Takaisin

Epilepsiakohtausten uusiutumisriski lääkehoidon lopetuksen jälkeen lapsilla

Näytönastekatsaukset
Päivi Vieira ja Elina Liukkonen
23.5.2013

Näytön aste: C

Epilepsiakohtausten uusiutumisriski lapsilla saattaa vaihdella 6–39 % välillä, kun lääkitys lopetetaan vähintään kaksi vuotta kestäneen kohtauksettomuuden jälkeen.

Meta-analyysi «Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuat...»1, jossa Index Medicuksesta ja käsin tehdystä kirjallisuushausta löytyneistä 25/42 englannin, ranskan, italian, saksan tai espanjan kielellä julkaistusta tutkimuksesta täytti inkluusiokriteerit. Kirjallisuushaun ajanjaksoa ei mainittu. Kriteereinä olivat epilepsialääkityksen lopettamisesta tehdyt tutkimukset, joissa ilmoitettiin yhden ja/tai kahden vuoden uusiutumisriski epilepsialääkityksen lopettamisen jälkeen. Yhteensä 5 354 potilasta. Näistä 15/25 tutkimuksesta oli vain potilaita, joiden epilepsia oli alkanut lapsuus- tai nuoruusiässä (2 957 potilasta, 55,2 %).

Kaikista tutkituista joko hoidon lopetuksen aikana tai kahden vuoden kuluessa lääkityksen vähentämisen alkamisesta relapsoi 12 – 67 %, lapsena ja nuorena epilepsiaan sairastuneista 12–39 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Amerikkalaisessa prospektiivisessa aluepohjaisessa kohorttitutkimuksessa «Berg AT, Testa FM, Levy SR. Complete remission in ...»2 selvitettiin täydellisen remission saavuttamisen todennäköisyyttä lapsilla, jotka olivat sairastaneet epilepsiaa 1 kuukauden – 16 vuoden ajan. Tunnetut epilepsiasyndroomat ja enkefalopatiat oli suljettu pois. Todettu tai epäiltävissä oleva aivopatologia ei kuitenkaan ollut poissulkukriteeri. Tähän ryhmään kuuluivat rakenteellinen poikkeavuus aivojen kuvantamisessa, poikkeavuus neurologisessa tutkimuksessa, anamneesissa oleva aivotrauma, kehitysvamma tai autismikirjon sairaus. Kohortin 613 jäsenestä 347 täytti sisäänottokriteerit, ja 85 % heistä (n = 294) seurattiin vähintään 10 vuotta, keskimäärin 14,4 vuotta ja maksimissaan 17,9 vuotta. Epilepsian keskimääräinen alkamisikä oli 5,5 vuotta. Heistä oli tyttöjä 49 %. Täydelliseksi remissioksi määriteltiin 5 vuotta ilman kohtauksia ja ilman epilepsialääkkeitä lääkityksellä saavutetun kohtauksettoman ajan jälkeen. Yksikin kohtaus lääkityksen purun jälkeen oli relapsi syystä riippumatta. Keskimääräinen seuranta-aika täydellisen remission saavuttamisen jälkeen oli 6,4 vuotta (vaihteluväli 0,2–11,3 vuotta).

