Takaisin

Tupakoinnin lopettaminen ja postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys

Näytönastekatsaukset
Jouko Jalonen
27.5.2014

Näytön aste: B

Tupakoinnin lopettaminen vähintään 4–8 viikkoa ennen leikkausta vähentänee postoperatiivisia komplikaatioita.

120 potilasta satunnaistettiin «Møller AM, Villebro N, Pedersen T ym. Effect of pr...»1 6–8 viikkoa ennen lonkan tai polven artroplastiaa kontrolli- (n = 60) ja interventioryhmään (n = 60).

Komplikaatioiden esiintyvyys interventio vs kontrolli, ks. taulukko «Komplikaatioiden esiintyvyys interventio vs kontrolli....»1.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
Taulukko 1. Komplikaatioiden esiintyvyys interventio vs kontrolli.
% % p
kaikki komplikaatiot 8 52 0,0003
haavakomplikaatiot 5 31 0,001
kardiovaskulaariset 0 10 0,08
“secondary surgery” 4 15 0,07
sairaalahoito, mediaani, vrk 11 vrk (range 7–55) 13 vrk (8–65)

120 potilasta, joille tehtiin lonkan tai polven artroplastia, satunnaistettiin «Møller AM, Pedersen T, Villebro N ym. Impact of li...»2 interventio- ja kontrolliryhmiin (60 + 60). Samat potilaat kuin tutkimuksessa «Møller AM, Villebro N, Pedersen T ym. Effect of pr...»1. Pääpaino tupakoinnin lopettamisen onnistumisessa ja siihen vaikuttavissa tekijöissä. Toinen päävastemuuttuja, postoperatiivisten komplikaatioiden (mortaliteetti tai vähintään 4 viikkoa hoitoa vaatinut komplikaatio) määrä väheni interventioryhmässä (OR 4,57). Interventioryhmässä lopetti tupakoinnin kokonaan 38 henkeä, vähensi vähintään puoleen 15 ja jatkoi tupakointia 8 henkilöä. Analyysi oli intention-to-treat.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kolorektaalikirurgiaan (, jossa tehtiin suolianastomooseja,) tulevia aiemmin tupakoineita potilaita tuettiin tupakoinnista pidättäytymisessä 2–3 viikkoa ennen leikkausta. Komplikaatiot rekisteröitiin 30 päivää postoperatiivisesti «Sørensen LT, Jørgensen T. Short-term pre-operative...»3. Alun perin 13 % eroon tarvittiin 300 potilasta (voima 0,80, alfa 0,05), ja lopulta heidät satunnaistettiin ryhmiin 30 + 30.

Yksi tai useampi postoperatiivinen komplikaatio: 41 % (22–61) interventiopotilaista ja 43 % (25–63) kontrollipotilaista. Ei siis eroa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimuksen voima jo lähtökohtaisesti riittämätön.

Yleiskatsaus «Lindström D, Wladis A, Linder S ym. [Preoperative ...»4, ei systemaattinen. Johtopäätöksenä se, että 4–8 viikon tupakasta pidättäytyminen vähentää haavan paranemisesta johtuvia komplikaatioita. Tauon pituuden vaikutuksesta ei ole näyttöä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Retrospektiivinen tutkimus «Padubidri AN, Yetman R, Browne E ym. Complications...»5, jossa verrattiin rintarekonstruktiopotilaille kehittyviä postoperatiivisia komplikaatioita 155 tupakoijan, 76:n vähintään 3 viikkoa ennen leikkausta tupakoinnin lopettaneen ja 517:n koskaan tupakoimattoman välillä. Leikkaustyyppi kuitenkin vaihteli (TRAM vs kudoksen laajennus + implantti) eri ryhmissä merkitsevästi. Johtopäätös: Tupakointi pitää lopettaa vähintään 3 viikkoa ennen rintarekonstruktiota.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Retrospektiivinen, preoperatiivinen tupakoimattomuus vaihteli, leikkaustyyppi erilainen.

15 viikon seurantakokeessa «Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence fr...»6 48 tupakoitsijaa satunnaistettiin tupakoinnin jatkajiin ja lopettajiin (apuna nikotiini- tai lumelaastari). Samalla seurattiin 30:tä ei koskaan tupakoinutta. Kaikille tehtiin 1, 4, 8 tai 12 viikon kuluttua insisio sakrumin seutuun biopsiaa varten. Päävastemuuttuja oli haavakomplikaatio.

Haavainfektioita oli enemmän tupakoijilla (12 %) kuin tupakoimattomilla tai vähintään 4 viikkoa sitten tupakoinnin lopettaneilla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

200 CABG-potilaalta kysyttiin ennen leikkausta tupakointianamneesi, joka varmistettiin virtsan kotiniinianalyysillä «Warner MA, Offord KP, Warner ME ym. Role of preope...»7. Tupakointihistoriasta tietämätön kliinikko arvioi potilaiden postoperatiiviset keuhkokomplikaatiot (purulentti erite, eritteiden vaikea retentio, vaikea bronkospasmi, pleuradreneerauksen tarve, segmenttiatelektaasi ja keuhkokuume).

