Takaisin Tulosta

Kommentteja vaskulaarisen dementian kliinisistä lääketutkimuksista

Lisätietoa aiheesta
Timo Erkinjuntti
22.9.2016

(Tausta-aineistoa näytönastekatsauksiin «Donepetsiili kohentaa kognitiota, mutta ei vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa vaskulaarista dementiaa sairastavilla potilailla.»A, «Rivastigmiini ilmeisesti kohentaa kognitiota, mutta ei ilmeisesti vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa (MMSE 10−24) vaskulaarista dementiaa sairastavilla potilailla.»B, «Galantamiini ilmeisesti kohentaa kognitiota eikä ilmeisesti vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa vaskulaarista dementiaa sairastavilla potilailla.»B ja «Memantiini ilmeisesti kohentaa kognitiota, mutta ei ilmeisesti vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa vaskulaarista dementiaa sairastavilla potilailla.»B.)

Vaskulaarisen dementian oireenmukaisten muistisairauslääkkeiden tutkimusten tuloksia arvioitaessa on esitetty seuraavia näkökohtia. NINDS-AIREN «Román GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T ym. Vascular...»1 -kriteereillä valittu vaskulaarista dementiaa sairastavien dementiapotilaiden joukko on epäyhtenäinen (heterogeeninen) eli koostuu erityyppisistä potilaista: kortikaalinen multi-infaktitauti, aivohalvauksen jälkeinen dementia (post-stroke dementia) ja mm. subkortikaalinen pienten suonten tauti (SIVD) «Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L ym. Research ...»2, «Román GC, Erkinjuntti T, Wallin A ym. Subcortical ...»3. Yhtenäisempi SIVD-potilasjoukko saattaisi olla suositeltavampi tutkimuskohde «Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L ym. Research ...»2, jossa kliinisen homogeenisuuden ohella kolinerginen puutos on ilmeisempi. Kuitenkin vastoin odotuksia Passmore ym. «Passmore AP, Pratt RD, Perdomo CA. A comparison of...»4 post-hocDON307-tutkimuksen analyysi ositti parempaa tehoa kortikaalisessa alaryhmässä subkortikaaliseen verrattuna. Puhtaat potilasryhmät ovat vähemmistö, useimmiten vaskulaarista kognitiivista heikentymää (VCI) sairastavilla on samanaikaisia Alzheimer-muutoksia, eli tutkitut potilasryhmät eivät kaikki edusta tavanomaista potilasaineistoa. Mahdollisen VD:n ryhmässä on Alzheimer-potilaita. Mutta tämä tuskin heikentäisi arvioinnin tehoa. Tutkimusten kesto (6 kuukautta) oli lyhyt. Potilasmäärät olivat sinänsä riittäviä.

Alzheimer-tutkimuksista omaksuttujen päätetapahtumien arviointiasteikkojen pätevyyttä ja kliinistä merkitystä on arvosteltu. Mikä on ADAS-cog-asteikon (hajonta 0–70) 1–2 pisteen kohenemisen (sama tai hieman Alzheimer-tutkimuksia pienempi muutos) kliininen merkitys? On esitetty, että esim. VADAS-cog, jossa on painotettu toiminnanohjauksen arviointia, olisi ADAS-cog-asteikkoa soveliaampi «Ylikoski R, Jokinen H, Andersen P ym. Comparison o...»5. Alzheimerin taudin kliinisen etenemisen mukaan ohjeistettu CIBIC-plus-arviointiasteikko on epäherkkä tilan kohenemiselle suhteessa lumeryhmään «Quinn J, Moore M, Benson DF ym. A videotaped CIBIC...»6. Alzheimer-tutkimuksissa hoitoryhmien ero perustuu useimmiten lumeryhmän nopeampaan heikkenemiseen. Vaskulaarisen dementian tutkimuksissa lumeryhmä on vakaa, ja tilastollinen merkitsevyys perustuu aktiiviryhmän selvään kognition kohentumiseen. Kognition muutos aktiiviryhmässä oli vähäinen eikä eroa todettu yleisvaikutelmassa, joten tutkimus ei tue donepetsiilin käyttöä vaskulaarisessa kognitiivisessa heikentymässä tai vaskulaarisessa dementiassa. Tutkimuksessa donepetsiilin turvallisuuden suhteen vaskulaarisessa dementiassa esitettiin varauksia, joten valikoiduissakaan tapauksissa (esim. SIVD) ei ole perustetta kokeilla donepetsiiliä käyttöaiheen ulkopuolisella (off-label) aiheella.

Kirjallisuutta

  1. Román GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T ym. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993;43:250-60 «PMID: 8094895»PubMed
  2. Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L ym. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. J Neural Transm Suppl 2000;59:23-30 «PMID: 10961414»PubMed
  3. Román GC, Erkinjuntti T, Wallin A ym. Subcortical ischaemic vascular dementia. Lancet Neurol 2002;1:426-36 «PMID: 12849365»PubMed
  4. Passmore AP, Pratt RD, Perdomo CA. A comparison of the cognitive benefits of donepezil in patients with cortical and subcortical vascular dementia: a subanalysis of two 24-week, randomize, double-blind, placebo-controlled trials. Proceedings of the Thrid International Conference on Vascular Dementia, Prague, Czech Republic Oct 23-26 2003; 33.00
  5. Ylikoski R, Jokinen H, Andersen P ym. Comparison of the Alzheimer's Disease Assessment Scale Cognitive Subscale and the Vascular Dementia Assessment Scale in differentiating elderly individuals with different degrees of white matter changes. The LADIS Study. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:73-81 «PMID: 17565216»PubMed
  6. Quinn J, Moore M, Benson DF ym. A videotaped CIBIC for dementia patients: validity and reliability in a simulated clinical trial. Neurology 2002;58:433-7 «PMID: 11839844»PubMed
  7. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007;6:782-92 «PMID: 17689146»PubMed