Takaisin

Happamuutta vähentävät tai mahan tyhjenemistä nopeuttavat lääkkeet aspiraatiokeuhkokuumeen ehkäisyssä

Näytönastekatsaukset
Hannu Kokki
30.5.2014

Näytön aste: A

Aspiraatiokeuhkokuumeen ehkäisyssä antasidi, H2-salpaaja ja protonipumpun estäjä vähentävät mahanesteen määrää ja sen happamuutta sekä yksin annettuna että käytettynä yhdessä metoklopramidin kanssa.

Amerikan Anestesiologiyhdistyksen (ASA) asiantuntijaryhmä «American Society of Anesthesiologists Committee. P...»1 päivitti vuonna 1999 julkaistun leikkausta edeltävää paastoa ja lääkkeiden käyttöä aspiraation ehkäisyssä koskevan suosituksen. Päivitystä varten ryhmä teki kirjallisuushaun vuosilta 1996–2010. Uusi haku täydensi aikaisempaa vuosia 1940–1996 kattanutta hakua.

Meta-analyysi 20 satunnaistetusta, lumekontrolloiduista tutkimuksesta osoitti simetidiinin, ranitidiinin, famotidiinin, omepratsolin ja lantsopratsolin vähentävän mahanesteen määrää ja nostavan mahan pH:ta. Asiantuntijaryhmä ei kuitenkaan suositellut H2-salpaajien tai protonipumpun estäjien rutiininomaista käyttöä potilailla, joilla ei ole suurentunutta aspiraationriskiä.

Kolmen aikuisilla tehdyn tutkimuksen perusteella asiantuntijaryhmä totesi, että natriumsitraatti nostaa mahan pH:ta, mutta ei ainakaan vähennä mahanesteen määrää. Asiantuntijaryhmän mukaan antasidien rutiininomaiselle käytölle ei ole perusteita potilailla, joilla ei ole suurentunutta aspiraationriskiä.

Seitsemään aikuisilla tehtyyn satunnaistettuun tutkimukseen perustuen asiantuntijaryhmä totesi metoklopramidin vähentävän mahanesteen määrää mutta ei vaikuttavan mahan pH:n.

ASA:n asiantuntijaryhmä ei suositellut mahan tyhjenemistä nopeuttavien lääkkeiden rutiininomaista käyttöä potilailla, joilla ei ole suurentunutta aspiraationriskiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Euroopan Anestesiologiyhdistyksen (ESA) asiantuntijaryhmän «Smith I, Kranke P, Murat I ym. Perioperative fasti...»2 tekemässä, systemaattiseen kirjallisuushakuun Ovidin, MEDLINEn ja Embasen elektronista tietokannoista vuosilta 1950–2009 perustuvassa suosituksessa oli huomioitu ASA:n suosituksessa käytetyn kirjallisuuden lisäksi yksi lumekontrolloitu ja yksi aktiivikontrolloitu tutkimus. Nämä tutkimukset tukivat löydöksiä siitä, että ranitidiinin ja prokineettisen lääkkeen yhdistelmä nopeuttaa mahan tyhjenemistä ja nostaa mahan pH:ta.

ESA:n asiantuntijaryhmä perusti suosituksensa H2-salpaajien tai protonipumpun estäjien käytöstä tuoreeseen seitsemään tutkimukseen perustuneeseen meta-analyysiin, joissa oli 445 potilasta «Clark K, Lam LT, Gibson S ym. The effect of raniti...»3. Meta-analyysin mukaan ranitidiini vähensi mahansisältöä enemmän (0,2 ml/kg; 95 % luottamusväli 0,04–0,4) ja nosti mahan pH:ta enemmän kuin protonipumpun estäjät (0,9; 95 % luottamusväli 0,3–1,1).

