Takaisin

Alkoholin liikakäyttö ja peri operatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys

Näytönastekatsaukset
Jouko Jalonen
28.5.2014

Näytön aste: B

Alkoholin liikakäyttö lisää perioperatiivisia komplikaatioita.

Tanskalainen Danish Medical Bulletinissa julkaistu väitöskirjatutkimus «Tønnesen H. Alcohol abuse and postoperative morbid...»1 on systemaattinen katsaus, jossa alkoholin liikakäytön ja perioperatiivisten komplikaatioiden yhteyttä selvittäneistä tutkimuksista kelpuutettiin 31, näistä 9 väitöskirjan tekijän omaa tutkimusta. Alkoholin liikakäyttö määriteltiin 60 grammaksi alkoholia päivässä. Tämä vastaa keskimäärin viittä alkoholiannosta (annos = 12 g) päivässä. Lähes kaikki tutkimukset olivat observaatiotutkimuksia. Alkoholin liikakäyttäjiä oli 7–49 % elektiivisiin leikkauksiin tulevista, mutta 14–38 % päivystykseen tulevista traumapotilaista.

Alkoholin liikakäyttäjien perioperatiivinen kuolleisuus oli suurempi kuin kohtuukäyttäjien (korkeintaan kaksi alkoholiannosta päivässä), OR 3,1–26,6, mediaani 6,7. Heidän sairaalahoitonsa kesti 1,7 kertaa kauemman (OR 1,0–6,0) ja heille piti tehdä useammin uusintaleikkauksia (OR 3,8; 95 % luottamusväli 2,1–5,1). Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus ei eronnut merkitsevästi kahdessa tutkimuksessa kolmesta, mutta näistä yhteensä laskettu riskisuhde oli 3,0, 95 % luottamusväli 1,0– 24,5.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cochrane-katsaus «Oppedal K, Møller AM, Pedersen B ym. Preoperative ...»2. Sisäänottokriteerinä oli satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa oli tiukka vierotusohjelma ennen leikkausta ja jossa päätetapahtumana oli postoperatiivinen komplikaatio, mukaan luettuna mortaliteetti. Haku käsitti tietokannat Cochrane, Medline, Embase ja CINAHL ja aikajakson aina 1960-luvulta syyskuuhun 2011. Näillä kriteereillä löytyi kaksi tutkimusta, joissa oli yhteensä 69 potilasta. Molemmat tutkimukset tulivat nyt meta-analyysin tehneestä ryhmästä. Sisäänottokriteerinä oli alkoholin kulutus ≥ 60 g alkoholia/vrk (5 annosta), mutta ei alkoholin aiheuttamaa maksasairautta. Edellinen tutkimus oli julkaistu 1999 ja käsitti kolorektaalikirurgisia potilaita. Jälkimmäisen, lonkan totaaliproteesipotilaita käsittävän tutkimuksen tuloksia ei ole julkaistu. Alkoholin vierotuksessa oli käytetty valvottua lääkehoitoa (disulfiraami 1 kuukautta ja 3 kuukautta ennen leikkausta) vierotuksen varmistamiseksi. Kontrollipotilaat saivat rutiinihoidon (routine procedure).

Vierotetuilla potilailla oli kontrolleihin verrattuna yleensä merkitsevästi vähemmän komplikaatioita (OR 0,22; 95 % luottamusväli 0,08–0,61; P = 0,004). Mortaliteettiin ei saatu merkitsevää vaikutusta (OR 0,39; 95 % luottamusväli 0,06–2,83; P = 0,35) kuten ei sairaalassaoloaikaankaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australialainen kontrolloitu tutkimus «Shourie S, Conigrave KM, Proude EM ym. The effecti...»3, jossa alkoholin kulutuksen inkluusioraja oli miehillä ≥ 60 g/vrk ja naisilla ≥ 40 g/vrk. Interventioryhmään valittiin potilaita, joilla oli leikkaukseen aikaa ≥ 7 vrk. Ne, joilla leikkaus oli < 7 vuorokauden kuluttua, olivat kontrolleja. Tutkimus ei siis ollut satunnaistettu. Leikkauksesta kerrotaan vain, että se oli elektiivinen ja potilaat jäivät sairaalaan vähintään leikkauspäivän jälkeiseksi yöksi. Intervention tavoite oli vähentää alkoholin käyttö miehillä ≤ 40 g/vrk ja naisilla ≤ 20 g/vrk, erityisen ”Drink-less”-paketin avulla. Alkoholiriippuvaisilla annettiin lisäksi mahdollisuus lääkärin vastaanottoon ja vierotusoireita estävään lääkehoitoon. Interventioryhmässä oli 45 ja kontrolliryhmässä 91 potilasta tehdyn voima-analyysin mukaisesti.

