Takaisin

Rutiinimaisten preoperatiivisten tutkimusten hyöty leikkauspotilaan valmistamisessa

Näytönastekatsaukset
Kristiina Mattila
25.5.2014

Näytön aste: C

Rutiinitutkimuksista ei liene hyötyä terveiden tai hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden preoperatiivisessa arvioinnissa ainakaan ennen pienen riskin kirurgiaa.

Isossa-Britanniassa julkaistiin vuonna 2003 systemaattinen katsaus ja suositus preoperatiivisista rutiinitutkimuksista elektiivisen kirurgian yhteydessä «National Institute of Clinical Excellence. Preoper...»1 (Internet «http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG3NICEguideline.pdf»1) jatkona vuonna 1997 julkaistulle suositukselle «Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative ...»2. Poissulkukriteereinä olivat kliininen indikaatio preoperatiiviselle tutkimukselle sekä pieni otoskoko, edellytyksenä englanninkielinen julkaisu. Systemaattisessa katsauksessa ei ollut mukana yhtään satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, eikä katsauksen tuloksia voitu suoraan hyödyntää hoitosuosituksessa.

Preoperatiivista thorax-kuvausta käsiteltiin 38 seurantatutkimuksessa vuosilta 1976–2000 (yhteensä 27 432 thorax-kuvaa). Poikkeava löydös todettiin 0,3–64,7 % potilaista. Poikkeavien löydösten määrä lisääntyi iän myötä (10/11 tutkimusta), yli 60-vuotiailla poikkeavien löydösten osuus 43,6 % (4,8–64,7 %). Aikuispotilailla poikkeavia löydöksiä todettiin 24,9 % (5,5–52,0 %). Kahdessa ASA-luokan vaikutusta arvioivassa tutkimuksessa poikkeavien löydösten määrä lisääntyi ASA-luokan kohotessa. Rutiinin preoperatiivisen thorax-kuvauksen löydöksen aiheuttama muutos hoidossa raportoitiin keskimäärin 2,6 %:ssa (0–13,3 %).

Preoperatiivista EKG-tutkimusta käsiteltiin 29 tutkimuksessa vuosilta 1983–2001 (yhteensä 16 754 EKG:a). Poikkeava löydös todettiin 0–78,8 % potilaista. Poikkeavia löydöksiä esiintyi eniten > 60-vuotiaita käsittelevissä kolmessa tutkimuksessa (42,1 %, vaihteluväli 2,1–78,8 %). Aikuispotilaiden tutkimuksissa poikkeavia löydöksiä todettiin 19,9 %:ssa (3,2–66,0 %). Kahdessa ASA-luokan vaikutusta arvioivassa tutkimuksessa todettiin poikkeavien löydösten lisääntyvän ASA-luokan kohotessa. Rutiinin preoperatiivisen EKG:n aiheuttama muutos hoidossa raportoitiin keskimäärin 8,9 %:ssa (0–37,4 %).

Preoperatiivisesti määritettyjä Hb/Hkr-arvoja käsiteltiin 29 tutkimuksessa vuosilta 1980–2001 (yhteensä 29 362 Hb/Hkr-määritystä). Poikkeava löydös todettiin 0,4–32,2 % potilaista, aiheuttaen muutoksen hoidossa 0–6,5 %. Ikä saattoi lisätä poikkeavien löydösten määrää.

Preoperatiivisesti määritettyjä elektrolyytti- ja krea-/urea-arvoja käsiteltiin 9 tutkimuksessa vuosilta 1985–2001 (yhteensä 7 623 elektrolyyttimääritystä, 6 988 urea-/kreamääritystä). Laadullisesti huonojen elektrolyytti- ja krea-/urea-arvoja käsittelevien tutkimusten perusteella ei voitu osoittaa iän tai perussairauksien vaikutusta poikkeaviin löydöksiin. Poikkeava elektrolyyttilöydös todettiin 0,4–81,3 %, aiheuttaen muutoksen hoidossa 0–10,5 %. Poikkeava löydös krea-/urea-arvoissa todettiin 0,2–27,0 %, aiheuttaen muutoksen hoidossa 0–5,5 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimusten laatu oli vaihteleva. Määritelmät rutiinitutkimuksesta, poikkeavasta löydöksestä, komplikaatiosta tai hoitolinjan muutoksesta olivat vaihtelevia tai puuttuivat kokonaan. Katsauksessa ei ollut satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Prospektiivisia tutkimuksia oli 32 %. Tutkimuspopulaatiot ja lopputulemat olivat heterogeenisiä. ASA 1 –luokkaan kuuluvia potilaita ei pystytty analysoimaan erikseen. ASA-luokkaa ei eritelty 79 % tutkimuksista. Tutkimuksissa ei selvitetty, esiintyikö eroja postoperatiivisessa terveydentilassa, jos preoperatiivinen tutkimus suoritettiin tai jätettiin suorittamatta. Tutkimusten perusteella ei ole näyttöä preoperatiivisten rutiinitutkimusten aiheuttamista hoitolinjan muutoksista.

