Takaisin

Päivystyksellinen pallolaajennus liuotushoidon jälkeen

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
27.6.2011

Näytön aste: A

Päivystyksellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidetuilla potilailla, joilla liuotushoito ei ole tehonnut.

Viiden satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysiin «Patel TN, Bavry AA, Kumbhani DJ ym. A meta-analysi...»1 otettiin mukaan 800 ST-nousuinfarktipotilasta 12 tunnin kuluessa rintakivun alusta, jotka primaaristi hoidettiin liuotushoidolla. Näistä 405 potilasta hoidettiin pelastepallolaajennuksella aikaisintaan 4 tunnin kuluttua rintakipuoireen alusta ja konservatiivisesti lääkehoidolla 395 potilasta. Epäonnistuneen liuotushoidon kriteerinä oli persistoiva EKG:n ST-segmentin nousu 60 minuutin kuluttua liuotuksen aloituksesta ja/tai heikentynyt infarktisuonen virtaus TIMI ≤ 2 liuotushoidon jälkeen. Pelastepallolaajennus alensi merkittävästi (36 %, RR 0.64, 95 %:n luottamusväli 0.41–1.00, p = 0.048) kuoleman vaaraa kuukauden seurannassa konservatiivisen hoitoon verrattuna. Myös sydämen vajaatoiminnan suhteellinen ilmaantuvuus oli pelastepallolaajennushoidon saaneilla konservatiivisesti hoidettuja vähäisempää (28 %, RR 0.72, 95 %:n luottamusväli 0.51–1.01, p = 0.06). Yllättäen tromboembolisten halvausten lukumäärä oli pelastepallolaajennushoidon saaneilla yleisempää, mutta havainto ei ollut tilastollisesti merkitsevä (RR 3.61, 95 %:n luottamusväli 0.91–14.27, p = 0.07).

Meta-analyysissä arvioitiin, että löydös saattaa liittyä liuotushoidossa käytettyyn streptokinaasiin, minkä prokoaguloiva ominaisuus voi lisätä invasiivisen toimenpiteen aikana trombiiniaktivaatiota. Meta-analyysin tuloksia arvioitaessa on huomioitava, että stenttejä käytettiin (29–88 %) vain kolmessa tutkimuksessa viidestä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Viiden satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysissä «Collet JP, Montalescot G, Le May M ym. Percutaneou...»2 verrattiin pelastepallolaajennusta konservatiiviseen hoitoon epäonnistuneen liuotushoidon jälkeen. Neljä analyysiin mukaan hyväksytyistä tutkimuksista olivat samoja, kuin toisessa julkaistuissa meta-analyysissä «Patel TN, Bavry AA, Kumbhani DJ ym. A meta-analysi...»1. Tutkimuksessa oli 920 potilasta, joista 462 hoidettiin pelastepallolaajennuksella ja 458 konservatiivisella hoidolla. Päätetapahtumina olivat 1) kuolema, 2) uusintasydäninfarkti sekä 3) kuolema ja sydäninfarkti. Kuukauden seuranta-aikana kuolleisuus oli merkittävästi alhaisempi pelastepallolaajennuksen jälkeen (6.9 % vs 10.9 %, RR 0.65, 95 %:n luottamusvälillä 0.42–0.99, p = 0.04). Sen sijaan päätetapahtuman 2 osalta ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa (3.9 % vs 6.1 %, RR 0.64, 95 %:n luottamusvälillä 0.36–1.13, p = 0.12). Kuolemien ja sydäninfarktien määrä yhdessä oli kuitenkin merkittävästi matalampi (10.8 % vs 16.8 %, RR 0.64, 95 %:n luottamusväli 0.46–0.89, p = 0.009) pelastepallolaajennetuilla konservatiivisesti hoidettuihin verrattaessa «Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S ym. Rescu...»3.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

REACT-tutkimukseen «Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S ym. Rescu...»3 otettiin mukaan 427 ST-nousuinfarktipotilasta, joilla ST-väli resoloitui maksimistaan alle 50 % 90 minuutin kuluttua liuotushoidon aloituksesta. Kyseessä oli 35 keskuksen monikeskustutkimus, joka satunnaisti142 potilasta uusintaliuotukseen, 141 konservatiiviseen hoitoon ja 144 potilasta pelastepallolaajennukseen. Tutkimuksen ensisijainen yhdistetty päätetapahtuma oli kuolema, uusiutuva sydäninfarkti, halvaus ja vaikea sydämen vajaatoiminta puolen vuoden seurannassa. Tutkimukseen hyväksyttiin potilaat, joiden rintakivun alusta oli enintään kuusi tuntia. Poissulkukriteereinä olivat muun muassa kardiogeeninen shokki ja vasen haarakatkos EKG:ssa. Pallolaajennusryhmässä asetettiin stentti 68.5 %:lle ja glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjä oli käytössä 43.4 %:lla. Ajan mediaani kivun alusta pallolaajennukseen oli 414 minuuttia. Seurannan aikana ensisijainen päätetapahtuma ilmaantui merkittävästi (p = 0.003) harvemmin pelastepallolaajennuksen jälkeen (15.3 %) verrattuna uusintaliuotukseen (31 %) ja konservatiiviseen hoitoon (29.8 %). Lisäksi pallolaajennusryhmän kokonaiskuolleisuudessa (6.2 %) oli trendinomainen lasku uusintaliuotukseen (10.6 %) ja konservatiiviseen hoitoon (8.5 %) verrattuna. Merkittävien vuotojen esiintyvyydessä ei havaittu eroja ryhmien välillä, mutta pienten vuotojen määrä oli pelastepallolaajennusryhmässä merkittävästi yleisempää (p < 0.001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