170 lasta (58 %) saavutti täydellisen remission. Heistä 10 (6 %) sai myöhemmin relapsin, pisimmillään 7,5 vuotta täydellisen remission saavuttamisen jälkeen. Heistä yhdelle jäi vaikeasti hallittavissa olevia kohtauksia. Täydellisen remission saavuttaminen oli merkitsevästi todennäköisempää, jos taustalla ei ollut näyttöä aivopatologiasta (p = 0,0001; RR 2,1, 95 % luottamusväli 1,4–3,1) tai jos kohtaukset saatiin hallintaan varhaisessa vaiheessa (12 kuukauden kohtauksettomuus 2 vuoden sisällä lääkityksen aloittamisesta, p < 0,0001; RR 2,1, 95 % luottamusväli 1,6–2,7). Ensimmäisen kohtauksen saaminen vähintään 10 vuoden iässä assosioitui merkitsevästi vähäisempään remission saavuttamisen todennäköisyyteen (p = 0,01; RR 0,57, 95 % luottamusväli 0,37–0,88). Status epilepticus ei ollut tilastollisesti merkitsevä tekijä remission saavuttamisessa (p = 0,12; RR 0,65, 95 % luottamusväli 0,39–1,11).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kanadalaisessa kohorttitutkimuksessa «Camfield P, Camfield C. The frequency of intractab...»3 identifioitiin kaikki epilepsiaan vuosina 1977–85 sairastuneet Nova Scotian provinssissa asuvat lapset (n = 692). Sisäänottokriteerit olivat 1 kuukauden – 16 vuoden ikä, paikallisalkuiset, myös toissijaisesti yleistyneet tai suoraan yleistyneet toonis-klooniset kohtaukset, kaksi tai useampia kohtauksia ilman altistavaa tekijää, säännöllinen epilepsialääkitys ja vähintään viiden vuoden seuranta-aika. Poissulkukriteereinä olivat rolandinen epilepsia, lapsuusiän poissaoloepilepsia, etenevä neurologinen sairaus tai (symptomaattinen) yleistynyt epilepsia syndrooma kuten Lennox-Gastaut. Yksikin kohtaus lääkityksen lopetuksen jälkeen luokiteltiin relapsiksi. Kaikkiaan 367 potilasta täytti sisäänottokriteerit. Keskimääräinen seuranta-aika oli 8,1 vuotta.

Runsaat kaksi kolmasosaa potilasta (71 %, N = 260) tuli kohtauksettomiksi keskimäärin 2,4 vuoden ajaksi, ja heidän lääkityksensä purettiin. Tästä ryhmästä 66 % (171/260) pysyi kohtauksettomana 3,7 vuoden pituisen seurannan ajan. Relapsin sai 30 % (79/260), ja lääkitys aloitettiin uudelleen. Keskimäärin 5,2 vuoden jatkoseurannassa 25 potilaalta lopetettiin epilepsialääkitys myöhemmin. Remission saavuttaneiden potilaiden kokonaismäärä oli siten 206 (56 %). Kolme lääkityksen lopettanutta potilasta sai myöhemmin hoitoresistentin epilepsian (1,15 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suomalaisessa prospektiivisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa «Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recur...»4 seurattiin vuodesta 1964 lähtien 245 Tyksin alueella asuvaa alle 16-vuotiasta epilepsiapotilasta. Epilepsiaksi määriteltiin kaksi tai useampi kohtaus ilman altistavaa tekijää. Seurannasta suljettiin pois ennen tutkimuksen alkua epilepsiaan sairastuneet ja ne, joiden seuranta-aika jäi alle 9:ään vuoteen. Lopullisen kohortin kooksi tuli 148 potilasta. Keskimääräinen seuranta-aika oli 37 vuotta epilepsian alusta ja 32 vuotta lääkityksen lopettamisesta. 90 potilaan epilepsialääkitys purettiin pois 2–5 vuoden kohtauksettoman ajan jälkeen. Relapsiksi luokiteltiin toistuvat kohtaukset lääkkeen purun aikana tai sen jälkeen. 33/90 (37 %) sai relapsin. 36 %:a relapseista tapahtui ensimmäisen vuoden sisällä lääkkeen purusta, 46 % kahden vuoden sisällä, ja 67 % kolmen vuoden sisällä. Myöhäisin relapsiajankohta oli 28 vuotta aiemman epilepsialääkityksen purun aloittamisesta. 8/33 potilasta aloitti lääkityksen uudelleen. Heistä kuusi ei enää saavuttanut täyttä kohtauksettomuutta; näistä neljällä oli kuitenkin vähintään yksi viiden vuoden pituinen kohtaukseton jakso seurannan aikana. Potilaista 25 ei enää aloittanut lääkitystä uudelleen kohtauksien uusiutumisesta huolimatta. Heistä 24 saavutti kuitenkin seurannan aikana 5 vuoden kohtauksettomuuden.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Espanjalaiseen prospektiiviseen kohorttitutkimukseen «Ramos-Lizana J, Aguirre-Rodríguez J, Aguilera-Lópe...»5 otettiin yhdessä sairaalassa 353 peräkkäistä epilepsiadiagnoosin saanutta alle 14-vuotiasta lasta vuosina 1994–2004. Epilepsiaksi määriteltiin kaksi tai useampia provosoimattomia kohtauksia vähintään 24 tunnin välein. Potilaat tulivat joko lähetteellä tai suoraan sairaalan päivystykseen (kyseisessä sairaalassa on Almerian provinssin ainoa lastenneurologinen yksikkö ja EEG-laboratorio). Poissulkukriteereinä olivat neonataaliaikaan rajoittuneet kohtaukset, synnynnäiset aineenvaihduntataudit, neurodegeneratiiviset sairaudet, aiempi epilepsialääkitys sekä aiemmat tutkimukset muussa sairaalassa. Keskimääräinen ikä epilepsian diagnoosihetkellä oli 4,8 vuotta. Kaikkiaan 343 potilasta pysyi seurannassa vähintään kahden vuoden ajan, keskimääräinen seuranta-aika oli 4 vuotta 11 kuukautta. Näistä 34:ää potilasta ei hoidettu epilepsialääkkeillä (esim. rolandinen epilepsia). Heistä 31 saavutti seuranta-aikana kahden vuoden pituisen kohtauksettomuuden.

