtajuus.
Maaria Seppälä:Lisenssitulot ja tekijäpalkkiot: Kustannus Oy Duodecim.
Arja Tuunainen: Sivutoimet: Yksityislääkäri. Lisenssitulot ja tekijäpalkkiot: Kustannus Oy Duodecim.
Kirjallisuusviite
Unettomuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»7
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Petit JM, Burlet-Godinot S, Magistretti PJ ym. Glycogen metabolism and the homeostatic regulation of sleep. Metab Brain Dis 2015;30:263-79 «PMID: 25399336»PubMed
- Xie L, Kang H, Xu Q ym. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science 2013;342:373-7 «PMID: 24136970»PubMed
- Tononi G, Cirelli C. Sleep and the price of plasticity: from synaptic and cellular homeostasis to memory consolidation and integration. Neuron 2014;81:12-34 «PMID: 24411729»PubMed
- Bryant PA, Trinder J, Curtis N. Sick and tired: Does sleep have a vital role in the immune system? Nat Rev Immunol 2004;4:457-67 «PMID: 15173834»PubMed
- Consensus Conference Panel. Watson NF, Badr MS ym. Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society on the Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult: Methodology and Discussion. Sleep 2015;38:1161-83 «PMID: 26194576»PubMed
- Consensus Conference Panel. Watson NF, Badr MS ym. Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society on the Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult: Methodology and Discussion. J Clin Sleep Med 2015;11:931-52 «PMID: 26235159»PubMed
- Ohayon M, Wickwire EM, Hirshkowitz M ym. National Sleep Foundation's sleep quality recommendations: first report. Sleep Health 2017;3:6-19 «PMID: 28346153»PubMed
- Kajaste S. Krooninen unettomuus ja sen lääkkeetön hoito. Suom Lääkäril 2005;60:2453-7
- Riemann D, Nissen C, Palagini L ym. The neurobiology, investigation, and treatment of chronic insomnia. Lancet Neurol 2015;14:547-58 «PMID: 25895933»PubMed
- AASM. The International classification of sleep disorders. 3. painos (ICSD-3). Rochester, Minnesota: American Academy of Sleep Medicine (AASM), 2014
- Tautiluokitus ICD-10. Suomalainen 3. uudistettu painos Maailman terveysjärjestön (WHO) luokituksesta ICD-10. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2011
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5 painos (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013
- International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) http://www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm
- Ohayon MM, Partinen M. Insomnia and global sleep dissatisfaction in Finland. J Sleep Res 2002;11:339-46 «PMID: 12464102»PubMed
- Principles and practice of sleep medicine. 5. painos. Kryger MH, Roth T, Dement WC (toim.). St Louis, MI: Elsevier, 2010
- Kronholm E, Partonen T, Laatikainen T ym. Trends in self-reported sleep duration and insomnia-related symptoms in Finland from 1972 to 2005: a comparative review and re-analysis of Finnish population samples. J Sleep Res 2008;17:54-62 «PMID: 18275555»PubMed
- Härmä M, Sallinen M. Työperäisten unihäiriöiden yleisyys, merkitys ja vähentämiskeinot. Työ ja Ihminen 2004;3:136-49
- Härmä M, Hublin C, Sallinen M. Työperäiset unihäiriöt. Kirjassa: Työperäiset sairaudet. Toim. J Uitti, H Taskinen. Helsinki: Työterveyslaitos 2011, ss. 502-38
- Westerlund H, Alexanderson K, Akerstedt T ym. Work-related sleep disturbances and sickness absence in the Swedish working population, 1993-1999. Sleep 2008;31:1169-77 «PMID: 18714789»PubMed
- Partinen M. Epidemiology of Sleep Disorders. Kirjassa: Handbook of Clinical Neurology, vol 98. Sleep Disorders, vol I. Montagna P ja Chokroverty S (toim.), Elsevier, Amsterdam 2011; ss. 275-314
- Mai E, Buysse DJ. Insomnia: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation. Sleep Med Clin 2008;3:167-174 «PMID: 19122760»PubMed
- Khazaie H, Rezaie L, Darvishi F ym. Treatment of paradoxical insomnia with atypical antipsychotic drugs. A comparison of olanzapine and risperidone. Neurosciences (Riyadh) 2013;18:64-9 «PMID: 23291800»PubMed
- Foley DJ, Monjan AA, Izmirlian G ym. Incidence and remission of insomnia among elderly adults in a biracial cohort. Sleep 1999;22 Suppl 2:S373-8 «PMID: 10394610»PubMed
- Kronholm E, Puusniekka R, Jokela J ym. Trends in self-reported sleep problems, tiredness and related school performance among Finnish adolescents from 1984 to 2011. J Sleep Res 2015;24:3-10 «PMID: 25367818»PubMed
- Elovainio M, Ferrie JE, Gimeno D ym. Organizational justice and sleeping problems: The Whitehall II study. Psychosom Med 2009;71:334-40 «PMID: 19251877»PubMed
- New Oxford Textbook of Psychiatry. Gelder M, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N (toim.). Oxford: Oxford University Press, 2000
- Psykiatria. Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim). 11. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2014
- Currie SR, Clark S, Rimac S ym. Comprehensive assessment of insomnia in recovering alcoholics using daily sleep diaries and ambulatory monitoring. Alcohol Clin Exp Res 2003;27:1262-9 «PMID: 12966320»PubMed
- Wiggs L, Stores G. Severe sleep disturbance and daytime challenging behaviour in children with severe learning disabilities. J Intellect Disabil Res 1996;40 ( Pt 6):518-28 «PMID: 9004112»PubMed
- Brylewski JE, Wiggs L. A questionnaire survey of sleep and night-time behaviour in a community-based sample of adults with intellectual disability. J Intellect Disabil Res 1998;42 ( Pt 2):154-62 «PMID: 9617699»PubMed
- Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122:2999-3008 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo96142»8
- Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. 22.11.2010. «http://www.kaypahoito.fi»9
- Halfens R, Cox K, Kuppen-Van Merwijk A. Effect of the use of sleep medication in Dutch hospitals on the use of sleep medication at home. J Adv Nurs 1994;19:66-70 «PMID: 8138632»PubMed
- Warie H, Petrovic M, Somers A ym. The use of hypnosedative drugs in a university hospital setting. Acta Clin Belg 2003;58:225-32 «PMID: 14635530»PubMed
- Puustinen J, Lähteenmäki R, Polo-Kantola P ym. Effect of withdrawal from long-term use of temazepam, zopiclone or zolpidem as hypnotic agents on cognition in older adults. Eur J Clin Pharmacol 2014;70:319-29 «PMID: 24337417»PubMed
- Partinen M. Väsymys, unihäiriöt ja liikenne. Kirjassa: Karkola K, Müller K, Ojala M (toim.) Liikennelääketiede. Kustannus Oy Duodecim 2002:97-104
- Akerstedt T, Bassetti C, Cirifnotta F ym. Sleepiness at the wheel - The White Book. 2013. http://www.esrs.eu/fileadmin/user_upload/publications/Livre_blanc_VA_V4.pdf.