Esiintyvyys: alle 2 kuukautta sitten lopettaneilla 57 % vs 14,5 % yli 2 kuukautta sitten lopettaneilla. Yli 6 kuukautta sitten lopettaneilla sama esiintyvyys kuin ei koskaan tupakoineilla (11–12 %).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Prospektiivinen kohorttitutkimus «Bluman LG, Mosca L, Newman N ym. Preoperative smok...»8, 410 VA-potilasta, kaikenlaisia leikkauksia. Tupakointianamneesi haastattelulla. Minor-komplikaatioita tupakoijilla 22 %, entisillä tupakoijilla 12,8 % ja ei koskaan tupakoineilla 4,9 %, major-komplikaatioissa ei eroa (X2-testi).

Tupakoinnin vähentäminen (keskimäärin 1/3:lla) leikkausta odottaessa lisäsi riskiä (adjusted OR 6,7; 2,6–17,1) verrattuna niihin, jotka jatkoivat tupakointia. Riski näytti sitä suuremmalta, mitä lähempänä leikkausta tupakointia vähennettiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Vakavia komplikaatioita (reintubaatio, todennettu keuhkokuume, keuhkoperäinen kuolema jne.) oli vähän eikä niiden esiintyvyydessä ollut eroa. Ero tuli esiin lievissä komplikaatioissa (atelektaasi, aerosolihoidon tarve). Komplikaatioiden esiintyvyys saatiin potilaiden sairaskertomuksista retrospektiivisesti. Ei raportoitu sitä, tiesikö sairaskertomuksista tietoa hakenut potilaiden tupakointianamneesista.

Retrospektiivisessä tutkimuksessa «Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H ym. Determination of ...»9 188 potilaan tupakointianamneesi selvitettiin sairauskertomustiedoista. Potilaat luokiteltiin tupakoijiin (tupakoinut ≤ 7 vuorokautta leikkauksesta) sekä 8–21, 22–42 ja vähintään 43 vuorokautta siten tupakoinnin lopettaneisiin.

Haavakomplikaatioiden riski oli sitä suurempi, mitä lähempänä leikkausta tupakointi lopetettiin: OR leikkaukseen saakka tupakoineilla oli 0,31 (0,08–1,24) 8–21 vuorokautta sitten lopettaneilla ja 0,11 (0,03–0,51) 43 vuorokautta siten lopettaneilla tai ei koskaan tupakoineilla. Haavakomplikaatioksi katsottiin haavan revisio, resuturaatio ja uusintarekonstruktion tarve.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Retrospektiivinen analyysi sairauskertomustietojen perusteella.

Systemaattinen katsaus «Myers K, Hajek P, Hinds C ym. Stopping smoking sho...»10, jossa oli mukana kaikentyyppisiä tutkimuksia ajalta 1984–2009. Kriteerinä tieto outcomista: kaksi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, kaksi prospektiivista havainnoivaa ja viisi retrospektiivista rekisterianalyysiä. Fokuksena oli postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys. Vertailtiin ≤ 8 viikkoa ennen leikkausta lopettaneita tupakointia jatkaneisiin.

Ryhmien komplikaatioriskissä ei todettu eroa (RR 0,78; 95 % luottamusväli 0,57–1,07), ei myöskään niissä tutkimuksissa, joissa lopettaminen oli varmistettu kemiallisesti (RR 0,57; 95 % luottamusväli 0,16–2,01).

Tutkijoiden johtopäätös oli, ettei ole perusteita sille väittämälle, että juuri ennen leikkausta keskeyttäneillä olisi suurempi komplikaatioriski.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Systemaattinen katsaus «Mills E, Eyawo O, Lockhart I ym. Smoking cessation...»11, jossa seulottu mukaan kuusi satunnaistettua, viisi prospektiivista havainnoivaa ja kymmenen retrospektiivista havainnoivaa tutkimusta, joista suurin osa oli yhdysvaltalaisia. Tutkimusten aikajakso ulottui syyskuuhun 2009. Ensisijaismuuttujana olivat yhteenlasketut komplikaatiot, toissijaismuuttujana yksittäiset komplikaatiot, kuten haava, keuhkot, mortaliteetti tai sairalassaoloaika.

Satunnaistettujen tutkimusten tulokset yhdistettiin, ja tästä datasta todettiin tupakoinnin keskeyttäneillä merkitsevästi pienempi komplikaatioriski (RR 0,59; 95 % luottamusväli 0,41–0,85). Lisäksi tehtiin metaregressioanalyysi, jonka mukaan jokainen viikko ilman tupakointia vähensi komplikaatioriskiä. Alle 4 viikon keskeytys ei johtanut kontrolleihin verrattuna vähäisempään riskiin (RR 0,92; 95 % luottamusväli 0,53–1,60), mutta pidempi keskeytys vähensi sitä (RR 0,45; 95 % luottamusväli 0,30–0,68). Samoin intensiivinen vierotusinterventio vähensi riskiä (RR 0,55; 95 % luottamusväli 0,31–0,98), kun taas vähemmän intensiivinen ei (RR 0,78; 95 % luottamusväli 0,34–1,80).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Hyvin sofistikoitu tilastokäsittely.