Vakavat komplikaatiot olivat alustavasti yleisempiä interventioryhmässä: 40 % vs. kontrollit 18,7 % (chi2-testillä P = 0,007), mutta ero katosi, kun aineisto suhteutettiin ikään ja sukupuoleen. Lievissä komplikaatioissa ei ollut alun perinkään merkitsevää eroa, joskin kontrolliryhmän prosenttiluku oli suurempi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvaltalainen retrospektiivinen havainnoiva tutkimus «Kim JJ, Liang MK, Subramanian A ym. Predictors of ...»4, jossa selvitettiin 10 vuoden ajalta (1998–2008) relaparatomian tarve potilailla, joille oli tehty primaari päivystyslaparatomia ei-traumattisesta syystä (yleisimmät syyt suolikanavan perforaatio tai vatsaontelon absessi). Potilaita oli 129 (!), joista relaparatomia tehtiin 29:lle.

Logistisen regressioanalyysin perusteella relaparatomiaa ennustavia tekijöitä olivat multivariaattianalyysissa perifeerinen verisuonisairaus (OR 10,34; luottamusväli 1,10–97,51), iskeeeminen suoli (OR 8,65; luottamusväli 1,41–53,16, alkoholin käyttö ≥ 2 annosta/vrk (OR 7,3; luottamusväli 1,48–36,07), viive leikkauksessa sekä obesiteetti.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvaltalainen miespuolisia veteraaneja käsittelevä havainnoiva tutkimus «Harris AH, Reeder R, Ellerbe L ym. Preoperative al...»5, jossa suhteutettiin tietyn alkoholinkäyttöä tutkivan indeksin ennustavuutta perioperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyyteen polven tai lonkan totaaliproteesileikkauksessa aikajaksolla 2004–2007. Indeksi mittasi alkoholin käyttötiheyttä ja vuosittaista määrää sekä kertakäytön määrää asteikolla 0–12. Kaikkiaan 185:stä potilaasta 32:lla indeksi oli > 4 ja näistä 12:lla oli vähintään yksi komplikaatio (keuhkokuume, aivohalvaus, sepsis, keuhkoembolia, DVT, GI-verenvuoto, suunnittelematon intubointi, syvä haavainfektio, kammiotakykardia, virtsainfektio, kardiogeeninen shokki tai selluliitti).

Tästä oli laskettu, että iän ja yleissairauksien suhteen vakioitu komplikaatioriski oli suurempi alkoholia käyttäneillä: OR 1,29; luottamusväli 1,02–1,63.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Amerikkalainen havainnoiva Veterans Administration tutkimus «Bradley KA, Rubinsky AD, Sun H ym. Alcohol screeni...»6, jossa poissulkujen jälkeen tutkittaviksi jäi 9 176 miestä. Edellytyksenä oli, että tutkittavat olivat vastanneet vuoden sisällä alkoholinkäyttöä selvittäneeseen AUDIT-C-kyselyyn, että heille oli tehty kohtalaisen iso ei-sydänkirurginen leikkaus (suurin osa oli maha-suolikanavan tai liikuntaelimistön leikkauksia) ja että heistä oli saatavilla hoitajan tekemä leikkauskomplikaatioiden kartoitus (VASQIP).

Ensisijainen päätetapahtuma oli mikä tahansa leikkauksen jälkeinen komplikaatio. Nämä jaettiin viiteen pääryhmään: haavakomplikaatiot, muu kuin haavainfektio, kardiopulmonaalinen, neurologinen ja vuotokomplikaatio. AUDIT-C-pisteitä annettiin viimeisen 12 kuukauden ajalta seuraavasti: 1) kuinka usein joi alkoholia, 2) kuinka monta annosta tyypillisen päivän aikana ja 3) kuinka usein otti ≥ 6 annosta yhdellä kerralla. Saadut pisteet jaettiin viiteen riskiluokkaan.

