Diabetes on suuren valtimotautiriskin ja huonon ennusteen merkkiominaisuus

Epidemiologiset tutkimukset

• Whitehall-tutkimuksessa «Fuller JH, Shipley MJ, Rose G ym. Coronary-heart-d...»1 yhteensä 18 403 lontoolaista 40–64-vuotiasta miestä seurattiin 7,5 vuoden ajan.
  • Taustatietojen ja glukoosirasituskokeen perusteella kohortti jaettiin
    • normoglykeemisiin, joiden verenglukoosi 2 tunnin kohdalla alitti 95:n persentiilin (5,4 mmol/l)
    • 2 heikentyneen glukoosinsiedon ryhmään (2 tunnin arvo 5,4–11,1 mmol/l tai 6,2–11,1 mmol/l)
    • tuoreisiin diabeetikoihin
    • insuliinia käyttäviin diabeetikoihin ja
    • insuliinia käyttämättömiin diabeetikoihin.
  • Ikävakioitu kuolleisuus 1000 henkilöä kohden oli
    • normoglykeemisillä 23,5
    • heikentyneen glukoosinsiedon ryhmissä 49,1 ja 49,0
    • tuoreilla diabeetikoilla 131,8
    • insuliinidiabeetikoilla 54,5
    • muilla diabeetikoilla 56,6.
  • Kuolleisuus siis yli 2-kertaistui jo heikentyneen glukoosinsiedon ryhmässä.
  • Diabeetikkoryhmissä kuolemantapauksia oli liian vähän mielekkäiden vertailujen tekemiseksi.
• Framingham-tutkimuksen 16-vuotisseuranta «Kannel WB, D'Agostino RB, Wilson PW ym. Diabetes, ...»2 ja aikaisemmat julkaisut, joihin tässä artikkelissa viitataan, osoitti diabeetikoilla merkittävästi lisääntyneen sydän- ja verisuonitautien riskin – naisten osalta erityisesti sepelvaltimotaudin riskin verrattuna diabetesta sairastamattomiin.
  • Ikävakioidut vaarasuhteet olivat:
    • kaikki kardiovaskulaarisairaudet miehillä 2,31, naisilla 2,47
    • aivoverenkiertohäiriöt miehillä 1,51, naisilla 1,82
    • katkokävely miehillä 5,27, naisilla 2,60
    • sydämen vajaatoiminta miehillä 2,55, naisilla 4,92
    • sepelvaltimotauti miehillä 1,73, naisilla 2,50 sekä
    • sepelvaltimotaudin eri ilmentymistä
    • 1) sydäninfarkti miehillä 2,16, naisilla 4,37
    • 2) angina pectoris 1,23, naisilla 1,59
    • 3) äkkikuolema miehillä 2,51, naisilla tieto puuttuu ja
    • 4) sepelvaltimotautikuolemat miehillä 2,38, naisilla 3,60.
  • 30 vuoden seurannassa glukoosi-intoleranssi oli lähes yhtä vahva sepelvaltimotaudin vaaratekijä kuin diagnosoitu diabetes:
    • diabeteksessa riskisuhde oli miehillä 1,73 ja naisilla 2,50
    • glukoosi-intoleranssissa miehillä 1,56 ja naisilla 2,38
    • glukosuriassa miehillä 3,47 ja naisilla 2,36.
• MRFIT-tutkimuksen «Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD ym. Diabetes, othe...»3 seulontaan osallistui 347 978 iältään 35–57-vuotiasta miestä vuosina 1973–75.
  • Heistä 5 163:lla oli veren glukoosia pienentävän lääkityksen perusteella diabetes.
  • 12 vuoden seurannassa diabeetikoiden vaarasuhde muihin verrattuna (95 %luottamusväli), vakioituna iän, rodun, tulojen, kolesterolin, systolisen verenpaineen ja tupakoinnin suhteen, oli eri kuolinsyiden osalta seuraava:
    • kokonaiskuolleisuus 2,5 (2,4–2,7)
    • kardiovaskulaarisairaudet 3,0 (2,8–3,3)
    • sepelvaltimotauti 3,2 (2,9–3,5)
    • aivohalvaus 2,8 (2,0–3,7) ja
    • muu valtimosairaus 2.3 (1,8–2,3).
  • Diabeetikoiden suurentunut riski oli riippumaton klassisista vaaratekijöistä.
• Itä-Länsi-tutkimuksen «Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from...»4 diabeetikkokohorttiin kutsuttiin kaikki Kuopion ja Turun yliopistosairaalapiirien alueilla syntyneet ja asuvat 45–64-vuotiaat diabeetikot, joille Kela oli myöntänyt erityiskorvattavuuden diabeteslääkkeisiin.
  • Tyypin 1 diabetesta sairastavat suljettiin pois C-peptidimäärityksen perusteella.
  • Tutkimukseen osallistui Kuopion alueelta 83 % (n = 510) ja Turun alueelta 79 % (n = 549) kutsutuista diabeetikoista.
  • Kyseessä on siis väestöotos lääkehoidossa olevista tyypin 2 diabeetikoista.
