Takaisin

Laskimokirurgia ja laskimohaavan uusiutuminen

Näytönastekatsaukset
Jaakko Viljamaa
14.1.2014

Näytön aste: B

Kirurginen pintalaskimosaneeraus pienentää laskimohaavan uusiutumisriskiä.

Englantilainen ESCHAR-tutkimus «Barwell JR, Davies CE, Deacon J ym. Comparison of ...»1 tarkasteli kirurgisen pintalaskimosaneerauksen vaikutusta laskimohaavan paranemiseen ja uusiutumiseen satunnaistetussa vertailevassa asetelmassa. Tutkimuspotilaat rekrytoitiin perättäisistä kolmeen yleissairaalaan lähetetyistä potilaista, joilla oli avoin tai edeltävän 6 kuukauden aikana parantunut säären yli 4 viikkoa kestänyt haava. Tutkimuksen määritelmät, inkluusio- ja ekskluusiokriteerit, diagnostiikka ja käsittelyt noudattelivat tavanomaista kliinistä käytäntöä.

Tarvittava otoskoko laskettiin ennalta. Potilaat satunnaistettiin joko käsittely- (pintalaskimosaneeraus + kompressiohoito) tai vertailuryhmään (monikerrossidos + kompressiohoito); allokaatio oli naamioitu. Tutkimuksen ensisijaiset päätetapahtumat olivat haavan paraneminen ja uusiutuminen, ja tulokset analysoitiin aiotun hoidon mukaisesti. Tutkimuksessa määriteltiin kolme laskimovajaatoiminnan alaryhmää, joista tehtiin ennalta suunnitellut alaryhmäanalyysit: potilaat, joilla oli vajaatoimintaa pelkästään pintalaskimoissa; potilaat, joilla oli vajaatoimintaa pintalaskimoissa ja segmentaalisesti syvissä laskimoissa sekä potilaat, joilla oli vajaatoimintaa pintalaskimoissa ja kaikissa tutkituissa syvissä laskimoissa.

Tulokset

Tutkimuksessa arvioitiin 1 418 potilasta, joista yhteensä 918 suljettiin pois; jäljelle jääneet 500 potilasta satunnaistettiin tutkimukseen.

Parantuneen haavan uusiutumisriski oli 12 kuukauden seurannan aikana käsittelyryhmässä (214 tämän päätetapahtuman suhteen seurattua ja analysoitua potilasta) merkittävästi pienempi kuin vertailuryhmässä (214 potilasta): 12 % vs 28 % (riski -2,76, 95 % luottamusväli -1,78 – -4,27; p < 0,0001). Alaryhmittäin analysoituna ero oli tilastollisesti merkitsevä niiden potilaiden osalta, joilla oli vajaatoimintaa pelkästään pintalaskimoissa (12 % vs 26 %; p < 0,0001) tai yhdistyneenä segmentaaliseen syvien laskimoiden vajaatoimintaan (9 % vs 25 %; p = 0,04). Ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä kolmannessa alaryhmässä, jossa potilailla oli vajaatoimintaa kaikissa tutkituissa syvissä laskimoissa (19 % vs 31 %; p = 0,42).

Hoitoon liittyviä komplikaatioita oli vähän. Niitä potilaita, jotka eivät sietäneet kompressiohoitoa, mainitaan olleen saman verran kummassakin ryhmässä, mutta näiden potilaiden määriä ei ole ilmoitettu eikä näitä potilaita ole tarkemmin luonnehdittu.

Haavan riski uusiutua 4 vuoden seurannan aikana oli käsittelyryhmässä (n = 216) edelleen merkittävästi pienempi kuin vertailuryhmässä (n = 226) (31 % vs 56 %; p < 0,001) «Gohel MS, Barwell JR, Taylor M ym. Long term resul...»2. Alaryhmittäin analysoituna ero oli tilastollisesti merkitsevä kahdessa ensimmäisessä alaryhmässä eli jos potilailla oli vajaatoimintaa pelkästään pintalaskimoissa (27 % vs 51 %; p < 0,001) tai lisäksi segmentaalisesti syvissä laskimoissa (24 % vs 52 %; p = 0,044). Kolmannessa alaryhmässä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (24 % vs 46 %; p = 0,23). Pintalaskimosaneerauksen vaikutus ei eronnut laskimovajaatoiminnan alaryhmien välillä, kun alaryhmän yhdysvaikutus testattiin (p = 0,227).

