Takaisin

Spirometria ja keuhkokomplikaatio leikkauksen jälkeen

Näytönastekatsaukset
Markku Salmenperä
25.5.2014

Näytön aste: B

Alentunut keuhkofunktioarvo (FEV1 (< 1 l/sek) ) saattaa ennustaa keuhkokomplikaatioiden riskiä kirurgian jälkeen, mutta spirometriatulos ei ole itsenäinen keuhkokomplikaatioiden ennustekijä.

Kirjallisuushaettu Ovid-hakukoneella MEDLINElla nykyhetkestä vuoteen 1966 hakusanoilla preoperative spirometry, postoperative pulmonary complications.

Vuonna 2002 ilmestyneen systemaattisen katsauksen mukaan «Fisher BW, Majumdar SR, McAlister FA. Predicting p...»1 preoperatiivisessa spirometriassa mitattu alentunut keuhkofunktio ennusti postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita vain yhdessä seitsemästä vuosien 1966–2001 Medlinen listaamasta prognostisen tutkimuksen kriteerit täyttävässä tutkimuksessa.

Tutkimukset olivat tapaus-verrokkitutkimuksia ja niiden potilasmäärät olivat pienet ja lopputulosmuuttuja ei ollut yhdenmukainen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Sittemmin asiaa on selvitetty kahdessa kohorttitutkimuksessa.

Ensimmäinen näistä oli kansainvälinen monikeskustutkimus «McAlister FA, Khan NA, Straus SE ym. Accuracy of t...»2, jonka kohortin muodostivat perättäiset keuhko-sisätautilääkärin konsultaatioon tulevat potilaat . Potilaiden kirurgia kohdistui rintaontelon ulkopuolelle. Tällaisia potilaita analysointiin 272. Niillä 145 potilaalla, joilla tehtiin spiromtetria, alentunut FEV1 (< 1 l/sek) ennusti postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita (OR 7,9, luottamusväli 1,7–37,0). Loppumuuttujan keuhkokomplikaatioilla tarkoitettiin respiraattorihoidon tarvetta, pneumoniaa, atelektaasia sairaalahoidon tai 7 postoperatiivisen päivän aikana. Tässä kohortissa komplikaatioita todettiin 8 %:lla.

Spirometrialla oli siis ennustearvoa tässä potilasryhmässä, jossa komplikaatioiden esiintyvyyden voitiin olettaa ja osoittautui olevan koholla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toinen tutkimus «McAlister FA, Bertsch K, Man J ym. Incidence of an...»3 oli yhden keskuksen kohorttitutkimus. Tässä tapauksessa sen muodostivat kaikki perättäiset tiettynä ajanjaksona leikkauksiin lähetetyt elektiiviset potilaat, joiden leikkaus ei kohdistunut rintaonteloon. Keuhkokomplikaatio määriteltiin kuten yllä todetussa tutkimuksessa. Tässä vähemmän selekoidussa 1 055 potilaan aineistossa keuhkokomplikaatioita esiintyi vähemmän (2,7 %).

Niillä potilailla, joille ilmaantui keuhkokomplikaatio, preoperatiivinen FEV1 oli 1,98 l/sek (1,72–2,25) (keskiarvo, 95 % luottamusväli), kun taas niillä, joilla tällaista ei todettu, FEV1 oli 2,70 l/sek (2,65–2,70). Vastaavasti FEV1/FVC-suhde oli komplikaatiopotilailla 65,5 % (61,2–69,7) ja potilailla ilman komplikaatioita 77,4 % (76,8–77,9) puhuen sen puolesta, että nimenomaan obstruktiivinen ventilaatiofunktion rajoittuma oli merkityksellinen. Samoin kuin edellisessä tutkimuksessa raja-arvo FEV1 (< 1 l/sek) oli merkitsevä keuhkokomplikaatioiden ennustaja OR 6,51 (1,38–30,56). Kun tämä riskitekijä oli mukana monimuuttuja-analyysissä useiden muiden preopratiivisten riskitekijöiden kanssa, assosiaatio keuhkokomplikaatioihin ei osoittautunut merkitseväksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Näyttää siis siltä, että päinvastoin kuin aiemman kirjallisuuden perusteella voitiin päätellä, spirometrialla on merkitystä keuhkokomplikaatioiden ennustajana. Tähän viittaavat tutkimukset ovat korkeatasoisia, joskin niiden rajoituksena on, että ennustavia muuttujia ei ole validoitu riippumattomassa aineistossa. Tutkimukset tulevat myös osittain samoista keskuksista, ja tutkijat ovat osin samoja. Spirometria-arvoja ei ole myöskään painotettu verraten muihin ennustaviin tekijöihin eikä niiden merkitys tule esiin monimuuttuja-analyysissä. Tämä merkitsee sitä, että sama informaatio voi olla saatavissa yksinkertaisemminkin saatavalla kliinisellä arviolla. Näissäkin tutkimuksissa pitkäaikainen tupakan suurkulutus, COPD-historia ja yskäprovokaatiotesti olivat spirometria-arvojen veroisia riskitekijöitä. Kriittistä rajaa, jolla madaltuneet spirometria-arvot aiheuttaisivat merkittävän leikkauskomplikaatioiden lisääntymisen, ei ole osoitettu.

Kaiken kaikkiaan rutiinimainen spirometrian käyttö riskinarvioinnissa kohtuullisen suorituskyvyn omaavilla suuriinkin leikkauksiin menevillä potilailla ei ole perusteltu käytäntö. Potilailla, joilla on merkittävä suorituskyvyn rajoite, se voi ohjata jatkoselvittelyjä sydän- tai keuhkoperäisen syyn hakemiseen. Tässä mielessä spirometrialla on oma rajoitettu paikkansa leikkausta edeltävässä arvioinnissa ja hoidossa.

Kirjallisuutta

  1. Fisher BW, Majumdar SR, McAlister FA. Predicting pulmonary complications after nonthoracic surgery: a systematic review of blinded studies. Am J Med 2002;112:219-25 «PMID: 11893349»PubMed
  2. McAlister FA, Khan NA, Straus SE ym. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:741-4 «PMID: 12598217»PubMed
  3. McAlister FA, Bertsch K, Man J ym. Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:514-7 «PMID: 15563632»PubMed