  • Verrokeiksi kutsuttiin ikänsä ja syntymä- ja kotipaikkansa suhteen vastaava väestörekisteriotos.
  • Kohortit jaettiin WHO:n kriteerien mukaan seuraavasti:
    • aikaisemmin sydäninfarktin sairastaneet (diabeetikot, n = 169, DM+MI+; ei-diabeetikot, n = 69, DM-MI+) ja
    • sydäninfarktia sairastamattomat (diabeetikot, n = 890, DM+MI-; ei-diabeetikot, n = 1 304, DM-MI-).
  • Kummassakin diabeetikkokohortissa diabeteksen kesto seurannan alussa oli keskimäärin 8 vuotta.
  • Glukoositasapaino oli molemmissa diabeetikkoryhmissä huono (veren paastoglukoosin keskiarvo lähes 12 mmol/l).
  • Naisten osuus oli infarktia sairastamattomassa diabeetikkokohortissa pienempi (DM+MI- 48 %, DM-MI- 55 %), mutta infarktin sairastaneessa suurempi (DM+MI+ 32 %, DM-MI+ 26 %).
  • Ryhmien keskimääräinen ikä vaihteli 55:stä 59 vuoteen siten, että diabeetikot olivat tilastollisesti merkitsevästi vanhempia.
  • Kokonaiskolesterolin pitoisuudet olivat sekä diabeetikoilla että ei-diabeetikoilla suuret (keskiarvot 6,7–7,1 mmol/l).
  • Diabeetikoilla oli merkitsevästi pienemmät HDL- ja LDL-kolesterolin pitoisuudet ja suuremmat triglyseridin pitoisuudet kuin ei-diabeetikoilla.
• 7 vuoden seurannan aikana kerättiin standardoiduin menetelmin tiedot sairastetuista sydäninfarkteista ja aivohalvauksista sekä kuolemaan johtaneista että muista sairastetuista sydäninfarkteista ja aivohalvauksista.
  • Tapahtumien ilmaantuvuus ryhmissä oli seuraava (suluissa tapahtumat sataa henkilövuotta kohti):
    • Sydäninfarktit: DM+MI+ 45,0 % (7,8), DM-MI+ 18., % (3,0), DM+MI- 20,2 % (3,2), DM-MI- 3,5 % (0,5).
    • Aivohalvaukset: DM+MI+ 19,5 % (3,4), DM-MI+ 7,2 % (1,2), DM+MI- 10,3 % (1,6), DM-MI- 1,9 % (0,3).
    • Sydän- tai verisuonitautikuolemat: DM+MI+ 42,0 % (7,3), DM-MI+ 15,9 % (2,6), DM+MI- 15,4 % (2,5), DM-MI- 2,1 % (0,3).
  • Kaikki erot diabeetikko- ja vastaavien ei-diabeetikkoryhmien välillä olivat tilastollisesti merkitseviä (p < 0,001).
  • Kun tulokset vakioitiin iän, sukupuolen, tupakoinnin, kohonneen verenpaineen, LDL-kolesterolin, HDL-kolesterolin ja triglyseridien suhteen, infarktia aiemmin sairastamattomien diabeetikoiden riski ei merkitsevästi eronnut infarktin sairastaneiden ei-diabeetikoiden riskistä.
• Yhdysvaltalaisessa Physicians´ Health Study -tutkimuksessa «Lotufo PA, Gaziano JM, Chae CU ym. Diabetes and al...»5 seurattiin 5 vuoden ajan 91 285 mieslääkäriä, joiden ikä oli seurannan alussa 40–84 vuotta.
  • Tutkittavat luokiteltiin oman ilmoituksensa mukaan diabetesta ja sepelvaltimotautia (CHD, sairastettu sydäninfarkti tai angina pectoris) sairastaviin ja sairastamattomiin.
  • Tietoja kerättiin myös sepelvaltimotaudin vaaratekijöistä, mutta ei diabeteksen tyypistä eikä kestosta.
  • Ryhmien koot ja ikäkeskiarvot olivat seuraavat:
    • DM+CHD+, n = 815; 65,6 vuotta
    • DM-CHD+, n = 5 906; 63,9 vuotta
    • DM+CHD-, n = 2 317;61,6 vuotta
    • DM-CHD-, n = 82 247; 54,1 vuotta.
  • Tutkimuskohortissa tapahtuneet kuolemat ja kuolinsyyt selvitettiin väestörekisteri- ja kuolintodistustietojen perusteella.
  • Kuolemaan johtamattomia sairastumisia ei selvitetty.
• Verrattuna ryhmään, jolla ei seurannan alussa ollut sepelvaltimotautia eikä diabetesta, muiden ryhmien suhteelliset kokonaiskuolleisuuden riskit (95 % luottamusväli), vakioituina iän, kehon painoindeksin, tupakoinnin, liikunnan ja alkoholin käytön suhteen, olivat seuraavat:
  • DM+CHD+ 4,2 (3,6–4,9)
  • DM-CHD+ 2,2 (2,0–2,4)
  • DM+CHD- 2,1 (1,9–2,4).
  • Kuoleman riski oli siis suunnilleen sama diabeetikoilla ilman sepelvaltimotautia kuin ei-diabeettisilla sepelvaltimotautia sairastavilla.
