Takaisin

Kilpirauhasen liikatoimintaa (hypertyreoosi) sairastavan potilaan valmistaminen leikkaukseen ja beetasalpaajahoito

Näytönastekatsaukset
Harri Tohmo ja Timo Sane
28.5.2014

Näytön aste: B

Hypertyreoosia sairastava potilas voitaisiin turvallisesti leikata pelkästään beetasalpaajahoidon aikana, kunhan käytetään riittävän suuria annoksia ja hoitoa jatketaan 5–7 vuorokautta leikkauksen jälkeen, mutta hypertyreoosiin liittyvän katabolian ja lisääntyneen hapenkulutuksen hallinta edellyttää leikkausta edeltävää tyreostaattihoitoa.

Yhdessä tutkimuksessa ei voitu todeta jodin käytöstä olevan mitään hyötyä standardihoitoon (tyreostaatti) verrattuna. Useissa avoimissa tutkimuksissa on jodin käytön osoitettu nopeuttavan kilpirauhasen toiminnan normalisointia ja sen käyttö on aiheellista vain erityistilanteissa.

Tutkimukset, joihin näytönastekatsaus perustuu:

Ruotsissa tehtiin tutkimus «Adlerberth A, Stenström G, Hasselgren PO. The sele...»1, jossa 30 perättäistä vastatodettua ja hoitamatonta hypertyreoosipotilasta satunnaistettiin preoperatiivisen hoidon osalta kahteen ryhmään. Toinen ryhmä sai preoperatiivisesti tyreostaatin (metimatsoli) ja tyroksiinin yhdistelmää ja toinen ryhmä vain beetasalpaajaa (metoprololi). Lähtötilanteessa ryhmät olivat vertailukelpoiset.

Hypertyreoosin oireet lievittyivät molemmissa ryhmissä, mutta kilpirauhasen toimintaa kuvastava T3-pitoisuus normalisoitui vain tyreostaattihoitoa saaneiden ryhmässä. Ryhmien kesken ei todettu eroa kilpirauhasen konsistenssissa tai verekkyydessä eikä leikkausajassa tai verenvuodon määrässä. Kummassakaan ryhmässä ei esiintynyt anestesiologisia tai kardiovaskulaarisia komplikaatioita ja leikkauksenaikainen kulku oli sama. Vain beetasalpaajaa saaneessa ryhmässä esiintyi enemmän hypertyreoosin oireita ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä kuin tyreostaattihoitoa saaneiden ryhmässä (20 ja 7 %). Vuoden kuluttua leikkauksesta pysyvä kilpirauhasen vajaatoiminta oli kehittynyt 40 %:lle beetasalpaajaa saaneista ja vain 13 %:lle tyreostaatteja saaneista.

Tutkimus osoittaa, että metoprololia voidaan käyttää yksinomaisena kilpirauhasen liikatoiminnan preoperatiivisena hoitona. Tässä samassa aineistossa «Adlerberth A, Angerås U, Jagenburg R ym. Urinary e...»2 tutkittiin myös leikkausta edeltävien hoitojen vaikutusta virtsan kreatiniinin ja 3-metylhistidiinin eritykseen . Niiden suhde kuvastaa proteiinien hajoamista. Leikkausta edeltävä tyreostaattihoito pienensi virtsan kreatiniini/3-metylhistidiini-suhdetta, mutta metoprolilla ei ollut siihen vaikutusta. Preoperatiivinen tyreostaattihoito normalisoi hypertyreoosiin liittyvän kiihtyneen katabolian, mutta beetasalpaajahoidolla ei ollut samaa vaikutusta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimusaineisto (15 potilasta kummassakin ryhmässä) on pienehkö.

Ruotsissa tehdyssä tutkimuksessa «Lennquist S, Jörtsö E, Anderberg B ym. Betablocker...»3 verrattiin hypertyreoosin preoperatiivisena hoitona perinteistä tyreostaatin ja tyroksiinin yhdistelmää (84 potilasta) yksinomaiseen beetasalpaajahoitoon (111 potilasta). Ryhmien välillä ei ollut ikä- eikä sukupuolieroa. Kyse ei ollut satunnaistetusta tutkimuksesta.

