Takaisin

Kiireellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
27.6.2011

Näytön aste: A

Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiininomainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentää sydäntapahtumia.

500 akuuttia ST-nousuinfarktipotilasta satunnaistettiin «Fernandez-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A ym....»1 tPA-liuotuksen jälkeen kahteen eri ryhmään. Konservatiivisen hoidon potilailla (ryhmä A, n = 251) sairaalahoidon aikana tehtiin sepelvaltimokuvaus ja revaskularisaatio, mikäli seurannassa esiintyi uusintaiskemiaa tai rasituskokeen yhteydessä provosoitui iskemiaa alle 100:n syketasolla, hypotensiota, kammiotakykardia tai suorituskyky jäi alle 5 METS:n. Rutiinimainen 6–24 tunnin kuluessa liuotuksesta suoritettava angiografia ja sen perustella revaskularisaatio tehtiin 248 potilaalle (ryhmä B).

Tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli ST-nousuinfarkti ja ≤ 12 tunnin viive rintakivun alusta. Poissulkukriteerejä olivat kardiogeeninen shokki, sydäninfarktin mekaaninen komplikaatio, vuototaipumus, varfariinihoito, munuaisten vajaatoiminta, vuoden aikana ollut halvaus ja allergia aspiriinille, tiklopidiinille tai klopidogreelille.

Kaikki potilaat saivat aspiriinia sekä IV-hepariinia. Konservatiivisen hoidon potilailla sitä jatkettiin 48 tuntia liuotuksesta. Invasiivisen hoidon potilailla hepariini lopetettiin toimenpiteen jälkeen. Invasiivisen hoidon potilaille annettiin joko tiklopidiini- (500 mg) tai klopidogreelilataus (300 mg).

Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli kuolema, uusi sydäninfarkti ja revaskularisaatio vuoden aikana.

Ryhmässä B angiografia tehtiin keskimäärin 16.7 tunnin kuluessa liuotushoidosta, ja 199 (80 %) potilasta hoidettiin pallolaajennuksella sekä stenttauksella. Kuudelle potilaalle (2 %) tehtiin ohitusleikkaus sairaalahoidon kuluessa. Absiksimabia annettiin 32 %:lle ryhmän potilaista. Ryhmässä A tehtiin angiografia sairaalahoidon aikana 52 potilaalle (21 %), joista 51 potilasta hoidettiin pallolaajennuksella.

Vuoden seurannassa ensisijaisten päätetapahtumien määrä oli merkittävästi suurempi konservatiivisen hoidon ryhmässä verrattuna invasiivisen hoidon ryhmään (21 % vs 9 %, p = 0.0008). Kuolleisuus ja sydäninfaktien määrä oli myös suurempi konservatiivisen hoidon ryhmällä (12 % vs 7 %), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (p = 0.07). Merkittävien vuotokomplikaatioiden lukumäärässä (1.6 %) ei ollut eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

WEST-tutkimuksessa «Armstrong PW, WEST Steering Committee. A compariso...»2 304 akuuttia ST-nousuinfarktipotilasta satunnaistettiin, mikäli mahdollista, jo ennen sairaalan saapumista liuotushoitoon tenekteplaasilla (ryhmä A, n = 100), tenekteplaasiliuotukseen ja ≤ 24 tunnin kuluessa angiografian perusteella invasiiviseen hoitoon (ryhmä B, n = 104) sekä välittömään pallolaajennukseen (ryhmä C, n = 100). Ryhmässä B edellytettiin pelastepallolaajennusta, jos ST-välin resoluutio oli ≤ 50 % lähtötasosta 90 minuutin kuluttua liuotuksen alusta. Satunnaistamisen yhteydessä potilaat lääkittiin aspiriinilla ja enoksapariinilla (1 mg/kg), mitä suositeltiin käytettäväksi 3 vuorokauden ajan. Ryhmälle C annettiin 300 mg:n klopidogreelilataus. Ryhmissä A ja B klopidogreelia käytettiin ACC/AHA:n pallolajennusohjeistuksen mukaan. Absiksimabia sai 48 % potilaista ryhmässä B ja 97 % ryhmässä C. Stentti laitettiin 97 %:lle potilaista.

Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli kuolema, uusi sydäninfarkti, uusiva iskemia, sydämen vajaatoiminta, kardiogeeninen shokki ja merkittävä kammioarytmia kuukauden seurannan aikana.

Revaskularisaatio tehtiin sairaalahoidon aikana 89:lle potilaalle (86 %) ryhmässä B. Näistä potilaista 81 hoidettiin pallolaajennuksella. Myös ryhmän A potilaista 60 revaskularisoitiin (60 %) sairaalahoitojaksolla ja 65 (65 %) kuukauden seurantaan mennessä.

Ensisijaisten päätetapahtumien määrässä ei havaittu eroja ryhmien välillä: A (25 %), B (24 %) ja C (23 %), mutta kuolleisuus ja uusien sydäninfarktien lukumäärää olivat suurempia ryhmässä A (13 %) verrattuna ryhmiin B (6.7 %) ja C (4 %). Ero oli tilastollisesti merkittävä ryhmien A ja C välillä (p = 0.021). Ryhmässä A kuolleisuus oli 4 % ja 1 % ryhmissä B sekä C. Vuotojen lukumäärässä ei ollut eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

CARESS-in-AMI-tutkimuksessa «Di Mario C, Dudek D, Piscione F ym. Immediate angi...»3 600 ST-nousuinfarktipotilasta hoidettiin rPA-liuotuksella (5 IU + 5 IU) sekä absiksimabi-infuusiolla. Potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään: välittömään siirtoon pallolaajennusta varten invasiiviseen yksikköön (ryhmä A, n = 298) sekä konservatiiviseen hoidon ryhmään, missä siirto pallolaajennusta varten tehtiin pelkästään pelasteindikaatiolla (ryhmä B, n = 300).

Aspiriini annettiin intravenöösisti, ja absiksimabi-infuusiota jatkettiin 12 tunnin ajan. Hepariini-infuusiota jatkettiin konservatiivisessa ryhmässä 24 tunnin ajan, ja invasiivisessa ryhmässä se lopetettiin toimenpiteen jälkeen. Klopidogreelilataus (300 mg) annettiin potilaiden tultua invasiiviseen yksikköön.

Tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli ST-nousuinfarkti, mikä hoidettiin primaaristi sairaalassa, jossa ei ollut mahdollisuutta sydänkatetrisaatioon. Rintakivun alusta sai olla korkeintaan 12 tuntia. Poissulkukriteerit olivat aiempi ohitusleikkaus, aiempi pallolaajennus ja stenttaus, munuaisten ja maksan vajaatoiminta ja kardiogeeninen shokki. Ensisijainen päätetapahtuma oli kuolema, uusi sydäninfarkti ja uusiutuva iskemia kuukauden seurannassa.

Ryhmässä A koronaariangiografia tehtiin 289:lle potilaalle (97 %) ja 255 hoidettiin pallolajennuksella ( 85.6 %). Ryhmässä B koronaariangiografia tehtiin 107:lle potilaalle (35.7 %) ja 91:lle potilaalle (30.3 %) tehtiin pelastepallolaajennus. Angiografia sekä pallolaajennus tehtiin ryhmässä A 135 (mediaani) minuutin kuluessa liuotuksesta.

Ensisijainen päätetapahtuma oli yleisempi ryhmässä B verrattuna ryhmään A (10.7 % vs 4.4 %, p = 0.004). Merkittävien vuotojen määrässä ryhmien välillä ei eroja havaittu (2.3 % vs 3.4 %, p = 0.47).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Transfer-AMI-tutkimukseen «Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B ym. Routine e...»4 otettiin mukaan 1 059 ST-nousuinfarktipotilasta keskuksissa, joissa ei ollut omaa katetrisaatiolaboratoriota. Potilaat saivat tenekteplaasiliuotuksen ja sisäänoton kriteereinä olivat kipuviive ≤ 12 tuntia sekä yksi korkean riskin piirre ST-nousuinfarktin yhteydessä: systolinen verenpaine < 100 mmHg, syke > 100/min, Killipin luokka 2–3, oikean kammion infarktin merkit EKG:ssa. Poissulun kriteerit olivat kardiogeeninen shokki, aiempi pallolaajennus kuukauden aikana ja aiempi ohitusleikkaus.