  • Sydän- tai verisuonitautikuolleisuuden suhteen sepelvaltimotauti oli suurempi riskitekijä kuin diabetes:
    • DM+CHD+ 10,6 (8,6–13,1)
    • DM-CHD+ 5,4 (4,7–6,2)
    • DM+CHD- 2,9 (2,3–3,7).
  • Kuitenkin tässäkin aineistossa diabetes ilman todettua sepelvaltimotautia lisäsi sydän- tai verisuonitautikuoleman riskin lähes 3-kertaiseksi.
• Yhdysvaltalaisessa Nurses´ Health Study -tutkimuksessa «Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG ym. The impact of d...»6 seurattiin 20 vuoden ajan 121 046 naissairaanhoitajaa, jotka eivät seurannan alussa ilmoittaneet sairastuneensa diabetekseen alle 30-vuotiaina (tyypin 1 diabeetikoiden sulkemiseksi pois).
  • Seurannan alkaessa ja määrävälein sen aikana osallistujilta tiedusteltiin
    • angina pectoris -oiretta
    • sepelvaltimo-ohitusleikkausta tai -angioplastiaa ja
    • sairastettua sydäninfarktia.
  • Tässä tutkimuksessa sepelvaltimotaudin (CHD) merkkinä pidettiin vain sairastettua infarktia. Diabetes (DM) määritettiin kyselyn perusteella, jossa tiedusteltiin
    • diabeteksen oireita
    • mitattuja veren glukoosin pitoisuuksia ja
    • lääkitystä.
  • Kuolemantapaukset ja kuolinsyyt selvitettiin väestörekisteristä ja kuolintodistuksista.
  • Tulokset analysoitiin 2 tavalla:
    • seurannan alkaessa kysyttyjen sairaustietojen perusteella ja
    • seurannan alkaessa ja sen aikana kertyneiden sairaustietojen mukaan.
  • 20 vuoden seurannan aikana (1976–96) rekisteröitiin 8 464 kuolemaa, joista sepelvaltimotauti oli kuolinsyynä 1 239, kardiovaskulaarisairaudet 1 892 ja muut sairaudet (pääasiassa syöpä) 6 572 tapauksessa.
  • Tulokset analysoitiin 2 tavalla:
    • seurannan alussa todetun ja
    • sen aikana kehittyneen sepelvaltimotauti- ja diabetestilan mukaan.
  • Tulokset vakioitiin iän, kehon painoindeksin, tupakoinnin, menopaussin ja hormonikorvaushoidon sekä varhaisen sydäninfarktin sukutaustan mukaan.
  • Tulokset olivat oleellisesti samat kuin ainoastaan iän suhteen vakioidut, mutta monimuuttujamallin antamat riskisuhteet olivat hiukan pienempiä.
• Verrattuna niihin, joilla ei seurannan alkaessa ollut diabetesta eikä sepelvaltimotautia (DM-CHD-), sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden monivakioidut suhteelliset riskit (95 %:n luottamusväli) vaaratekijöiden mukaan vakioituna olivat seuraavat:
  • DM+CHD+ 13,6 (8,45–21,8)
  • DM-CHD+ 6,58 (5,19–8,36)
  • DM+CHD- 6,59 (5,69–7,63).
  • Diabeetikolla ilman sepelvaltimotautia oli siis sama riski kuin sepelvaltimotautia sairastavalla ei-diabeetikolla, ja sepelvaltimotautia sairastavan diabeetikon riski oli tästä vielä 2-kertainen.
  • Oleellisesti samankaltaiset tulokset saatiin kokonaiskuolleisuuden ja sepelvaltimotautikuolleisuuden suhteen.
• Kun huomioon otettiin alkuvaiheen lisäksi seurannan aikana todettu diabetes ja sepelvaltimotauti, näiden yhdistelmä merkitsi 20-kertaista kardiovaskulaarisen kuoleman riskiä.
• Sepelvaltimotauti ilman diabetesta merkitsi hieman suurempaa riskiä kuin pelkkä diabetes, mutta jälkimmäisessäkin riski oli lähes 5-kertainen:
  • DM+CHD+ 20,1 (16,8–24,1)
  • DM-CHD+ 7,46 (6,43–8,66)
  • DM+CHD- 4,86 (4,27–5,52).
• Diabeteksen kestolla oli vahva vaikutus sepelvaltimotautikuoleman riskiin sekä niillä, joilla oli ennen kuolemaansa sepelvaltimotaudin diagnoosi, että niillä, joilla ei sellaista ollut.
  • Verrattuna niihin naisiin, joilla ei ollut diabetesta eikä sepelvaltimotautia, pelkkä diabetes yli 15 vuoden kestoisena lisäsi riskin 8,66-kertaiseksi.
  • Diabeetikoilla, joilla oli todettu sepelvaltimotauti, riski oli 30-kertainen.
  • Kuitenkin myös naisilla, joilla ei ollut sepelvaltimotautia ja diabeteksen kesto oli enintään 5 vuotta, sepelvaltimotautikuoleman riski oli merkittävästi suurentunut (3,07-kertainen).
