Takaisin Tulosta

Lihavuusleikkauksen vaikutus potilaan ravitsemustilaan ja lisäravinteiden tarpeeseen

Lisätietoa aiheesta
Paula Hakala
28.12.2010

Raudanpuuteanemia on yleisin ongelma erityisesti naisilla ja se korjataan suun kautta otettavalla rautalääkkeellä, jonka tarve voi olla pysyvä. Monivitamiinivalmistetta sekä kalsium- (1 g) ja D-vitamiinilisää (800 IU) suositellaan kaikille leikatuille pysyvästi. Osa potilaista tarvitsee lihakseen pistettävä B12-vitamiinilisän. Lihavuusleikattujen ravitsemustilaa tulee seurata säännöllisesti ja hoitaa havaitut puutostilat niistä aiheutuvien vakavien komplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Aihepiiristä ei ole tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Tämä katsaus perustuu tutkimustietoon, joka on saatu uusimmista 2000-luvulla julkaistuista katsausartikkeleista ja uusimmista kliinisistä poikkileikkaus- ja seurantatutkimuksista.

Yhteenveto tuloksista: Lihavuuden leikkaushoito ilmeisesti altistaa potilaan joidenkin ravintoaineiden puutoksille, joiden ehkäisy edellyttää ruokavalion täydentämistä lisäravinteilla leikkauksen jälkeen. Monivitamiinivalmisteen lisäksi yleisimmin tarvittavia lisäravinteita ovat B12-vitamiini, rauta, D-vitamiini, kalsium ja foolihappo sekä A- ja D-vitamiini. A-vitamiinin ja tiamiinin (B1-vitamiini) puutoksen riski on suurempi sappi- ja haimanesteiden ohitusleikkauksen (biliopankreaattinen diversio) jälkeen kuin mahalaukun ohitusleikkauksen (gastric bypass) jälkeen. Lihavuusleikattujen ravitsemustilaa tulee seurata säännöllisesti ja hoitaa havaitut puutostilat niistä aiheutuvien vakavien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Erityisesti lihavuusleikatuilla nuorilla naisilla on tavanomaista suurempi riski sairastua anemiaan leikkauksen jälkeen. Myös D-vitamiinin ja kalsiumin riittävään saantiin on kiinnitettävä erityistä huomiota osteoporoosin ehkäisemiseksi.

Katsausartikkeli «Alvarez-Leite JI. Nutrient deficiencies secondary ...»1 perustuu tutkimuksiin, joissa selvitettiin laihdutusleikkauksen vaikutusta leikattujen potilaiden ravitsemustilaan. Valtaosalla leikatuista havaittiin ravitsemustilan heikkenemistä leikkauksen jälkeen. Siihen vaikutti sekä käytetty leikkaustekniikka (mitä pienempi ravintoaineiden imeytymisalue leikkauksen jälkeen, sitä suurempi riski) sekä painon laskun prosentuaalinen osuus. Mahalaukun ohitusleikkauksen (GBP) jälkeen potilaiden ravitsemustila heikentyi erityisesti raudan, B12-vitamiinin, D-vitamiinin ja kalsiumin osalta. Sappi- ja haimanesteiden ohitusleikkauksen (BPD) jälkeen esiintyi lähinnä proteiinin ja rasvaliukoisten vitamiinin puutosta. Tiamiinin puutos oli yleistä potilaille, jotka oksentelivat usein.

Katsauksen mukaan puutostilojen ehkäisemiseksi lihavuusleikattujen ruokavaliota tulee täydentää ravintovalmisteilla ja moniammatillisen hoitotiimin tulee seurata leikattujen ravitsemustilaa usein ja säännöllisesti leikkauksen jälkeen. Erityisen tärkeää on seurata nuoria aikuisia ja varsinkin lisääntymisiässä olevia naisia, joilla on huomattavan suuri riski sairastua raudanpuutosanemiaan lihavuusleikkauksen jälkeen.

