Takaisin

Negatiivinen herkkä troponiinitesti sydäninfarktin poissulkututkimuksena

Näytönastekatsaukset
Tuomo Ilva ja Kari Pulkki
29.11.2013

Näytön aste: A

Negatiivinen tulos herkällä troponiinitestillä (hs) tulovaiheessa ja aikaisintaan 3 tunnin kuluttua oireiden alusta määritettynä sulkee käytännössä sydäninfarktin luotettavasti pois.

Reichlinin ym. monikeskustutkimuksessa «Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S ym. Early dia...»1 potilasaineisto muodostui 718 peräkkäisestä rintakipupotilaasta. Potilaiden iän mediaani oli 64 vuotta, ja heistä oli miehiä 66 %. Sydäninfarkti todettiin ESC/AACF/AHA/WHT:n vuoden 2007 suositusten mukaisesti 17 %:lla potilaista.

Tutkimuksessa verrattiin hs-cTnT-testiä ja kolmea herkkää hs-cTnI-testiä (Siemens Troponin I Ultra, Roche Troponin I, Abbott Architect Troponin I) epäherkempään troponiini-T-testiin (Roche). Herkillä troponiinimääritysmenetelmillä päätöksenteon raja-arvona käytettiin 99 persentiilin mukaisia arvoja, ja konventionaalisella cTnT:llä 10 % CV:tä vastaavaa raja-arvoa. Koko potilasaineistossa sairaalaan tulovaiheessa määritetyn hs-cTnT testin sensitiivisyys oli 95 % ja negatiivinen ennustearvo (NPV) 99 %, kolmella hs-TnI-testillä sensitiivisyys oli vastaavasti 84–89 % ja NPV 97–98 %. Konventionaalisen cTnT-testin sensitiivisyys oli 72 % ja NPV 94 %.

Uusien, herkkien hs-cTnT- ja hs-cTnI-testien diagnostinen tarkkuus (AUC 0,94–0,96) oli tilastollisesti parempi kuin konventionaalisella cTnT-testillä (AUC 0,90). Kun katsottiin pelkästään sitä potilasryhmää, jossa viive oireiden alusta sairaalaan tuloon oli alle 3 tuntia, herkempien troponiinitestien suurempi diagnostinen tarkkuus, sensitiivisyys ja NPV korostuivat; hs-cTnT:n sensitiivisyys oli 85 % ja NPV 98 %. Vastaavat tunnusluvut olivat hs-cTnI-määrityksillä 63–77 % ja 95–97 % ja konventionaalisella cTnT-testillä 44 % ja 93 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kellerin ym. Saksassa tehdyssä monikeskustutkimuksessa «Keller T, Zeller T, Peetz D ym. Sensitive troponin...»2 tutkittiin 1 818 peräkkäistä rintakipupotilasta. Potilaiden keski-ikä oli 61,4 vuotta ja 66,4 % heistä oli miehiä. Sydäninfarkti todettiin ESC/AACF/AHA/WHT:n vuoden 2007 suositusten mukaisesti 22,7 %:lla potilaista.

Tutkimuksessa verrattiin uutta herkkää troponiini I -määritysmenetelmää (Troponin I Ultra, Siemens Healthcare Diagnostics) konventionaaliseen cTnT-määritysmenetelmään. Hs-cTnI:llä päätöksenteon raja-arvona käytettiin 99 persentiilin mukaista arvoa 0,04 ng/ml, ja cTnT:llä 10 % CV:tä vastaavaa päätösrajaa 0,03 ng/ml. Hs-cTnI ja cTnT määritettiin sairaalaan tulovaiheessa sekä 3 ja 6 tunnin kuluttua.

Koko potilasaineistossa Hs-TnI:n sensitiivisyys oli sairaalaan tulovaiheessa 90,7 % ja NPV 96,4 %, kun vastaavat cTnT:n diagnostiset tunnusluvut olivat 63,7 % ja 88,3 %. Hs-cTnI:n 3 tunnin näytteen perusteella laskettu NPV oli 100 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Bienerin ym. tutkimuksessa «Biener M, Mueller M, Vafaie M ym. Comparison of a ...»3 potilasaineisto muodostui 459 valikoimattomasta ensiapupotilaasta, joiden EKG:ssä ei todettu ST-tason nousua tai uutta LBBB:tä ja joille kehittyi seurannan aikana sydänlihasmerkkiainepäästö (hs-cTnT>14 ng/L). Potilaiden keski-ikä oli 72 vuotta ja heistä oli miehiä 62 %. Hs-cTnT määritettiin sairaalaan tulovaiheessa sekä 3 ja 6 tunnin kuluttua. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tehtiin hoitojakson aikana 53 %:lle potilaista.