Potilaat lääkittiin liuotuksen yhteydessä aspiriinilla sekä hepariinilla tai enoksapriinilla. Suositus oli antaa klopidogreelilataus (300 mg) alle 75-vuotiailla ja 75 mg iäkkäämmille.

Potilaat satunnaistettiin joko rutiininomaiseen varhaisen pallolaajennuksen ryhmään, jossa tavoitteena oli tehdä infarktisuonen pallolaajennus 6 tunnin sisällä liuotuksesta (n = 537). Toinen ryhmä sai standardihoidon (n = 522), jossa akuutti siirto pallolaajennukseen tapahtui vain pelasteindikaatiolla (ST-segmentin resoluutio < 50 % maksimilähtötasosta, hemoynamiikka instabiili). Standardiryhmälle suositeltiin myöhempää sydänkatetrisaatiota 1–14 vuorokauden kuluessa.

Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli kuolema, uusi sydäninfarkti, uusiva sydänlihasiskemia, sydämen vajaatoiminta ja kardiogeeninen shokki kuukauden aikana. Toissijainen päätetapahtuma oli kuolema ja uusi sydäninfarkti puolen vuoden aikana.

Standardihoitoryhmässä sydänkatetrisaatio tehtiin 88.7 %:lle potilaista 32.5 (mediaani) tunnin kuluttua satunnaistamisen jälkeen. Varhaisen siirron ryhmässä angiografia suoritettiin 98.5 %:lle potilaista 2.8 (mediaani) tunnin kuluessa. Ensisijainen päätetapahtuma oli merkittävästi harvinaisempi varhaisen pallolaajennuksen ryhmässä verrattuna standardihoidon ryhmään (11 % vs 17.2 %, p = 0.0004). Toissijaisten päätetapahtumien (10.6 % vs 8.9 %, p = 0.36) ja vakavien vuotojen esiintyvyydessä ei ollut merkittävää eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

NORDISTEMI-tutkimukseen «Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M ym. Efficacy and...»5 otettiin mukaan 266 ST-nousuinfarktipotilasta keskuksista, joilla ei ollut omaa katetrisaatiolaboratoriota ja joista kuljetusmatka invasiiviseen yksikköön tuli olla > 90 minuuttia. Sisäänottokriteereinä olivat ST-nousuinfarkti < 6 tunnin kipuviiveellä. Poissulkukriteereinä olivat kardiogeeninen shokki sekä munuaisten vajaatoiminta.

Primaaristi ST-nousuinfarkti hoidettiin tenekteplaasiliuotuksella, aspiriinilla ja enoksapariinilla (30 mg i.v., sen jälkeen 1 mg / kg x 2 s.c. ad kotiutumiseen / revaskularisaatioon asti).

Potilaat satunnaistettiin varhaisen invasiivisen hoidon strategiaan (n = 134), jossa potilaat siirrettiin invasiivisen hoidon yksikköön mahdollisimman pian liuotuksen jälkeen sekä konservatiivisen hoidon ryhmään (n = 132). Konservatiivisessa ryhmässä kiireellinen angiografia tehtiin pelasteaiheella (ST-resoluutio < 50 % maksimilähtötasosta, hemodynamiikka instabiili). Lisäksi varhaista angiografiaa suositeltiin, mikäli sairaalahoidon aikana iskeemiset oireet uusivat tai rasitus-EKG:ssä todettiin rintakipua, ST-muutoksia, hypotensiota tai kammioarytmiaa.

Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli kuolema, uusi sydäninfarkti, halvaus ja uusiutuva sydänlihasiskemia vuoden seurannan aikana.