Ensimmäisessä ESCHAR-tutkimuksessa määriteltyjen ensisijaisten päätetapahtumien lisäksi aika ilman haavaa oli jälkimmäisessä tutkimuksessa määritelty toissijaiseksi päätetapahtumaksi. Kolmen vuoden seurannan aikana tämä aika oli käsittelyryhmässä merkittävästi pitempi kuin vertailuryhmässä sekä absoluuttisesti (100 vs 85 viikkoa; p = 0,013) että suhteellisesti (78 % vs 71 %; p = 0,007) laskettuna.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hollantilaisen van Gentin ym. satunnaistetun vertailevan monikeskustutkimuksen «van Gent WB, Hop WC, van Praag MC ym. Conservative...»4 ensisijaisena tarkoituksena oli tarkastella endoskooppisen yhdyslaskimokirurgian (SEPS, subfascial endoscopic perforating vein surgery) vaikutusta laskimohaavan paranemiseen ja uusiutumiseen. Tutkimuksen inkluusiokriteeri oli avoin laskimohaava, mutta haavan kestoa ei tutkimuksessa ollut ennalta määritelty; keston mediaani oli kummassakin hoitoryhmässä 120 vuorokautta. Tutkimuksen ekskluusiokriteerit ja käsittelyt noudattelivat tavanomaista kliinistä käytäntöä.

Tarvittava otoskoko laskettiin ennalta (raajojen määränä) ja raajat satunnaistettiin joko kirurgiseen hoitoon (SEPS ± pintalaskimosaneeraus ja kompressiohoito) tai kompressiohoitoon. Allokaatio oli ilmeisesti naamioitu, vaikkakaan tätä ei ollut mainittu erikseen. Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli aika ilman haavaa; haavan paraneminen ja uusiutuminen olivat tutkimuksen toissijaiset päätetapahtumat. Tulokset analysoitiin aiotun hoidon mukaisesti.

Tulokset

Tutkimukseen satunnaistettiin 200 raajaa (170 potilasta). Kirurgisen hoidon ryhmässä kaikille potilaille tehtiin SEPS, mutta 54 %:lle näistä potilaista tehtiin samanaikaisesti myös tavanomainen pintalaskimosaneeraus. SEPS tehtiin ainoana toimenpiteenä 43 %:lle potilaista, mutta näistäkin potilaista suurimmalle osalle oli aiemmin tehty jokin pintalaskimosaneeraus. Operoimatta jäi kolme potilasta (3 %).

Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa, kun tarkasteltiin tutkimuksen ensisijaista päätetapahtumaa: kirurgisesti hoidetussa ryhmässä aika ilman haavaa oli (mediaani) 72 % (vaihteluväli 0–99 %), keskimäärin 29 kuukauden seuranta-ajasta, ja konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä vastaavasti 53 % (0–99 %), keskimäärin 26 kuukauden seuranta-ajasta (p = 0,11). Kirurgisesti hoidetussa ryhmässä 22 % ja konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä 23 % haavoista uusiutui; ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Syvän laskimojärjestelmän vajaatoiminnalla ei ollut vaikutusta kumpaankaan näistä päätetapahtumista. Hoitoon liittyviä komplikaatioita ei tutkimuksessa ole raportoitu.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentit:

«Barwell JR, Davies CE, Deacon J ym. Comparison of ...»1: Tutkimuksen protokollapoikkeamien (ja osittain myös tutkimuksesta toisaalla raportoitujen kirurgisen hoidon hemodynaamisten vaikutusten «Gohel MS, Barwell JR, Earnshaw JJ ym. Randomized c...»3) perusteella voidaan olettaa, että jos ESCHAR-tutkimuksessa olisi esiintynyt kirurgisen hoidon tuloksellisuuteen liittyvää harhaa, tämä harha olisi todennäköisesti pikemminkin pienentänyt kuin suurentanut ryhmien välistä eroa. Tutkimuksen pohdinnoissa todetaan, että kahden jälkimmäisen laskimovajaatoiminnan alaryhmän pienen koon takia tutkimus on saattanut aliarvioida laskimokirurgian todellista hyötyä näissä alaryhmissä, minkä takia syvien laskimoiden vajaatoimintaa ei tulisi pitää pintalaskimosaneerauksen ehdottomana vasta-aiheena «Gohel MS, Barwell JR, Taylor M ym. Long term resul...»2. Kummankin ryhmän potilaat oli ohjeistettu haavan paranemisen jälkeen käyttämään puristusluokan 2 hoitosukkaa, mutta kompressiohoidon hoitomyöntyvyyttä ei tutkimuksessa varsinaisesti seurattu.

