Takaisin

Apremilastin teho nivelpsoriaasin hoidossa

Näytönastekatsaukset
Riitta Luosujärvi
27.12.2016

Näytön aste: C

Apremilasti saattaa vähentää taudin oireita ja parantaa fyysistä kuntoa nivelpsoriaasin hoidossa ja se saattaa säilyttää tehonsa ainakin 1 vuoden hoidossa. Apremilasti lienee hyvin siedetty ja sillä lienee hyväksyttävä turvallisuusprofiili.

24 viikkoa kestäneeseen lumekontrolloituun PALACE 1 tutkimukseen «Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ ym. Treatmen...»1 satunnaistettiin 304 CASPAR-kriteerit täyttävää aktiivista nivelpsoriaasia (vähintään 3 arkaa ja turvonnutta niveltä, ilman vastetta DMARD-hoidolle) sairastavaa potilasta 1:1:1 joko lumeryhmään (n = 97) tai apremilastia 20 mg 2 kertaa päivässä (n = 100) tai apremilastia 30 mg 2 kertaa päivässä (n = 107) saavaan ryhmiin. Jos lumeryhmän potilaalla ei ollut viikolla 16 vähintään 20 %:n vähenemää turvonneiden ja arkojen nivelten lukumäärässä, hänet satunnaistettiin uudelleen jompaankumpaan apremilastiryhmään (1:1). Potilaat saivat jatkaa hoitona ollutta metotreksaattia, salatsopyriiniä ja/tai leflunomidia (kesto vähintään 16 viikkoa; metotreksaatti korkeintaan 25 mg viikossa, leflunomidi korkeintaan 20 mg/pvä, ja sulfasalatsiini korkeintaan 2 g/pvä tai niiden yhdistelmä, stabiililla annoksella vähintään 4 viikkoa ennen satunnaistamista). Prednisolonia oli saanut käyttää korkeintaan 10 mg/ pvä vähintään 1 kuukauden ajan muuttumattomalla annoksella ja lisäksi tulehduskipulääkettä vähintään 2 viikon ajan. TNF:n estäjähoidossa aiemmin epäonnistuneita otettiin mukaan enintään 10 %. Alussa DMARD- hoitoa käytti 64,9 % ja metotreksaattia 54,2 %. Ja 23,6 % oli käyttänyt aikaisemmin jotakin biologista hoitoa, joka oli epäonnistunut.

Poissulkukriteerit olivat seuraavat:

1) 3 tai useamman DMARD- tai biologisen lääkkeen epäonnistuminen

2) useamman kuin yhden TNF:n estäjähoidon epäonnistuminen

3) potilaalla oli jokin muu kuin PSA-tauti

4) potilaalla oli erythroderminen, guttatatyypin tai yleistynyt pustuloosi psoriaasi

5) potilaan toimintakyky oli ACR-luokituksen mukaisesti luokkaa 4

6) potilas oli ollut valohoidossa tai käyttänyt muita kuin edellä mainittuja DMARD-hoitoja

7) potilas oli käyttänyt adalimumabia, etanerseptiä, golimumabia, infliksimabia, sertolitsumabi pegolia, tai alefaseptiä tai ustekinumabia alle 24 viikkoa ennen satunnaistamista

8) potilas oli jo käyttänyt apremilastia

9) potilas oli käyttänyt paikallishoitoja 2 viikon aikana ennen satunnaistamista tai

10) aktiivinen tai huonosti hoidettu tuberkuloosi.

Ensisijainen päätetapahtuma oli viikolla 16 niiden osuus, joilla oli vähintään 20 % ACR-vaste.

Viikolla 16 ACR20-vasteen saavutti apremilasti 20 mg -ryhmässä 30 % tutkittavista, 30 mg -ryhmässä 40 % ja lumeryhmässä 19 % (hoitoryhmien vertailu lumeeseen p < 0,001). Vasteet olivat korkeammat 30 mg -ryhmässä kuin 20 mg -ryhmässä, vaikkei tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä saavutettu. Lumeeseen verrattuna HAQ-DI- ja SF36-mittarilla arvioituna havaittiin tilastollisesti merkitsevä fyysisen kunnon paraneminen molemmissa aprelimastiryhmissä samoin kuin ACR20-, ACR50- ja ACR70-vasteissa, erityisesti turvonneiden ja arkojen nivelten lukumäärässä.

Viikolla 24 ACR20-vaste todettiin 45,3 %:lla apremilasti 30 mg -ryhmässä riippumatta vasteesta viikolla 16. Tilastollisesti merkitsevä ero (p < 0,001) todettiin ryhmän sisällä alkutilanteeseen nähden apremilasti 30 mg ryhmässä seuraavilla mittareilla: ACR20-, ACR50-, ACR70-, Hyvä/tyydyttävä EULAR-vaste, DAS28 (CRP) < 2,6, CDAI (0–76), potilaan oma arvio, turvonneiden nivelten määrä, arkojen nivelten määrä, kipu ja lääkärin arvio.