• Taysidessa, 400 000 asukkaan kaupungissa Skotlannissa, tehtiin sairaalan uloskirjoitusdiagnooseihin perustuva selvitys diabeteksen ja sydäninfarktin vaikutuksesta potilaiden ennusteeseen «Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiov...»7.
  • Arkistoista tunnistettiin ennen vuoden 1988 alkua diabetes- tai sydäninfarktidiagnoosilla hoidetut potilaat (mutta pois suljettiin ne, joilla oli molemmat diagnoosit), ja heidän kuolleisuuttaan ja sairaalahoitoja sydäninfarktin vuoksi seurattiin vuoden 1995 loppuun (poikkileikkaustutkimus).
  • Terveiden verrokkien ryhmää ei ollut.
  • Diabeetikoiden ryhmässä oli 1 155 potilasta, joista 42 % oli naisia, keskimääräinen ikä oli 57 vuotta ja diabeteksen kesto 6 vuotta.
  • 1 347 potilasta oli sairastanut sydäninfarktin, heistä 28 % naisia, keskimääräinen ikä 57 vuotta ja aika infarktista 3,5 vuotta.
  • Sydäninfarktin sairastaneilla oli suurempi kokonaiskuolleisuuden (riskisuhde 1,33, 95 % luottamusväli 1,14–1,55) ja sydäninfarktin (2,27, 95 % luottamusväli 1,82–2,83) riski kuin diabeetikoilla.
• Taysiden tutkimuksen toiseen osaan (kohorttitutkimus) otettiin potilaat, joilla todettiin tyypin 2 diabetes (n = 3 403, naisia 49 %, ikä keskimäärin 66 vuotta) tai sydäninfarkti (n = 5 350, naisia 46 %, ikä keskimäärin 71 vuotta) vuosina 1988–95 «Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiov...»7.
  • Seuranta oli vuoden 1995 loppuun.
  • Sydäninfarktipotilailla oli suurempi riski kuolla seuranta-aikana kuin vasta diagnosoiduilla diabeetikoilla (riskisuhde 1,35, 95 % luottamusväli 1,25–1,44).
  • Ero ryhmien välillä syntyi seurannan alkuvaiheessa ja tasaantui noin 3 vuoden seurannan jälkeen.
  • Kardiovaskulaarisen kuoleman riski oli sydäninfarktipotilaiden ryhmässä 2,93-kertainen diabeetikoihin verrattuna (2,54–3,41) ja uuden sydäninfarktin riski vastaavasti 3,10-kertainen (2,57–3,73).
• Taysiden tutkimuksen heikkouksina on pidettävä tietojen perustumista pelkästään sairaaloiden poistoilmoituksiin.
  • Lisäksi terveiden kontrollien ja sydäninfarktin sairastaneiden diabeetikoiden ryhmien puuttuminen vaikeuttaa infarkti- ja diabetespotilaiden välisen eron suuruuden arviointia.
  • Kohorttitutkimuksen tulos viittaa kuitenkin siihen, että sairastettu sydäninfarkti on voimakkaampi vaaratekijä kuin vasta diagnosoitu tyypin 2 diabetes ja tukee epäsuorasti havaintoja diabeteksen keston riskiä kasvattavasta vaikutuksesta.
• Diabeteksen vaikutusta iäkkäämmän väestön sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen selvitettiin kuopiolaisessa tutkimuksessa «Kuusisto J, Mykkänen L, Pyörälä K ym. NIDDM and it...»8.
  • 3,5 vuoden seurantaan osallistui satunnaisotos 65–74-vuotiaasta väestöstä, josta 229:llä oli tyypin 2 diabetes ja 1 069:llä ei ollut diabetesta.
  • 14,8 % diabeetikoista ja 3,4 % muista kuoli sepelvaltimotautiin tai sairasti sydäninfarktin.
  • Diabeetikkonaisten riskisuhde verrattuna niihin, joilla oli normaali glukoosin sieto, oli sepelvaltimotautikuoleman suhteen 11,7 (95 % luottamusväli 3,8–36,4) ja kuolemaan johtamattoman sydäninfarktin suhteen 4,7 (95 % luottamusväli 3,6–6,1).
  • Miehillä vastaavat erot eivät tässä tutkimuksessa olleet merkitseviä (0,43; 95 % luottamusväli 0,1–1,9) ja 1,4; 95 % luottamusväli 0,6–3,2).
• Pyörälä, Laakso ja Uusitupa osoittavat katsauksessaan «Pyörälä K, Laakso M, Uusitupa M. Diabetes and athe...»9, että sepelvaltimotaudin lisäksi muutkin ateroskleroottisen verisuonitaudin ilmentymät (aivoverisuonisairaus ja perifeerinen valtimotauti) ovat keski-ikäisillä ja tätä vanhemmilla diabeetikoilla voimakkaasti lisääntyneet.