- Partinen M. Väsymys ja nukahtaminen kuolemaan johtaneissa liikenneonnettomuuksissa. Helsinki: Liikennevakuutuskeskus, vakuutusyhtiöiden liikenneturvallisuustoimikunta (VALT) 2004
- Wagstaff AS, Sigstad Lie JA. Shift and night work and long working hours--a systematic review of safety implications. Scand J Work Environ Health 2011;37:173-85 «PMID: 21290083»PubMed
- Lallukka T, Haaramo P, Lahelma E ym. Sleep problems and disability retirement: a register-based follow-up study. Am J Epidemiol 2011;173:871-81 «PMID: 21415034»PubMed
- Paunio T, Korhonen K, Hublin C ym. Poor sleep predicts symptoms of depression and disability retirement due to depression. J Affect Disord 2015;172:381-9
- Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M ym. Heritability and mortality risk of insomnia-related symptoms: a genetic epidemiologic study in a population-based twin cohort. Sleep 2011;34:957-64 «PMID: 21731146»PubMed
- Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M ym. Sleep and mortality: a population-based 22-year follow-up study. Sleep 2007;30:1245-53 «PMID: 17969458»PubMed
- Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics' association with mortality or cancer: a matched cohort study. BMJ Open 2012;2:e000850 «PMID: 22371848»PubMed
- Partinen M. Nutrition and sleep. Kirjassa: Sleep disorders medicine. Basic science, technical considerations, and clinical aspects. 3 painos. Chokroverty S (toim.). Elsevier, 2009, ss. 307-18
- Partinen M, Westermarck T, Atroshi F. Nutrition, sleep and sleep disorders – relations of some food constituents and sleep. Kirjassa: Pharmacology and nutritional intervention in the treatment of disease. Atroshi F (toim.). InTech, 2014, ss. 191-223
- Wennman H, Kronholm E, Partonen T ym. Physical activity and sleep profiles in Finnish men and women. BMC Public Health 2014;14:82 «PMID: 24467881»PubMed
- Brand S, Kalak N, Gerber M ym. High self-perceived exercise exertion before bedtime is associated with greater objectively assessed sleep efficiency. Sleep Med 2014;15:1031-6 «PMID: 25087193»PubMed
- Myllymäki T, Kyröläinen H, Savolainen K ym. Effects of vigorous late-night exercise on sleep quality and cardiac autonomic activity. J Sleep Res 2011;20:146-53 «PMID: 20673290»PubMed
- Buysse DJ, Yu L, Moul DE ym. Development and validation of patient-reported outcome measures for sleep disturbance and sleep-related impairments. Sleep 2010;33:781-92 «PMID: 20550019»PubMed
- Tsai WH, Remmers JE, Brant R ym. A decision rule for diagnostic testing in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1427-32 «PMID: 12738600»PubMed
- Ylikoski J, Bäck L. Kuorsaus ja sen hoito. Suom Lääkäril 2006;61:691-6
- Estivill E, Bové A, García-Borreguero D ym. Consensus on drug treatment, definition and diagnosis for insomnia. Clin Drug Investig 2003;23:351-85 «PMID: 17535048»PubMed
- Virtsankarkailu (naiset); (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. 16.12.2011. www.kaypahoito.fi
- Keuhkoahtaumatauti (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. 13.6.2014. www.kaypahoito.fi
- Diabetes (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. 12.9.2013. www.kaypahoito.fi
- Ruíz-Primo E, Jurado JL, Solís H ym. Polysomnographic effects of thyroid hormones primary myxedema. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982;53:559-64 «PMID: 6177500»PubMed
- Nikolakaros G, Virtanen I, Markkula J ym. Obstructive sleep apnea in psychiatric outpatients. A clinic-based study. J Psychiatr Res 2015;69:126-34 «PMID: 26343604»PubMed
- Naqvi HA, Wang D, Glozier N ym. Sleep-disordered breathing and psychiatric disorders. Curr Psychiatry Rep 2014;16:519 «PMID: 25308389»PubMed
- Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L ym. Practice parameters for the use of actigraphy in the assessment of sleep and sleep disorders: an update for 2007. Sleep 2007;30:519-29 «PMID: 17520797»PubMed
- Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD ym. Recommendations for a standard research assessment of insomnia. Sleep 2006;29:1155-73 «PMID: 17040003»PubMed
- Chesson A Jr, Hartse K, Anderson WM ym. Practice parameters for the evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 2000;23:237-41 «PMID: 10737341»PubMed
- Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T ym. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep 2005;28:499-521 «PMID: 16171294»PubMed
- Hailey D, Tran K, Dales R ym. Recommendations and supporting evidence in guidelines for referral of patients to sleep laboratories. Sleep Med Rev 2006;10:287-99 «PMID: 16807006»PubMed
- Kajaste S. Unihäiriöt. Kirjassa: Kognitiivinen psykoterapia. Kähkönen S, Karila I, Holmberg N (toim.) 3. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2008:332-45
- Mimeault V, Morin CM. Self-help treatment for insomnia: bibliotherapy with and without professional guidance. J Consult Clin Psychol 1999;67:511-9 «PMID: 10450621»PubMed
- Kajaste S, Markkula J. Hyvää yötä - apua univaikeuksiin. Kirjapaja, Helsinki 2011
- Järnefelt H, Hublin C (toim.) Työikäisten unettomuuden hoito. Työterveyslaitos 2012
- Pihl S, Aronen A-M. Unentaidot. Löydä uni ilman lääkkeitä. 3. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2015
- Riedel BW, Lichstein KL. Strategies for evaluating adherence to sleep restriction treatment for insomnia. Behav Res Ther 2001;39:201-12 «PMID: 11153973»PubMed
- Kyle SD, Miller CB, Rogers Z ym. Sleep restriction therapy for insomnia is associated with reduced objective total sleep time, increased daytime somnolence, and objectively impaired vigilance: implications for the clinical management of insomnia disorder. Sleep 2014;37:229-37 «PMID: 24497651»PubMed
- Morin CM, Hauri PJ, Espie CA ym. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999;22:1134-56 «PMID: 10617176»PubMed
- Stetter F, Kupper S. Autogenic training: a meta-analysis of clinical outcome studies. Appl Psychophysiol Biofeedback 2002;27:45-98 «PMID: 12001885»PubMed
- Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003161 «PMID: 12535460»PubMed
- Morin CM, Colecchi C, Stone J ym. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:991-9 «PMID: 10086433»PubMed
- Okajima I, Komada Y, Inoue Y. A meta-analysis of the treatment effectiveness of cognitive behavioral therapy for primary insomnia. Sleep Biol Rhythms 2011;9:24-34
- Sleep disorders medicine. Basic science, technical considerations, and clinical aspects. 3 painos. Chokroverty S (toim.). Elsevier, 2009
- Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A ym. Tolerability of hypnosedatives in older patients. Drugs Aging 2002;19:529-39 «PMID: 12182689»PubMed
- Hartman E. The Sleeping Pill. Yale University Press New Haven 1978
- Bourgeois J, Elseviers MM, Van Bortel L ym. Sleep quality of benzodiazepine users in nursing homes: a comparative study with nonusers. Sleep Med 2013;14:614-21 «PMID: 23692988»PubMed
- Hartikainen S, Lönnroos E, Louhivuori K. Medication as a risk factor for falls: critical systematic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:1172-81 «PMID: 17921433»PubMed
- Riedel BW, Lichstein KL. Objective sleep measures and subjective sleep satisfaction: how do older adults with insomnia define a good night's sleep? Psychol Aging 1998;13:159-63 «PMID: 9533198»PubMed
- Dündar Y, Dodd S, Strobl J ym. Comparative efficacy of newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and meta-analysis. Hum Psychopharmacol 2004;19:305-22 «PMID: 15252823»PubMed
- Dündar Y, Boland A, Strobl J ym. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004;8:iii-x, 1-125 «PMID: 15193209»PubMed
- Pressman MR. Sleep driving: sleepwalking variant or misuse of z-drugs? Sleep Med Rev 2011;15:285-92 «PMID: 21367628»PubMed
- European Medicines Agency. CMDh endorses new advice to minimize risk of next morning impaired driving ability and mental alertness with zolpidem. European Commission to take final legal decision. 25 April 2014. EMA/240581/2014
- Farkas RH, Unger EF, Temple R. Zolpidem and driving impairment--identifying persons at risk. N Engl J Med 2013;369:689-91 «PMID: 23923991»PubMed
- Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C ym. Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 125. AHRQ Publication Number 05-E021-1, June 2005. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. www.ahrq.gov/clinic/epcsums/insomnsum.htm
- Weber J, Siddiqui MA, Wagstaff AJ ym. Low-dose doxepin: in the treatment of insomnia. CNS Drugs 2010;24:713-20 «PMID: 20658801»PubMed
- Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG ym. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. J Am Geriatr Soc 2008;56:1333-41 «PMID: 18510583»PubMed