Tanskan Cochrane-työryhmän systemaattinen katsaus «Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions fo...»12, jossa fokuksena olivat 1) vierotusintervention tulos ja 2) perioperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys. Katsaukseen valikoitiin vain sellaisia satunnaistettuja tutkimuksia, joissa oli käytetty tupakasta vierotuksen interventiota. Tutkimukset olivat aikajaksolta 2002–4/2010. Kahdessa tutkimuksessa oli käytetty intensiivistä, pitkäkestoista interventiota. Kuudessa interventio oli lyhyt.

Intensiivisellä ohjelmalla tupakoinnin lopettamisen todennäköisyys leikkaushetkellä kontrolliryhmään verrattuna oli todennäköisempää (RR 10,76; 95 % luottamusväli 4,55–25,46) kuin lyhyillä interventioilla (RR 1,41; 95 % luottamusväli 1,22–1,63).

Komplikaatioiksi luettiin haavakomplikaatiot, uusintaleikkaus, kardiopulmonaaliset (ei eroteltu), ICU-hoito, mortaliteetti ja hoitoaika. RR oli intensiivistä interventiota saaneilla 0,42 (95 % luottamusväli 0,27–0,65), mutta 0,96 (95 % luottamusväli 0,74–1,25) lyhyen intervention saaneilla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusten interventiot erilaisia, kaikki tutkimukset eivät päässeet kaikkiin analyyseihin; kardiorespiratorisia ei eritelty.

Satunnaistetussa tanskalaisessa kontrolloidussa tutkimuksessa «Thomsen T, Tønnesen H, Okholm M ym. Brief smoking ...»13 oli rintasyöpäleikkaukseen tulevia kolmen tanskalaissairaalan potilaita. Tutkimuksen ensisijainen tavoite oli selvittää, vaikuttaako ennen leikkausta alkanut lyhyt tupakoinnin keskeyttäminen leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin. Keskeytys ja lyhyt interventio alkoi kaksi päivää ennen leikkausta ja kesti kahdeksan päivää leikkauksen jälkeen. Kaikki potilaat saivat ilmaista nikotiinikorvaushoitoa.

Potilaat oli jaettu interventio- (n = 57) ja kontrolliryhmään (n = 62). Tutkimusjakson aikana interventioryhmässä oli todella tupakoinnin keskeyttäneitä 28 %, kontrolliryhmässä 11 %.

Komplikaatioiden esiintyvyydessä ei ollut eroja: komplikaatioita oli yhteensä kummassakin ryhmässä 61 %:lla. Haavakomplikaatioita oli interventioryhmässä 44 %:lla ja kontrolliryhmässä 45 %:lla (kaikki/haavakomplikaatiot).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Rintasyöpäpotilaita. Voima-analyysi tehty, tutkimuksessa käytettiin intention-to-treat -periaatetta.

Kirjallisuutta

  1. Møller AM, Villebro N, Pedersen T ym. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002;359:114-7 «PMID: 11809253»PubMed
  2. Møller AM, Pedersen T, Villebro N ym. Impact of lifestyle on perioperative smoking cessation and postoperative complication rate. Prev Med 2003;36:704-9 «PMID: 12744914»PubMed
  3. Sørensen LT, Jørgensen T. Short-term pre-operative smoking cessation intervention does not affect postoperative complications in colorectal surgery: a randomized clinical trial. Colorectal Dis 2003;5:347-52 «PMID: 12814414»PubMed
  4. Lindström D, Wladis A, Linder S ym. [Preoperative cessation of smoking seems to reduce the frequency of complications]. Lakartidningen 2004;101:1920-2 «PMID: 15190759»PubMed
  5. Padubidri AN, Yetman R, Browne E ym. Complications of postmastectomy breast reconstructions in smokers, ex-smokers, and nonsmokers. Plast Reconstr Surg 2001;107:342-9; discussion 350-1 «PMID: 11214048»PubMed
  6. Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg 2003;238:1-5 «PMID: 12832959»PubMed
  7. Warner MA, Offord KP, Warner ME ym. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989;64:609-16 «PMID: 2787456»PubMed
  8. Bluman LG, Mosca L, Newman N ym. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;113:883-9 «PMID: 9554620»PubMed
  9. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H ym. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology 2005;102:892-6 «PMID: 15851873»PubMed
  10. Myers K, Hajek P, Hinds C ym. Stopping smoking shortly before surgery and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:983-9 «PMID: 21403009»PubMed
  11. Mills E, Eyawo O, Lockhart I ym. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2011;124:144-154.e8 «PMID: 21295194»PubMed
  12. Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD002294 «PMID: 20614429»PubMed
  13. Thomsen T, Tønnesen H, Okholm M ym. Brief smoking cessation intervention in relation to breast cancer surgery: a randomized controlled trial. Nicotine Tob Res 2010;12:1118-24 «PMID: 20855414»PubMed