Takaisin

Angiografiareitin vaikutus haittatapahtumiin primaarissa sepelvaltimotoimenpiteessä

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito -työryhmä ST-nousuinfarkti
27.6.2011

Näytön aste: A

Värttinävaltimoreitin käyttö ST-nousuinfarktipotilaan sepelvaltimotoimenpiteessä vähentää verenvuotoja.

Tutkimus oli kansainvälinen monikeskustutkimus «Jolly SS, Niemelä K, Xavier D ym. Design and ratio...»1, «Jolly SS, Yusuf S, Cairns J ym. Radial versus femo...»2, jonka tarkoitus oli selvittää transradiaalisen ja transfemoraalisen tekniikoiden tehokkuutta ja turvallisuutta invasiivisessa hoidossa sepelvaltimopotilailla. 7 021 äkillistä sepelvaltimokohtausta sairastavaa potilasta randomoitiin joko radialis tai femoralis arterian kautta tehtävään varjoainekuvaukseen ja sepelvaltimotoimenpiteeseen. Tutkimukseen otettiin sekä ei-ST-nousu- että ST-nousuinfarktipotilaita, joille suunniteltiin kajoavia tutkimuksia. Sisäänoton kriteerinä oli, että toimenpidekardiologi halusi tehdä toimenpiteen joko ranteesta tai nivusesta, ja tarvittavan kokenut kardiologi (≥ 50 transradiaalista toimenpidettä vuoden sisällä) oli käytettävissä sekä normaali Allenin testi. Ensisijaisena päätapahtumana oli yhdistetyt kuolemat, sydäninfarktit, stroket, ja merkittävät ei ohitusleikkaukseen liittyvät verenvuodot 30 vuorokauteen saakka. Toissijaisina päätetapahtumana olivat kuolemat, sydäninfarktit, stroket 30 vuorokauteen asti ja ei ohitusleikkaukseen liittyvät merkittävät verenvuodot. Sepelvaltimotoimenpiteiden onnistumista eri reiteistä verrattiin myös. Radiaalisryhmän potilailla oli vähemmän merkittäviä verisuonikomplikaatioita ja toimenpiteet onnistuivat yhtä hyvin verrattuna femoralisryhmään (onnistuminen 95.4 vs. 95.2 %, p = 0.83). Merkittäviä (ei sydänkirurgiaan liittyviä) vuotoja oli 30 vuorokaudessa 0.7 % radiaalisryhmässä ja 0.9 % femoralisryhmässä (HR 0.73, CI 0.43–1.23, p = 0.23). Laajoja hematoomia oli 30 vuorokaudessa 42/3 507 radiaalisryhmässä ja 106/3 514 femoralisryhmässä (HR 0.4, CI 0.28–0.57, p < 0.0001). Sulkemista vaatineita pseudoaneyrismia oli 7/3 507 ja 23/3 514 (HR 0.30, 95 % CI 0.13–0.71, p = 0.006).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

498 ST-nousuinfarktipotilaan kohorttitutkimuksessa «Arzamendi D, Ly HQ, Tanguay JF ym. Effect on bleed...»3 verrattiin värttinä- ja reisivaltimoreitin vaikutusta vuotohaittoihin. Seuranta-aika oli 12 kuukautta. Femoraaliteitse toimenpide tehtiin 234 ja transradiaalisesti 254 potilaalle. Näitä ryhmiä verrattiin keskenään. Värttinävaltimoreittiä käytettiin, jos se Allenin testin mukaan oli mahdollista ja jos potilaalla ei ollut rintavaltimo-ohitteita. Reisivaltimon sulkuun käytettiin sulkulaitetta, jos se oli anatomisesti mahdollista. Muussa tapauksessa holkki poistettiin 4–5 tuntia toimenpiteen jälkeen ja pistopaikkaa painettiin käsin, kunnes saavutettiin hemostaasi. Näiden reisivaltimoryhmien välillä ei ollut eroja. Toimenpiteet tehtiin 6F-välineillä. Kaikki potilaat saivat 325 mg ASAa, 300 mg tai 600 mg klopidogreelia, hepariinia 70 yks./kg heti ensiavussa tai hepariinia angiosalissa siten, että saavutettiin ACT > 300 s. Osa potilaista sai abciximabia, ja tällöin hepariini annosteltiin niin, että ACT oli > 250 s.

