Takaisin

Spinaali- ja epiduraalipuudutuksen käyttö antitromboottista lääkehoitoa saavilla potilailla

Näytönastekatsaukset
Hannu Kokki
28.5.2014

Näytön aste: C

Varfariinihoitoa saavalla potilaalla spinaalipuudutus voitaneen pistää turvallisesti, jos INR-arvo ei ole suurempi kuin 1,8–2, ja epiduraalipuudutus, jos INR arvo ei ole suurempi kuin 1,5.

Pohjoismaiden anestesiologiyhdistyksen asettaman työryhmän julkaisi vuonna 2010 suosituksen «Breivik H, Bang U, Jalonen J ym. Nordic guidelines...»1 puudutusten käytöstä potilailla, joilla on käytössä hyytymisjärjestelmään vaikuttavia lääkkeitä. Suositus perustuu asiantuntijoiden mielipiteeseen. Mielipiteensä asiantuntijaryhmä perustaa muutamaan julkaistuun tapausselostukseen, joissa tauottamatonta varfariinin käyttöä pidettiin todennäköisenä syynä selkäydinkanavan verenvuotoon, ja neljään tapaussarjaan, joissa oli yhteensä 2 300 potilasta. Tapaussarjoissa arvioitiin epiduraalipuudutuksen laittoa antikoaguloiduille potilaille ja epiduraalikatetrin poistoa, kun varfariinihoito oli jo aloitettu.

Suosituksen mukaan, jos puudutuksella voidaan vähentää leikkaukseen liittyvää sairastavuutta, INR-arvon pitäisi olla < 1,8 ennen kertaspinaalipuudutuksen pistämistä ja < 1,8 ennen epiduraali- ja yhdistelmäpuudutuksen pistoa. Jos puudutuksen käytöllä voidaan vähentää kuolleisuutta, silloin työryhmä pitää hyväksyttävänä puudutuksen pistoa korkeammilla INR-arvoilla, kertaspinaalipuudutus INR < 2,2 ja epiduraali- tai yhdistelmäpuudutus INR < 1,8.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tuoreessa katsausartikkelissa «Green L, Machin SJ. Managing anticoagulated patien...»2 puudutusten käytöstä potilailla, joilla on käytössä hyytymisjärjestelmään vaikuttavia lääkkeitä, on verrattu kansallisia 2003–2005 julkaistuja suosituksia hyväksyttävistä INR-arvoista. Suosituksissa hyväksyttäväksi INR-arvoksi selkäpuudutuksiin on ehdotettu arvoja < 1,4 ja < 1,5. Kirjoittajat referoivat samaa 950 potilaan aineistoa, joille pantiin selkäpuudutus antikaogulaation aikana ja ilman merkkejä selkäydinkanavan verenvuodoista. Katsausartikkeliin oli sisällytetty tiedot myös julkaisusta, johon oli kerätty retrospektiivisesti 11 000 potilaan aineisto, jossa potilailta poistettiin epiduraalikatetri 48 tunnin aikana varfariinihoidon aloituksen jälkeen. Tässäkään sarjassa ei ilmennyt kliinisiä merkkejä selkäydinkanavan verenvuodosta. Artikkelissa kirjoittajat pohtivat INR-mittauksen rajoituksia; INR kuvaa parhaiten faktorin VII aktiivisuutta, sen t½ on lyhin, 6 tuntia, mutta huonommin faktorin II ja X aktiivisuuksia, joiden t½ on 24–72 tuntia, ja joiden merkitys varfariinin terapeuttisille vaikutuksille on suurin.

Kirjoittajat suosittelevat tapauskohtaista kokonaisharkintaa pelkän INR-arvon mittaamisen sijasta ja muistuttavat, ettei näissä tutkimuksissa ole arvioitu potilailta, joilla olisi ollut käytössä terapeuttiset annokset varfariinia tai jotka olisivat käyttäneet varfariinia yksittäisiä päiviä pidempään.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Euroopan anestesiologiyhdistyksen (ESA) vuonna 2010 julkaistussa lähinnä asiantuntijoiden mielipiteeseen perustuvassa suosituksessa «Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H ym. Regiona...»3 INR-arvoksi ennen selkäpistoa suositellaan 1,4.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Amerikan puudutus- ja kivunhoitoyhdistyksen (ASRA) päivitetyssä suosituksessa «Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC ym. Regional...»4 ei anneta mitään yksittäistä INR-arvoa, jolla puudutus olisi tai ei olisi turvallista laittaa. Myös ASRAn suositus korostaa kokonaisarvion merkitystä ja suosittelee varfariinihoidon keskeyttämistä 4–5 vuorokautta ennen suunniteltua selkäpistoa. Lyhyempi tauko voi normalisoida INR-arvon, mutta tätä ei siis voi pitää merkkinä hyytymisjärjestelmän palautumisesta (ks. yllä).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Belgian anestesiologiyhdistyksen asettaman työryhmä on pitänyt 2011 päivitetyssä suosituksessa «Vandermeulen E, Decoster J, Dewandre PY ym. Centra...»5 turvalliseksi arvioituna INR-arvona edelleen ≤ 1,4.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit:

«Breivik H, Bang U, Jalonen J ym. Nordic guidelines...»1: Suositus perustuu lähinnä asiantuntijoiden mielipiteisiin. Asian tutkiminen satunnaistetuissa koeasetelmissa on ymmärrettävästi mahdotonta.

«Green L, Machin SJ. Managing anticoagulated patien...»2: Kirjoittajat eivät erottele epiduraali- ja spinaalipuudutuksen laittoa, vaan kirjoittavat yleisesti selkäpuudutuksesta. Englannissa ei käytetä spinaalipuudutusta yhtä yleisesti kuin esimerkiksi Pohjoismaissa.

«Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H ym. Regiona...»3: ESAn suositus ei erottele epiduraali- ja spinaalipuudutuksen laittoa, vaan ottaa vain yleisesti kantaa selkäpuudutukseen.

«Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC ym. Regional...»4: Myöskään amerikkalaiset kirjoittajat eivät erottele epiduraali- ja spinaalipuudutuksen laittoa, vaan kirjoittavat yleisesti selkäpuudutuksesta.

«Vandermeulen E, Decoster J, Dewandre PY ym. Centra...»5: Suositus ei erottele eri puudutuksia, samoja rajoja suositellaan koskemaan spinaali- ja epiduraalipuudutusta.

Kirjallisuutta

  1. Breivik H, Bang U, Jalonen J ym. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:16-41 «PMID: 19839941»PubMed
  2. Green L, Machin SJ. Managing anticoagulated patients during neuraxial anaesthesia. Br J Haematol 2010;149:195-208 «PMID: 20148886»PubMed
  3. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H ym. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010;27:999-1015 «PMID: 20890208»PubMed
  4. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC ym. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-101 «PMID: 20052816»PubMed
  5. Vandermeulen E, Decoster J, Dewandre PY ym. Central neural blockade in patients with a drug-induced alteration of coagulation. Third edition of the belgian Association for Regional Anaesthesia (BARA) Guidelines. Acta Anaesthesiol Belg 2011;62:175-91 «PMID: 22379757»PubMed