Satunnaistettujen tutkimusten antamat tiedot diabetekseen liittyvästä valtimotautiriskistä

• Helsinki Heart Studyssa «Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V ym. Coronary he...»10 diabeetikoiden (n = 135) yhdistetty sairastuvuus sydäninfarktiin ja sepelvaltimotautikuolleisuus oli 7,4 % ja muilla tutkimukseen osallistuneilla keski-ikäisillä dyslipideemisillä mutta seurannan alussa sepelvaltimotautia sairastamattomilla miehillä (n = 3 946) 3,3 % (p < 0,02).
• 4S-tutkimukseen «Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ ym. Reduced coro...»11 otettiin 35–70-vuotiaita miehiä ja naisia, joilla oli sepelvaltimotauti ja seerumin kokonaiskolesteroliarvo 5,5–8,0 mmol/l ruokavaliohoidon aikana.
  • Paaston jälkeen mitatun plasman glukoosipitoisuuden perusteella tutkittavat jaettiin
    • normoglykeemisiin (glukoosi alle 6 mmol/l, n = 3 237)
    • heikentyneen paastoglukoosin ryhmään (glukoosi 6,0–6,9 mmol/l, n = 678)
    • vasta todettuihin diabeetikoihin (glukoosi vähintään 7 mmol/l mutta ei aiempaa diabetesdiagnoosia, n = 281) ja
    • aiemmin todettuihin diabeetikoihin (n = 202).
    • Lumelääkettä saaneilla (noin puolet edellä mainituista luvuista), verrattuna normoglykeemisiin, riski saada merkittävä sepelvaltimotautitapahtuma oli heikentyneen paastosokerin ryhmässä 1,15 (95 % luottamusväli 0,92–1,47), vastatodetuilla diabeetikoilla 1,19 (0,87–1,63) ja aiemmin todetuilla diabeetikoilla 1,83 (1,34–2,50).
    • Kun molemmat diabetesryhmät laskettiin yhteen, riskisuhde oli 1,44 (1,14–1,82).
• HPS-tutkimuksen «Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart ...»12 20 536 osanottajan joukossa oli 5 963 diabeetikkoa.
  • Diabeetikoiden ikä oli keskimäärin 62,1 vuotta, 70 % heistä oli miehiä, 40 %:lla oli verenpainelääkitys ja 13 % tupakoi tutkimuksen alkaessa.
  • Sydäninfarktin oli sairastanut 19 % diabeetikoista, 14 %:lla oli sepelvaltimotauti muilla perusteilla ja 18 %:lla muu verisuonisairaus; 49 %:lla ei ollut mitään todettua verenkiertoelinten sairautta.
  • Keskimääräinen kokonaiskolesteroliarvo oli 5,7, LDL-kolesteroli 3,2, HDL-kolesteroli 1,06 ja triglyseridit 2,3 mmol/l.
  • Tyypiksi 2 luokiteltiin diabetes 90 %:lla.
• HPS-tutkimuksen osallistumiskriteerinä oli joko
  • todettu sepelvaltimotauti tai muu verisuonisairaus
  • diabetes tai
  • hoidettu kohonnut verenpaine.
  • Pelkästään hoidettu kohonnut verenpaine oli vain 237 potilaalla.
  • Näin ollen verrattaessa verisuonitautitapahtumia lumelääkeryhmässä diabeetikoiden ja ei-diabeetikoiden välillä verrataan ryhmiä, joista ensin mainitussa puolella ei ollut mitään verisuonitautia ja jälkimmäisessä käytännössä kaikilla oli verisuonia ahtauttava sairaus.
  • 5-vuotisen seurannan aikana uusia tautitapahtumia ilmeni suunnilleen saman verran diabeetikoiden kuin ei-diabeetikoiden ryhmässä:
    • sepelvaltimotautitapahtumia 12,6 vs. 11,5 %
    • aivohalvauksia 6,5 vs. 5,4 %
    • revaskularisaatioita 10,4 vs. 12,3 % ja
    • yhteensä merkittäviä valtimotautitapahtumia 25,1 vs. 25,2 %.
• Lumelääkeryhmässä oli merkittäviä tautitapahtumia taustasairauden mukaan jaoteltuna seuraavasti:
  • sepelvaltimotauti ja diabetes 37,8 %
  • sepelvaltimotauti ilman diabetesta 25,7 %
  • muu verisuonitauti ja diabetes 32,9 %
  • muu verisuonitauti ilman diabetesta 24,4 % ja
  • diabetes ilman verisuonitautia 13,5 %.
  • Näin ollen HPS-tutkimuksen lumelääkeryhmässä pelkkä diabetes merkitsi selvästi yli 2 % vuotuista valtimotautitapahtuman riskiä, mitä yleisesti pidetään suuren riskin kriteerinä.
    • Todellinen riski on tutkimuksessa todettua suurempi, koska lumelääkeryhmän potilaista keskimäärin 17 % käytti statiinia, ja yleisesti ottaen kontrolloituihin tutkimuksiin osallistuvien riski on pienempi kuin epidemiologiset tutkimukset ennustavat.
• HOPE-tutkimuksessa «Effects of ramipril on cardiovascular and microvas...»13 verrattiin ramipriilia ja lumelääkettä suuren valtimotautiriskin potilailla. Yhtenä kriteerinä oli diabetes ja vähintään 1 muu valtimotaudin vaaratekijä.
  • Tutkimukseen osallistui 9 297 yli 55-vuotiasta henkilöä, joista 3 577:llä oli diabetes; näistä 1 119:llä ei ollut kardiovaskulaarista sairautta tutkimuksen alkaessa.
  • 4,5 vuoden seurannan aikana lumelääkeryhmässä merkittävän tautitapahtuman sai 23,9 % niistä diabeetikoista, joilla seurannan alussa oli valtimotauti ja 9,9 % niistä, joilla valtimotautia ei ollut.
  • Tässäkin ryhmässä siis ylitettiin 2 % vuotuinen riski huolimatta siitä, että 22 % lumelääkeryhmän diabeetikoista sai lipidilääkitystä, ja tutkimusasetelman mukaan verenpainetauti ja muut tunnetut vaaratekijät hoidettiin huolellisesti.