AUDIT-C-pisteet suhteutettiin komplikaatioiden esiintyvyyteen (30 vrk) multivariaattiregressioanalyysillä kahdella kovariaattitasolla. Ensimmäisessä otettiin huomioon ikä, tupakointistatus ja odotusaika ennen leikkausta, toisessa lisäksi ASA-luokka, Deyon komorbiditeetti-indeksi, ja 11 alkoholinkäytön sekundaarimuuttujaa (esimerkiksi maksaentsyymit).

Luokkaa 1–4 pistettä pidettiin kontrollina, koska ryhmässä 0 oli enemmän komplikaatioita. Ryhmissä 5–8, 9–10 ja 11–12 oli merkitsevästi enemmän komplikaatioita kuin kontrolliryhmässä (6,9 % (5,5–8,7) – 7,5 % (4,3–12,8) vs 4,8 % (4,1–5,7). Siis alkoholin käyttö lisäsi annosriippuvaisesti komplikaatioriskiä, kun mikä tahansa komplikaatio otettiin laskuihin mukaan. Deliriumin riski oli kontrollia suurempi 5–8 pistettä saaneilla, mutta ei 9–12 pistettä saaneilla. Yli 5 pistettä saaneiden komplikaatiot olivat enimmäkseen haavaan ja verenkiertoelimistöön kohdistuvia, yli 9 pistettä saaneilla infektioita.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Ranskalainen havainnoiva tutkimus «Gacouin A, Legay F, Camus C ym. At-risk drinkers a...»7, jossa 358 tehohoitoa 3 vuorokautta saanutta aikuispotilasta ryhmiteltiin alkoholinkäytön määrän ja siitä aiheutuneen terveysriskin mukaan: ei riskiä, riskikäyttö ja käyttävät.

Potilaista 111 voitiin luokitella riskikäyttäjiksi. Näillä bakteeri-infektiot olivat yleisempiä (36 vs. 19 %) kuin ei-riskikäyttäjillä, ja näistä suurin infektioriski oli niillä, jotka käyttivät ≥ 5 alkoholiannosta vuorokaudessa. Ero säilyi merkitsevänä, vaikka kovariaateiksi otettiin muita mahdollisia vaikuttavia tekijöitä (infektiot yleensä RR 1,92; 1,17–3,14 ja VAP 1, 1,05–3,06).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Saksalaisessa retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa «Klasen J, Junger A, Hartmann B ym. Excessive alcoh...»8 yhden sairaalan potilaista 928 (3,3 %) käytti anestesiatietokannan mukaan alkoholia > 30 g/vrk. Näitä verrattiin parianalyysissä 897 potilaaseen, joiden ASA-luokka, leikkaustyyppi, leikkauksen kiireellisyysaste, ikä ja sukupuoli vastasivat tutkimusryhmän paria.

Kuolleisuus (1,3 % vs 1,6 %), pitkittynyt sairaalahoito (38 % vs 33 %), tehohoidon tarve (11 % vs 9 %) tai perioperatiivisten kardiovaskulaaristen komplikaatioiden (22 % vs 21 %) esiintyvyys eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi. Aineistosta laskettu tilastollinen voima jäi kuitenkin tasolle 85–50 %.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Yhdysvaltalaisessa pienellä potilasmäärällä tehdyssä tutkimuksessa «Paull DE, Updyke GM, Davis CA ym. Complications an...»9 verrattiin potilaita (n = 19), jotka olivat alkoholin suurkuluttajia Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV kriteerin mukaan tai jotka käyttivät alkoholia enemmän kuin 60 unssia/vrk niihin, jotka käyttivät alkoholia vähän tai ei ollenkaan (n = 37). Kaikki tulivat syövän takia keuhkoresektioon.

Alkoholin suurkäyttäjillä oli enemmän perioperatiivisia infektiokomplikaatioita (37 % vs 5 %) ja hengitysvajausta (42 % vs 5 %). Alkoholin käyttö ei kuitenkaan vaikuttanut pitkäaikaisennusteeseen.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentit:

«Tønnesen H. Alcohol abuse and postoperative morbid...»1: Kahdessa alkoholin käyttöä koskevassa tutkimuksessa voima ei riittänyt vastaamaan kysymykseen «Oppedal K, Møller AM, Pedersen B ym. Preoperative ...»2, «Shourie S, Conigrave KM, Proude EM ym. The effecti...»3.

