Takaisin

Perioperatiivinen kortisonikorvaushoito pitkäaikaista kortisonihoitoa saaneella potilaalla

Näytönastekatsaukset
Harri Tohmo
25.5.2014

Näytön aste: B

Pitkäaikaista kortisonihoitoa saaneelle potilaalle perioperatiivinen kortisonikorvaushoito on tarpeellinen, mutta tutkimustulokset eivät tue suurten ns. stressiannosten käyttöä.

Yhdysvaltalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Zaghiyan K, Melmed G, Murrell Z ym. Safety and fea...»1 selvitettiin ns. stressiannosten tarvetta kolorektaalikirurgisilla potilailla, jotka saivat kortisonia (N = 10) tai olivat saaneet kortisonia viimeisen 12 kuukauden aikana (N = 22) tulehduksellisen suolistosairautensa hoitoon. Aineisto kerättiin 1–8/2010.

Kukaan potilaista ei tarvinnut perioperatiivisesti vasopressoreita eikä kortisonia ns. stressiannoksina. Viidellä potilaalla systolinen verenpaine laski alle 90 mmHg, joista kolmella alle 80 mmHg. Nämä kaikki olivat sellaisia potilaita, joilla ei enää leikkauksen ajankohtana ollut käytössä kortisonia, mutta jotka olivat käyttäneet kortisonia viimeisen vuoden aikana. Tutkijoiden tiedossa ei ollut täsmällistä aikaa kortisonihoidon lopetuksesta kirurgiseen toimenpiteeseen.

Tutkijoiden mukaan sellaisilla kolorektaalikirurgisilla potilailla, jotka saavat kortisonia tulehduksellisen suolistosairautensa ylläpitohoitona, ei esiinny kliinisesti merkittävää perioperatiivista hypotensiota eikä kortisonin ns. stressiannoksia tarvita.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cochrane-katsauksessa «Yong SL, Marik P, Esposito M ym. Supplemental peri...»2 selvitettiin, onko ylimääräinen leikkausta edeltävä kortisoniannos tarpeen potilailla jotka käyttävät vakituisesti kortisonia lisämunuaisen vajaatoiminnan vuoksi Katsausta varten etsittiin RCT-tutkimuksia tammikuuhun 2009 asti. Tietokannoista tehtiin kirjallisuushakuja vuodesta 1996 alkaen. Osa kirjallisuudesta haettiin vuodesta 1948 alkaen (lehdet Surgery, Ann Surg ja Anaesthesia). Kaksi tutkimusta täytti kriteerit «Glowniak JV, Loriaux DL. A double-blind study of p...»3.

Katsauksen kirjoittajien mukaan aineiston pienuuden perusteella ei ole mahdollista suositella tai olla suosittelematta perioperatiivista kortisonin lisäannostelua.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa systemoidussa katsauksessa «Marik PE, Varon J. Requirement of perioperative st...»4 selvitettiin perioperatiivisten ns. stressiannosten tarvetta potilailla, jotka saivat pitkäaikaista kortisonihoitoa ja joille tehtiin kirurginen toimenpide. Katsaukseen otettiin mukaan RCT-tutkimuksia (lume vs. stress dose) ja sellaisia prospektiivisia kohorttitutkimuksia, joissa seurattiin potilaita, joille ei annettu kortisonia ns. stressiannoksina. Kirjallisuushaku kattoi ajanjakson 1/1966–7/2007. Yhdeksän tutkimusta täytti kriteerit (2 RCT-tutkimusta, 7 kohorttitutkimusta, yhteensä 315 potilasta). Kahdessa kohorttitutkimuksessa kortisonihoidon ylläpitoannos oli lopetettu (toisessa 18 tuntia ja toisessa 36 tuntia ennen leikkausta). Näissä kahdessa tutkimusryhmässä oli kummassakin yksi sellainen verenpaineen lasku, jota tutkijat hoitivat antamalla kortisonia (1/104 potilasta ja 1/21 potilasta, kortisonihoidolle kummallakin potilaalla hyvä vaste). RCT-tutkimuksissa (N = 17 ja N = 20) ei ollut merkitsevää eroa niiden potilaiden välillä, jotka saivat kortisonia ylläpitoannoksina, ja niiden potilaiden välillä, jotka saivat ylläpitoannosten lisäksi ns. stressiannokset kortisonia «Glowniak JV, Loriaux DL. A double-blind study of p...»3.

