Takaisin

Angiografiareitin vaikutus revaskularisaation kestoon välittömässä sepelvaltimotoimenpiteessä

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
27.6.2011

Näytön aste: A

Värttinävaltimoreitin käyttö ei lisää sepelvaltimotoimenpideaikaa ST-nousuinfarktipotilailla.

Tutkimus oli kansainvälinen monikeskustutkimus «Jolly SS, Niemelä K, Xavier D ym. Design and ratio...»1, «Jolly SS, Yusuf S, Cairns J ym. Radial versus femo...»2 158 sairaalassa 32 valtiossa. Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää transradiaalisen ja transfemoraalisen tekniikoiden tehokkuutta ja turvallisuutta invasiivisessa hoidossa sepelvaltimopotilailla. 7 021 äkillistä sepelvaltimokohtausta sairastavaa potilasta randomoitiin joko radialis tai femoralis arterian kautta tehtävään varjoainekuvaukseen ja sepelvaltimotoimenpiteeseen. Tutkimukseen otettiin sekä ei-ST-nousu- että ST-nousuinfarktipotilaita, joille suunniteltiin kajoavia tutkimuksia. Sisäänoton kriteerinä oli, että toimenpidekardiologi halusi tehdä toimenpiteen joko ranteesta tai nivusesta, ja tarvittavan kokenut kardiologi (≥ 50 transradiaalista toimenpidettä vuoden sisällä) oli käytettävissä sekä normaali Allenin testi.

Päätetapahtumien (kuolemat, infarktit, stroket ja verenvuodot) lisäksi tutkimuksessa verrattiin toimenpiteiden onnistumista, läpivalaisuaikoja, toimenpideaikoja ja sairaalahoidon kestoa riippuen toimenpidereitistä. Toimenpiteiden onnistumisissa ei tullut eroja ryhmien välillä. Toimenpiteiden kestoajat olivat lähes samat (35 minuuttia radiaalis- ja 34 femoralisryhmässä, p = 0.62). Läpivalaisuajat olivat pidemmät radiaalisryhmässä (9.8 minuuttia vs 8.0 minuuttia, p < 0.0001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Montrealissa vuosina 2007–2008 tehdyssä 498 ST-nousuinfarktipotilaan kohorttitutkimuksessa «Arzamendi D, Ly HQ, Tanguay JF ym. Effect on bleed...»3 verrattiin värttinä- ja reisivaltimoreitin vaikutusta revaskularisaation kestoon. Femoraaliteitse toimenpide tehtiin 234 ja transradiaalisesti 254 potilaalle. Näitä ryhmiä verrattiin keskenään. Värttinävaltimoreittiä käytettiin, jos se Allenin testin mukaan oli mahdollista, ja jos potilaalla ei ollut rintavaltimo-ohitteita. Reisivaltimon sulkuun käytettiin sulkulaitetta, jos se oli anatomisesti mahdollista. Muussa tapauksessa holkki poistettiin 4–5 tuntia toimenpiteen jälkeen ja pistopaikkaa painettiin käsin, kunnes saavutettiin hemostaasi. Näiden reisivaltimoryhmien välillä ei ollut eroja. 10.1 % potilaista jouduttiin siirtymään transradiaalitekniikasta reisivaltimon kautta tehtävään toimenpiteeseen ja päinvastoin 1.2 %. Toimenpiteet tehtiin 6F-välineillä. Potilaat määriteltiin ranne- tai nivusryhmään sen mukaan, mistä punktio aiottiin tehdä.

