Takaisin Tulosta

Ikääntyneet monisairaat sepelvaltimotautikohtauspotilaat

Lisätietoa aiheesta
Raimo Kettunen
9.5.2014

Ikääntyneiden monisairaiden sepelvaltimotautikohtauspotilaiden yksilöllisissä hoitopäätöksissä joudutaan usein pidättymään invasiivisesta hoidosta.

Ikääntyneillä yli 75-vuotiailla sepelvaltimotautikohtauspotilailla vajavainen tutkimusnäyttö, tavalliset liitännäissairaudet ja hoitoon liittyvät komplikaatioriskit vaikeuttavat usein hoitopäätöksen tekoa. Ikääntyneet on joko suljettu pois tai heitä on saatu rajoitetusti mukaan sepelvaltimotaudin hoitotutkimuksiin «Lee PY, Alexander KP, Hammill BG ym. Representatio...»1. Tutkimusaineistoissa aliedustettujen naispotilaiden osuus suurenee ikääntyneiden sepelvaltimotautikohtauspotilaiden joukossa. Naispotilaat ovat alttiita varsinkin ohitusleikkaushoidon komplikaatioille. Tutkimuksissa mukana olleiden ikääntyneiden potilaiden alaryhmillä on ollut vähemmän liitännäissairauksia ja sepelvaltimotaudin riskitekijöitä kuin samanikäisellä väestöllä yleensä «Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-S...»2, «Kandzari DE, Roe MT, Chen AY ym. Influence of clin...»3. Liitännäissairauksista tärkeimpiä ovat munuaisten ja sydämen vajaatoiminta, dementia, aikaisemmin sairastettu aivohalvaus ja syöpä. Ikääntymisen aiheuttamat muutokset verenkierron fysiologiassa, kuten valtimoiden venyvyyden väheneminen, systolisen verenpaineen ja sydämen jälkikuorman ja diastolisen dysfunktion yleistyminen, vähentävät sydämen ja verenkiertoelimistön toiminnallista reserviä eli fysiologista sopeutumiskykyä, ja altistavat potilaan sekä itse sairauden että sen hoidon komplikaatioille «Schwartz J, Zipes D. Cardiovascular Disease in the...»4. Alentunut fyysinen ja henkinen toimintakyky ja vaikeasti ennakoitavissa oleva lääkeaineenvaihdunta vaikuttavat hoitovasteisiin ikääntyneillä paljon enemmän kuin nuoremmilla «Cusack BJ. Pharmacokinetics in older persons. Am J...»5.

Vaikka tutkimusnäyttö puoltaa varhaisen invasiivisen hoidon hyödyllisyyttä valikoivaan invasiiviseen hoitomenettelyyn verrattuna myös ikääntyneillä «Alexander KP, Newby LK, Cannon CP ym. Acute corona...»6, nopeasta invasiivisesta hoitomenettelystä voidaan joutua luopumaan mm. seuraavista syistä:

  • invasiivisen hoidon edellyttämä tehokas antitromboottinen hoito aiheuttaa jopa 17 %:lle yli 75-vuotiaista potilaista vakavia vuotokomplikaatioita «Alexander KP, Newby LK, Cannon CP ym. Acute corona...»6
  • vuotoriski on erityisen suuri munuaisen vajaatoimintaa potevilla ja aikaisemminkin verensiirtoja tarvinneilla
  • ikääntyneet ovat huomattavan alttiita varsinkin ohitusleikkauksen yhteydessä aivohalvaukselle ja sydämen vajaatoiminnan pahenemiselle
  • tutkimustieto yli 75-vuotiaiden monisairaiden potilaiden ja yli 80-vuotiaiden sepelvaltimotautikohtauspotilaiden hoidosta on erittäin puutteellinen

Meta-analyyseissa ns. nopean invasiivisen hoidon ennusteellinen hyöty eli päätetapahtumien välinen absoluuttinen ero valikoivaan invasiiviseen menettelyyn verrattuna (toimenpide tehdään vain sellaisille potilaille, joilla on hoitoon reagoimaton tai rasituskokeella osoitettava iskemia) on ollut vain 1,5–4,8 prosenttiyksikköä kahden vuoden seuranta-aikana «Mehta SR, Cannon CP, Fox KA ym. Routine vs selecti...»7, «Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN ym. Benefit of ear...»8, «O'Donoghue M, Boden WE, Braunwald E ym. Early inva...»9. Yhdistelmäpäätetapahtumien NNT-luvuksi saadaan siten 21–67, mikä on suuri luku näin raskaan hoitomuodon vaikuttavuutta punnittaessa erityisesti iäkkäillä ja muilla komplikaatioalttiilla potilailla. On myös huomattava, että positiivinen tulos on saavutettu lähinnä sairaalahoidon tarpeen vähenemisen ansiosta. Lisäksi viimeisimmän, ICTUS-tutkimuksen samoin kuin tuoreen systemaattisen katsauksen tulos on neutraali nopean invasiivisen ja valikoivan invasiivisen hoitomenettelyn välillä «de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH ym. Early in...»10, «Qayyum R, Khalid MR, Adomaityte J ym. Systematic r...»11. Näistä syistä nopeasta invasiivisesta menettelystä luopumista iäkkään sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoidossa ei voida pitää virheellisenä. Varsinkin, jos potilas itse ei ole invasiiviseen hoitomenettelyyn motivoitunut.

Kirjallisuutta

  1. Lee PY, Alexander KP, Hammill BG ym. Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA 2001;286:708-13 «PMID: 11495621»PubMed
  2. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660 «PMID: 17569677»PubMed
  3. Kandzari DE, Roe MT, Chen AY ym. Influence of clinical trial enrollment on the quality of care and outcomes for patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J 2005;149:474-81 «PMID: 15864236»PubMed
  4. Schwartz J, Zipes D. Cardiovascular Disease in the Elderly. Kirjassa: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Saunders 2007, 8th ed.
  5. Cusack BJ. Pharmacokinetics in older persons. Am J Geriatr Pharmacother 2004;2:274-302 «PMID: 15903286»PubMed
  6. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP ym. Acute coronary care in the elderly, part I: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549-69 «PMID: 17502590»PubMed
  7. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA ym. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005;293:2908-17 «PMID: 15956636»PubMed
  8. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN ym. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319-25 «PMID: 17010789»PubMed
  9. O'Donoghue M, Boden WE, Braunwald E ym. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2008;300:71-80 «PMID: 18594042»PubMed
  10. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH ym. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095-104 «PMID: 16162880»PubMed
  11. Qayyum R, Khalid MR, Adomaityte J ym. Systematic review: comparing routine and selective invasive strategies for the acute coronary syndrome. Ann Intern Med 2008;148:186-96 «PMID: 18252682»PubMed