Cochrane-katsauksessa «Keay L, Lindsley K, Tielsch J ym. Routine preopera...»3 selvitettiin, vähentävätkö ennen elektiivistä kaihikirurgiaa suoritetut rutiininomaiset laboratoriotutkimukset ja EKG perioperatiivisten haittatapahtumien insidenssiä.

Systemaattista katsausta varten arvioitiin ennen ajankohtaa 12/2011 julkaistut satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa verrattiin potilasryhmää, joille rutiinitutkimukset oli suoritettu, potilasryhmään, jolle tutkimuksia ei tehty lainkaan tai ne tehtiin vain, mikäli niiden katsottiin olevan tarpeellisia siinäkin tapauksessa, ettei leikkausta suunniteltaisi. Leikkausindikaationa kaikissa tutkimuksissa oli ikään liittyvä kaihi.

Katsauksen kriteerit täyttyivät 3 tutkimuksessa: monikeskustutkimus Yhdysvalloista ja Kanadasta (n = 9 411) vuodelta 2000, yhden keskuksen tutkimus Brasiliasta (n = 1 025) vuodelta 2001 ja yhden keskuksen tutkimus Italiasta (n = 1 276) vuodelta 2004. Meta-analyysi koostui yhteensä 21 531 potilaasta. Kaihileikkaukseen liittyviä haittatapahtumia esiintyi yhteensä 707, mukaan lukien 61 suunnittelematonta sairaalahoitojaksoa ja 3 kuolemantapausta. Haittatapahtumista 353 esiintyi rutiinitutkimusryhmässä ja 354 ryhmässä, jossa tutkimuksia ei suoritettu rutiininomaisesti. Haittatapahtumat olivat pääasiassa kardiovaskulaarisia ja ajoittuivat intraoperatiivisesti. Suurimmassa tutkimuksessa ei myöskään todettu eroja perioperatiivisten komplikaatioiden insidenssissä rutiininomaisesti testatuilla ja testaamattomilla potilailla, kun vertailu suoritettiin iän ja ASA-luokan suhteen.

Preoperatiiviset rutiinitutkimukset eivät vähentäneet leikkauksen aikaisten (OR 1,02, 95 % luottamusväli 0,85–1,22) tai postoperatiivisten haittatapahtumien riskiä (OR 0,96, 95 % luottamusväli 0,74–1,24 ). Suurimmassa tutkimuksessa ei myöskään todettu eroja perioperatiivisten komplikaatioiden insidenssissä rutiininomaisesti testatuilla ja testaamattomilla potilailla, kun vertailu suoritettiin iän ja ASA-luokan suhteen. Kahdessa tutkimuksessa raportoiduissa peruuntuneiden potilaiden lukumäärissä ei todettu eroja ryhmien (rutiinitutkimus, ei rutiinitutkimuksia) välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kaihileikkaukset tehtiin paikallispuudutuksessa tai sedaatiossa. Meta-analyysin tuloksiin vaikuttaa yhden tutkimuksen suuri potilasmäärä. Kyseinen tutkimus oli kuitenkin kolmesta tutkimuksesta laadukkain. Kaikkien kolmen tutkimuksen «National Institute of Clinical Excellence. Preoper...»1, «Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative ...»2, «Keay L, Lindsley K, Tielsch J ym. Routine preopera...»3 päätelmät olivat yhdenmukaiset.

Kirjallisuutta

  1. National Institute of Clinical Excellence. Preoperative Tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery. Evidence, methods and guidance. «http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG3NICEguideline.pdf»1
  2. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997;1:i-iv; 1-62 «PMID: 9483155»PubMed
  3. Keay L, Lindsley K, Tielsch J ym. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD007293 «PMID: 22419323»PubMed