Pelkkää beetasalpaajaa saaneiden potilaiden preoperatiivinen hoito lyheni ja he tarvitsivat vähemmän käyntejä ennen leikkausta, mutta 18 % potilaista tarvitsi lisää propranolia oireiden takia välittömästi leikkauksen jälkeen. Kummassakaan ryhmässä ei esiintynyt komplikaatiota eikä kilpirauhasen toiminnassa leikkauksen jälkeen todettu ryhmien välillä merkitsevää eroa. Myöskin hypertyreoosi uusiutui leikkauksen jälkeen yhtä usein kummassakin ryhmässä.

Tutkimuksen perusteella hypertyreoosia sairastavan osittainen kilpirauhasen poistoleikkaus voidaan tehdä turvallisesti pelkän beetasalpaajahoidon aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimus ei ollut satunnaistettu, ja potilaille tehtiin vain lohkon poisto tai subtotaali kilpirauhasen poisto eikä lähes täydellinen kilpirauhasen poisto, kuten nykyään.

Osana Ruotsissa tehtyä satunnaistettua etenevää tutkimusta «Hasselgren PO, Adlerberth A, Angerås U ym. Protein...»4, jossa beeta1-reseptoriselektiivistä beetasalpaajaa (metoprololi) verrattiin tyreostaattiin hypertyreoosin leikkausta edeltävänä hoitona, selvitettiin edellä mainittujen hoitojen vaikutusta potilaiden valkuaisaineenvaihduntaan 8 potilaalla kummassakin ryhmässä. Tutkimus perustui leikkauksessa pään kiertäjälihaksesta otetuista lihasbiopsioista tehtyihin valkuaisen synteesiä ja hajoamista kuvastavien mittarien tutkimukseen.

Valkuaisen hajoaminen oli merkitsevästi suurempaa potilasryhmässä, jota oli hoidettu preoperatiivisesti metoprololilla verrattuna tyreostaattihoitoa saaneisiin.

Tutkimuksen perusteella pelkkä beetasalpaajahoito ei normalisoi hypertyreoottisen potilaan lihasaineenvaihduntaa, vaikka se poistaa potilailta adrenergiset oireet.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Potilasmäärät olivat varsin pieniä.

Englannissa tehdyssä satunnaistetussa avoimessa tutkimuksessa «Kaur S, Parr JH, Ramsay ID ym. Effect of preoperat...»5 tutkittiin jodihoidon hyötyä Basedowin taudin aiheuttaman hypertyreoosin preoperatiivisessa hoidossa potilailla, jotka olivat eutyreoottisia tyreostaatin ja tyroksiinin yhdistelmähoidolla. 34 potilasta satunnaistettiin kolmeen ryhmään, joista yhdessä tyreostaatin ja tyroksiinin yhdistelmä keskeytettiin, ja potilaat saivat jodiliuosta 10 vuorokautta ennen leikkausta. Toisessa ryhmässä potilaat käyttivät ilman jodia tyreostaattia ja tyroksiinia leikkaukseen asti ja kolmannessa ryhmässä 10 vuorokauden jodihoito yhdistettiin tyreostaatin ja tyroksiinin yhdistelmään.

Ryhmien välillä ei havaittu eroja kilpirauhasen verekkyydessä, verenvuodon määrässä tai kilpirauhasen follikkelien koossa, mutta pelkkää jodihoitoa saaneilla todettiin enemmän lievää kilpirauhasen alitoimintaa leikkauksen aikana. Tutkimuksen perusteella jodihoito ei tuo mitään etuja tavanomaiseen preoperatiiviseen tyreostaattihoitoon.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Potilasmäärät ryhmissä olivat pienet.

Englannissa tehdyssä satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa «Chang DC, Wheeler MH, Woodcock JP ym. The effect o...»6 selvitettiin jodiliuoksen (Lugolin liuos) vaikutusta 12 hypertyreoosipotilaiden kilpirauhasen verenkiertoon dupplex-ultraäänilaitteella. Kaikilla tutkituilla eutyreoosi oli saavutettu tyreostaattihoidon avulla.

Tutkimuksen mukaan kilpirauhasen verenvirtaus ja virtausnopeus oli merkitsevästi pienempi jodihoitoa saaneilla verrattuna lumeryhmään ja verenvirtauksen vähenemä oli huomattavin potilailla, joilla verenvirtaus oli suurinta ennen jodihoitoa. Tutkimuksen perusteella tyreostaattihoitoon yhdistetty jodiliuos pienentää kilpirauhasen verenkiertoa ja voi olla hyödyksi potilailla, joilla hypertyreoosi suurentaa huomattavasti kilpirauhasen verenkiertoa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Potilasmäärät ryhmissä olivat hyvin pienet, jolloin yksittäisen potilaan muutoksilla on suuri painoarvo.