Lääkkeillä hoidetuista 309 potilaasta 238 saavutti remission, ja heille ehdotettiin lääkityksen purkua, johon 216 heistä suostui. Keskimääräinen kohtaukseton aika ennen lääkityksen purkua oli 2,16 vuotta. Kolmanneksella (33 %, n = 71) kohtaukseton aika oli alle kaksi vuotta ja 11 %:lla (n = 23) yli kolme vuotta. Runsas neljännes (26 %, n = 56) sai relapsin, heistä puolet (n = 28) ensimmäisen kuuden kuukauden sisällä lääkkeen purusta, 73 % (n = 41) ensimmäisen vuoden, 87 % (n = 49) kahden vuoden ja 93 % (n = 52) kolmen vuoden sisällä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuat...»1: Tutkimuksessa ei ilmoitettu, miten pitkään lääkkeitä oli käytetty eikä sitä, kuinka kauan tutkitut olivat olleet kohtauksettomia ennen lääkityksen purkua. Epilepsian etiologiaa, joka on merkittävin ennusteeseen vaikuttava tekijä, ei mainittu.

«Berg AT, Testa FM, Levy SR. Complete remission in ...»2: Pitkä seuranta-aika, valikoitunut potilasryhmä.

«Camfield P, Camfield C. The frequency of intractab...»3: Remission määritelmä epätarkka.

«Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recur...»4: Erittäin pitkä seuranta-aika, väestöpohjainen potilasryhmä Suomesta.

Kirjallisuutta

  1. Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuation of antiepileptic drugs: a meta-analysis. Neurology 1994;44:601-8 «PMID: 8164811»PubMed
  2. Berg AT, Testa FM, Levy SR. Complete remission in nonsyndromic childhood-onset epilepsy. Ann Neurol 2011;70:566-73 «PMID: 21710620»PubMed
  3. Camfield P, Camfield C. The frequency of intractable seizures after stopping AEDs in seizure-free children with epilepsy. Neurology 2005;64:973-5 «PMID: 15781810»PubMed
  4. Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recurrence after stopping antiepileptic drugs in seizure-free patients: A long-term population-based study of childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 2006;8:713-9 «PMID: 16616648»PubMed
  5. Ramos-Lizana J, Aguirre-Rodríguez J, Aguilera-López P ym. Recurrence risk after withdrawal of antiepileptic drugs in children with epilepsy: a prospective study. Eur J Paediatr Neurol 2010;14:116-24 «PMID: 19541516»PubMed