Takaisin

Nivelpsoriaasin remissioon pyrkivä hoito (treat to target)

Näytönastekatsaukset
Riitta Luosujärvi
27.12.2016

Näytön aste: C

Tuoreessa nivelpsoriaasissa remissioon pyrkivä hoito saattaa parantaa merkittävästi nivelten tilannetta.

Avoimessa 8 sekundaarisen reumatologikeskuksen monikeskustutkimuksessa «Coates LC, Moverley AR, McParland L ym. Effect of ...»1 tutkittiin aikuisten alle 24 kuukautta oireilleiden aikaisemmin DMARD-hoitamattomien (disease-modifying anti-rheumatic drugs) nivelpsoriaasipotilaiden hoitoa Isossa-Britanniassa. Potilaat satunnaistettiin suhteessa 1:1. Toinen puoli potilaista kävi joka 4. viikko reumalääkärin vastaanotolla. Pyrittiin minimaaliseen taudin aktiviteettiin. Toinen puoli potilaista oli niin sanotussa tavanomaisessa hoidossa, joka oli kunkin kliinikon oma tavanomainen hoito, ja he kävivät omalla lääkärillä joka 12. viikko 48 viikon ajan. Hoidossa käytettiin sekä DMARD- että biologisia DMARD-lääkkeitä, ja metotreksaatin annos pyrittiin nostamaan annokseen 25 mg/viikko.

Vaikka tämä oli avoin tutkimus, kliiniset arvot merkitsi ulkopuolinen asiantuntija. Ensisijainen päätetapahtuma oli ACR20-vaste viikolla 48. Käytettiin ITT-analyysiä (intentiot to treat). Myös kustannusvaikuttavuutta arvioitiin.

Tutkimukseen satunnaistettiin 28.5.2008–21.3.2012 yhteensä 206 potilasta (n = 101 tiukka kontrolli ja n = 105 tavanomainen hoito). Tutkimusryhmät olivat alussa samankaltaiset. Mutiloivaa artriittia ei ollut yhtään, polyartriittia 72 (71 %)/74 (71 %), oligoartriittia 29 (29 %)/31 (30 %), kärkinivelartriittia 18 (18 %)/27 (26 %) ja aksiaalista tautia 20 (20 %)/23 (22 %). CASPAR-arvo vähintään 3, oli tiukassa kontrollissa 90 (89 %) ja toisessa ryhmässä 98 (93 %) ja vähintään arvo 2 oli 99 (98 %)/103 (98 %). PASI oli tutkimuksen alussa vastaavasti 2,6 /2,5. Entesiittejä oli molemmissa ryhmissä saman verran 4/4, ja daktyliittejä 36/41. Lisäksi mNAPSI oli 8,5/8,0.

Tutkimuksessa todettiin, että tiukassa kontrollissa olleiden potilaiden ACR20-vasteet olivat korkeammat (OR 1,91; 95 % luottamusväli 0,03–3,55, p = 0,0392). ACR20-vasteen saavutti tiukassa kontrollissa 55/89 = 62 % ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 37/84 = 44 % (ryhmien välisen eron p = 0,0194). ACR50-vasteen saavutti vastaavasti 44/86 = 51 % ja 21/84 = 25 % (p = 0,004) ja ACR70-vasteen 33/87 = 38 % ja 15/86 = 17 % (p = 0,0026) sekä PASI-75-vasteen 44/75 = 59 % ja 27/81 = 33 % (p = 0,0015).

Taloudellisessa analyysissä keskimääräinen kustannus potilasta kohden tiukassa kontrollissa oli 4 198 £ (SD 2 758) ja toisessa ryhmässä 2 000 £/potilas (SD 2 349). Aksiaalisessa taudissa tiukan kontrollin potilaista pääsi useammin minimaaliseen taudin aktiviteettiin (arvoja ei annettu).

Alussa 49 (25 %) potilaalla oli röntgenkuvissa eroosiota, ja 165 (85 %) potilaan kohdalla oli havaittavissa nivelraon kapenemista. Tämä oli hiukan useammin esillä tiukan kontrollin potilaiden kuvissa. Keskimääräistä modifiyd Sharp–van der Hejde -arvojen eroa ei ollut havaittavissa viikolla 48, p = 0,9779. Eli radiologisesti ei ryhmien välillä todettu eroa tutkimuksen lopussa.

Vakavia haittatapahtumia todettiin 20 (10 %): haittatapahtumasta 14 (14 %) tiukan kontrollin ja 6 kpl (6 %) tavanomaisen hoidon ryhmässä.

ITT-analyysissa viikolla 48 oli tiukan kontrollin ryhmässä paremmat tulokset: ACR50 OR 2,36 (95 % luottamusväli 1,25–4,47, p = 0,0081) ja ACR70 OR 2,64 (95 % luottamusväli 1,32–5,26, p = 0,0058). PASI-75-vaste todettiin tiukassa kontrollissa paremmaksi tavanomaiseen hoitoon verrattuna: OR 2,92 (95 % luottamusväli 1,51–5,65, p = 0,0015).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Potilaat oli valittu todellisesta maailmasta. Tutkimusasetelma oli myös kliiniseen työhön soveltuva. Vastemittarit olivat keskeisiä ja yleisesti käytössä olevia. Huomion arvoista on, että myös radiologia arvioitiin. Tulokset kuvastavat aktiivisen lääkärin ja vähemmän aktiivisen lääkärin potilaiden käytäntöjä. Kyseessä oli avoin monikeskustutkimus, jossa oli kuitenkin toteutettu satunnaistaminen.

Kirjallisuutta

  1. Coates LC, Moverley AR, McParland L ym. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:2489-98 «PMID: 26433318»PubMed