Italiassa tehdyssä observationaalisessa tutkimuksessa «Bogazzi F, Miccoli P, Berti P ym. Preparation with...»7 7 iältään keskimäärin 70-vuotiasta amiodaronin aiheuttamaa hypertyreoosipotilasta valmistettiin kilpirauhasen poistoleikkaukseen antamalla joponaattia (jodia sisältävä röntgenvarjoaine) 1 g/vrk keskimäärin 13 vuorokautta.

Potilaiden seerumin vapaa T3-pitoisuus pieneni merkitsevästi ja lähes normalisoitui, mutta seerumin vapaa T4-pitoisuus ei muuttunut. Kaikille potilaille voitiin joponaattihoidon myötä tehdä kilpirauhasen poistoleikkaus turvallisesti, ja kuusi potilaista saattoi jatkaa amiodaronihoitoa. Tutkimuksen perusteella joponaatin avulla hypertyreoosi saadaan nopeasti hallintaan amiodaronia käyttävillä potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Kyseessä oli kontrolloimaton observationaalinen tutkimus melko pienellä potilasaineistolla, mutta yksittäisen potilaan hoitoon tutkimuksen tieto antaa arvokasta tietoa.

Ruotsissa tehdyssä tutkimuksessa «Jansson S, Lie-Karlsen K, Stenqvist O ym. Oxygen c...»8 verrattiin 28 potilaalla tyreostaatin (tiomatsoli, 10 pt) ja epäselektiivisen beetasalpaajan (propranoli, 8 pt) ja selektiivisen beeta1-salpaajan (metoprololi, 10 pt) vaikutusta koko kehon energia-aineenvaihduntaan hypertyreoosia sairastavilla naisilla. Potilaat oli satunnaistettu kolmeen ryhmään ja heiltä mitattiin koko kehon hapenkulutusta ja hiilidioksidin tuottoa.

Tiamatsolin todettiin normalisoivan koko kehon hapenkulutuksen, sen sijaan metoprololi ei vaikuttanut lainkaan hapenkulutukseen. Propranoli pienensi hapenkulutusta 54 %. Tutkimus osoittaa, että tiamatsoli normalisoi hypertyreoosin aiheuttaman energia-aineenvaihdunnan kiihtymisen parhaiten. Siksi tyreostaattihoitoa suositellaan preoperatiivisena hoitona potilailla, joilla hypertyreoosi on aiheuttanut vaikean katabolisen tilan. Beetasalpaajista epäselektiivinen propranololi vaikuttaa hypertyreoosipotilaiden metaboliaan enemmän kuin selektiivinen metoprololi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Neljä alun perin beetasalpaajaryhmiin satunnaistettua potilasta siirrettiin tiamatsolihoitoon riittämättömän oireiden hallinnan vuoksi.

Yhdysvalloissa tehtiin tutkimus «Panzer C, Beazley R, Braverman L. Rapid preoperati...»9, jossa 17 kliinisesti ja biokemiallisesti keski-iältään 35-vuotiasta potilasta valmistettiin kilpirauhasen poistoleikkaukseen käyttämällä joponaattia (500 mg x 2/vrk ) ja deksametasonia (1 mg x 2/vrk ) yhdessä tyreostaatin ja beetasalpaajan kanssa.

Kaikilla potilailla saavutettiin kliininen eutyreoosi ennen leikkausta eikä leikkaukseen liittynyt komplikaatioita. Joponaatti ja deksametasoni ovat hyödyksi preoperatiivisena hoitona erityisesti potilailla, joilla on suuri kilpirauhanen ja puutteellinen komplianssi tyreostaattien käyttöön.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Kontrolloimaton tutkimus.

Yhdysvalloissa tehdyssä retrospektiivisessä observationaalisessa tutkimuksessa «Zonszein J, Santangelo RP, Mackin JF ym. Propranol...»10 verrattiin hypertyreoosia sairastavilla potilailla leikkausta edeltävänä hoitona propranololia (n = 72, keskimääräinen annos 330 mg/vrk) ja tyreostaatin sekä propranololin yhdistelmää (n = 12). Ryhmät eivät eronneet merkitsevästi toisistaan kilpirauhasen toiminnan osalta lähtötilanteessa.