- Vande Griend JP, Anderson SL. Histamine-1 receptor antagonism for treatment of insomnia. J Am Pharm Assoc (2003) 2012;52:e210-9 «PMID: 23229983»PubMed
- Karsten J, Hagenauw LA, Kamphuis J ym. Low doses of mirtazapine or quetiapine for transient insomnia: A randomised, double-blind, cross-over, placebo-controlled trial. J Psychopharmacol 2017;31:327-337 «PMID: 28093029»PubMed
- Iwamoto K, Kawano N, Sasada K ym. Effects of low-dose mirtazapine on driving performance in healthy volunteers. Hum Psychopharmacol 2013;28:523-8 «PMID: 23813948»PubMed
- Depressio (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. 29.9.2004. www.kaypahoito.fi
- Cates ME, Jackson CW, Feldman JM ym. Metabolic consequences of using low-dose quetiapine for insomnia in psychiatric patients. Community Ment Health J 2009;45:251-4 «PMID: 19472052»PubMed
- Williams SG, Alinejad NA, Williams JA ym. Statistically significant increase in weight caused by low-dose quetiapine. Pharmacotherapy 2010;30:1011-5 «PMID: 20874038»PubMed
- Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJ ym. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:233-41 «PMID: 17242627»PubMed
- Lewy AJ, Rough JN, Songer JB ym. The phase shift hypothesis for the circadian component of winter depression. Dialogues Clin Neurosci 2007;9:291-300 «PMID: 17969866»PubMed
- Lemoine P, Garfinkel D, Laudon M ym. Prolonged-release melatonin for insomnia - an open-label long-term study of efficacy, safety, and withdrawal. Ther Clin Risk Manag 2011;7:301-11 «PMID: 21845053»PubMed
- Joukanen S. Pregabaliinin väärinkäyttö on lisääntynyt. Suomen Lääkäril 2011;66:756-9
- Videla S, Cebrecos J, Lahjou M ym. Pharmacokinetic dose proportionality between two strengths (12.5 mg and 25 mg) of doxylamine hydrogen succinate film-coated tablets in fasting state: a single-dose, randomized, two-period crossover study in healthy volunteers. Drugs R D 2013;13:129-35 «PMID: 23633146»PubMed
- Krystal AD. A compendium of placebo-controlled trials of the risks/benefits of pharmacological treatments for insomnia: the empirical basis for U.S. clinical practice. Sleep Med Rev 2009;13:265-74 «PMID: 19153052»PubMed
- Hartmann E, Lindsley JG, Spinweber C. Chronic insomnia: effects of tryptophan, flurazepam, secobarbital, and placebo. Psychopharmacology (Berl) 1983;80:138-42 «PMID: 6410442»PubMed
- Sarris J, Byrne GJ. A systematic review of insomnia and complementary medicine. Sleep Med Rev 2011;15:99-106 «PMID: 20965131»PubMed
- Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N ym. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169 «PMID: 16284208»PubMed
- Hajak G, Cluydts R, Declerck A ym. Continuous versus non-nightly use of zolpidem in chronic insomnia: results of a large-scale, double-blind, randomized, outpatient study. Int Clin Psychopharmacol 2002;17:9-17 «PMID: 11800507»PubMed
- Perlis ML, McCall WV, Krystal AD ym. Long-term, non-nightly administration of zolpidem in the treatment of patients with primary insomnia. J Clin Psychiatry 2004;65:1128-37 «PMID: 15323600»PubMed
- Lähteenmäki R, Puustinen J, Vahlberg T ym. Melatonin for sedative withdrawal in older patients with primary insomnia: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Br J Clin Pharmacol 2014;77:975-85 «PMID: 24286360»PubMed
- Lopez-Peig C, Mundet X, Casabella B ym. Analysis of benzodiazepine withdrawal program managed by primary care nurses in Spain. BMC Res Notes 2012;5:684 «PMID: 23237104»PubMed
- Lader M. Benzodiazepine harm: how can it be reduced? Br J Clin Pharmacol 2014;77:295-301 «PMID: 22882333»PubMed
- Polo-Kantola P, Aukia L, Karlsson H ym. Sleep quality during pregnancy: associations with depressive and anxiety symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand 2017;96:198-206 «PMID: 27861713»PubMed
- Lee KA, Zaffke ME, Baratte-Beebe K. Restless legs syndrome and sleep disturbance during pregnancy: the role of folate and iron. J Womens Health Gend Based Med 2001;10:335-41 «PMID: 11445024»PubMed
- Erkkola M, Karppinen M, Knip M, Virtanen S. Raskaudenaikainen ravitsemus – kohtaavatko suositukset ja käytäntö? Duodecim 2001;117:149-55 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo92021»10
- Sun ER, Chen CA, Ho G ym. Iron and the restless legs syndrome. Sleep 1998;21:371-7 «PMID: 9646381»PubMed
- Lepistö M, Lampio A, Polo P. Raskaus ja levottomat jalat -oireyhtymä. Suom Lääkäril 2017;6:349-53
- Driver HS, Dijk DJ, Werth E ym. Sleep and the sleep electroencephalogram across the menstrual cycle in young healthy women. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:728-35 «PMID: 8636295»PubMed
- Baker FC, Waner JI, Vieira EF ym. Sleep and 24 hour body temperatures: a comparison in young men, naturally cycling women and women taking hormonal contraceptives. J Physiol 2001;530:565-74 «PMID: 11158285»PubMed
- Lee KA, Shaver JF, Giblin EC ym. Sleep patterns related to menstrual cycle phase and premenstrual affective symptoms. Sleep 1990;13:403-9 «PMID: 2287852»PubMed
- Baker FC, Driver HS, Rogers GG ym. High nocturnal body temperatures and disturbed sleep in women with primary dysmenorrhea. Am J Physiol 1999;277:E1013-21 «PMID: 10600789»PubMed
- Iacovides S, Avidon I, Bentley A ym. Diclofenac potassium restores objective and subjective measures of sleep quality in women with primary dysmenorrhea. Sleep 2009;32:1019-26 «PMID: 19725253»PubMed
- Cohen LS, Soares CN, Otto MW ym. Prevalence and predictors of premenstrual dysphoric disorder (PMDD) in older premenopausal women. The Harvard Study of Moods and Cycles. J Affect Disord 2002;70:125-32 «PMID: 12117624»PubMed
- Smith MJ, Schmidt PJ, Rubinow DR. Operationalizing DSM-IV criteria for PMDD: selecting symptomatic and asymptomatic cycles for research. J Psychiatr Res 2003;37:75-83 «PMID: 12482472»PubMed
- Randeva HS, Tan BK, Weickert MO ym. Cardiometabolic aspects of the polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 2012;33:812-41 «PMID: 22829562»PubMed
- Burdick RS, Hoffmann R, Armitage R. Short note: oral contraceptives and sleep in depressed and healthy women. Sleep 2002;25:347-9 «PMID: 12003166»PubMed
- Ancoli-Israel S. Sleep and aging: prevalence of disturbed sleep and treatment considerations in older adults. J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 9:24-30; quiz 42-3 «PMID: 16336039»PubMed
- Redline S, Kirchner HL, Quan SF ym. The effects of age, sex, ethnicity, and sleep-disordered breathing on sleep architecture. Arch Intern Med 2004;164:406-18 «PMID: 14980992»PubMed
- Vitiello MV, Bliwise DL, Prinz PN. Sleep in Alzheimer's disease and the sundown syndrome. Neurology 1992;42:83-93; discussion 93-4 «PMID: 1630644»PubMed
- Forbes D, Morgan DG, Bangma J ym. Light therapy for managing sleep, behaviour, and mood disturbances in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD003946 «PMID: 15106228»PubMed
- Naylor E, Penev PD, Orbeta L ym. Daily social and physical activity increases slow-wave sleep and daytime neuropsychological performance in the elderly. Sleep 2000;23:87-95 «PMID: 10678469»PubMed
- Petit L, Azad N, Byszewski A ym. Non-pharmacological management of primary and secondary insomnia among older people: review of assessment tools and treatments. Age Ageing 2003;32:19-25 «PMID: 12540343»PubMed
- Schnelle JF, Alessi CA, Al-Samarrai NR ym. The nursing home at night: effects of an intervention on noise, light, and sleep. J Am Geriatr Soc 1999;47:430-8 «PMID: 10203118»PubMed
- Richards KC, Beck C, O'Sullivan PS ym. Effect of individualized social activity on sleep in nursing home residents with dementia. J Am Geriatr Soc 2005;53:1510-7 «PMID: 16137280»PubMed
- Ouslander JG, Connell BR, Bliwise DL ym. A nonpharmacological intervention to improve sleep in nursing home patients: results of a controlled clinical trial. J Am Geriatr Soc 2006;54:38-47 «PMID: 16420196»PubMed
- Alessi CA, Martin JL, Webber AP ym. Randomized, controlled trial of a nonpharmacological intervention to improve abnormal sleep/wake patterns in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2005;53:803-10 «PMID: 15877555»PubMed
- Bain KT. Management of chronic insomnia in elderly persons. Am J Geriatr Pharmacother 2006;4:168-92 «PMID: 16860264»PubMed
- Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S ym. A systematic review of amnestic and non-amnestic mild cognitive impairment induced by anticholinergic, antihistamine, GABAergic and opioid drugs. Drugs Aging 2012;29:639-58 «PMID: 22812538»PubMed
- Holbrook AM, Crowther R, Lotter A ym. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000;162:225-33 «PMID: 10674059»PubMed
- Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997;157:1531-6 «PMID: 9236554»PubMed
- Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:761-89 «PMID: 19484833»PubMed