Katsauksen tekijöiden johtopäätös oli, että kortisonihoitoa saavilla potilailla ei tarvita rutiinimaista ns. stressiannosten käyttöä. Potilaat, jotka saavat kortisonikorvaushoitoa primaarisen HPA-akselin sairauden vuoksi, tarvitsevat ylläpitoannoksensa lisäksi perioperatiivisesti lisäannoksia kortisonia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemoidussa katsauksessa «Brown CJ, Buie WD. Perioperative stress dose stero...»5 arvioitiin tavanomaista korvaushoitoa suurempien kortisoniannosten kykyä estää postoperatiivista hypotensiivistä kriisiä potilailla, jotka olivat ennen leikkaustoimenpidettä saaneet pitkäaikaista kortisonihoitoa. Aineisto kerättiin vuosilta 1966–2000. Kirjallisuushaku kohdistettiin viitetietokantoihin Medline, Cochrane Library, Best Evidence ja Cancerlit käyttäen hakusanoina ”glucocorticoids and surgical procedures, operative or postoperative complications” ja rajoittavana MESH-terminä ”human”. Perusaineistoon kertyi 4 243 artikkelia. Lopulliseen arviointiin otettiin mukaan ne artikkelit, joista otsikon tai abstraktin perusteella oli pääteltävissä, että kyseessä oli 1) alkuperäisartikkeli, 2) potilaita oli hoidettu steroideilla, 3) potilaat altistuivat leikkaushoidolle ja 4) verenpaine oli lopputulosmuuttujana. Arviointiin ei otettu artikkeleita, joissa käsiteltiin hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaisen toiminnalliseen akseliin kohdistuvaa kirurgiaa. Yhteensä 11 artikkelia seuloutui mukaan lopulliseen arviointiin. Tutkimuksista vain kaksi oli prospektiivisia kontrolloituja tutkimuksia. Tutkimusasetelmien, monitoroinnin ja potilasvalinnan heterogeenisyys ei antanut mahdollisuutta meta-analyysiin, joten aineisto analysoitiin kvalitatiivisesti.

Katsauksen tekijöiden mukaan mikään julkaistuista prospektiivisista tutkimuksista ei osoittanut, että kortisonista riippuvaiset potilaat tarvitsisivat kortisonia perioperatiivisesti suurina ns. stressiannoksina verrattuna siihen, että potilaita hoidetaan perioperatiivisesti leikkausta edeltävästi käytetyllä kortisoniannoksella. Kuitenkin kortisonin preoperatiivinen lopettaminen kortisoniriippuvilta leikkauspotilailta lisää tavanomaiselle hoidolle refraktorisen hypotension riskiä. Tällainen lisämunuaisen vajaatoimintaan liittyvä sokki lisää kuoleman riskiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa tehdyssä prospektiivisen, satunnaistetun ja kaksoissokeutetun tutkimuksen «Glowniak JV, Loriaux DL. A double-blind study of p...»3 aineisto koostui 18:ta leikkauspotilaasta, joilla pitkäaikaiseen kortisonihoitoon liittyen todettiin lisämunuaisen vajaatoiminta (lyhyt ACTH-stimulaatiotesti, 60 minuutin kortisolitaso < 550 nmol/l). Potilaita, joilla oli primaari lisämunuaisen tai hypotalamuksen sairaus, ei otettu tutkimukseen mukaan. Kaikki tutkimuspotilaat jatkoivat tavanomaista preoperatiivista kortisonihoitoaan koko tutkimuksen ajan. Kuusi potilasta sai perioperatiivisesti stressiannokset kortisolia (24 tuntia leikkauksesta 200 mg kortisolia, seuraavan 24 tunnin aikana 100 mg kortisolia). Kaksitoista potilasta sai lumetta (+ preoperatiivisen kortisoniannoksensa).