ESA:n asiantuntijaryhmä ei suositellut antasidien, H2-salpaajien tai protonipumpun estäjien rutiininomaista käyttöä ei-raskaana olevilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattinen Cochrane-katsaus vuodelta 2010 «Paranjothy S, Griffiths JD, Broughton HK ym. Inter...»4, «»1 arvioi erilaisten preoperatiivisten lääkehoitojen vaikutusta aspiraatiokeuhkokuumeen ilmenemiseen keisarileikkauspotilailla.

Katsauksen lähteenä olivat MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, 30 tiedelehteä, BioMed Central e-mail alerts ja aihetta koskevat kongressiesitykset. Katsaukseen otettiin satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset, joissa käytettiin lääkehoitoa estämään keisarileikkauksen yhteydessä ilmenevää aspiraatiokeuhkokuumetta. Mukaan otetuissa tutkimuksissa 16 tehtiin elektiivisten ja 5 päivystyksenä tehtyjen keisarileikkausten yhteydessä.

Katsaus sisältää tiedot 22 tutkimuksesta joissa oli yhteensä 2 658 synnyttäjää. 14 tutkimusta oli lumekontrolloituja (ei hoitoa), 12 tutkimuksessa potilaat saivat antasidia, 21 tutkimuksessa H2-salpaajaa, 8 tutkimuksessa protonipumpun estäjää ja 3 tutkimuksessa metoklopramidia. Yhdessä tutkimuksessa verrattiin preoperatiivista nestehoitoa, glukoosi- vs. keittosuolaliuos, ja yhdessä tutkimuksessa verrattiin H2-salpaajaa tramadoliin.

Missään tutkimuksessa ei raportoitu aspiraatioon liittyvää sairastuvuutta tai kuolemia. Antasidit, H2-salpaajat ja protonipumpun estäjät vähensivät niiden äitien osuutta, joilla oli intubaation jälkeen tai ennen ekstubaatiota mahan pH < 2,5 ja mahanesteen määrä > 0,4 ml/kg. Relative risk (RR) vs. lume (ei hoitoa) oli 0,17 (95 % luottamusväli 0,09–0,32) antasidia saaneilla, 0,09 (luottamusväli 0,05–0,18) H2-antagonisteja saaneilla, ja 0,26 (luottamusväli 0,14–0,46) protonipumpun estäjiä saaneilla.

Kahden lääkkeen yhdistäminen näytti parantavan tehoa, kun hoitoa verrattiin lumeeseen tai ei hoitoa saaneisiin. Sen sijaan eri lääkehoitojen välillä ja kahden lääkkeen yhdistelmä vs. yksi lääke ei ollut merkittäviä eroja. Pienessä tutkimuksessa metoklopramidin vs. lume (ei hoitoa) välillä ei pystytty osoittamaan eroa, 0,67 (luottamusväli 0,33–1,35).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«American Society of Anesthesiologists Committee. P...»1 ja «Smith I, Kranke P, Murat I ym. Perioperative fasti...»2: Hoitavan lääkärin vastuulle jää tunnistaa ne potilaat, joilla on suurentunut riski hidastuneelle mahalaukun tyhjenemiselle tai aspiraatiolle.

«Paranjothy S, Griffiths JD, Broughton HK ym. Inter...»4: Kattava katsaus, mutta useissa tutkimuksissa oli pienet potilasmäärät, joten tulokset eivät mahdollista luotettavien johtopäätösten tekemistä koskien aspiraation ja aspiraatiokeuhkokuumeen ilmenemistä. Eri lääkehoitojen välillä ei ollut eroa.

Kirjallisuutta

  1. American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011;114:495-511 «PMID: 21307770»PubMed
  2. Smith I, Kranke P, Murat I ym. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:556-69 «PMID: 21712716»PubMed
  3. Clark K, Lam LT, Gibson S ym. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials. Anaesthesia 2009;64:652-7 «PMID: 19453319»PubMed
  4. Paranjothy S, Griffiths JD, Broughton HK ym. Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD004943 «PMID: 20091567»PubMed