Propranololi yksinään poisti hypertyreoosin oireet 48–72 tunnissa ja laski seerumin kalsiumia 14 potilaalla. Propranololin käyttö yksinään on nopea, turvallinen ja tehokas tapa valmistaa hypertyreoosipotilas leikkaukseen, mutta konventionaalista hoitoa saaneilla kilpirauhasen verekkyys oli vähäisempää. Verenvuoto oli kuitenkin yksinomaan propranolia saaneilla merkitsevästi pienempi.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Retrospektiivinen selvitys, jossa ryhmien koko erosi huomattavasti.

Skotlannissa tehdyssä tutkimuksessa «Feek CM, Sawers JS, Irvine WJ ym. Combination of p...»11 selvitettiin kaliumjodidin ja propranololin tehoa hypertyreoosipotilaan lähes täydellistä kilpirauhasen poistoleikkausta edeltävänä hoitona 10 naispotilaalla. Kaliumjodidihoito kesti 10 päivää ja se lisättiin potilaiden käyttämään propranololiin (80 mg x 3), jota jatkettiin 5 vuorokautta leikkauksen jälkeen.

Yhdistelmähoito normalisoi kilpirauhasen toiminnan kahdessa viikossa leikkausta, joka sujui kaikilla potilailla ongelmitta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Avoin, observationaalinen tutkimus pienellä potilasmäärällä ilman vertailuryhmää.

Kirjallisuutta

  1. Adlerberth A, Stenström G, Hasselgren PO. The selective beta 1-blocking agent metoprolol compared with antithyroid drug and thyroxine as preoperative treatment of patients with hyperthyroidism. Results from a prospective, randomized study. Ann Surg 1987;205:182-8 «PMID: 3545108»PubMed
  2. Adlerberth A, Angerås U, Jagenburg R ym. Urinary excretion of 3-methylhistidine and creatinine and plasma concentrations of amino acids in hyperthyroid patients following preoperative treatment with antithyroid drug or beta-blocking agent: results from a prospective, randomized study. Metabolism 1987;36:637-42 «PMID: 3600277»PubMed
  3. Lennquist S, Jörtsö E, Anderberg B ym. Betablockers compared with antithyroid drugs as preoperative treatment in hyperthyroidism: drug tolerance, complications, and postoperative thyroid function. Surgery 1985;98:1141-7 «PMID: 2416071»PubMed
  4. Hasselgren PO, Adlerberth A, Angerås U ym. Protein metabolism in skeletal muscle tissue from hyperthyroid patients after preoperative treatment with antithyroid drug or selective beta-blocking agent. Results from a prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 1984;59:835-9 «PMID: 6207197»PubMed
  5. Kaur S, Parr JH, Ramsay ID ym. Effect of preoperative iodine in patients with Graves' disease controlled with antithyroid drugs and thyroxine. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:123-7 «PMID: 2457351»PubMed
  6. Chang DC, Wheeler MH, Woodcock JP ym. The effect of preoperative Lugol's iodine on thyroid blood flow in patients with Graves' hyperthyroidism. Surgery 1987;102:1055-61 «PMID: 3317958»PubMed
  7. Bogazzi F, Miccoli P, Berti P ym. Preparation with iopanoic acid rapidly controls thyrotoxicosis in patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis before thyroidectomy. Surgery 2002;132:1114-7; discussion 1118 «PMID: 12490863»PubMed
  8. Jansson S, Lie-Karlsen K, Stenqvist O ym. Oxygen consumption in patients with hyperthyroidism before and after treatment with beta-blockade versus thyrostatic treatment: a prospective randomized study. Ann Surg 2001;233:60-4 «PMID: 11141226»PubMed
  9. Panzer C, Beazley R, Braverman L. Rapid preoperative preparation for severe hyperthyroid Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2142-4 «PMID: 15126532»PubMed
  10. Zonszein J, Santangelo RP, Mackin JF ym. Propranolol therapy in thyrotoxicosis. A review of 84 patients undergoing surgery. Am J Med 1979;66:411-6 «PMID: 433947»PubMed
  11. Feek CM, Sawers JS, Irvine WJ ym. Combination of potassium iodide and propranolol in preparation of patients with Graves' disease for thyroid surgery. N Engl J Med 1980;302:883-5 «PMID: 6892650»PubMed