Punktioajat olivat radialisryhmässä 9 ± 5 minuuttia ja femoralisryhmässä 9 ± 6 minuuttia, ja ”door to balloon”-ajat 123 ± 63 ja 129 ± 81 minuuttia ja iskemia-ajat 270 ± 176 minuuttia ja 272 ± 188 minuuttia. P-arvot olivat merkityksettömiä. Ryhmien välillä ei ollut eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessa yhden keskuksen tekemässä kohorttitutkimuksessa «Weaver AN, Henderson RA, Gilchrist IC ym. Arterial...»4 240 ST-nousuinfarkti-potilaalle tehtiin angiografia radiaalisteitse (r-PCI, n = 124) tai femoralisreittiä (f-PCI, n = 116) käyttäen, ja näistä 205 potilaalle primaarinen sepelvaltimotoimenpide. Jos punktioreittä jouduttiin vaihtamaan, potilaat luokiteltiin ryhmiin sen mukaan, mistä punktio oli aloitettu. Radiaalisryhmässä potilaan valmistelu kesti kauemmin, eli toimenpiteen alusta sisäänviejän laittoon kului (12.5 minuuttia vs. 10.5 minuuttia p = 0.005). Pallolaajennukseen päästiin r-PCI-ryhmässä nopeammin kuin f-PCI-ryhmässä (18.3 minuuttia vs. 24.1 minuuttia; p = 0.001). R-PCI-ryhmässä ”door to balloon”-aika oli 76.5 minuuttia vs. 86.5 minuuttia (p = 0.008) f-PCI-ryhmässä. Kokonaisaika angiosaliin saapumisesta sepelvaltimotoimenpiteeseen oli lyhyempi r-PCI-ryhmässä verrattuna f-PCI-ryhmään (28.4 minuuttia vs. 32.7 minuuttia. p = 0.01). Radiaalisryhmässä läpivalaisuajatkin olivat lyhyempiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdistyneessä Kuningaskunnassa vuosina 2004–2007 tehdyssä 1 051 ST-nousuinfarktipotilaan retrospektiivisessä randomoimattomassa tutkimuksessa «Hetherington SL, Adam Z, Morley R ym. Primary perc...»5 571 potilaalle tehtiin primaarinen sepelvaltimotoimenpide transradiaalisesti ja 480 potilaalle transfemoraalisesti. Poissulkukriteerinä oli kardiogeeninen shokki. “Neulasta palloon”- ajat, eli ajat paikallispuudutuksesta ensimmäiseen pallolaajennukseen tai muun välineen käyttöön, olivat samat -17 minuuttia. Aika potilaan oireesta pallolaajennukseen (183 minuuttia vs. 211 minuuttia, p = 0.003) ja “door to balloon”-aika (46 minuuttia vs. 67 minuuttia, p < 0.001) olivat merkittävästi lyhyemmät radiaalisryhmässä verrattuna femoralisryhmään.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Jolly SS, Niemelä K, Xavier D ym. Design and ratio...»1, «Jolly SS, Yusuf S, Cairns J ym. Radial versus femo...»2: Tämä tutkimus on laajin radiaalis- ja femoraalistekniikoita vertaileva tutkimus ACS-potilailla. Radiaalisryhmässä oli 3 507 potilasta (ST-nousuinfarktipotilaita 27.2 %) ja femoralisryhmässä oli 3 513 potilasta (ST-nousinfarktipotilaita 28.5 %). Tässä tutkimuksessa oli myös pienen radiaalisvolyymin keskuksia, kaikki toimenpidekardiologit eivät olleet kokeneita (≥ 50 toimenpidettä vuodessa), mikä voi vaikuttaa läpivalaisuaikoihin. Silti toimenpideajoissa ei ollut eroja.

«Arzamendi D, Ly HQ, Tanguay JF ym. Effect on bleed...»3: Radiaalistekniikkaa on pidetty vaativana ja aikavievänä angiografiatekniikkana. Tässä tutkimuksessa se ei näytä lisäävän toimenpideaikaa, vaikka tässä keskuksessa toimenpiteen tekivät koulutuksessa olevat kardiologit, ja 10.1 % potilaista jouduttiin siirtymään reisivaltimoreittiin.

«Hetherington SL, Adam Z, Morley R ym. Primary perc...»5: Tässä tutkimuksessa potilasryhmien välillä oli eroja iän, sukupuolen, painoindeksin (BMI) ja aikaisempien sepelvaltimotoimenpiteiden suhteen. Nämä erot tuskin vaikuttavat tutkimusryhmien välillä todettuihin aikaviiveisiin.

Kirjallisuutta

  1. Jolly SS, Niemelä K, Xavier D ym. Design and rationale of the radial versus femoral access for coronary intervention (RIVAL) trial: a randomized comparison of radial versus femoral access for coronary angiography or intervention in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J 2011;161(2):254-260.e1-4. «PMID: 21315206»PubMed
  2. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J ym. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011;377(9775):1409-20. «PMID: 21470671»PubMed
  3. Arzamendi D, Ly HQ, Tanguay JF ym. Effect on bleeding, time to revascularization, and one-year clinical outcomes of the radial approach during primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2010;106(2):148-54. «PMID: 20598995»PubMed
  4. Weaver AN, Henderson RA, Gilchrist IC ym. Arterial access and door-to-balloon times for primary percutaneous coronary intervention in patients presenting with acute ST-elevation myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2010;75(5):695-9. «PMID: 20146306»PubMed
  5. Hetherington SL, Adam Z, Morley R ym. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access, radial versus femoral artery. Heart 2009;95(19):1612-8. «PMID: 19596690»PubMed