REACT-tutkimuksen mediaaniltaan 4.4 vuoden seurannassa «Carver A, Rafelt S, Gershlick AH ym. Longer-term f...»4 kokonaiskuolleisuus oli merkittävästi (p = 0.026) pienempi pelastepallolaajennuksen jälkeen (11.2 %) verrattuna uusintaliuotukseen (22.3 %) ja konservatiiviseen hoitoon (22.4 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

307 ST-nousuinfarktipotilasta satunnaistettiin «Sutton AG, Campbell PG, Graham R ym. A randomized ...»5 pelastepallolaajennukseen (n = 153) tai konservatiiviseen hoitoon (n = 154) epäonnistuneen liuotushoidon (streptokinaasi 96.4 %:lla) jälkeen. Sisäänoton kriteereinä olivat ≤ 10 tunnin viive kivun alusta sekä EKG:ssa alle 50 %:n ST-välin resoluutio maksimistaan tunnin kuluttua liuotuksen alusta. Kardiogeeninen shokki oli tutkimuksen poissulkukriteerinä. Ensisijainen päätetapahtuma oli kokonaiskuolleisuus kuukauden seuranta-aikana. Toissijainen yhdistetty päätetapahtuma oli kuolleisuus, uusiutunut sydäninfarkti, halvaus, sydämen vajaatoiminta ja revaskularisaation tarve.

Keskimääräinen aika kivun alusta pallolaajennukseen oli 327 minuuttia. Sairaalahoidon aikana tiklopidiini-/ klopidogreelilääkitys oli käytössä 15 %:lla konservatiivisen hoidon ryhmässä ja 60 %:lla pelastepallolaajennusryhmässä. Glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjää sai 3.3 % ja stentti asetettiin 50.3 %:lle pallolaajennusryhmän potilaista. Ensisijaisen päätetapahtuman ilmaantuvuudessa ei havaittu eroa pallolaajennusryhmän konservatiivisen hoidon potilailla (9.8 % vs 11 %, p = 0.7). Toissijainen päätetapahtuma oli merkittävästi harvinaisempi pallolaajennetuilla verrattuna konservatiiviseen hoitoon (37.3 % vs 50 %, p = 0.02). Tulos selittyi pääosin pallolaajennusryhmän vähäisemmällä revaskularisaation tarpeella (6.5 % vs 20.1 %, p < 0.01). Pallolaajennusryhmän halvausten määrä (n = 7) oli merkittävästi suurempi kuin konservatiivisen hoidon (n = 1) ryhmässä (4.6 % vs 0.6 %, p = 0.03). Havainnolle ei löytynyt selvää selitystä. Pallolaajennusryhmässä yhdellä potilaalla havaittiin samanaikaisesti intrakavitaarinen trombi vasemmassa kammiossa, ja yhdelle potilaalle ei verioksentelun vuoksi tehty angiografiaa eikä pallolaajennusta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Patel TN, Bavry AA, Kumbhani DJ ym. A meta-analysi...»1: Osa tutkimuksista oli tehty ennen stenttien aikakautta, mikä voi heikentää pelastepallolaajennuksen tehoa, ja poikkeaa nykyisestä hoitokäytännöstä.

«Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S ym. Rescu...»3: ADP-reseptorisalpaajien (tiklodipiini, klopidogreeli), jotka ovat nykyhoitokäytännössä rutiininomaisia, käyttöä ei raportoitu.

Kirjallisuutta

  1. Patel TN, Bavry AA, Kumbhani DJ ym. A meta-analysis of randomized trials of rescue percutaneous coronary intervention after failed fibrinolysis. Am J Cardiol 2006;97(12):1685-90. «PMID: 16765114»PubMed
  2. Collet JP, Montalescot G, Le May M ym. Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis: a multiple meta-analyses approach according to the type of strategy. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1326-35. «PMID: 17010790»PubMed
  3. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S ym. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005;353(26):2758-68. «PMID: 16382062»PubMed
  4. Carver A, Rafelt S, Gershlick AH ym. Longer-term follow-up of patients recruited to the REACT (Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis) trial. J Am Coll Cardiol 2009;54(2):118-26. «PMID: 19573727»PubMed
  5. Sutton AG, Campbell PG, Graham R ym. A randomized trial of rescue angioplasty versus a conservative approach for failed fibrinolysis in ST-segment elevation myocardial infarction: the Middlesbrough Early Revascularization to Limit INfarction (MERLIN) trial. J Am Coll Cardiol 2004;44(2):287-96. «PMID: 15261920»PubMed