Valtimotaudin riski tyypin 1 diabeteksessa

• Katsauksessaan Jarrett «Jarrett RJ. Cardiovascular disease and hypertensio...»14 tekee yhteenvedon 1960–80-luvuilla tehdyistä tutkimuksista, jotka osoittavat, että tyypin 1 diabeteksessa sydän- ja verisuonitaudit tulevat merkittäviksi kuolinsyiksi 30 ikävuoden jälkeen ja erityisesti nefropatian kehityttyä.
  • 1980-luvulta lähtien on voitu osoittaa, että mikroalbuminuria tyypin 1 diabeetikoilla ennustaa lisääntynyttä sairastuvuutta ja kuolleisuutta.
• EURODIAB-tutkimuksessa «Koivisto VA, Stevens LK, Mattock M ym. Cardiovascu...»15 kartoitettiin sepelvaltimotaudin esiintymistä 3 250 tyypin 1 diabeetikolla 16 Euroopan maasta esitietojen ja EKG:n perusteella.
  • Diabeteksen kesto oli keskimäärin 14,7 vuotta.
  • Sepelvaltimotauti todettiin 9 %:lla miehistä ja 10 %:lla naisista. 15–29-vuotiailla sepelvaltimotauti oli 6 %:lla ja 45–59-vuotiaista 25 %:lla.
  • Valkuaisvirtsaisuus ennusti sepelvaltimotautia siten, että normoalbuminurisilla prevalenssi oli 8,1 %, mikroalbuminuriassa 11,3 % ja makroalbuminuriassa 18,8 %.
  • Ikävakiointi hävitti albuminurian ja sepelvaltimotaudin assosiaation.
• Orchard ym. «Orchard TJ, Forrest KY, Kuller LH ym. Lipid and bl...»16 tutkivat verenpaineen ja lipidien vaikutusta 10-vuotisennusteeseen 589 iältään yli 18-vuotiailla tyypin 1 diabeetikoilla, joilla tauti oli todettu alle 17 vuoden iässä.
  • Riskisuhde määriteltiin yhdeksi niillä, joilla
    • LDL-kolesteroli oli < 2,6 mmol/l
    • HDL-kolesteroli < 1,16 mmol/l ja
    • triglyseridit < 1,13 mmol/l.
  • Kuoleman, sepelvaltimotaudin, alaraajojen ateroskleroosin ja nefropatian riskit kasvoivat LDL-kolesterolin ja triglyseridin arvon kasvaessa ja pienenivät HDL-kolesterolin arvon kasvaessa.
    • Esimerkiksi LDL-kolesterolin arvo > 4,1 mmol/l ennusti 12,1-kertaista kuoleman ja 3-kertaista sepelvaltimotaudin riskiä.
    • Ikävakiointi ei juuri vaikuttanut näihin suhteisiin.
  • Tulosten perusteella kirjoittajat suosittavat tyypin 1 diabeetikoiden tavoitteiksi LDL-kolesterolin arvoa < 2,6 mmol/l, triglyseridejä < 1,7 mmol/l ja HDL-kolesterolia > 1,1 mmol/l.
• American Heart Associationin asiantuntijaryhmä totesi raportissaan «Redberg RF, Greenland P, Fuster V ym. Prevention C...»17, että yli 35 vuotta tyypin 1 diabetesta sairastaneiden, joiden keskimääräinen ikä oli 43 vuotta, vuotuinen kuolleisuus on 5 % ja sairastuvuus sepelvaltimotautiin 12 %.
  • Ryhmä suosittaa tyypin 2 diabeetikoille laadittujen hoitosuositusten soveltamista kaikkiin vähintään 16-vuotiaisiin tyypin 1 diabeetikoihin.
• Tuomilehdon ym. tutkimuksessa «Tuomilehto J, Borch-Johnsen K, Molarius A ym. Inci...»18 5 148 suomalaisesta ennen 18 vuoden ikää tyypin 1 diabetekseen sairastuneesta potilaasta 159 sairastui sydän- tai verisuonisairauteen (58 sepelvaltimotautiin, 57 aivohalvaukseen ja 44 muuhun sydäntautiin) 40 vuoden ikään mennessä.
  • Nefropatia 10-kertaisti riskin sairastua sydän- tai verisuonitautiin.
  • Valtimotautitapahtuman sai 43 % nefropatiaa sairastavista ja 7 % niistä, joilla nefropatiaa ei ollut todettu.

