Takaisin

Venlafaksiini verrattuna muihin masennuslääkkeisiin uuteen lääkkeeseen vaihdettaessa

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
27.6.2014

Näytön aste: B

Tehotonta SSRI-ryhmän masennuslääkettä uuteen vaihdettaessa venlafaksiini saattaa olla hieman tehokkaampi vaihtoehto kuin toinen SSRI-ryhmän lääke.

Ensimmäisen masennuslääkehoidon yrityksen osoittautuessa tehottomaksi tai myöhemmin varsinaista lääkeresistenttiä depressiota hoidettaessa, voidaan vaihtaa tehottomaksi osoittautunut masennuslääke toiseksi. Eri masennuslääkkeistä vaihtoa kaksoisvaikuttavaan venlafaksiiniin (75–300 mg/vrk) on tutkittu eniten.

Meta-analyysissa «Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA ym. Switching antid...»1 vuonna 2006 koottiin kattavasti kaikki sekä sokkoutetut että avoimet satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT:t), joissa selvitettiin masennuslääkehoidon tehoa edeltävän hoitoyrityksen SSRI-ryhmän masennuslääkkeellä jäätyä tuloksettomaksi. Tutkijat hyväksyivät meta-analyysiin yhteensä 8 sokkoutettua ja 23 avointa tutkimusta. Tutkimusten löydöksissä oli huomattavasti vaihtelua, jota osin selitti aiempien hoitoyritysten lukumäärä; mitä useampia tuloksettomia edeltäviä hoitoyrityksiä potilaalla oli takanaan, sitä heikompia olivat odotettavissa olevat tulokset uudesta hoitoyrityksestä.

Selviä eroja lääkeryhmien välillä ei hoidon tehossa kyetty osoittamaan. Yksittäisistä masennuslääkkeistä vaihto kaksoisvaikuttavaan venlafaksiiniin osoittautui SSRI-ryhmässä (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) pitäytymistä hieman tehokkaammaksi meta-analyysissä (3 RCT, Ntot = 3 375; riskiero lääkevasteelle 0,06, 95 % luottamusväli 0,03–0,09; täydelle toipumiselle 0,08, 95 % luottamusväli 0,04–0,11, NNT (number needed to treat) remissiolle =13, 95 % luottamusväli 9,1–25,0). Muiden yksittäisten lääkkeiden osalta meta-analyysia ei ollut mahdollista toteuttaa tutkimusten vähäisen määrän tai metodologisen heterogeenisuuden vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa meta-analyysissä «Papakostas GI, Fava M, Thase ME. Treatment of SSRI...»2 vuonna 2008 selvitettiin, onko avohoidon masennuspotilailla tehottoman SSRI-hoidon jälkeen parempi vaihtaa toiseen lääkeryhmään kuin yrittää uudelleen saman lääkeryhmän valmisteella. Tutkijat löysivät neljä metodisesti pätevää, kaksoissokkoutettua RCT-tutkimusta (Ntot = 1 496). Niissä verrattiin vaihtamista SSRI-ryhmän (fluoksetiini ja essitalopraami eivät olleet mukana) ja bupropionin, mirtatsapiinin tai venlafaksiinin välillä.

Lääkevasteen todennäköisyydessä ei ollut merkittävää eroa (RR = 1,059, 95 % luottamusväli 0,90–1,23), mutta täyden toipumisen suhteen sellainen havaittiin: toipuminen tapahtui hieman useammin, jos vaihdettiin uuteen lääkeryhmään (28 vs 23,5 %; RR = 1,29, 95 % luottamusväli 1,07–1,56, p = 0,007, NNT = 22). Yksittäisistä lääkkeistä eniten oli tutkittu vaihtoa venlafaksiiniin, siihen liittyvät löydökset olivat kolmessa RCT:ssä tilastollisesti merkitseviä (remission RR 1,31, 95 % luottamusväli 1,02–1,67, p = 0,03). Muiden lääkkeiden osalta evidenssiä tilastollisesti merkittävistä eroista ei saatu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalaisen valtiollisen terveydenhuollon tutkimuslaitoksen (Institut für Qualitet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWiG) toteuttamassa systemaattisessa terveyden teknologian arvioinnissa (HTA) «Schueler YB, Koesters M, Wieseler B ym. A systemat...»3 kartoitettiin SNRI-ryhmän (serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä) lääkkeiden duloksetiinin ja venlafaksiinin tehoa ja haittavaikutuksia verrattuna lumehoitoon, SSRI-ryhmän sekä trisyklisiin masennuslääkkeisiin ja toisiinsa. Aineistonkeruu oli hyvin kattavaa, ja mukana oli yhteensä 80 satunnaistetun tutkimuksen joukossa myös 24 aiemmin julkaisematonta.

