Takaisin

Konuksen reunaan ulottuva esiastemuutos ja residiiviriski

Näytönastekatsaukset
Maija Jakobsson
9.5.2016

Näytön aste: B

Residiiviriski on kohonnut, kun konuksessa todetaan esiastemuutoksen jatkuvan reunoihin asti.

Meta-analyysissä «Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G ym. Incomplete e...»1oli mukana 66 tutkimusta ja 35 109 naista vuosilta 1960–2007. Tutkimukseen otettiin mukaan ne tutkimukset, joissa levyepiteelidysplasia oli hoidettu eksisiolla. Naisista 23 %:lla (n = 8 091) dysplasia ulottui konuksen reunaan ainakin yhdessä suunnassa. Dysplasian ilmaatuvuus oli 16 %:a niillä naisilla, joilla muutos ulottui ektoservikaaliseen reunaan, 21 %:a muutoksen ulottuessa endoservikaaliseen reunaan ja 23 %:a, jos muutos ulottui molempiin reunoihin (p trendille 0,001).

Riski residiiviin tai residuaaliin HSIL-muutokseen oli 6,09 (95 % luottamusväli 3,87–9,60) epätäydellisen dysplasian poiston jälkeen (18 vs 3 % niillä, joilla konuksessa reunat olivat vapaat). Kun analysoitiin erikseen ne naiset, joille oli tehty loop-hoito, epätäydellisen poiston jälkeinen dysplasiariski oli 3-kertainen (22 vs 7 %, RR 3,34; 95 % luottamusväli 2,66–4,19).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommetti: Tutkimukset olivat jonkin verran heterogeenisia. Osassa töistä seuranta-aika oli lyhyt, vain 20 tutkimuksessa se oli yli 2 vuotta. Osalle naisista oli tehty primaarihoidon jälkeen hysterektomia. Joissakin töissä residiivi oli määritelty sytologiaan ja osassa töissä histologiaan perustuen. Meta-analyysi on ajalta ennen HPV-testin käyttöä hoidon seurannassa.

Tässä englantilaisessa työssä «Ghaem-Maghami S, De-Silva D, Tipples M ym. Determi...»2seurattiin 2 455 naista (mediaani-ikä 29,8 vuotta), joille oli tehty eksisio dysplasian vuoksi vuosina 1989–2004 (loop-hoito n = 1 644, NETZ n = 388, laserkonisaatio n = 420 ja veitsikonisaatio n = 14). Dysplasia uusiutui 4,8 %:lla hoidon jälkeen (n = 118). Potilaita seurattiin keskimäärin 238 viikkoa (eli noin 4,5 vuotta).

Kumulatiivinen HSIL-muutoksen ilmaantuvuus 10 vuoden seurannan aikana oli 7,7 %. Muutoksista 62,5 % ilmaantui ensimmäisen 2 vuoden seurannan aikana. Tärkein uusimista ennustava tekijä oli dysplasian aste. CIN 3 uusi 3 kertaa useammin kuin CIN 1 10 vuoden seurannan aikana (9,8 vs 4,9 %; HR 3,0; 95 % luottamusväli 1,9–4,9). CIN 2 uusiutui 4,1 kertaa useammin kuin CIN 1 (10,3 vs 4,9 %; HR 4,1; 95 % luottamusväli 2,6–6,6).

Yli 45-vuotialla potilailla uusimisen riski oli suurempi (riskisuhde 1,9, p = 0,01). Jos otettiin huomioon muutoksen ulottuminen korkealle endoservikaalikanavaan (muuntumisalue tyyppi III), se nousi merkittäväksi riskitekijäksi ja selitti näillä naisilla esiintyneen lisäriskin.

5 vuoden seurannassa muutokset uusivat useammin, jos muutos ulottui endoserviksin marginaaliin (residiivi 7,9 %:lla) tai kaikkiin marginaaleihin (residiivi 20,4 %:lla) verrattuna niihin, joilla marginaalit olivat puhtaat (residiivi 3,8 %:lla). Jos muutos ulottui ainoastaan ektoservikaaliseen reunaan, riski ei ollut suurempi kuin jos marginaalit olivat vapaat (3,8 vs 4,2 % 5 vuoden seurannassa ja 6,1 vs 11,1 % 10 vuoden seurannassa). Matala eksisio suurensi uusimisriskiä syvään toimenpiteeseen verrattuna.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkijat kehottavat harkitsemaan uusintatoimenpidettä, jos dyplasia ulottuu kaikkiin reunoihin dysplasian asteesta riippumatta. Myös mikäli HSIL-muutosta tavataan endoservikaalisessa reunassa, kannattanee tehdä uusintatoimenpide. Yli 45-vuotiailla naisilla on kohonnut riski, koska heillä transformaatiovyöhyke on usein vetäytynyt kohdunkaulakanavaan.

Korealaisessa tutkimuksessa «Ryu A, Nam K, Kwak J ym. Early human papillomaviru...»3seurattiin 183 naista (keski-ikä 39,3 vuotta), joille oli tehty loop-hoito CIN 2 - tai CIN 3 -muutoksen vuoksi. Ne naiset, joille oli tehty hysterektomia loop-hoidon jälkeen, poistettiin analyysistä. Tutkimuksessa HPV-testinä oli HC2 ja sytologiana nestepapa. Naiset tutkittiin 3, 6, 12, 18 ja 24 kuukautta hoidosta ja sen jälkeen vuosittain. Persistoivana muutoksena pidettiin biopsioin varmistettua CIN 2 -muutosta hoidon jälkeen.

