Takaisin

Psykoterapian tuloksellisuus trauman kokeneiden lasten ja nuorten hoidossa

Näytönastekatsaukset
Raija-Leena Punamäki
16.10.2014

Näytön aste: B

Traumakeskeinen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on ilmeisesti tehokas traumaperäisen stressihäiriön hoitomuoto 7–18-vuotiailla trauman kokeneilla lapsilla ja nuorilla.

Katsausartikkeli «Silverman WK, Ortiz CD, Viswesvaran C ym. Evidence...»1 analysoi RCT-tutkimuksia psykososiaalisesta terapiahoidosta trauman kokeneilla lapsilla. PsycINFO-, Medline- ja PILOTS-tietokanta-aineistot kattavat ajanjakson 1993–2007. Terapiahoitojen vasteena olivat PTSD-diagnoosin ohella depressio- ja ahdistusioireet ja käyttäytymishäiriöt. Terapiahoito kohdistui 7–18-vuotiaisiin, mutta pääosa oli 7-13 -vuotiaita. Katsaus käsittää kuvailevan analyysin ja kohdennetut meta-analyysit. Analyysissä on mukana 21 RCT-tutkimusta (12 seksuaalista hyväksikäyttöä, 7 kaltoinkohtelua: fyysistä ja perheväkivaltaa ja 3 muuta).

Tulosten mukaan traumakeskeinen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia (TF-KBT) on vaikuttavin hoitomuoto trauman kokeneilla lapsilla (8 tutkimusta; kriteerinä alkumittaus vs terapian jälkeen sekä alkumittaus vs seuranta, yhdistetty size effect 0,43 (Cohenin d). Todennäköisesti vaikuttavia olivat koulupohjainen kognitiivinen käyttäytymisterapeuttinen ryhmäterapia (2 tutkimusta) ja mahdollisesti vaikuttavia Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR (2 tutkimusta). Meta-analyysi vertasi kognitiivis-behavioraalista psykoterapiaa muihin terapiamuotoihin, ja tulosten mukaan kognitiivis-behavioraalinen käyttäytymisterapia on vaikuttavin hoiotomenetelmä lasten ja nuorten traumaperäisten stressioireiden hoidossa (KBT: 16 riippumatonta otosta, 1 320 tutkittavaa, effect size d = 0,50 vs ei-KKT: 9 riippumatonta otosta, 397 tutkittavaa, effect size d = 0,19).

Vaikuttavuuskertoimet ovat kuitenkin ainoastaan kohtuullisia. Vanhemman mukanaolo terapiaprosessissa ei ollut yhteydessä terapian vaikuttavuuteen. Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian korkea vaikuttavuus oli riippumaton siitä, oliko asetelmassa aktiivikontrollit (saivat toista terapiahoitoa) tai odotuslistaverrokit.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattinen katsausartikkeli «Leenarts LE, Diehle J, Doreleijers T A, Jansma EP,...»2 kohdistuu RCT-tutkimuksiin lapsilla, jotka ovat kokeneet perheessään kaltoinkohtelua. Aineistolähteinä olivat tietokannat Cochrane Library, PubMed, EMBASE, CENTRAL sekä CSA (Child Sexual Abuse) Illumina, PsycINFO ja PILOTS. Tutkimukset ovat vuosilta 2000–2012 ja kohdistuvat 6–18-vuotiaisiin. Kriteerit täyttäviä tutkimuksia oli 34 (26 RCT- ja 7 kontrolloitua tutkimusta). Seitsemän tutkimusta kohdistui kognitiivis-behavioraaliseen psykoterapiaan, ja vaikuttavuutta kuvaavat d-effect size vaihtelivat välillä 0,17–1,09. Viisi tutkimusta kohdistui traumakeskeiseen kognitiivis-behavioraaliseen psykoterapiaan, ja effect size vaihtelivat välillä 0,22–0,70. Deblinger ym. (2011) tutkimuksessa (N = 210, 4–11 vuotta, seksuaalinen hyväksikäyttö, d = 0,35) vaikuttavin terapia oli 8 kerran traumakeskeinen kognitiivis-behavioraalinen terapia, jossa oli mukana trauman kerronnallinen elementti. Kolmessa tutkimuksessa analysoitiin EMDR-terapian vaikuttavuutta, ja johtopäätöksenä oli, että terapia ennustaa traumaperäisten stressioireiden laskua.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattinen katsaus «Cary CE, McMillen JC. The data behind the dissemin...»3 analysoi traumaan kohdistuvan kognitiivisbehavioraalisen psykoterapian tuloksellisuutta trauman kokeneilla lapsilla. Aineistona olivat PsycINFO, Medline, CINAHL, Chidl Development and Adolescent Studies, SCOPUS, Social Work Abstracts, ISI Web of Knowledge ja ERIC ajalta 1990–2011. Tutkittavien ikä oli alle 18 vuotta, ja he olivat kokeneet vähintään yhden trauman ja osoittivat traumaperäisen stressihäiriön oireita. Kriteerit täyttäviä tutkimuksia oli 10, joista viidessä trauma oli seksuaalinen hyväksikäyttö, kolmessa henkilökohtainen väkivalta ja kahdessa muu trauma. Meta-analyysin avulla verrattiin TF-KBT:n vaikuttavuutta kontrolli- ja aktiiviterapia-asetelmissa sekä sen lyhyt- ja pitkäaikaisia (6–12 kuukautta) vaikutuksia.