- Fetveit A. Late-life insomnia: a review. Geriatr Gerontol Int 2009;9:220-34 «PMID: 19702931»PubMed
- Schredl M, Alm B, Sobanski E. Sleep quality in adult patients with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007;257:164-8 «PMID: 17131215»PubMed
- Tani P, Lindberg N, Nieminen-von Wendt T ym. Actigraphic assessment of sleep in young adults with Asperger syndrome. Psychiatry Clin Neurosci 2005;59:206-8 «PMID: 15823169»PubMed
- Paavonen EJ, Nieminen-von Wendt T, Vanhala R ym. Effectiveness of melatonin in the treatment of sleep disturbances in children with Asperger disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003;13:83-95 «PMID: 12804129»PubMed
- Rybak YE, McNeely HE, Mackenzie BE ym. An open trial of light therapy in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2006;67:1527-35 «PMID: 17107243»PubMed
- Tang NK, Goodchild CE, Hester J ym. Pain-related insomnia versus primary insomnia: a comparison study of sleep pattern, psychological characteristics, and cognitive-behavioral processes. Clin J Pain 2012;28:428-36 «PMID: 22179550»PubMed
- Björnsdóttir SV, Jónsson SH, Valdimarsdóttir UA. Mental health indicators and quality of life among individuals with musculoskeletal chronic pain: a nationwide study in Iceland. Scand J Rheumatol 2014;43:419-23 «PMID: 24814312»PubMed
- Morphy H, Dunn KM, Lewis M ym. Epidemiology of insomnia: a longitudinal study in a UK population. Sleep 2007;30:274-80 «PMID: 17425223»PubMed
- Fielding R, Wong WS. Prevalence of chronic pain, insomnia, and fatigue in Hong Kong. Hong Kong Med J 2012;18 Suppl 3:9-12 «PMID: 22865215»PubMed
- Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL ym. Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep 2007;30:213-8 «PMID: 17326547»PubMed
- Kelly GA, Blake C, Power CK ym. The association between chronic low back pain and sleep: a systematic review. Clin J Pain 2011;27:169-81 «PMID: 20842008»PubMed
- Palermo TM, Law E, Churchill SS ym. Longitudinal course and impact of insomnia symptoms in adolescents with and without chronic pain. J Pain 2012;13:1099-106 «PMID: 23031311»PubMed
- Blågestad T, Pallesen S, Lunde LH ym. Sleep in older chronic pain patients: a comparative polysomnographic study. Clin J Pain 2012;28:277-83 «PMID: 22330128»PubMed
- Spitzer AR, Broadman M. A retrospective review of the sleep characteristics in patients with chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Pain Pract 2010;10:294-300 «PMID: 20230458»PubMed
- Kishi A, Natelson BH, Togo F ym. Sleep-stage dynamics in patients with chronic fatigue syndrome with or without fibromyalgia. Sleep 2011;34:1551-60 «PMID: 22043126»PubMed
- Chervin RD, Teodorescu M, Kushwaha R ym. Objective measures of disordered sleep in fibromyalgia. J Rheumatol 2009;36:2009-16 «PMID: 19684146»PubMed
- Haack M, Lee E, Cohen DA ym. Activation of the prostaglandin system in response to sleep loss in healthy humans: potential mediator of increased spontaneous pain. Pain 2009;145:136-41 «PMID: 19560866»PubMed
- Okifuji A, Hare BD. Do sleep disorders contribute to pain sensitivity? Curr Rheumatol Rep 2011;13:528-34 «PMID: 21805110»PubMed
- Pieh C, Popp R, Geisler P ym. [Sleep and pain: a bi-directional relation?]. Psychiatr Prax 2011;38:166-70 «PMID: 21412701»PubMed
- Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep deprivation and pain perception. Sleep Med Rev 2006;10:357-69 «PMID: 16386930»PubMed
- Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N ym. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin--a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2009;145:69-81 «PMID: 19539427»PubMed
- Wickwire EM, Collop NA. Insomnia and sleep-related breathing disorders. Chest 2010;137:1449-63 «PMID: 20525657»PubMed
- Björnsdóttir E, Janson C, Gíslason T ym. Insomnia in untreated sleep apnea patients compared to controls. J Sleep Res 2012;21:131-8 «PMID: 21988168»PubMed
- Zhang XJ, Li QY, Wang Y ym. The effect of non-benzodiazepine hypnotics on sleep quality and severity in patients with OSA: a meta-analysis. Sleep Breath 2014;18:781-9 «PMID: 24474447»PubMed
- Tikkinen KA, Johnson TM 2nd, Tammela TL ym. Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland. Eur Urol 2010;57:488-96 «PMID: 19361907»PubMed
- Howell D, Oliver TK, Keller-Olaman S ym. A Pan-Canadian practice guideline: prevention, screening, assessment, and treatment of sleep disturbances in adults with cancer. Support Care Cancer 2013;21:2695-706 «PMID: 23708820»PubMed
- Fleming L, Gillespie S, Espie CA. The development and impact of insomnia on cancer survivors: a qualitative analysis. Psychooncology 2010;19:991-6 «PMID: 20014075»PubMed
- Fiorentino L, Ancoli-Israel S. Insomnia and its treatment in women with breast cancer. Sleep Med Rev 2006;10:419-29 «PMID: 16963293»PubMed
- Pompili M, Lester D, Grispini A ym. Completed suicide in schizophrenia: evidence from a case-control study. Psychiatry Res 2009;167:251-7 «PMID: 19395048»PubMed
- Baglioni C, Battagliese G, Feige B ym. Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord 2011;135:10-9 «PMID: 21300408»PubMed
- Pahkala K. Iäkkäiden depressiot. Epidemiologinen tutkimus. Lääkintöhallitus. Sarja: Tutkimukset, 55. Helsinki 1990
- Pahkala K, Kesti E, Köngäs-Saviaro P ym. Prevalence of depression in an aged population in Finland. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1995;30:99-106 «PMID: 7624809»PubMed
- Puttonen S, Härmä M, Hublin C. Shift work and cardiovascular disease - pathways from circadian stress to morbidity. Scand J Work Environ Health 2010;36:96-108 «PMID: 20087536»PubMed
- Virtanen M, Heikkilä K, Jokela M ym. Long working hours and coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2012;176:586-96 «PMID: 22952309»PubMed
- Juda M, Vetter C, Roenneberg T. Chronotype modulates sleep duration, sleep quality, and social jet lag in shift-workers. J Biol Rhythms 2013;28:141-51 «PMID: 23606613»PubMed
- Hakola T, Hublin CH, Härmä M, Kandolin I, Laitinen J, Sallinen M. Miten ikääntyminen vaikuttaa työssä selviytymiseen. Kirjassa: Toimivat ja terveet työajat. Okkonen H (toim.) Työterveyslaitos, Helsinki 2007:43-4
- Knutsson A. Health disorders of shift workers. Occup Med (Lond) 2003;53:103-8 «PMID: 12637594»PubMed
- Härmä M, Kecklund G. Shift work and health - how to proceed? Scand J Work Environ Health 2010;36:81-4 «PMID: 20126970»PubMed
- Halonen JI, Lallukka T, Pentti J ym. Change in job strain as a predictor of change in insomnia symptoms: analyzing observational data as a non-randomized pseudo-trial. Sleep 2016; [Epub ahead of print] «PMID: 27634791»PubMed
- Härmä M, Hakola T, Kandolin I ym. A controlled intervention study on the effects of a very rapidly forward rotating shift system on sleep-wakefulness and well-being among young and elderly shift workers. Int J Psychophysiol 2006;59:70-9 «PMID: 16297476»PubMed
- Salo P, Oksanen T, Sivertsen B ym. Sleep disturbances as a predictor of cause-specific work disability and delayed return to work. Sleep 2010;33:1323-31 «PMID: 21061854»PubMed
- Frost P, Kolstad HA, Bonde JP. Shift work and the risk of ischemic heart disease - a systematic review of the epidemiologic evidence. Scand J Work Environ Health 2009;35:163-79 «PMID: 19387517»PubMed
- Ala-Mursula L, Vahtera J, Linna A ym. Employee worktime control moderates the effects of job strain and effort-reward imbalance on sickness absence: the 10-town study. J Epidemiol Community Health 2005;59:851-7 «PMID: 16166358»PubMed
- Sallinen M, Kecklund G. Shift work, sleep, and sleepiness - differences between shift schedules and systems. Scand J Work Environ Health 2010;36:121-33 «PMID: 20119631»PubMed
- Driscoll TR, Grunstein RR, Rogers NL. A systematic review of the neurobehavioural and physiological effects of shiftwork systems. Sleep Med Rev 2007;11:179-94 «PMID: 17418596»PubMed
- Sallinen M, Härmä M, Mutanen P ym. Sleepiness in various shift combinations of irregular shift systems. Ind Health 2005;43:114-22 «PMID: 15732313»PubMed
- Lillsunde P. Päihteet ja liikenneturvallisuus. Suom Lääkäril 2015;70:2615-9
- Adkins KW, Molloy C, Weiss SK ym. Effects of a standardized pamphlet on insomnia in children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2012;130 Suppl 2:S139-44 «PMID: 23118244»PubMed
- Ahonen S, Kivelä SL. Toiminnallisten ja kognitiivisten hoitomenetelmien vaikutukset iäkkäiden primaariseen unettomuuteen. Duodecim 2010;126:794-802 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo98711»11
- Alessi C, Vitiello MV. Insomnia (primary) in older people: non-drug treatments. BMJ Clin Evid 2015;2015: «PMID: 25968443»PubMed