Diabetes on epäsuotuisa ennustetekijä sepelvaltimotaudissa

• OASIS-rekisteriin (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) otetaan tietoja potilaista, joilla on tuore (alle 48 tuntia) epästabiili angina pectoris tai ST-nousuton sydäninfarkti «Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC ym. Impact of dia...»19.
  • Tietoja kerätään 6 maassa sijaitsevasta 95 sairaalasta.
  • Seurantatutkimukseen otettiin 8 013 potilasta, joista 1 718 (21 %) oli diabeetikoita. Diabeetikoilla oli ei-diabeetikoihin verrattuna suurempi sairaalavaiheen kuolleisuus (2,9 vs. 2,0 %, p = 0,033), sekä sydämen vajaatoiminnan (12 vs. 8 %, p < 0,001) ja aivohalvauksen (1,1 vs. 0,4 %, p < 0,001) vaara.
  • 24 kuukauden seurannassa diabeetikoilla oli suurempi kuoleman (riskisuhde 1,84, 95 %:n luottamusväli 1,60–2,19) ja uuden sydäninfarktin (1,44, 95 % luottamusväli 1,22–1,68) vaara.
  • Kun potilaat jaettiin 4 ryhmään sen mukaan, oliko heillä diabetesta (DM) ja aiemmin todettua verisuonitautia (CVD), pienin riski saada uusi sairaustapahtuma niillä, joilla ei ollut kumpaakaan.
  • Tähän ryhmään verrattuna samansuuruiset riskisuhteet olivat ryhmillä:
    • DM-CVD+ (1,42, 95 % luottamusväli 1,25–1,62) ja
    • DM+CVD- (1,47, 95 % luottamusväli 1,27–1,95).
  • Suurin riski oli ryhmällä DM+CVD+ (riskisuhde 2,07, 95 % luottamusväli 1,78–2,41).
  • Monimuuttujamallissa diabetes oli itsenäinen epäsuotuisa ennustetekijä ja sen painoarvo oli sama kuin 10 ikävuodella.
• Suomalaisen FINMONICA-tutkimuksen aineistossa selvitettiin diabeteksen vaikutusta sydäninfarktin ennusteeseen «Miettinen H, Lehto S, Salomaa V ym. Impact of diab...»20.

Moneen muuhun tutkimukseen verrattuna tutkimuksen ansio oli siinä, että myös sairaalaan pääsyä edeltävät äkkikuolemat pyrittiin ottamaan huomioon.

Aineisto käsitti 3 445 ei-diabeetikkoa ja 620 diabeetikkoa, jotka sairastivat ensimmäisen sydäninfarktinsa 25–64-vuotiaina vuosina 1988–92.

Pelkästään ruokavaliota veren glukoosin hallintaan käytti 34 % mies- ja 24 % naisdiabeetikoista.

40 %:lla miehistä ja 36 %:lla naisista oli oraalisia glukoosia alentavia lääkkeitä.

Insuliinia käytti 26 % miehistä ja 40 % naisista.

Diabeetikkomiehet olivat vanhempia kuin ei-diabeetikot (keskiarvo 55,8 vs. 54,3 vuotta, p < 0,001); naisilla ikäero ei ollut merkitsevä (58,2 vs. 57,5 vuotta).

Tupakointi oli vähäisempää diabeetikkomiehillä (41 vs. 52 %) ja -naisilla (17 vs. 26 %) kuin ei-diabeetikoilla.

Viiveet hoitoon pääsyssä tai infarktin sijainti eivät eronneet diabeteksen mukaan.

Diabeetikkomiehet saivat harvemmin trombolyysihoidon kuin ei-diabeetikkomiehet (13 vs. 21 %, p < 0,001), mutta naisilla tällaista eroa ei havaittu (molemmilla 13 %).