Varhaisen invasiivisen hoidon ryhmässä päätetapahtuma oli harvinaisempi verrattuna konservatiiviseen hoitoon, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (21 % vs 27 %, p = 0.19). Sen sijaan kuoleman, uuden sydäninfarktin tai halvauksen ilmaantuvuus olivat merkittävästi harvinaisempia varhaisen invasiivisen hoidon ryhmässä (6 % vs 16 %, p = 0.01). Merkittävien vuotojen määrässä ei todettu eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattisessa seitsemästä tutkimuksesta koostuvassa meta-analyysissä «Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S ym. Early routin...»6 verrattiin rutiiniluonteista pallolaajennusta, mikä suoritettiin viimeistään 24 tunnin kuluessa ST-nousuinfarktin onnistuneen liuotushoidon jälkeen, standardihoitoon. Tutkimukseen tuli mukaan 2 961 potilasta, joista 1 490 oli satunnaistettu varhaisen pallolaajennuksen ryhmään. Standardihoitoon satunnaistettiin 1 471 potilasta, joille pallolaajennus suoritettiin vain pelasteindikaatiolla.

Tutkimuksen kliiniset päätetapahtumat (kuolleisuus, uusintainfarkti, yhdistetty kuolema/uusintainfarkti, uusintaiskemia, revaskularisaation tarve) sekä haittatapahtumat (vuoto, halvaus) määritettiin kuukauden seurannassa. Lisäksi kliiniset tapahtumat arvioitiin myös 6–12 kuukauden seurannan jälkeen.

Kuolemien määrä ei eronnut ryhmien välillä kuukauden kuluttua satunnaistamisesta, mutta verrattuna standardihoitoon rutiininomainen pallolaajennus vähensi uusintainfarkteja (OR 0.55, 95 % CI 0.36–0.82, p = 0.003), yhdistettyä päätetapahtumaa kuolema/uusintainfarkti (OR 0.65, 95 % CI 0.49–0.88, p = 0.004) sekä uusiutuvaa iskemiaa (OR 0.25, 95 % CI 0.13–0.49, p < 0.001). Vuotojen ja halvausten määrässä ryhmät eivät eronneet toisistaan.

Rutiiniluonteisen pallolaajennuksen parempi teho säilyi 6–12 kuukauden seurannan ajan. Sekä uusintainfarktien (OR 0.64, 95 % CI 0.40–0.98, p = 0.01) että yhdistetyn päätetapahtuman kuolema/uusintainfarkti määrä oli standardihoitoryhmää alhaisempi (OR 0.71, 95 % CI 0.52–0.97, p = 0.03).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Armstrong PW, WEST Steering Committee. A compariso...»2: Tutkimuksessa käytettiin nykyhoitokäytännön mukaista antitromboottista lääkitystä. Kuolleisuus oli erittäin matala invasiivisesti hoidetuissa ryhmissä. Huomionarvoista on, että liuotushoitoryhmässäkin suoritettiin revaskularisaatio 65 %:lle potilaista seurannan aikana.

«Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B ym. Routine e...»4: Potilailla oli nykyhoitokäytännön mukainen antitromboottinen hoito.

«Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M ym. Efficacy and...»5: Tutkimus on tehty pitkien välimatkojen maassa, jonka hoitokäytännöt ovat hyvin sovellettavissa Suomeen.

Kirjallisuutta

  1. Fernandez-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A ym. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9439):1045-53. «PMID: 15380963»PubMed
  2. Armstrong PW, WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur Heart J 2006;27(13):1530-8. «PMID: 16757491»PubMed
  3. Di Mario C, Dudek D, Piscione F ym. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2008;371(9612):559-68. «PMID: 18280326»PubMed
  4. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B ym. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360(26):2705-18. «PMID: 19553646»PubMed
  5. Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M ym. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2010;55(2):102-10. «PMID: 19747792»PubMed
  6. Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S ym. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J 2010;31(17):2156-69. «PMID: 20601393»PubMed