- Allain H, Bentué-Ferrer D, Tarral A ym. Effects on postural oscillation and memory functions of a single dose of zolpidem 5 mg, zopiclone 3.75 mg and lormetazepam 1 mg in elderly healthy subjects. A randomized, cross-over, double-blind study versus placebo. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:179-88 «PMID: 12756510»PubMed
- Ancoli-Israel S, Richardson GS, Mangano RM ym. Long-term use of sedative hypnotics in older patients with insomnia. Sleep Med 2005;6:107-13 «PMID: 15716214»PubMed
- Barbera J, Shapiro C. Benefit-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug Saf 2005;28:301-18 «PMID: 15783240»PubMed
- Bauer M, McIntyre RS, Szamosi J ym. Evaluation of adjunct extended-release quetiapine fumarate on sleep disturbance and quality in patients with major depressive disorder and an inadequate response to on-going antidepressant therapy. Int J Neuropsychopharmacol 2013;16:1755-65 «PMID: 23672772»PubMed
- Bei B, Byrne ML, Ivens C ym. Pilot study of a mindfulness-based, multi-component, in-school group sleep intervention in adolescent girls. Early Interv Psychiatry 2013;7:213-20 «PMID: 22759744»PubMed
- Bent S, Padula A, Moore D ym. Valerian for sleep: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2006;119:1005-12 «PMID: 17145239»PubMed
- Bergmans MG, Merkus JM, Corbey RS ym. Effect of Bellergal Retard on climacteric complaints: a double-blind, placebo-controlled study. Maturitas 1987;9:227-34 «PMID: 3323851»PubMed
- Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608-13 «PMID: 11254512»PubMed
- Blumer JL, Findling RL, Shih WJ ym. Controlled clinical trial of zolpidem for the treatment of insomnia associated with attention-deficit/ hyperactivity disorder in children 6 to 17 years of age. Pediatrics 2009;123:e770-6 «PMID: 19403468»PubMed
- Bocca ML, Marie S, Lelong-Boulouard V ym. Zolpidem and zopiclone impair similarly monotonous driving performance after a single nighttime intake in aged subjects. Psychopharmacology (Berl) 2011;214:699-706 «PMID: 21086117»PubMed
- Borkovec TD, Fowles DC. Controlled investigation of the effects of progressive and hypnotic relaxation on insomnia. J Abnorm Psychol 1973;82:153-8 «PMID: 4730647»PubMed
- Boyle J, Eriksson ME, Gribble L ym. Randomized, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life. Diabetes Care 2012;35:2451-8 «PMID: 22991449»PubMed
- Braam W, Smits MG, Didden R ym. Exogenous melatonin for sleep problems in individuals with intellectual disability: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2009;51:340-9 «PMID: 19379289»PubMed
- Brand S, Gerber M, Beck J ym. High exercise levels are related to favorable sleep patterns and psychological functioning in adolescents: a comparison of athletes and controls. J Adolesc Health 2010;46:133-41 «PMID: 20113919»PubMed
- Brzezinski A, Vangel MG, Wurtman RJ ym. Effects of exogenous melatonin on sleep: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2005;9:41-50 «PMID: 15649737»PubMed
- Budhiraja P, Budhiraja R, Goodwin JL ym. Incidence of restless legs syndrome and its correlates. J Clin Sleep Med 2012;8:119-24 «PMID: 22505854»PubMed
- Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C ym. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005;:1-10 «PMID: 15989374»PubMed
- Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N ym. Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis. BMJ 2006;332:385-93 «PMID: 16473858»PubMed
- Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N ym. The efficacy and safety of exogenous melatonin for primary sleep disorders. A meta-analysis. J Gen Intern Med 2005;20:1151-8 «PMID: 16423108»PubMed
- Caldwell JR, Rapoport RJ, Davis JC ym. Efficacy and safety of a once-daily morphine formulation in chronic, moderate-to-severe osteoarthritis pain: results from a randomized, placebo-controlled, double-blind trial and an open-label extension trial. J Pain Symptom Manage 2002;23:278-91 «PMID: 11997197»PubMed
- Campbell SS, Dawson D, Anderson MW. Alleviation of sleep maintenance insomnia with timed exposure to bright light. J Am Geriatr Soc 1993;41:829-36 «PMID: 8340561»PubMed
- Chalon S, Pereira A, Lainey E ym. Comparative effects of duloxetine and desipramine on sleep EEG in healthy subjects. Psychopharmacology (Berl) 2005;177:357-65 «PMID: 15290000»PubMed
- Chesson AL Jr, Anderson WM, Littner M ym. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 1999;22:1128-33 «PMID: 10617175»PubMed
- Chesson AL Jr, Littner M, Davila D ym. Practice parameters for the use of light therapy in the treatment of sleep disorders. Standards of Practice Committee, American Academy of Sleep Medicine. Sleep 1999;22:641-60 «PMID: 10450599»PubMed
- Cohrs S, Rodenbeck A, Guan Z ym. Sleep-promoting properties of quetiapine in healthy subjects. Psychopharmacology (Berl) 2004;174:421-9 «PMID: 15029469»PubMed
- Cortesi F, Giannotti F, Sebastiani T ym. Controlled-release melatonin, singly and combined with cognitive behavioural therapy, for persistent insomnia in children with autism spectrum disorders: a randomized placebo-controlled trial. J Sleep Res 2012;21:700-9 «PMID: 22616853»PubMed
- Darwish M. The effects of age and gender on the pharmacokinetics of zaleplon. J Eur Coll Neuropsychopharmacol 1999;9(Suppl 5):360
- Dehlin O, Rubin B, Rundgren A. Double-blind comparison of zopiclone and flunitrazepam in elderly insomniacs with special focus on residual effects. Curr Med Res Opin 1995;13:317-24 «PMID: 8829890»PubMed
- Dehlin O, Rundgren A, Börjesson L ym. Zopiclone to geriatric patients. A parallel double-blind dose-response clinical trial of zopiclone as a hypnotic to geriatric patients - a study in a geriatric hospital. Pharmacology 1983;27 Suppl 2:173-8
- Dimsdale JE, Norman D, DeJardin D ym. The effect of opioids on sleep architecture. J Clin Sleep Med 2007;3:33-6 «PMID: 17557450»PubMed
- Dirksen SR, Epstein DR. Efficacy of an insomnia intervention on fatigue, mood and quality of life in breast cancer survivors. J Adv Nurs 2008;61:664-75 «PMID: 18302607»PubMed
- Doerr JP, Spiegelhalder K, Petzold F ym. Impact of escitalopram on nocturnal sleep, day-time sleepiness and performance compared to amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled study in healthy male subjects. Pharmacopsychiatry 2010;43:166-73 «PMID: 20603788»PubMed
- Eckerberg B, Lowden A, Nagai R ym. Melatonin treatment effects on adolescent students' sleep timing and sleepiness in a placebo-controlled crossover study. Chronobiol Int 2012;29:1239-48 «PMID: 23005039»PubMed
- Edinger JD, Sampson WS. A primary care "friendly" cognitive behavioral insomnia therapy. Sleep 2003;26:177-82 «PMID: 12683477»PubMed
- Epstein DR, Sidani S, Bootzin RR ym. Dismantling multicomponent behavioral treatment for insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Sleep 2012;35:797-805 «PMID: 22654199»PubMed
- Espie CA, Fleming L, Cassidy J ym. Randomized controlled clinical effectiveness trial of cognitive behavior therapy compared with treatment as usual for persistent insomnia in patients with cancer. J Clin Oncol 2008;26:4651-8 «PMID: 18591549»PubMed
- Espie CA, Inglis SJ, Harvey L. Predicting clinically significant response to cognitive behavior therapy for chronic insomnia in general medical practice: analysis of outcome data at 12 months posttreatment. J Consult Clin Psychol 2001;69:58-66 «PMID: 11302278»PubMed
- Espie CA, Inglis SJ, Tessier S ym. The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav Res Ther 2001;39:45-60 «PMID: 11125723»PubMed
- Espie CA, Kyle SD, Williams C ym. A randomized, placebo-controlled trial of online cognitive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered via an automated media-rich web application. Sleep 2012;35:769-81 «PMID: 22654196»PubMed
- Evans ML, Pritts E, Vittinghoff E ym. Management of postmenopausal hot flushes with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2005;105:161-6 «PMID: 15625158»PubMed
- Fernández-San-Martín MI, Masa-Font R, Palacios-Soler L ym. Effectiveness of Valerian on insomnia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med 2010;11:505-11 «PMID: 20347389»PubMed
- Fleming L, Randell K, Harvey CJ ym. Does cognitive behaviour therapy for insomnia reduce clinical levels of fatigue, anxiety and depression in cancer patients? Psychooncology 2014;23:679-84 «PMID: 24458543»PubMed
- Fortier-Brochu E, Beaulieu-Bonneau S, Ivers H ym. Insomnia and daytime cognitive performance: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2012;16:83-94 «PMID: 21636297»PubMed
- Friedman L, Zeitzer JM, Kushida C ym. Scheduled bright light for treatment of insomnia in older adults. J Am Geriatr Soc 2009;57:441-52 «PMID: 19187411»PubMed
- Fukuda N, Kobayashi R, Kohsaka M ym. Effects of bright light at lunchtime on sleep in patients in a geriatric hospital II. Psychiatry Clin Neurosci 2001;55:291-3 «PMID: 11422880»PubMed
- Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B ym. Effects of low-dose, continuous combined hormone replacement therapy on sleep in symptomatic postmenopausal women. Maturitas 2005;50:91-7 «PMID: 15653005»PubMed
- Gambacciani M, Rosano G, Cappagli B ym. Clinical and metabolic effects of drospirenone-estradiol in menopausal women: a prospective study. Climacteric 2011;14:18-24 «PMID: 20979461»PubMed
- Gradisar M, Dohnt H, Gardner G ym. A randomized controlled trial of cognitive-behavior therapy plus bright light therapy for adolescent delayed sleep phase disorder. Sleep 2011;34:1671-80 «PMID: 22131604»PubMed
- Gray SL, Dublin S, Yu O ym. Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study. BMJ 2016;352:i90 «PMID: 26837813»PubMed
- Guttuso T Jr, Kurlan R, McDermott MP ym. Gabapentin's effects on hot flashes in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003;101:337-45 «PMID: 12576259»PubMed
- Hachul H, Bittencourt LR, Andersen ML ym. Effects of hormone therapy with estrogen and/or progesterone on sleep pattern in postmenopausal women. Int J Gynaecol Obstet 2008;103:207-12 «PMID: 18812241»PubMed
- Hajak G, Rodenbeck A, Voderholzer U ym. Doxepin in the treatment of primary insomnia: a placebo-controlled, double-blind, polysomnographic study. J Clin Psychiatry 2001;62:453-63 «PMID: 11465523»PubMed
- Handley AP, Williams M. The efficacy and tolerability of SSRI/SNRIs in the treatment of vasomotor symptoms in menopausal women: a systematic review. J Am Assoc Nurse Pract 2015;27:54-61 «PMID: 24944075»PubMed
- Harati Y, Gooch C, Swenson M ym. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy. Neurology 1998;50:1842-6 «PMID: 9633738»PubMed
- Hays J, Ockene JK, Brunner RL ym. Effects of estrogen plus progestin on health-related quality of life. N Engl J Med 2003;348:1839-54 «PMID: 12642637»PubMed
- Hedner J, Yaeche R, Emilien G ym. Zaleplon shortens subjective sleep latency and improves subjective sleep quality in elderly patients with insomnia. The Zaleplon Clinical Investigator Study Group. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:704-12 «PMID: 10960882»PubMed
- Hemmeter U, Müller M, Bischof R ym. Effect of zopiclone and temazepam on sleep EEG parameters, psychomotor and memory functions in healthy elderly volunteers. Psychopharmacology (Berl) 2000;147:384-96 «PMID: 10672632»PubMed
- Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD001520 «PMID: 12076414»PubMed
- Hindmarch I, Dawson J, Stanley N. A double-blind study in healthy volunteers to assess the effects on sleep of pregabalin compared with alprazolam and placebo. Sleep 2005;28:187-93 «PMID: 16171242»PubMed
- Hoebert M, van der Heijden KB, van Geijlswijk IM ym. Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Pineal Res 2009;47:1-7 «PMID: 19486273»PubMed
- Hohagen F, Montero RF, Weiss E ym. Treatment of primary insomnia with trimipramine: an alternative to benzodiazepine hypnotics? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1994;244:65-72 «PMID: 7948056»PubMed
- Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N ym. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a meta-analysis. JAMA 2009;301:198-209 «PMID: 19141768»PubMed
- Imfeld P, Bodmer M, Jick SS ym. Benzodiazepine Use and Risk of Developing Alzheimer's Disease or Vascular Dementia: A Case-Control Analysis. Drug Saf 2015;38:909-19 «PMID: 26123874»PubMed
- Islam MM, Iqbal U, Walther B ym. Benzodiazepine Use and Risk of Dementia in the Elderly Population: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology 2016;47:181-191 «PMID: 28013304»PubMed
- Jamison RN, Raymond SA, Slawsby EA ym. Opioid therapy for chronic noncancer back pain. A randomized prospective study. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:2591-600 «PMID: 9854758»PubMed
- Jernelöv S, Lekander M, Blom K ym. Efficacy of a behavioral self-help treatment with or without therapist guidance for co-morbid and primary insomnia--a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2012;12:5 «PMID: 22264332»PubMed
- Jungquist CR, O'Brien C, Matteson-Rusby S ym. The efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia in patients with chronic pain. Sleep Med 2010;11:302-9 «PMID: 20133188»PubMed
- Juri C, Chaná P, Tapia J ym. Quetiapine for insomnia in Parkinson disease: results from an open-label trial. Clin Neuropharmacol 2005;28:185-7 «PMID: 16062098»PubMed
- Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia in occupational health services. J Occup Rehabil 2012;22:511-21 «PMID: 22460608»PubMed
- Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavioral therapy for shift workers with chronic insomnia. Sleep Med 2012;13:1238-46 «PMID: 23168269»PubMed
- Järnefelt H, Sallinen M, Luukkonen R ym. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia in occupational health services: analyses of outcomes up to 24 months post-treatment. Behav Res Ther 2014;56:16-21 «PMID: 24632111»PubMed
- Kalak N, Gerber M, Kirov R ym. Daily morning running for 3 weeks improved sleep and psychological functioning in healthy adolescents compared with controls. J Adolesc Health 2012;51:615-22 «PMID: 23174473»PubMed
- Kay DC, Eisenstein RB, Jasinski DR. Morphine effects on human REM state, waking state and NREM sleep. Psychopharmacologia 1969;14:404-16 «PMID: 4310918»PubMed
- Kay DC. Human sleep during chronic morphine intoxication. Psychopharmacologia 1975;44:117-24 «PMID: 172930»PubMed
- King AC, Oman RF, Brassington GS ym. Moderate-intensity exercise and self-rated quality of sleep in older adults. A randomized controlled trial. JAMA 1997;277:32-7 «PMID: 8980207»PubMed
- King AC, Pruitt LA, Woo S ym. Effects of moderate-intensity exercise on polysomnographic and subjective sleep quality in older adults with mild to moderate sleep complaints. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:997-1004 «PMID: 18840807»PubMed
- Kirisoglu C, Guilleminault C. Twenty minutes versus forty-five minutes morning bright light treatment on sleep onset insomnia in elderly subjects. J Psychosom Res 2004;56:537-42 «PMID: 15172210»PubMed
- Kirsch I, Montgomery G, Sapirstein G. Hypnosis as an adjunct to cognitive-behavioral psychotherapy: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1995;63:214-20 «PMID: 7751482»PubMed
- Kobayashi R, Fukuda N, Kohsaka M ym. Effects of bright light at lunchtime on sleep of patients in a geriatric hospital I. Psychiatry Clin Neurosci 2001;55:287-9 «PMID: 11422879»PubMed
- Kravitz HM, Zhao X, Bromberger JT ym. Sleep disturbance during the menopausal transition in a multi-ethnic community sample of women. Sleep 2008;31:979-90 «PMID: 18652093»PubMed
- Krystal AD, Durrence HH, Scharf M ym. Efficacy and Safety of Doxepin 1 mg and 3 mg in a 12-week Sleep Laboratory and Outpatient Trial of Elderly Subjects with Chronic Primary Insomnia. Sleep 2010;33:1553-61 «PMID: 21102997»PubMed
- Krystal AD, Lankford A, Durrence HH ym. Efficacy and safety of doxepin 3 and 6 mg in a 35-day sleep laboratory trial in adults with chronic primary insomnia. Sleep 2011;34:1433-42 «PMID: 21966075»PubMed
- Kubitz KA, Landers DM, Petruzzello SJ ym. The effects of acute and chronic exercise on sleep. A meta-analytic review. Sports Med 1996;21:277-91 «PMID: 8726346»PubMed
- Lader M. Benzodiazepines revisited--will we ever learn? Addiction 2011;106:2086-109 «PMID: 21714826»PubMed
- Lankford A, Rogowski R, Essink B ym. Efficacy and safety of doxepin 6 mg in a four-week outpatient trial of elderly adults with chronic primary insomnia. Sleep Med 2012;13:133-8 «PMID: 22197474»PubMed
- Lemoine P, Nir T, Laudon M ym. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16:372-80 «PMID: 18036082»PubMed
- Leufkens TR, Lund JS, Vermeeren A. Highway driving performance and cognitive functioning the morning after bedtime and middle-of-the-night use of gaboxadol, zopiclone and zolpidem. J Sleep Res 2009;18:387-96 «PMID: 19552733»PubMed
- Locklear JC, Svedsäter H, Datto C ym. Effects of once-daily extended release quetiapine fumarate (quetiapine XR) on quality of life and sleep in elderly patients with major depressive disorder. J Affect Disord 2013;149:189-95 «PMID: 23639212»PubMed
- Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA ym. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356:2059-63 «PMID: 11145492»PubMed
- Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA ym. Phase III evaluation of fluoxetine for treatment of hot flashes. J Clin Oncol 2002;20:1578-83 «PMID: 11896107»PubMed
- Luthringer R, Muzet M, Zisapel N ym. The effect of prolonged-release melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia. Int Clin Psychopharmacol 2009;24:239-49 «PMID: 19584739»PubMed
