Takaisin

Laskimohaavan hoito ihonsiirtoleikkauksella

Näytönastekatsaukset
Vesa Juutilainen
8.1.2014

Näytön aste: B

Ihonsiirtoleikkaus on ilmeisesti tehokas laskimohaavan hoidossa.

Vuoteen 2009 ulottuvassa järjestelmällisessä Cochrane-katsauksessa «Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ...»1 tutkittiin ihonsiirteiden vaikuttavuutta laskimohaavan hoidossa. Analyysiin kelpuutettiin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, jotka käsittelivät muun muassa seuraavia menetelmiä: palaihonsiirto, autologinen ja allogeeninen ihonsiirto, viljellyt keratinosyytit tai epidermaalisiirteet ja keinoihot.

Katsaukseen hyväksytyistä 17 tutkimuksesta ainoastaan kahdessa tutkittiin haavan ekskisiota ja autologista osaihonsiirtoa verrattuna perinteiseen hydrokolloidisidoksilla toteutettuun konservatiiviseen hoitoon «Warburg FE, Danielsen L, Madsen SM ym. Vein surger...»2, «Jankunas V, Bagdonas R, Samsanavicius D, Rimdeika ...»3.

Tutkimusten potilasmäärät olivat pieniä ja kaikissa tutkimuksissa oli kohtalaisesti tai runsaasti menetelmällisiä puutteita. Tutkijoiden johtopäätös oli, että erilaisten ihonsiirremenetelmien paremmuudesta keskenään tai konservatiiviseen hoitoon verrattuna ei ole kunnollista tieteellistä näyttöä.

Joillakin keinoihoilla yhdistettynä kompressiohoitoon saattaa olla suotuisa vaikutus laskimoperäisen haavan paranemiseen. Tekoihoja ei kuitenkaan käsitellä tämän näytönastekatsauksen yhteydessä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Tanskalaisessa selvityksessä «Warburg FE, Danielsen L, Madsen SM ym. Vein surger...»2 47 laskimohaavaa sairastavaa potilasta satunnaistettiin kolmeen ryhmään: A) pelkkä yhdyslaskimokirurgia ja kompressiohoito (n = 15), B) yhdyslaskimokirurgia, haavan ekskisio ja peitto autologisella osaihonsiirteellä sekä kompressiohoito (n = 16) ja C) pelkkä konservatiivinen hoito (16 potilasta).

Arvioitaessa ihonsiirteen vaikuttavuutta paranemiseen on relevanttia vertailla keskenään ainoastaan ryhmiä A ja B. Haavojen paikallishoito toteutettiin kaikissa ryhmissä hydrokolloidisidoksin. Vuoden seurannan jälkeen A-ryhmän haavoista oli parantunut 5/15 (33,3 %) ja B-ryhmän haavoista 6/16 (37,5 %). Ryhmien paranemistuloksissa ei todettu tilastollisesti merkittäviä eroja (RR 0,89; 95 % luottamusväli 0,34–2,31). Pelkästään konservatiivisesti hoidettujen potilaiden (ryhmä C) paranemisulokset eivät eronneet merkitsevästi operatiivisesti hoidettujen ryhmistä.

Sekä A- että B-ryhmän laskimokirurginen hoito oli siis yhdyslaskimokirurgia. Pinnallisten laskimoiden vajaatoimintaa haavojen etiologisena tai paranemisennusteeseen vaikuttavana tekijänä ei arvioitu lainkaan. B-ryhmän haavat olivat alkujaan suurempia, joten tämä on saattanut vaikuttaa lopputulokseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Liettualaisessa 71 potilaan satunnaistetussa tutkimuksessa «Jankunas V, Bagdonas R, Samsanavicius D, Rimdeika ...»3 vertailtiin suurikokoisten ja pitkään avoimena olleiden laskimoperäisten säärihaavojen ekskisiota ja autologista osaihonsiirtoa (n = 40) hydrokolloidisidoksin toteutettuun konservatiiviseen hoitoon (n = 31). Kaikilla toteutettiin myös kompressiohoito.