Kymmenestä tutkimuksessa 7:ssä havaittiin merkisevä traumaperäisten stressioireiden aleneminen TF-KBT-terapiassa verrattuna kontrolliryhmään (effect sizes 0,41–0,67). Tuloksellisuus oli alhaisempi, mutta merkitsevä 12 kuukauden seurannassa (effect sizes 0,35–0,39). Vain kahdessa tutkimusessa TF-KBT:tä verrattiin toiseen aktiiviterapiaan, ja tulosten mukaan ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Silverman WK, Ortiz CD, Viswesvaran C ym. Evidence...»1: Laaja ja hyvin tehty katsaus (systemaattinen katsaus: kuvaileva ja meta-analyyttinen osuus). Katsaus ei kohdistunut PTSD-diagnoosiin, mikä heikentää tiedon soveltamista. Tutkimusten perusteella ei ole mahdollista ero tella lapsille ja nuorille parhaiten soveltuvia terapiamuotoja. Eri kognitiivisten psykoterapioiden (narratiivinen altistusterapia NET tai EMDR-psykoterapia) keskinäisestä paremmuudesta ei ole riittävää näyttöä traumaperäisen stressihäiriön hoidossa lapsilla ja nuorilla.

«Leenarts LE, Diehle J, Doreleijers T A, Jansma EP,...»2: Trauman kokeneiden lasten hoidossa käytetään useita terapiamenetelmiä, joista suuri osa sisältää kognitiivisen psykoterapian hoitoelementtejä. Ei ole näyttöä siitä, että traumakeskeinen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia (TK-KBT) olisi muita kognitiivisia terapioita tuloksekkaampi hoitomuoto kaltoinkohdelluilla lapsilla.

«Cary CE, McMillen JC. The data behind the dissemin...»3: Katsaustutkimus ei anna tietoa siitä, onko TF-KBT vaikuttavampi kuin muu systemaattinen, teoriapohjainen traumaan kohdistuva terapia lapsilla ja nuorilla. Negatiivinen tulos (= ei eroa TF-KBT:n hyväksi) perustuu riittämättömään näyttöön.

Kirjallisuutta

  1. Silverman WK, Ortiz CD, Viswesvaran C ym. Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents exposed to traumatic events. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:156-83
  2. Leenarts LE, Diehle J, Doreleijers T A, Jansma EP, Lindauer RJ. Evidence-based treatments for children with trauma-related psychopathology as a result of childhood maltreatment: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22:269-83
  3. Cary CE, McMillen JC. The data behind the dissemination: A systematic review of trauma-focused cognitive behavioral therapy for use with children and youth. Children Youth Serv Rev 2012;34:748-57