Sydäninfarkti todettiin ESC/AACF/AHA/WHT:n vuoden 2007 suositusten mukaisesti 111 (24,2 %) potilaalla, kun diagnoosi perustui kvantitatiivisen hs-cTnT:n pitoisuuteen > 14 ng/L. 29 % todettiin epästabiili angina pectoris, ja 46,8 % sydänlihasvaurion aiheuttajaksi katsottiin muu syy. Lopullinen erotusdiagnoosi sydäninfarktin ja muusta syystä johtuvan troponiininousun välillä perustui kolmen kardiologin kliiniseen arvioon; heillä ei ollut kuitenkaan käytettävissä tutkimuksessa käytetyn hs-cTnT:n tuloksia.

Hs-TnT:n tulonäytteeseen perustuva negatiivinen ennustearvo oli 94,9 %, ja vastaavasti 3 ja 6 tunnin näytteeseen perustuvat negatiiviset ennustearvot olivat 98,7 % ja 100 %. 3 ja 6 tunnin seurantaan perustuvilla testien diagnostisella tarkkuudella ei ollut tilastollista eroa (AUC 0,782 vs. 0,790).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Uudessa-Seelannissa tehtyyn Aldouksen ym. tutkimukseen «Aldous SJ, Richards M, Cullen L ym. Diagnostic and...»4 otettiin 939 rintakipupotilasta. ST-nousuinfarktipotilaat suljettiin tutkimuksesta pois. Iän mediaani oli 65 vuotta, ja 60 % potilaista oli miehiä. Potilaiden viive oireiden alusta sairaalaan tuloon oli keskimäärin 6,3 tuntia (interkvartaaliväli 3,3–13,3 tuntia). Potilaista määritettiin hs-cTnT sairaalaan tullessa ja 2 tuntia myöhemmin.

Sydäninfarkti todettiin ESC/AACF/AHA/WHT:n vuoden 2007 suositusten mukaisesti 205 (21,8 %) potilaalla, kun diagnoosi perustui referenssimenetelmänä käytetyn Hs-cTnI:n määrityksiin (Abbott Architect). hs-cTnT:n tulonäytteeseen perustuva sensitiivisyys oli 88,2 % ja NPV 96,2 %. 2 tunnin näytteen perusteella laskettu sensitiivisyys oli 92,2 % ja NPV 97,3 %. Niistä 16 potilaista, joilla hs-cTnT antoi väärän negatiivisen testituloksen (7,8 %), 6 potilaan viive oireiden alusta sairaalaan tuloon oli < 4 tuntia ja 7 potilaalla > 10 tuntia. Niillä potilailla, joilla viive oireiden alusta sairaalaan tuloon oli 4–6 tuntia, oli sairaalaan tulovaiheen hs-TnT:n sensitiivisyys 100 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Koska tutkimuksissa «Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S ym. Early dia...»1 ja «Aldous SJ, Richards M, Cullen L ym. Diagnostic and...»4, ja osin myös tutkimuksessa «Keller T, Zeller T, Peetz D ym. Sensitive troponin...»2 sydäninfarktin diagnoosin kultaisena standardina on käytetty epäherkempää troponiinitestiä, saattavat saadut tutkimustulokset yliarvioida testien todellista kykyä sulkea sydäninfarkti pois. Tämä on pyritty huomioimaan myös annetussa suosituksessa.

Kirjallisuutta

  1. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S ym. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858-67 «PMID: 19710484»PubMed
  2. Keller T, Zeller T, Peetz D ym. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:868-77 «PMID: 19710485»PubMed
  3. Biener M, Mueller M, Vafaie M ym. Comparison of a 3-hour versus a 6-hour sampling-protocol using high-sensitivity cardiac troponin T for rule-out and rule-in of non-STEMI in an unselected emergency department population. Int J Cardiol 2013;167:1134-40 «PMID: 23063209»PubMed
  4. Aldous SJ, Richards M, Cullen L ym. Diagnostic and prognostic utility of early measurement with high-sensitivity troponin T assay in patients presenting with chest pain. CMAJ 2012;184:E260-8 «PMID: 22291171»PubMed