Residiivimuutoksia oli 6,6 %:lla (n = 12) keskimäärin 25 kuukauden seurannan aikana (vaihteluväli 4–60 kuukautta). Nämä kaikki olivat HPV-positiivisia 3 kuukauden kontrollissa. Positiivinen poistomarginaali lisäsi riskiä uusiutuvalle taudille (residiivejä 20,1 vs 1,5 % niillä, joilla marginaalit puhtaat, OR 39,1; 95 % luottamusväli 4,40–347). Puolen vuoden kontrollissa otetun HPV-testin herkkyys oli 100 %, tarkkuus 81,9 % ja papalle herkkyys 77,5 % ja tarkkuus 92,9 %. Tässä tutkimuksessa naisen ikä oli yli 50 vuotta, hänellä oli vahva sytologia ennen toimenpidettä, korkea HPV-aktiivisuus ennen toimenpidettä (RLU > 100). HPV 16/18 -positiivisuus muihin genotyyppeihin verrattuna (OR 0,60; 95 % luottamusväli 0,12–2,86) ei osoittautunut itsenäiseksi riskitekijäksi residiiville monimuuttuja-analyysissä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Jos marginaali ei ole puhdas, mutta HPV-testi on negatiivinen jo 3 kuukautta toimenpiteestä, uusimisriski on erittäin pieni.

Tässä retrospektiivisessä työssä «Costa S, Venturoli S, Negri G ym. Factors predicti...»4seurattiin 166 naista (mediaani-ikä 39,8 vuotta, vaihteluväli 23–63 vuotta), joiden AIS oli hoidettu eksisiolla. Heitä seurattiin 6 kuukauden välein kolposkopialla, papanäytteellä ja HPV-testillä keskimäärin 40,9 kuukautta. Naisista 47:lle tehtiin hysterektomia, ja nämä naiset poistettiin jatkotarkastelusta. Jotakin jatkohoitoa sai 69 naista, näillä 78,2 %:lla ei kuitenkaan havaittu enää AIS- tai glandulaarimuutoksia. Lopullisen kohortin muodosti 119 naista. Puhtaat marginaalit konuksessa havaittiin 86 potilaalla (51,8 %).

Persistoiva muutos havaittiin 7 potilaalla (5,9 %), ja 8 potilaalla todettiin invasiivinen adenokarsinooma (6,7 %). Muutokset ilmaantuivat 36 kuukauden kuluessa hoidosta, osa varsin myöhään, 5. tai 6. hoidon jälkeisessä kontrollissa. Univariaattimallissa yli 35-vuotialla naisilla oli yli 3-kertainen residiiviriski (OR 3,08; 95 % luottamusväli 1,51–6,30). Monimuuttujamallissa ainoaksi itsenäiseksi riskitekijäksi osoittautui HPV-positiivisuus hoidon jälkeen (OR 2,72; 95 % luottamusväli 1,08–6,87). Jos konuksen marginaalit olivat vapaat, adenokarsinooman riski oli pienempi (OR 0,20; 95 % luottamusväli 0,04–0,92).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkijat suosittelevat, että mikäli potilas on yli 35-vuotias ja AIS-muutosta tavataan marginaaleissa, kannattanee harkita hysterektomiaa. AIS-potilaita tulisi seurata ainakin 3 vuotta 6 kuukauden välein toistuvilla kolposkopioilla, joiden yhteydessä otetaan sekä papa- että HPV-testi.

Tässä englantilaisessa «Palmer JE, Ravenscroft S, Ellis K ym. Does LLETZ e...»5 retrospektiivisessä tutkimuksessa seurattiin HSIL-muutoksen vuoksi (98 %) vuosina 2007–2012 loop-hoidettuja naisia (mediaani-ikä 30 vuotta, vaihteluväli 18–68 vuotta). HPV-testi tehtiin 85 %:lle naisista (HC2 tai Cobas), nestepapa tehtiin 92 %:lle. Kohortissa oli 2 093 naista, joista 1 396 (67 %) muutos oli kokonaan poistettu ja marginaalit vapaat, 697 (33 %) marginaali ei ollut puhdas. Epätäydellisesti poistetun muutoksen marginaalin suunnalla (endo, ekto tai molemmat) ei ollut merkitystä muutoksen uusimisen suhteen. Naisista 13 % oli HPV-positiivisia puoli vuotta hoidon jälkeen.

Residuaali CIN-muutos todettiin 36 (1,7 %) potilaalla. Mitään eroa ei havaittu täydellisesti ja epätäydellisesti poistetun muutoksen uusimisessa. Resektiomarginaalin epätäydellisyys ja HP-status eivät korreloineet keskenään.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kirjoittavat suosittelevat, että marginaaleja ei tulisi raportoida lainkaan PAD-vastauksissa.

Kirjallisuutta

  1. Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G ym. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis. Lancet Oncol 2007;8:985-93 «PMID: 17928267»PubMed
  2. Ghaem-Maghami S, De-Silva D, Tipples M ym. Determinants of success in treating cervical intraepithelial neoplasia. BJOG 2011;118:679-84 «PMID: 21083861»PubMed
  3. Ryu A, Nam K, Kwak J ym. Early human papillomavirus testing predicts residual/recurrent disease after LEEP. J Gynecol Oncol 2012;23:217-25 «PMID: 23094124»PubMed
  4. Costa S, Venturoli S, Negri G ym. Factors predicting the outcome of conservatively treated adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: an analysis of 166 cases. Gynecol Oncol 2012;124:490-5 «PMID: 22188786»PubMed
  5. Palmer JE, Ravenscroft S, Ellis K ym. Does LLETZ excision margin status predict residual disease in women who have undergone post-treatment cervical cytology and high-risk human papillomavirus testing? Cytopathology 2015;: «PMID: 26415635»PubMed