- MacMahon MA, Broomfield NM, Espie CA. A systematic review of the effectiveness of oral melatonin for adults (18 to 65 years) with delayed sleep phase syndrome and adults (18 to 65 years) with primary insomnia. Curr Psych Rev 2005;1:103-13
- Malow BA, Adkins KW, Reynolds A ym. Parent-based sleep education for children with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord 2014;44:216-28 «PMID: 23754339»PubMed
- Mansikkamäki K, Raitanen J, Nygård CH ym. Sleep quality and aerobic training among menopausal women--a randomized controlled trial. Maturitas 2012;72:339-45 «PMID: 22673453»PubMed
- Meeuwsen IB, Samson MM, Duursma SA ym. The influence of tibolone on quality of life in postmenopausal women. Maturitas 2002;41:35-43 «PMID: 11809341»PubMed
- Mendelson WB. A review of the evidence for the efficacy and safety of trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry 2005;66:469-76 «PMID: 15816789»PubMed
- Montgomery P, Dennis J. A systematic review of non-pharmacological therapies for sleep problems in later life. Sleep Med Rev 2004;8:47-62 «PMID: 15062210»PubMed
- Montgomery P, Dennis J. Bright light therapy for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD003403 «PMID: 12076478»PubMed
- Montgomery P, Stores G, Wiggs L. The relative efficacy of two brief treatments for sleep problems in young learning disabled (mentally retarded) children: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2004;89:125-30 «PMID: 14736626»PubMed
- Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ ym. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-414 «PMID: 17162986»PubMed
- Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994;151:1172-80 «PMID: 8037252»PubMed
- Morin CM, Vallières A, Guay B ym. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:2005-15 «PMID: 19454639»PubMed
- Mouret J, Ruel D, Maillard F ym. Zopiclone versus triazolam in insomniac geriatric patients: a specific increase in delta sleep with zopiclone. Int Clin Psychopharmacol 1990;5 Suppl 2:47-55 «PMID: 2201730»PubMed
- Murphy PJ, Badia P, Myers BL ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect normal sleep patterns in humans. Physiol Behav 1994;55:1063-6 «PMID: 8047572»PubMed
- Murphy PJ, Campbell SS. Enhanced performance in elderly subjects following bright light treatment of sleep maintenance insomnia. J Sleep Res 1996;5:165-72 «PMID: 8956206»PubMed
- Musiek ES, Holtzman DM. Mechanisms linking circadian clocks, sleep, and neurodegeneration. Science 2016;354:1004-1008 «PMID: 27885006»PubMed
- Myers E, Startup H, Freeman D. Cognitive behavioural treatment of insomnia in individuals with persistent persecutory delusions: a pilot trial. J Behav Ther Exp Psychiatry 2011;42:330-6 «PMID: 21367359»PubMed
- Nelson HD, Vesco KK, Haney E ym. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA 2006;295:2057-71 «PMID: 16670414»PubMed
- NIH State-of-the-Science Conference Statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults. NIH Consens State Sci Statements 2005;22:1-30 «PMID: 17308547»PubMed
- Paine S, Gradisar M. A randomised controlled trial of cognitive-behaviour therapy for behavioural insomnia of childhood in school-aged children. Behav Res Ther 2011;49:379-88 «PMID: 21550589»PubMed
- Pallesen S, Nordhus IH, Kvale G. Nonpharmacological interventions for insomnia in older adults: a meta-analysis of treatment efficacy. Psychotherapy 1998;35:472–82
- Pandya KJ, Morrow GR, Roscoe JA ym. Gabapentin for hot flashes in 420 women with breast cancer: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:818-24 «PMID: 16139656»PubMed
- Partinen M, Hirvonen K, Hublin C ym. Effects of after-midnight intake of zolpidem and temazepam on driving ability in women with non-organic insomnia. Sleep Med 2003;4:553-61 «PMID: 14607350»PubMed
- Passos GS, Poyares D, Santana MG ym. Effects of moderate aerobic exercise training on chronic primary insomnia. Sleep Med 2011;12:1018-27 «PMID: 22019457»PubMed
- Passos GS, Poyares DL, Santana MG ym. Is exercise an alternative treatment for chronic insomnia? Clinics (Sao Paulo) 2012;67:653-60 «PMID: 22760906»PubMed
- Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Mental health (part G, section 8). Teoksessa: Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report. U.S. Department of Health and Human Services, Washington, DC, 2008, s. G8-1-58.
- Pigeon WR, Moynihan J, Matteson-Rusby S ym. Comparative effectiveness of CBT interventions for co-morbid chronic pain & insomnia: a pilot study. Behav Res Ther 2012;50:685-9 «PMID: 22982083»PubMed
- Pigeon WR, Pinquart M, Conner K. Meta-analysis of sleep disturbance and suicidal thoughts and behaviors. J Clin Psychiatry 2012;73:e1160-7 «PMID: 23059158»PubMed
- Pollack M, Kinrys G, Krystal A ym. Eszopiclone coadministered with escitalopram in patients with insomnia and comorbid generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2008;65:551-62 «PMID: 18458207»PubMed
- Polo-Kantola P, Erkkola R, Helenius H ym. When does estrogen replacement therapy improve sleep quality? Am J Obstet Gynecol 1998;178:1002-9 «PMID: 9609575»PubMed
- Polo-Kantola P, Rauhala E, Erkkola R ym. Estrogen replacement therapy and nocturnal periodic limb movements: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:548-54 «PMID: 11275026»PubMed
- Quach J, Hiscock H, Ukoumunne OC ym. A brief sleep intervention improves outcomes in the school entry year: a randomized controlled trial. Pediatrics 2011;128:692-701 «PMID: 21890825»PubMed
- Razazian N, Baziyar M, Moradian N ym. Evaluation of the efficacy and safety of pregabalin, venlafaxine, and carbamazepine in patients with painful diabetic peripheral neuropathy. A randomized, double-blind trial. Neurosciences (Riyadh) 2014;19:192-8 «PMID: 24983280»PubMed
- Reed HE, McGrew SG, Artibee K ym. Parent-based sleep education workshops in autism. J Child Neurol 2009;24:936-45 «PMID: 19491110»PubMed
- Reid KJ, Baron KG, Lu B ym. Aerobic exercise improves self-reported sleep and quality of life in older adults with insomnia. Sleep Med 2010;11:934-40 «PMID: 20813580»PubMed
- Riemann D, Voderholzer U, Cohrs S ym. Trimipramine in primary insomnia: results of a polysomnographic double-blind controlled study. Pharmacopsychiatry 2002;35:165-74 «PMID: 12237787»PubMed
- Ritterband LM, Thorndike FP, Gonder-Frederick LA ym. Efficacy of an Internet-based behavioral intervention for adults with insomnia. Arch Gen Psychiatry 2009;66:692-8 «PMID: 19581560»PubMed
- Rodenbeck A, Cohrs S, Jordan W ym. The sleep-improving effects of doxepin are paralleled by a normalized plasma cortisol secretion in primary insomnia. A placebo-controlled, double-blind, randomized, cross-over study followed by an open treatment over 3 weeks. Psychopharmacology (Berl) 2003;170:423-8 «PMID: 13680082»PubMed
- Roger M, Attali P, Coquelin JP. Multicenter, double-blind, controlled comparison of zolpidem and triazolam in elderly patients with insomnia. Clin Ther 1993;15:127-36 «PMID: 8458042»PubMed
- Rossignol DA, Frye RE. Melatonin in autism spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2011;53:783-92 «PMID: 21518346»PubMed
- Roth AJ, McCall WV, Liguori A. Cognitive, psychomotor and polysomnographic effects of trazodone in primary insomniacs. J Sleep Res 2011;20:552-8 «PMID: 21623982»PubMed
- Roth T, Heith Durrence H, Jochelson P ym. Efficacy and safety of doxepin 6 mg in a model of transient insomnia. Sleep Med 2010;11:843-7 «PMID: 20817598»PubMed
- Roth T, Rogowski R, Hull S ym. Efficacy and safety of doxepin 1 mg, 3 mg, and 6 mg in adults with primary insomnia. Sleep 2007;30:1555-61 «PMID: 18041488»PubMed
- Roth T, van Seventer R, Murphy TK. The effect of pregabalin on pain-related sleep interference in diabetic peripheral neuropathy or postherpetic neuralgia: a review of nine clinical trials. Curr Med Res Opin 2010;26:2411-9 «PMID: 20812792»PubMed
- Rybarczyk B, Mack L, Harris JH ym. Testing two types of self-help CBT-I for insomnia in older adults with arthritis or coronary artery disease. Rehabil Psychol 2011;56:257-66 «PMID: 22121936»PubMed
- Sánchez AI, Diaz-Piedra C, Miro E ym. Effects of cognitive-behavioral therapy for insomnia on polysomnographic parameters in fibromyalgia patients. Int J Clin Health Psychol 2012:12;39-53
- Sangal RB, Blumer JL, Lankford DA ym. Eszopiclone for insomnia associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2014;134:e1095-103 «PMID: 25266438»PubMed
- Saxvig IW, Wilhelmsen-Langeland A, Pallesen S ym. A randomized controlled trial with bright light and melatonin for delayed sleep phase disorder: effects on subjective and objective sleep. Chronobiol Int 2014;31:72-86 «PMID: 24144243»PubMed
- SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. Rapportnr: 199. ISBN 978-91-85413-35-5.