Vaste entesiiteissä oli MASES-mittarin mukaan selvästi korkeampi apremilasti 30 mg -ryhmässä, (p = 0,0334) lumeeseen verrattuna. Apremilasti 30 -ryhmässä: 36/107 (33,6 %; p = 0,0013) saavutti viikolla 24 MASES-arvon 0 ja apremilasti 20 mg -ryhmässä 32/100 (32 %, p = 0,0037). Lumeryhmässä vastaava luku oli 14/97 (14,4 %). Niillä potilailla, joilla oli alussa daktyliittejä, viikolla 24 arvon 0 saavutti apremilasti 20 mg -ryhmässä 29/57 (50,9 %), apremilasti 30 mg -ryhmässä 31/65 (47,7 %), kun taas lumeryhmässä 27/66 (40,9 %). Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa.

Potilaista, joilla oli tutkimuksen alussa vähintään 3 %:n alueella ihopsoriaasia, saavutti vähintään PASI-50-vasteen apremilasti 20 mg -ryhmässä 25/74 (33,8 %, p = 0,0439) ja apremilasti 30 mg -ryhmässä 41/81 (50,6 %, p = 0,0001). PASI-75-vasteen saavutti vastaavasti 13/74 (17,6 %, p = 0,0180) ja 17/81 (21,0 %, p = 0,0040). Lumeryhmässä vastaavat luvut olivat PASI-50 = 12/65 (18,5 %) ja PASI-75 = 3/65 (4,6 %).

Jokin haittatapahtuma todettiin apremilasti 30 mg ryhmässä 61,3 %:lla, apremilasti 20 mg ryhmässä 60,1 %:lla ja lumeryhmässä 48,2 %:lla. Vakavia haittatapahtumia oli vastaavasti 6,5 %:lla, 4,8 %:lla ja 3,6 %:lla. Apremilastiryhmissä tavallisin haittavaikutus kohdistui suolistoon. Se ilmeni hoidon alussa, laantui itsestään ja harvoin johti hoidon keskeyttämiseen. Ripulia oli apremilasti 30 mg ryhmässä 19,0 %:lla, 20 mg ryhmässä 11,3 %:lla, kun taas lumeryhmässä 2,4 %:lla. Kardiovaskulaarisia, opportunistisia infektioita, maliginiteettejä tai poikkeamia laboratorio arvoissa ei havaittu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: soveltuu suomalaiseen käytäntöön

Kommentti: Kaikkia aineiston tuloksia ei ole raportoitu. Lumeryhmä satunnaistettiin uudelleen 16 viikon kohdalla, jos vastetta ei oltu saavutettu.

Edellisen tutkimuksen jatkotutkimus «Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ ym. Longterm...»2, jossa oli seurannassa mukana 254 potilasta, jotka käyttivät apremilastia 52 viikkoa. Mukana olivat ne, jotka alun perin oli satunnaistettu apremilastiryhmään ja ne lumeryhmän potilaat, jotka oli tarvittaessa uudelleen satunnaistettu viikolla 16 saamaan apremilastia. Viikolla 24 kaikki jäljellä olevat lumelääkeryhmässä olevat potilaat satunnaistettiin ryhmään, joka sai apremilastia 20 mg 2 kertaa päivässä tai apremilastia 30 mg 2 kertaa päivässä. Turvallisuusanalyysiin otettiin mukaan ne potilaat, jotka olivat saaneet vähintään 1 annoksen apremilastia. Haittavaikutukset luokiteltiin Medical Dictionary for drug regulatory activites -luokituksessa kuvatulla tavalla. Mukaan otettiin laboratoriotutkimuksia ja kliinisiä mittareita.

Tutkittavista ACR20-vasteen saavutti 63 % (75/119, 20 mg kahdesti päivässä annoksella) ja 54,6 %, (71/130, 30 mg kahdesti päivässä annoksella). Vaste oli todettavissa myös muissa arvoissa, ihossa ja fyysisissä arvioissa. Haittavaikutukset olivat verrattavissa viikon 24 arvoihin. Tavallisimmat haittavaikutukset ilmaantuivat hoidon alussa ja ne olivat ripuli, pahoinvointi, jotka laimenivat itsestään hoidon jatkuessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksessa ei ollut mukana enää lumeryhmää, alkuperäinen satunnaistaminen ryhmiin purettiin lumeryhmän osalta. Kaikkia aineiston tuloksia ei ole raportoitu.

Kirjallisuutta

  1. Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ ym. Treatment of psoriatic arthritis in a phase 3 randomised, placebo-controlled trial with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor. Ann Rheum Dis 2014;73:1020-6 «PMID: 24595547»PubMed
  2. Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ ym. Longterm (52-week) results of a phase III randomized, controlled trial of apremilast in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2015;42:479-88 «PMID: 25593233»PubMed