Kortisonihoitoa vaativaksi hypotensioksi tulkittiin tilanne, jossa systolinen verenpaine oli < 80 mmHg, ja hypotensio ei korjaantunut nopeasti nestetäytöllä. Leikkaustoimenpiteet olivat leikkausstressin mukaan arvioituna suuria (suoliresektio, endoproteesileikkaus) tai keskisuuria (nivustyrä) toimenpiteitä. Anestesiamenetelminä käytettiin sekä yleisanestesiaa että spinaali- tai epiduraalipuudutusta.

Perioperatiivisen hypotension esiintyvyydessä ei ollut eroa ryhmien välillä. Kolmella lumeryhmän potilaalla oli postoperatiivinen komplikaatio: yhdellä ileus, yhdellä ileus + keuhkokuume ja yhdellä kuumetta yhden päivän ajan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Zaghiyan K, Melmed G, Murrell Z ym. Safety and fea...»1: Pieni aineisto.

«Yong SL, Marik P, Esposito M ym. Supplemental peri...»2: Sama aineisto kuin katsauksessa «Marik PE, Varon J. Requirement of perioperative st...»4.

«Marik PE, Varon J. Requirement of perioperative st...»4: Katsauksen tekijöiden mukaan systemoidusta katsauksesta puuttui riittävä tilastollinen voima, koska ”adrenal crisis” esiintyvyys on matala. Tämän vuoksi tarvitaan lisätutkimuksia. Kirjoittajat suosittelevat, että kliinikot aloittavat matalalla kynnyksellä kortisonihoidon ns. stressiannoksilla. RCT-tutkimusten osalta sama aineisto kuin Cochrane-katsauksessa «Yong SL, Marik P, Esposito M ym. Supplemental peri...»2.

«Brown CJ, Buie WD. Perioperative stress dose stero...»5: Katsauksessa mainitut kaksi prospektiivista kontrolloitua tutkimusta olivat potilasmääriltään pieniä. Toisen tutkimuksen kirurginen stressi oli liian vähäinen (paikallispuudutuksessa tehty ienleikkaus).

«Glowniak JV, Loriaux DL. A double-blind study of p...»3: Tutkimuksessa oli kovin vähän potilaita. Leikkausstressi oli riittävä tutkimushypoteesin tutkimiseksi. Sellaisilla potilailla, jotka olivat käyttäneet prednisonia ≤ 5 mg/vrk, ei todettu kriteerit täyttävää lisämunuaisen vajaatoimintaa.

Kirjallisuutta

  1. Zaghiyan K, Melmed G, Murrell Z ym. Safety and feasibility of using low-dose perioperative intravenous steroids in inflammatory bowel disease patients undergoing major colorectal surgery: A pilot study. Surgery 2012;152:158-63 «PMID: 22503320»PubMed
  2. Yong SL, Marik P, Esposito M ym. Supplemental perioperative steroids for surgical patients with adrenal insufficiency. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD005367 «PMID: 19821345»PubMed
  3. Glowniak JV, Loriaux DL. A double-blind study of perioperative steroid requirements in secondary adrenal insufficiency. Surgery 1997;121:123-9 «PMID: 9037222»PubMed
  4. Marik PE, Varon J. Requirement of perioperative stress doses of corticosteroids: a systematic review of the literature. Arch Surg 2008;143:1222-6 «PMID: 19075176»PubMed
  5. Brown CJ, Buie WD. Perioperative stress dose steroids: do they make a difference? J Am Coll Surg 2001;193:678-86 «PMID: 11768685»PubMed