Duloksetiini (14 RCT, Ntot = 4 528) oli kiistatta tehokkaampi kuin lume, mutta ei eronnut teholtaan SSRI-ryhmästä ja omasi sitä suuremmat haittavaikutukset; duloksetiinin teho hoitovasteen suhteen oli numeerisesti mutta ei tilastollisesti merkitsevästi heikompi kuin venlafaksiinin (Ntot = 836; OR 0,75, 95 % luottamusväli 0,52–1,08). Venlafaksiini (54 RCT, Ntot = 12 816) oli kiistatta lumetta tehokkaampi ja hoitovasteen (≥ 50 % lasku oirepisteissä) suhteen hieman tehokkaampi kuin SSRI-ryhmän lääkkeet (OR = 1,20, 95 % luottamusväli 1,07–1,35); ero oli samansuuntainen, mutta tilastollisesti ei-merkitsevä remission suhteen (OR 1,12, 95 % luottamusväli 0,98–1,28, heterogeenisuus I2 = 54,3 %). Vastaavasti venlafaksiinin lopetti haittavaikutusten vuoksi suurempi osuus kuin SSRI-hoitoa saavista (OR = 1,38, 95 % luottamusväli 1,15–1,66). Venlafaksiini ei eronnut trisyklisistä masennuslääkkeistä tehon tai haittavaikutusten suhteen. Arvioijat suosittelevat venlafaksiinia käytettäväksi pääsääntöisesti toisena hoitovaihtoehtona, mikäli tavanomainen SSRI-hoito ei ole ollut tuloksellista. Perusteluiksi he esittävät toisaalta lääkkeen haittavaikutukset, toisaalta SSRI-ryhmää hiukan paremman tehon hoitovasteen saavuttamisessa. On tärkeää huomata, että annettu suositus pohjautui tässä tutkimuksiin, joissa venlafaksiinia on käytetty tavanomaisena ensilinjan hoitovaihtoehtona, ei lääkeresistentin depression tutkimuksiin (ei kartoitettu).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Ensimmäiseen lääkehoitoyritykseen vastaamattoman depression hoidossa venlafaksiini nousee mahdollisista hoitovaihtoehdoista myönteisesti esiin osin siksi, että sitä on kyseessä olevassa indikaatiossa lupaavana pidettynä myös eniten systemaattisesti tutkittu. On mahdollista, että jokin muukin masennuslääke jatkossa osoittautuu yksittäisenä hieman muita tehokkaammaksi. Lääkkeiden keskinäisiä tehoeroja kartoittavia ns. head-to-head-tutkimuksia on suhteellisen paljon, mutta määrä on silti vähäinen suhteutettuna laajaan lääkevalikoimaan, lukemattomiin mahdollisiin vertailuasetelmiin ja erojen pienuuteen. Tieto toisen hoitoyrityksen vaihtoehtojen tehoeroista on huomattavasti puutteellisempaa. Venlafaksiinin eduksi havaitut lääkevasteen tai täyden toipumisen todennäköisyyden ≤ 6 % erot toisella hoitoyrityksellä ovat suhteellisen pieniä, ja ne pitää suhteuttaa todettuihin haittoihin ja muihin lääkevalintaan vaikuttaviin yksilöllisiin tekijöihin.

Kirjallisuutta

  1. Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA ym. Switching antidepressants after a first selective serotonin reuptake inhibitor in major depressive disorder: a systematic review. J Clin Psychiatry 2006;67:1836-55 «PMID: 17194261»PubMed
  2. Papakostas GI, Fava M, Thase ME. Treatment of SSRI-resistant depression: a meta-analysis comparing within- versus across-class switches. Biol Psychiatry 2008;63:699-704 «PMID: 17919460»PubMed
  3. Schueler YB, Koesters M, Wieseler B ym. A systematic review of duloxetine and venlafaxine in major depression, including unpublished data. Acta Psychiatr Scand 2011;123:247-65 «PMID: 20831742»PubMed