Tutkimuksen «van Gent WB, Hop WC, van Praag MC ym. Conservative...»4 otosväestöä ei ole mitenkään luonnehdittu eikä siitä ole mainintaa, että kyseessä olisi ollut perättäisten potilaiden kohortti tai jollain muulla tapaa valikoimaton otos. Tutkimuksessa alun perin arvioitujen potilaiden lukumäärää ei ole ilmoitettu eikä sitä, kuinka moni näistä potilaista ja millä perusteilla suljettiin pois tutkimuksesta, ja kuinka moni potilaista kieltäytyi osallistumasta tutkimukseen «Schulz KF, Altman DG, Moher D ym. CONSORT 2010 sta...»5. Käytettävissä olevien tietojen perusteella ei näin ollen voida arvioida otoksen edustavuutta «Moher D, Hopewell S, Schulz KF ym. CONSORT 2010 ex...»6. Tutkimuksessa ei ole raportoitu diagnostisten DDUÄ-tutkimusten löydöksiä pintalaskimoiden (mukaan lukien yhdyslaskimot) osalta, minkä takia ei voida myöskään varmistua siitä, että käsittelyryhmät olisivat olleet (hoidon kohteena olleen) pintalaskimovajaatoiminnan ja sen laajuuden suhteen vertailukelpoisia. Tutkimuksen neutraali tulos ei viime kädessä kuvaa spesifisti yhdyslaskimokirurgian vaikutusta tai sen puutetta «O'Donnell TF Jr. The present status of surgery of ...»7 – yli puolelle kirurgiseen hoitoon allokoiduista potilaista tehtiin samanaikaisesti tavanomainen pintalaskimosaneeraus, minkä takia tutkimus itse asiassa vertailee ESCHAR-tutkimuksen tavoin pintalaskimosaneerausta konservatiiviseen hoitoon «Neglén P. Invited commentary. J Vasc Surg 2006;44:...»8. Toisaalta toimenpiteisiin saattaa samalla liittyä heterogeenisyyttä, koska 43 %:lle potilaista tehtiin pelkkä SEPS. Myös tutkimukseen osallistuneiden eri keskusten hoitotulokset ovat voineet olla heterogeenisiä «O'Donnell TF Jr. The present status of surgery of ...»7; tutkimukseen osallistui yhteensä 12 keskusta, mutta 66 % raajoista hoidettiin yhdessä laskimotautien hoitoon erikoistuneessa keskuksessa.

Yhdyslaskimokirurgiaa on käsitelty myös sähköisessä tausta-aineistossa «Yhdyslaskimoiden vajaatoiminta»1.

Kirjallisuutta

  1. Barwell JR, Davies CE, Deacon J ym. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854-9 «PMID: 15183623»PubMed
  2. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M ym. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ 2007;335:83 «PMID: 17545185»PubMed
  3. Gohel MS, Barwell JR, Earnshaw JJ ym. Randomized clinical trial of compression plus surgery versus compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study)--haemodynamic and anatomical changes. Br J Surg 2005;92:291-7 «PMID: 15584055»PubMed
  4. van Gent WB, Hop WC, van Praag MC ym. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: a prospective, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg 2006;44:563-71 «PMID: 16950434»PubMed
  5. Schulz KF, Altman DG, Moher D ym. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010;340:c332 «PMID: 20332509»PubMed
  6. Moher D, Hopewell S, Schulz KF ym. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010;340:c869 «PMID: 20332511»PubMed
  7. O'Donnell TF Jr. The present status of surgery of the superficial venous system in the management of venous ulcer and the evidence for the role of perforator interruption. J Vasc Surg 2008;48:1044-52 «PMID: 18992425»PubMed
  8. Neglén P. Invited commentary. J Vasc Surg 2006;44:571