Tutkimukseen otettiin yli 50 cm2 kokoiset laskimohaavat, jotka olivat olleet avoimena vähintään 6 kuukautta. Tutkimuksen alkaessa ihonsiirtoryhmän haavat olivat olleet avoimena keskimäärin 116,9 kuukautta ja konservatiivisen hoidon ryhmässä 98,4 kuukautta (p = 0,18). Haavojen koko oli ihonsiirtoryhmässä keskimäärin 236,8 cm2 ja konservatiivisen hoidon ryhmässä 182,3 cm2 (p = 0,02).

Kuuden kuukauden seurannan jälkeen ihonsiirtoryhmän haavoista 27 (67,5 %) oli parantunut täysin (RR 42,93, 95 % luottamusväli 2,72–677,16). Konservativisesti hoidetuista yksikään ei ollut täysin parantunut kuuden kuukauden kohdalla.

Konservatiivisen hoitoryhmän huono paranemistulos (0 %) poikkeaa useimmista muista vastaavantyyppisistä tutkimuksista. Syynä saattaa olla haavojen lähtökohtaisesti suuri koko ja pitkä kesto, jotka tunnetusti heikentävät laskimohaavan paranemisennustetta konservatiivisin keinoin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Schmeller W, Gaber Y, Gehl HB. Shave therapy is a ...»4 analysoitiin laskimohaavan paranemista ekskisio-ihonsiirtoleikkauksella. Leikkausmenetelmänä oli haavan ja sitä ympäröivän lipodermatoskleroosin radikaali poisto ja peitto verkotetulla autologisella osaihonsiirteellä. Potilaiden keski-ikä oli 69,5 vuotta, ja haavat olivat olleet avoimena keskimäärin 25 vuotta (2–46 vuotta).

Vuosina 1994–97 leikatuista 80 potilaasta 59 tapausta tutkittiin 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. 76 haavasta 60 oli parantunut (= 79 %). Vuosina 1994 ja 1995 leikatuista 18 potilaan 26 haavasta 23 (= 88 %) oli kiinni vähintään 20 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suomalaisessa 65 potilaan kohorttitutkimuksessa «Puonti H, Asko-Seljavaara S. Excision and skin gra...»5 selvitettiin ekskision ja autologisen ihonsiirron vaikutusta etiologialtaan erilaisten säärihaavojen paranemiseen. Ennen leikkausta haavat olivat olleet avoimena keskimäärin 12,8 kuukautta. Potilaiden keski-ikä oli 56,7 vuotta.

Haavoista 90 % parani primaaristi kiinni keskimäärin 11 sairaalahoitopäivän aikana. Keskimäärin 23 kuukauden seurannan jälkeen 17 % haavoista oli uusiutunut. Seurannan aikana kuoli 17 potilasta, joten myöhäistulos oli arvioitavissa vain 48 potilaalla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Laskimohaavan ekskision ja autologisen ihonsiirron vaikuttavuudesta perinteiseen sidoksilla tapahtuvaan konservatiiivseen hoitoon verrattuna ei ole olemassa kunnollisia ja potilasmäärältään riittäviä vertailevia tutkimuksia.

Useiden retrospektiivisten tutkimusten perusteella näyttää kuitenkin siltä, että ekskisio-ihonsiirtoleikkauksen primaarit paranemistulokset (haavan täydellinen epitelisoituminen) ovat hyvät, jopa 80–90 % luokkaa. Pitemmässä seurannassa laskimohaavoilla on kuitenkin taipumus uusiutua.

Kirjallisuutta

  1. Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD001737 «PMID: 15674883»PubMed
  2. Warburg FE, Danielsen L, Madsen SM ym. Vein surgery with or without skin grafting versus conservative treatment for leg ulcers. A randomized prospective study. Acta Derm Venereol 1994;74:307-9 «PMID: 7976095»PubMed
  3. Jankunas V, Bagdonas R, Samsanavicius D, Rimdeika R. An analysis of the effectiveness of skin grafting to treat chronic venous leg ulcers. Wounds Compend Clin Res Pract 2007;19 (5):128-37
  4. Schmeller W, Gaber Y, Gehl HB. Shave therapy is a simple, effective treatment of persistent venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1998;39:232-8 «PMID: 9704835»PubMed
  5. Puonti H, Asko-Seljavaara S. Excision and skin grafting of leg ulcers. Ann Chir Gynaecol 1998;87:219-23 «PMID: 9825067»PubMed