• Diabeetikkomiesten kuolleisuus oli suurempi kuin ei-diabeetikkomiesten kaikissa infarktin vaiheissa.
  • Riskisuhde (95 % luottamusväli) vakioituna asuinalueen ja iän mukaan ennen sairaalaan pääsyä tapahtuneen menehtymisen suhteen oli 1,25 (95 % luottamusväli 1,03–1,52).
  • Sairaalaan elossa tulleiden miesten 28 vuorokauden kuoleman vaarasuhde oli 1,58 (95 % luottamusväli 1,15–2,18) ja tästä eteenpäin vuoden seurannassa 1,38 (95 % luottamusväli 1,18–1,61).
  • Kokonaisuudessaan vuoden seurannassa diabeetikkomiehillä oli 38 %:n ylikuolleisuus (1,38, 95 % luottamusväli 1,18–1,61).
• Naisilla eroa kuolleisuudessa ennen sairaalahoitoon pääsyä ei todettu.
  • Sairaalaan elossa päässeiden diabeetikkonaisten 28 vuorokauden kuluessa tapahtuvan kuoleman riskisuhde verrattuna ei-diabeetikoihin oli 2,60 (95 % luottamusväli 1,71–3,95) ja 28 vuorokaudesta vuoteen asti 4,17 (95 % luottamusväli 2,05–8,51).
  • Kokonaisuutena diabeetikkonaisten 1 vuoden kuoleman riskisuhde oli 1,86 (95 % luottamusväli 1,40–2,46) eli ylikuolleisuutta oli 86 %.
• Determinants of Myocardial Infarction Onset Study -tutkimuksessa «Mukamal KJ, Nesto RW, Cohen MC ym. Impact of diabe...»21 seurattiin 1 935 sairaalahoidossa ollutta yhdysvaltalaista sydäninfarktipotilasta 3,7 vuoden ajan.
  • 399 potilaalla (21 %) oli aiemmin todettu diabetes.
  • Koko ryhmässä kuolleisuus oli seuranta-aikana 17 %.
  • Diabeetikoiden kuoleman riski oli 2,4-kertainen ei-diabeetikoihin verrattuna (95 % luottamusväli 1,9–3,0); sekoittavien tekijöiden suhteen vakioinnin jälkeen riskisuhde oli 1,7 (95 % luottamusväli 1,3–2,1).
  • Diabetekseen liittyvä lisääntynyt riski oli samansuuruinen kuin aiemmin sairastettuun sydäninfarktiin liittyvä.
  • Diabeetikkonaisilla riskisuhde oli merkitsevästi suurempi (2,7) kuin miehillä (1,3).
• Diabeetikoilla on muita huonompi ennuste myös sepelvaltimon pallolaajennuksen tai ohitusleikkauksen jälkeen (ks. «Syvänne M. Aikuistyypin diabeetikon sepelvaltimota...»22).
  • ARTS-tutkimuksessa vähintään 2 suonen sepelvaltimotautia hoidettiin ohitusleikkauksella tai stenttien asennuksella «Abizaid A, Costa MA, Centemero M ym. Clinical and ...»23.
  • Vuoden seurannassa stenteillä hoidetuista elossa ja oireettomia oli diabeetikoista 63,4 %, muista 76,2 %.
  • Ohitusleikkauksen jälkeen vastaavat luvut olivat 84,4 ja 88,4 %.
  • 3 vuoden kuluttua stenteillä hoidetuista diabeetikoista oli elossa ja oireettomia 52,7 %, muista 68,9 % ja leikatuilla vastaavasti 81,3 ja 83,3 % «Serryus PW. ARTS Study: Diabetics versus non-diabe...»24.
• Sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikoista, joilla oli vähintään 1 suuren riskin merkkiominaisuus (aikaisempi ohitusleikkaus, tuore sydäninfarkti, yli 70 vuoden ikä, vasemman kammion ejektiofraktio alle 35 % tai tarve käyttää aortan vastapulsaatiota), oli 3 vuoden kuluttua elossa ilman uutta epästabiilia vaihetta tai revaskularisaatiota 54–72 % ohitusleikkaukseen ohjatuista ja 38–49 % angioplastialla hoidetuista «Sedlis SP, Morrison DA, Lorin JD ym. Percutaneous ...»25.
• Diabeteksen makrovaskulaarikomplikaatiot ovat paitsi yleisiä ja ennusteeltaan huonoja, myös hyvin kalliita.
  • Yhdysvaltalaisessa terveydenhuolto-organisaatiossa laskettiin, että sairaalahoito, avohoito ja lääkkeet maksoivat vuonna 1999
    • diabetesta ja sepelvaltimotautia sairastamattomien osalta (n = 13 286) keskimäärin 2 562 dollaria ja
    • sydän- tai verisuonitautia sairastavaa ei-diabeetikkoa (n = 2 894) kohti 6 396 dollaria.
    • Verisuonitautia sairastamattoman diabeetikon (n = 11 130) kustannus oli 4 402 dollaria ja verisuonitautia sairastavan 10 072 dollaria «Nichols GA, Brown JB. The impact of cardiovascular...»26.
• Suomessa Kangas «Kangas T. Diabeetikoiden ja verrokkien terveyspalv...»27 on osoittanut, että helsinkiläisten diabeetikoiden makrovaskulaarisairauksien vuodeosastohoidon kustannukset ovat moninkertaiset verrattuna hoitojaksoihin, joissa diabetes on päädiagnoosina tai hoidetaan mikrovaskulaarisairautta.
  • Diabeetikoiden verisuonitautien sairaalahoito yksinään maksaa noin puolet siitä, mitä maksaa kaikkien muiden (diabetekseen liittymättömien) sairauksien sairaalahoito.
  • Tyypin 2 diabeetikoiden verisuonitautien vuodeosastohoito maksaa enemmän kuin kaikki yhteenlasketut tyypin 1 diabeteksen hoitokustannukset.

Yhteenveto

• Tyypin 2 diabetekseen liittyy voimakkaasti suurentunut ateroskleroottisten valtimotautien riski.
  • Riski on kasvanut jo niillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai paastoglukoosi.
  • Diabeteksen toteamisvaiheessa riski on edelleen kasvanut ja lisääntyy entisestään taudin keston myötä.
  • Tyypin 1 diabeetikoilla ateroskleroottisen sairauksien riski alkaa jyrkästi kasvaa 30 ikävuoden jälkeen ja erityisesti nefropatian ilmaannuttua.
  • Sepelvaltimotaudin ennuste on vakavampi ja hoitotulokset huonommat diabeetikoilla kuin muilla.
  • Sepelvaltimotaudin ilmeneminen lisää voimakkaasti diabeetikoiden hoitokustannuksia.