«Oppedal K, Møller AM, Pedersen B ym. Preoperative ...»2: Tarvitaan vähintään kuukauden mittainen interventio, vaikea soveltaa suuressa mitassa.

«Shourie S, Conigrave KM, Proude EM ym. The effecti...»3: Sisältyi monen tasoista alkoholin käyttöä, riippuvaisia ja ei-riippuvaisia. Molempia sisältyi sekä interventio- että tavallisen hoidon ryhmään. Alkoholin kulutus oli potilaiden itseraportoinnin varassa, mikä on todettu epäluotettavaksi mittariksi. Lisäksi tutkimuksessa ei pyritty alkoholin käytön lopettamiseen vaan vähentämiseen. Tutkimus ei ollut satunnaistettu, mutta voima-analyysin mukaan aineiston koko oli riittävä.

«Kim JJ, Liang MK, Subramanian A ym. Predictors of ...»4: Retrospektiivinen työ, jossa oli pienet potilasmäärät. Tutkimuksessa yhdistettiin erilaisia mahdollisesti ennustavia tekijöitä yhteen komplikaatioon. Alkoholinkäyttö oli yksi vaikuttavista tekijöistä.

«Harris AH, Reeder R, Ellerbe L ym. Preoperative al...»5 ja «Bradley KA, Rubinsky AD, Sun H ym. Alcohol screeni...»6: Osittain samasta tutkimusryhmästä (Bradley ja Harris). Tutkimuksessa pieni otos yhdysvaltalaisia miehiä. Hyvin pitkälle vedetyt johtopäätökset, kyseessä erilaisia komplikaatioita.

«Bradley KA, Rubinsky AD, Sun H ym. Alcohol screeni...»6: Kyseessä tietokanta-analyysi, mutta huolellisesti tehty ja monipuolinen tilastollinen analyysi suuresta aineistosta. Potilasjoukko yhdysvaltalaisia miehiä.

«Klasen J, Junger A, Hartmann B ym. Excessive alcoh...»8: Alkoholin kulutusraja 30 g/vrk, mikä on puolet siitä mitä tanskalaisessa systemaattisessa katsauksessa. Vastaa > 2 alkoholiannosta vuorokaudessa. Restrospektiivinen analyysi.

Kirjallisuutta

  1. Tønnesen H. Alcohol abuse and postoperative morbidity. Dan Med Bull 2003;50:139-60
  2. Oppedal K, Møller AM, Pedersen B ym. Preoperative alcohol cessation prior to elective surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;(7):CD008343 «PMID: 22786514»PubMed
  3. Shourie S, Conigrave KM, Proude EM ym. The effectiveness of a tailored intervention for excessive alcohol consumption prior to elective surgery. Alcohol Alcohol 2006;41:643-9 «PMID: 16905552»PubMed
  4. Kim JJ, Liang MK, Subramanian A ym. Predictors of relaparotomy after nontrauma emergency general surgery with initial fascial closure. Am J Surg 2011;202:549-52 «PMID: 21944291»PubMed
  5. Harris AH, Reeder R, Ellerbe L ym. Preoperative alcohol screening scores: association with complications in men undergoing total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2011;93:321-7 «PMID: 21325583»PubMed
  6. Bradley KA, Rubinsky AD, Sun H ym. Alcohol screening and risk of postoperative complications in male VA patients undergoing major non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 2011;26:162-9 «PMID: 20878363»PubMed
  7. Gacouin A, Legay F, Camus C ym. At-risk drinkers are at higher risk to acquire a bacterial infection during an intensive care unit stay than abstinent or moderate drinkers. Crit Care Med 2008;36:1735-41 «PMID: 18520640»PubMed
  8. Klasen J, Junger A, Hartmann B ym. Excessive alcohol consumption and perioperative outcome. Surgery 2004;136:988-93 «PMID: 15523391»PubMed
  9. Paull DE, Updyke GM, Davis CA ym. Complications and long-term survival for alcoholic patients with resectable lung cancer. Am J Surg 2004;188:553-9 «PMID: 15546569»PubMed