Takaisin

Bivalirudiinin ja glykoproteiini-inhibiittori + LMWH/UFH-lääkityksen vertailu ST-nousuinfarktipotilailla, jotka hoidettiin primäärilla pallolaajennuksella

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
23.5.2011

Näytön aste: B

Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen määrää glykoproteiini-inhibiittori + fraktioimaton hepariini -lääkitykseen verrattuna välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.

3 602 ST-nousuinfarktipotilasta, jotka hoidettiin primäärillä pallolaajennuksella, satunnaistettiin «Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G ym. Bivalir...»1 mahdollisimman nopeasti oireiden alusta saamaan joko bivalirudiinia (suora trombiini-inhibiittori) tai fraktioimatonta hepariinia yhdistettynä glykoproteiini-inhibiittoriin.

Tutkimuksessa oli kaksi ensisijaista päätetapahtumaa:

  1. merkittävät vuodot ja
  2. merkittävät kliiniset tapahtumat (merkittävät vuodot tai MACE (kuolema, uusi sydäninfarkti, kohdesuonen revaskularisaatio tai aivohalvaus)) 30 päivän seuranta-aikana.

Merkittävän vuodon kriteerit olivat: kallon- tai silmänsisäinen vuoto, punktioalueen vuoto (joko ≥ 5 cm kokoinen mustelma tai toimenpiteitä vaatinut vuoto), Hb:n lasku ≥ 40 g/l ilman selvää vuotokohtaa tai ≥ 30 g/l lasku yhdistettynä selvään vuotokohtaan, uusintatoimenpide vuodosta johtuen tai verensiirto.

Bivalirudiiniryhmässä oli merkittäviä kliinisiä tapahtumia vähemmän kuin GBI + hepariiniryhmässä 30 päivän seurannassa (9.2 % vs. 12.1 %; HR 0.76; CI 0.63–0.92; P = 0.005). Kyseinen tulos 30 päivän kohdalla selittyi sillä, että bivaliduriiniryhmässä merkittäviä vuotoja oli GBI + hepariiniryhmää vähemmän (4.9 % vs. 8.3 %; HR 0.60; CI 0.46–0.77; P < 0.001). MACE-tapahtumissa ei ollut eroa ryhmien välillä (5.4 ja 5.5 %). 30 päivän seurannassa sekä kardiovaskulaari- että kokonaiskuolleisuus olivat alhaisemmat bivalirudiiniryhmässä kuin GBI + hepariiniryhmässä (kardiovaskulaarikuolleisuus: 1.8 % vs. 2.9 %; HR 0.62; CI 0.40–0.95; P = 0.03, kokonaiskuolleisuus: 2.1 % vs. 3.1 %; HR 0.66; CI 0.44–1.00; P = 0.047, vastaavassa järjestyksessä). Stenttitromboosien määrässä 30 päivän seurannassa ei ollut eroa ryhmien välillä.

Tutkimuksesta tehtiin myös vuoden seuranta, johon tiedot oli saatavilla 94 %:lta (3 398/3 602) potilaista «Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B ym. Bivalirud...»2. Merkittäviä kliinisiä tapahtumia oli bivaliduriiniryhmässä GBI+hepariiniryhmää vähemmän (15.6 % vs. 18.3 %; HR 0.83; CI 0.71–0.97; P = 0.022). Tulos selittyi edelleenkin bivaliduriiniryhmän merkittävien vuotojen vähäisemmällä määrällä GBI + hepariiniryhmään verrattuna (5.8 % vs. 9.2 %; HR 0.61; CI 0.48–0.78; P < 0.001). MACE-tapahtumien määrä oli sama molemmissa ryhmissä (11.9 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Tutkimuksen «Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G ym. Bivalir...»1 heikkoutena on puhtaasti bivalirudiinia saaneiden potilaiden vähäinen määrä. Jopa 66 % bivalirudiiniryhmän potilaista sai ennen randomointia fraktioimatonta hepariinia. Näin ollen tutkimusta ei voida pitää bivaliduriinin osalta monoterapiatutkimuksena. Kongressiesityksissä on todettu, että todellisuudessa bivaliduriinin monoterapian saaneilla potilailla (615/1 571) MACE-tapahtumia 30 päivän seurannassa oli 7.2 %:lla verrattuna GBI + hepariiniryhmän 5.2 %:in (HR 1.39, CI 0.85–2.28). On tiedossa, että ST-nousuinfarktipotilaiden PCI:n jälkeen verenvuodot ja trombosytopenia assosioituvat suurentuneeseen kuolleisuuteen. Niitä molempia oli enemmän GBI + hepariiniryhmässä. Siten kuolleisuuden lasku bivaliduriiniryhmässä GBI + hepariiniryhmään verrattuna selittynee yksinomaan iatrogeenisten verenvuotojen preventiolla. Tätä tukee viitteen «Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B ym. Bivalirud...»2 taulukko 5, jossa todetaan kuinka kuolleisuus vuoden seurannassa oli 16.6 % merkittävän vuodon saaneilla potilailla verrattuna 3.1 %:n kuolleisuuteen potilailla, joilla merkittävää vuotoa ei ollut. Brave-tutkimuksessa on todettu, että GBI yhdistettynä ASA + klopidogreelilääkitykseen lisää verenvuotoja ja huonontaa ennustetta verrattaessa kyseistä lääkeyhdistelmää pelkään ASA + klopidogreelihoitoon. Siten bivalirudiinia verrattiin lääkeyhdistelmään, jonka entuudestaan jo tiedettiin lisäävän verenvuotoja tuomatta hyötyä ST-nousuinfarktipotilaiden ennusteeseen.

Kirjallisuutta

  1. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G ym. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358(21):2218-30. «PMID: 18499566»PubMed
  2. Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B ym. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet 2009;374(9696):1149-59. «PMID: 19717185»PubMed