Värttinävaltimoreitin käyttö vähensi merkittäviä verenvuotoja (7 potilasta = 2.9 % vs. 36 potilasta = 14.3 % p < 0.0001). Reisivaltimoreitin valinta lisäsi vuotoriskiä (riskisuhde = OR (odds ratio) 4.22, 95 % 3.17–10.60).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

377 yli 80-vuotiasta sepelvaltimotautipotilasta randomoitiin joko transradiaalisella tai transfemoraalisella tekniikalla tehtävään varjoainekuvaukseen ja interventioon «Louvard Y, Benamer H, Garot P ym. Comparison of tr...»4. Potilaat randomoitiin neljässä eurooppalaisessa keskuksessa, jossa toimenpidekardiologit olivat kokeneita transradiaalitekniikan käyttäjiä (N > 500). Tutkimukseen ei otettu mukaan kardiogeenistä shokkia sairastavia, rintavaltimoilla ohitettuja, vaikeaa perifeeristä valtimosairautta potevia tai potilaita, joilla aikaisemmin toimenpide ei onnistunut jompaakumpaa reittiä käyttäen. Reisivaltimon kautta angiografia tehtiin 175 potilaalle ja sepelvaltimotoimenpide 97 potilaalle. Värttinävaltimon kautta kuvaus tehtiin 180 potilaalle ja toimenpide 77 potilaalle. Toimenpide onnistui reisivaltimopotilaiden ryhmässä 95.8 % ja radiaalisryhmässä 96.6 % potilaista. Toimenpidepotilailla verisuonikomplikaatioita oli merkittävästi vähemmän radiaalisryhmässä (1.6 % vs. 6.5 %; p = 0.03).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2009 julkaistiin meta-analyysi «Jolly SS, Amlani S, Hamon M ym. Radial versus femo...»5 23 randomoidusta tutkimuksesta (n = 7 020), joissa verrattiin radiaalis- ja femoralisreitin eroja merkittävien verenvuotojen, kuoleman, sydäninfarktin, toimenpiteen keston ja läpivalaisuajan suhteen. Radiaalisreitti vähensi verenvuotoja 73 % verrattuna reisivaltimoreittiin (0.05 % vs. 2.3 %, OR 0.27, CI 0.16–0.45, p < 000). Radiaalisreitin käyttö lyhensi myös sairaalahoitoaikaa 0.4 päivää (95 % CI 0.2–0.5, p = 0.001). Radiaalisreitin käytöstä saatiin suurin hyöty ST-nousuinfarktipotilailla välittömässä tai pelastetoimenpiteissä. Verenvuodot vähenivät merkittävästi. Absoluuttinen riskin vähenemä oli 3.1 % (95 % CI 0.01–5.5). Kaikissa sepelvaltimotoimenpiteissä absoluuttinen riskin vähenemä oli 1.8 % (95 % CI 1.9–2.5 %, p = 0.001). NNT 56 potilasta, jotta estetään yksi merkittävä verenvuoto.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

1 051 ST-nousuinfarktipotilaan retrospektiivisessä randomoimattomassa tutkimuksessa «Hetherington SL, Adam Z, Morley R ym. Primary perc...»6 571 potilaalle tehtiin primaarinen sepelvaltimotoimenpide transradiaalisesti ja 480 potilaalle transfemoraalisesti. Poissulkukriteerinä oli kardiogeeninen shokki. Verisuonihaittatapahtumat olivat yleisempiä femoralisreittiä käytettäessä (0 % vs. 1.9 %; p = 0.001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Jolly SS, Niemelä K, Xavier D ym. Design and ratio...»1, «Jolly SS, Yusuf S, Cairns J ym. Radial versus femo...»2: Tämä tutkimus on laajin radiaalis- ja femoraalistekniikoita vertaileva tutkimus ACS-potilailla. Radiaalisryhmässä oli 3 507 potilasta (ST-nousuinfarktipotilaita 27.2 %) ja femoralisryhmässä oli 3 513 potilasta (ST-nousuinfarktipotilaita 28.5 %). Radiaalisreitin käyttö vähentää merkittävästi verisuonikomplikaatioita verrattuna reisivaltimoreitin käyttöön.

«Louvard Y, Benamer H, Garot P ym. Comparison of tr...»4: Tutkimus oli randomoitu monikeskustutkimus iäkkäillä angiografiaan tulevilla potilailla. ST-nousuinfarktipotilaita oli vain noin 10 % potilaista.

Kirjallisuutta

  1. Jolly SS, Niemelä K, Xavier D ym. Design and rationale of the radial versus femoral access for coronary intervention (RIVAL) trial: a randomized comparison of radial versus femoral access for coronary angiography or intervention in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J 2011;161(2):254-260.e1-4. «PMID: 21315206»PubMed
  2. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J ym. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011;377(9775):1409-20. «PMID: 21470671»PubMed
  3. Arzamendi D, Ly HQ, Tanguay JF ym. Effect on bleeding, time to revascularization, and one-year clinical outcomes of the radial approach during primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2010;106(2):148-54. «PMID: 20598995»PubMed
  4. Louvard Y, Benamer H, Garot P ym. Comparison of transradial and transfemoral approaches for coronary angiography and angioplasty in octogenarians (the OCTOPLUS study). Am J Cardiol 2004;94(9):1177-80. «PMID: 15518616»PubMed
  5. Jolly SS, Amlani S, Hamon M ym. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2009;157(1):132-40. «PMID: 19081409»PubMed
  6. Hetherington SL, Adam Z, Morley R ym. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access, radial versus femoral artery. Heart 2009;95(19):1612-8. «PMID: 19596690»PubMed