Takaisin

Leikkausta edeltävä suorituskyvyn arvio ja keuhkoresektioleikkausten jälkeinen ennuste

Näytönastekatsaukset
Markku Salmenperä
28.5.2014

Näytön aste: B

Suorituskyky lienee merkittävä leikkaustulokseen ennustetekijä keuhkosyöpäpotilailla, joille suoritetaan keuhkojen resektio. Suorituskykyä voidaan arvioida portaiden nousukykyä mittaamalla.

Kirjallisuus haettu Ovid-hakukoneella MEDLINElla nykyhetkestä vuoteen 1966 hakusanoilla lung surgery and preoperative evaluation, complications ja surgery.

Keuhkon tai keuhkon osan poisto on eloonjäämisen kannalta paras hoito sille 25 %:lle potilaista, joilla keuhkosyöpä ei diagnoosihetkellä ole kasvattanut etäpesäkkeitä. Kuitenkin hyvän leikkaustuloksen edellytyksenä on, että keuhkojen toiminnalliset reservit leikkaushetkellä ja erityisesti ennustettu keuhkojen funktio leikkauksen jälkeen arvioidaan, ja riskipotilaat rajataan leikkaushoidon ulkopuolelle.

Spirometrisesti mitattu alentunut keuhkofunktio on myös keuhkoleikkauksissa leikkauskomplikaatioiden riskitekijä. Se ei kuitenkaan ole itsenäinen riskitekijä «Stéphan F, Boucheseiche S, Hollande J ym. Pulmonar...»1. Todella matalia arvoja ei kuitenkaan ole testattu, koska merkittävä keuhkofunktion rajoittuma sulkee potilaan elektiivisen kirurgian ulkopuolelle. Kokemusperäisesti tiedetään, että keuhkoresektiokirurgian jälkeen potilaan jäännösfunktion tulee olla vähintään 40 % normaalista.

Käytännössä asiaa arvioidaan sekuntikapasiteettiin (FEV1-arvon) ja hiilimonoksidin diffuusiokapasiteetin (DLCO:n) avulla. Koska keuhkotuumori pääsääntöisesti aiheuttaa paikallista toiminnan huonontumista, arvioidaan käytännössä, että mikäli nämä arvot ovat 60 % normaalista ennen kirurgiaa, jatkotutkimuksia ei tarvita vaan potilas sietää toisen keuhkon poistonkin. Mikäli jompikumpi arvo on alle 60 %, on arvioitu jäännösfunktio (ppoFEV1 tai ppDLCO) mitattava radiospirometriaan perustuen. Kuolleisuutta tai merkittäviä komplikaatioita ei todettu ppoFEV1-arvon ollessa yli 40 %. PpDLCO-arvot käyttäytyivät samalla tavalla, joskin yhdellä leikkaukseen kuolleella tämä arvo oli 40,6 % «Markos J, Mullan BP, Hillman DR ym. Preoperative a...»2. Paras leikkauskelpoisuuden erottelija on ilmeisesti ergospirometrisesti mitattu maksimaalinen hapenkulutus. Komplikaatioiden relatiivinen riski on alle 10 %, jos VO2max on yli 18 ml/kg/min ja yli 90 %, mikäli VO2max on alle 10 ml/kg/min «Bolliger CT, Jordan P, Solèr M ym. Exercise capaci...»3.

Tämän algoritmikonseptin toimivuutta on testattu käytännössä prospektiivisesti «Bolliger CT, Jordan P, Solèr M ym. Exercise capaci...»3. Kardiologisella arviolla (spirometria-spiroergometria-radiospirometria arviointisekvenssin ja raja-arvojen mukaisesti hoidetuilla) potilaiden komplikaatiot ja kuolleisuus puolittuivat verrattuna ajanjaksoon ennen algoritmia samassa instituutissa «Wyser C, Stulz P, Solèr M ym. Prospective evaluati...»4.

Spiroergometrian suorittaminen normaalissa potilashoidossa on vaativaa ja kallista. Sen takia tarvitaan yksinkertaisempaa objektiivista mittaria potilaan leikkausta edeltävästä suorituskyvystä. 6 minuutin kävelytesti on validoitu spiroergometrian korvikkeena COPD- ja sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Sen käytöstä kaukoleikkauspotilaan preoperatiivisessa arvioinnissa ei ole raportoitu. Vielä yksinkertaisemmasta suorituskyvyn mittarista, portaiden nousukyvystä, on ilmestynyt tuore riskinarviointia mittaava tutkimus «Brunelli A, Pompili C, Berardi R ym. Performance a...»5. Prospektiivisesti kerätyssä 296 potilaan aineistossa portaiden nousukyky alle 18 metriä erotteli huonomman ja paremman ennusteen potilaat (5-vuotiseloonjääminen 54 % vs. 77 %, P = 0,001). Coxin regressio mallissa se ennusti tilastollisesti merkitsevästi ennustetta iän, diffuusiokapasiteetin, tuumorin ja TNM-luokituksen ohella. Tutkimusten «Stéphan F, Boucheseiche S, Hollande J ym. Pulmonar...»1, «Markos J, Mullan BP, Hillman DR ym. Preoperative a...»2, «Bolliger CT, Jordan P, Solèr M ym. Exercise capaci...»3, «Wyser C, Stulz P, Solèr M ym. Prospective evaluati...»4, «Brunelli A, Pompili C, Berardi R ym. Performance a...»5 laadut ja sovellettavuus :

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Leikkauskelpoisuusarviointi potilailla, joiden keuhkokudosta, -lohkoa tai keuhkoa on poistettava, vaatii aikaa vieviä ja kalliita tutkimuksia. Koska leikkaus on ainoa kuratiivinen keuhkosyövän hoitomuoto, melko suurikin leikkausriski on hyväksyttävä. Sen vuoksi vähemmän invasiiviset suorituskykyä arvioivat testit ovat käyttökelpoisia, mutta lisää tutkimuksia tarvitaan.

Kirjallisuutta

  1. Stéphan F, Boucheseiche S, Hollande J ym. Pulmonary complications following lung resection: a comprehensive analysis of incidence and possible risk factors. Chest 2000;118:1263-70 «PMID: 11083673»PubMed
  2. Markos J, Mullan BP, Hillman DR ym. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989;139:902-10 «PMID: 2930068»PubMed
  3. Bolliger CT, Jordan P, Solèr M ym. Exercise capacity as a predictor of postoperative complications in lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1472-80 «PMID: 7735602»PubMed
  4. Wyser C, Stulz P, Solèr M ym. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1450-6 «PMID: 10228110»PubMed
  5. Brunelli A, Pompili C, Berardi R ym. Performance at preoperative stair-climbing test is associated with prognosis after pulmonary resection in stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2012;93:1796-800 «PMID: 22551844»PubMed