- Scharf M, Rogowski R, Hull S ym. Efficacy and safety of doxepin 1 mg, 3 mg, and 6 mg in elderly patients with primary insomnia: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study. J Clin Psychiatry 2008;69:1557-64 «PMID: 19192438»PubMed
- Schlarb AA, Liddle CC, Hautzinger M. JuSt - a multimodal program for treatment of insomnia in adolescents: a pilot study. Nat Sci Sleep 2011;3:13-20 «PMID: 23616715»PubMed
- Scholz OB, Ott R. Effect and course of tape-based hypnotherapy in subjects suffering from insomnia. Austral J Clin Hypnother Hypnosis 2000;21:96-114
- Shahar E, Redline S, Young T ym. Hormone replacement therapy and sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1186-92 «PMID: 12531779»PubMed
- Shash D, Kurth T, Bertrand M ym. Benzodiazepine, psychotropic medication, and dementia: A population-based cohort study. Alzheimers Dement 2016;12:604-13 «PMID: 26602630»PubMed
- Smits MG, Nagtegaal EE, van der Heijden J ym. Melatonin for chronic sleep onset insomnia in children: a randomized placebo-controlled trial. J Child Neurol 2001;16:86-92 «PMID: 11292231»PubMed
- Smits MG, van Stel HF, van der Heijden K ym. Melatonin improves health status and sleep in children with idiopathic chronic sleep-onset insomnia: a randomized placebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1286-93 «PMID: 14566165»PubMed
- Stanton HE. Hypnotic relaxation and the reduction of sleep onset insomnia. Int J Psychosom 1989;36:64-8 «PMID: 2689375»PubMed
- Stearns V, Beebe KL, Iyengar M ym. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2827-34 «PMID: 12783913»PubMed
- Stearns V, Slack R, Greep N ym. Paroxetine is an effective treatment for hot flashes: results from a prospective randomized clinical trial. J Clin Oncol 2005;23:6919-30 «PMID: 16192581»PubMed
- Suhner AG, Murphy PJ, Campbell SS. Failure of timed bright light exposure to alleviate age-related sleep maintenance insomnia. J Am Geriatr Soc 2002;50:617-23 «PMID: 11982660»PubMed
- Suvanto-Luukkonen E, Koivunen R, Sundström H ym. Citalopram and fluoxetine in the treatment of postmenopausal symptoms: a prospective, randomized, 9-month, placebo-controlled, double-blind study. Menopause 2005;12:18-26 «PMID: 15668596»PubMed
- Suzuki E, Tsuchiya M, Hirokawa K ym. Evaluation of an internet-based self-help program for better quality of sleep among Japanese workers: a randomized controlled trial. J Occup Health 2008;50:387-99 «PMID: 18716392»PubMed
- Taibi DM, Landis CA, Petry H ym. A systematic review of valerian as a sleep aid: safe but not effective. Sleep Med Rev 2007;11:209-30 «PMID: 17517355»PubMed
- Tassniyom K, Paholpak S, Tassniyom S ym. Quetiapine for primary insomnia: a double blind, randomized controlled trial. J Med Assoc Thai 2010;93:729-34 «PMID: 20572379»PubMed
- Toulis KA, Tzellos T, Kouvelas D ym. Gabapentin for the treatment of hot flashes in women with natural or tamoxifen-induced menopause: a systematic review and meta-analysis. Clin Ther 2009;31:221-35 «PMID: 19302896»PubMed
- Trivedi MH, Bandelow B, Demyttenaere K ym. Evaluation of the effects of extended release quetiapine fumarate monotherapy on sleep disturbance in patients with major depressive disorder: a pooled analysis of four randomized acute studies. Int J Neuropsychopharmacol 2013;16:1733-44 «PMID: 23673347»PubMed
- Tworoger SS, Yasui Y, Vitiello MV ym. Effects of a yearlong moderate-intensity exercise and a stretching intervention on sleep quality in postmenopausal women. Sleep 2003;26:830-6 «PMID: 14655916»PubMed
- Wade AG, Ford I, Crawford G ym. Nightly treatment of primary insomnia with prolonged release melatonin for 6 months: a randomized placebo controlled trial on age and endogenous melatonin as predictors of efficacy and safety. BMC Med 2010;8:51 «PMID: 20712869»PubMed
- Wakamura T, Tokura H. Influence of bright light during daytime on sleep parameters in hospitalized elderly patients. J Physiol Anthropol Appl Human Sci 2001;20:345-51 «PMID: 11840687»PubMed
- Walder B, Tramèr MR, Blois R. The effects of two single doses of tramadol on sleep: a randomized, cross-over trial in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol 2001;18:36-42 «PMID: 11270008»PubMed
- Vallières A, Morin CM, Guay B ym. Sequential treatment for chronic insomnia: a pilot study. Behav Sleep Med 2004;2:94-112 «PMID: 15600227»PubMed
- Walsh JK, Erman M, Erwin CW ym. Subjective hypnotic efficacy of trazodone and zolpidem in DSM-III-R primary insomnia. Hum Psychopharmacol 1998;13:191-8
- Walsh JK, Soubrane C, Roth T. Efficacy and safety of zolpidem extended release in elderly primary insomnia patients. Am J Geriatr Psychiatry 2008;16:44-57 «PMID: 18165461»PubMed
- van Geijlswijk IM, Korzilius HP, Smits MG. The use of exogenous melatonin in delayed sleep phase disorder: a meta-analysis. Sleep 2010;33:1605-14 «PMID: 21120122»PubMed
- van Geijlswijk IM, van der Heijden KB, Egberts AC ym. Dose finding of melatonin for chronic idiopathic childhood sleep onset insomnia: an RCT. Psychopharmacology (Berl) 2010;212:379-91 «PMID: 20668840»PubMed
- van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2009;13:61-71 «PMID: 18952469»PubMed
- Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM ym. Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:512-9 «PMID: 16670647»PubMed
- Welton AJ, Vickers MR, Kim J ym. Health related quality of life after combined hormone replacement therapy: randomised controlled trial. BMJ 2008;337:a1190 «PMID: 18719013»PubMed
- Vermeeren A, Riedel WJ, van Boxtel MP ym. Differential residual effects of zaleplon and zopiclone on actual driving: a comparison with a low dose of alcohol. Sleep 2002;25:224-31 «PMID: 11905433»PubMed
- Verster JC, Veldhuijzen DS, Volkerts ER. Residual effects of sleep medication on driving ability. Sleep Med Rev 2004;8:309-25 «PMID: 15233958»PubMed
- Wiegand MH, Landry F, Brückner T ym. Quetiapine in primary insomnia: a pilot study. Psychopharmacology (Berl) 2008;196:337-8 «PMID: 17922110»PubMed
- Winkler A, Auer C, Doering BK ym. Drug treatment of primary insomnia: a meta-analysis of polysomnographic randomized controlled trials. CNS Drugs 2014;28:799-816 «PMID: 25168785»PubMed
- Vitiello MV, Rybarczyk B, Von Korff M ym. Cognitive behavioral therapy for insomnia improves sleep and decreases pain in older adults with co-morbid insomnia and osteoarthritis. J Clin Sleep Med 2009;5:355-62 «PMID: 19968014»PubMed
- Yang PY, Ho KH, Chen HC ym. Exercise training improves sleep quality in middle-aged and older adults with sleep problems: a systematic review. J Physiother 2012;58:157-63 «PMID: 22884182»PubMed
- Yeung WF, Chung KF, Yung KP ym. Doxepin for insomnia: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med Rev 2015;19:75-83 «PMID: 25047681»PubMed
- Youngstedt SD, O'Connor PJ, Dishman RK. The effects of acute exercise on sleep: a quantitative synthesis. Sleep 1997;20:203-14 «PMID: 9178916»PubMed
- Zhong G, Wang Y, Zhang Y ym. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS One 2015;10:e0127836 «PMID: 26016483»PubMed
- Ziegler G, Ploch M, Miettinen-Baumann A ym. Efficacy and tolerability of valerian extract LI 156 compared with oxazepam in the treatment of non-organic insomnia--a randomized, double-blind, comparative clinical study. Eur J Med Res 2002;7:480-6 «PMID: 12568976»PubMed