Takaisin

Alfa2-agonistihoidon antaminen leikkauksen yhteydessä ja leikkauskuolleisuus

Näytönastekatsaukset
Markku Hynynen
25.5.2014

Näytön aste: C

Alfa2-agonistilääkityksen antaminen leikkauksen yhteydessä saattaa vähentää vakavia sydänkomplikaatioita suurten ei-sydänkirurgisten leikkausten yhteydessä.

Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi «Wijeysundera DN, Bender JS, Beattie WS. Alpha-2 ad...»1, johon oli otettu mukaan julkaisuvuodet 1986–2008 kattava, 31:lle leikkauspotilaalle annettavaan alfa2-agonistihoitoon liittyvät tutkimukset (yhteensä 4 578 leikkaukseen tulevaa potilasta): kaikki julkaistuja satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Aineistosta tehtiin useita ennalta päätettyjä (a priori) alaryhmäanalyyseja (muun muassa vain ei-sydänkirurgisia potilaita sisältävistä ja vain verisuonileikkauksessa olleita potilaita sisältävistä tutkimuksista).

Päätulosmuuttuja oli kuolleisuus mistä tahansa syystä. Toissijaisina tulosmuuttujina analysoitiin sydänperäinen kuolema, sydäninfarkti, sydänlihaksen hapenpuute (iskemia), supraventrikulaarinen takykardia ja sydämen vajaatoiminta. Hoidon haittavaikutuksia analysoitiin hypotension, bradykardian ja aivohalvauksen vaaralla. Lähteinä olivat MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Science Citation Index ja alkuperäisjulkaisujen kirjallisuusviitelistat. Tutkimusten mukaanotto ja alkuperäistutkimukset validoitiin. Alfa2-agonistihoitoa koskevissa tutkimuksissa oli käytetty kolmea lääkettä (deksmedetomidiini, klonidiini ja mivatseroli) ja ne olivat heterogeenisiä annoksen sekä hoidon aloituksen ja keston suhteen.

Koko aineistossa kuoleman vaara pieneni (3 828 potilasta 18 tutkimuksesta; 2,9 %:sta 1,8 %:iin; RR 0,66; 95 % luottamusväli 0,44–0,98; P = 0,04). Ei-sydänleikkauspotilailla alfa2-agonistihoito vähensi kokonaiskuolleisuutta (2 851 potilasta 9 alkuperäistutkimuksesta; 3,4 % vs 2,0 %; 0,61; 0,39–0,96; P = 0,03) ja sydänperäistä kuolleisuutta (2 515 potilasta 4 tutkimuksesta; 2,4 % vs 1,1 %; 0,51; 0,27–0,93); P = 0,03). Sydäninfarktin (2 817 potilasta 8 tutkimuksesta; 7,2 % vs 5,6 %; 0,49; 0,22–1,09; P = 0,08) tai sydänlihaksen iskemian (1 061 potilasta 10 tutkimuksesta; 28,4 % vs 19,5 %; 0,73; 0,54–1,00; P = 0,05) vaara ei lisääntynyt.

Verisuonileikkauspotilailla hoito vähensi kokonaiskuolleisuuden (1 648 potilasta 7 tutkimuksesta; 3,4 % vs 1,5 %; 0,47; 0,25–0,90; P = 0,02), sydänkuoleman (1 522 potilasta 4 tutkimuksesta; 3,1 % vs 1,0 %; 0,36; 0,16–0,79; P = 0,01) ja sydäninfarktin (1 616 potilasta 6 tutkimuksesta; 8,6 % vs 5,2 %; 0,66; 0,46–0,94) vaaraa. Sydänlihaksen iskemian vaara ei vähentynyt. Ei-sydänkirurgisilla potilailla (10 tutkimusta, 2 845 potilasta) bradykardian vaara ei lisääntynyt (13,2 % vs 7,9 %; 1,44; 0,89–2,31).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti:

Aiheesta ei ole tehty yhtään riittävän suurta satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. Katsauksen (4 578 potilasta) kirjoittajat arvioivat tarvittavan 6 828 potilaan aineisto kliinisesti merkittävän vähenemän (30 %:n lasku sydäninfarktin vaarassa) osoittamiseen. Kuoleman eston suhteen johtopäätös perustuu kokonaisaineiston 4 578 potilaalla havaittuun 88 kuolemantapaukseen. Tuloksen sovellettavuutta vähentää se, että yksi tutkimus (mivatserolilla) oli huomattavan suuri (2 854 potilasta, joiden joukosta 1 897 potilaan tulos raportoitiin). Muissa vain ei-sydänkirurgisia potilaita sisältäneissä tutkimuksissa oli mukana 20–317 potilasta. Lisäksi mivatserolia, jolla tehtiin ylivoimaisesti suurin tutkimus, ei ole enää vapaasti saatavilla lääketehtaan lopetettua lääkkeen markkinoille saattaminen. Vaikka alfa2-agonistit saattavat vähentää sydänkomplikaatioiden varaa etenkin verisuonileikkaukseen tulevilla potilailla, tarvitaan lisää tutkimuksia niiden vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta. Olisi selvitettävä, mikä agonisteista olisi paras, ja olisiko sillä yhteisvaikutuksia muiden verenkiertoelimistöön voimakkaasti vaikuttavien lääkkeiden (esimerkiksi beetasalpaajien) kanssa.

Kirjallisuutta

  1. Wijeysundera DN, Bender JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD004126 «PMID: 19821319»PubMed