Ranskassa tehdyssä poikkileikkaustutkimuksessa «Ledoux S, Msika S, Moussa F ym. Comparison of nutr...»2 verrattiin ravitsemustilan muutoksia 201 peräkkäisellä ravitsemuskonsultaatioon vuonna 2004 hakeutuneelle potilaalla, joille oli tehty laihdutusleikkaus 6–60 kk aikaisemmin. Heistä osalle oli tehty mahapantaleikkaus (AGB) (n=51) ja osalle mahalaukun ohitusleikkaus (GBP) (n=40). Vertailuryhmä koottiin konservatiivista hoitoa (KH) saaneista lihavista (BMI > 35, n=110). KH-ryhmään kuuluneet olivat keskimäärin hieman nuorempia (39 v.) ja lihavampia (BMI 44) kuin leikkausryhmiin kuuluneet (AGB-ryhmä: ikä 41 v, BMI 37; GBP-ryhmä: ikä 44, BMI 35).

AGB-potilaille ei määrätty lisäravinteita. Sen sijaan GBP-potilaille määrättiin rutiinisti monivitamiinivalmiste, mutta tutkimushetkellä vain 60 % heistä nautti niitä. GBP-potilaille oli määrätty puutostilan ilmetessä myös B12-vitamiinia pistoksena lihakseen (1 000ug/kk). GBP-ryhmä laihtui enemmän ja siinä esiintyi vähemmän metabolisia ongelmia kuin AGB-ryhmässä ja KH-ryhmässä. Lihavuusleikatuilla esiintyi syömiseen ja ravintoaineiden puutteelliseen saantiin viittaavia ongelmia seuraavasti:

AGB-ryhmä GBP-ryhmä
Ruoansulatusongelmia kuten oksentelua ym. 80 % 37.5 %
Tarkemmin eriteltynä:
Ruokaintolernanssia (liha, karkea leipä, tuoreet hedelmät ja vihannekset) 65 % 37.5 %
Dumping -oireita 2 % 40 %
Ravintoainepuutokseen viittaavia kliinisiä oireita 45 % 75 %

GBP-ryhmässä seerumin albumiini ja kreatiniiniarvot viittasivat subkliiniseen proteiinin puutokseen. GBP-ryhmän saama monivitamiinivalmiste ei parantanut rasvaliukoisten vitamiinien saantia muiden kuin D-vitamiinin osalta, sillä GBP-ryhmässä seerumin A- ja E-vitamiinipitoisuudet olivat selvästi alemmalla tasolla kuin muissa ryhmissä. Lisäksi GBP-ryhmän alentunut protrorombiiniaika viittasi seerumin alentuneeseen K-vitamiinitasoon.

Ravintoaineiden viitearvojen alittavia pitoisuuksia esiintyi leikatuilla potilailla seuraavasti:

AGB-ryhmä GBP-ryhmä
B12-vitamiini (jos ei vitamiinipistosta lihakseen) - 2 %
E-vitamiini 12 % 22,5 %
A-vitamiini 25.5 % 55.5 %

Kommentit:

  • Tutkittujen ravitsemustilaa ei ollut määritetty ennen leikkausta.
  • Seuranta-aika oli heterogeeninen; GBP-ryhmällä oli leikkauksesta aikaa keskimäärin 16 kk, AGB-ryhmällä keskimäärin 30 kk.
  • Leikattujen lähtöpainossa oli eroa siten, että GBP-ryhmän painoindeksi oli ennen leikkausta suurempi (BMI 54) kuin AGB-ryhmän (BMI 44).
  • Ravintopuutosten kliinisiä seurauksia ei evaluoitu systemaattisesti.

Katsausartikkelissa «Shah M, Simha V, Garg A. Review: long-term impact ...»3 selvitettiin mm. lihavuusleikkausten vaikutusta potilaiden ravitsemustilaan. Mukaan hyväksyttiin PubMed-haun avulla löydetyt 5 tutkimusta (1 prospektiivinen, 4 kontrolloimatonta, 10 potilassarjaa, n= 834), joissa ravitsemustilan seuranta-aika oli vähintään 12 kk.

Katsauksen mukaan mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen seerumin raudan, B12-vitamiinin, folaatin, D-vitamiinin ja kalsiumin pitoisuudet jäivät yleisesti alle viitearvojen. Raudan puutostilan esiintyvyys oli 6–52 %, anemian 8–74 % ja B12-vitamiinin puutostilan 8–64 % tutkimuksesta riippuen. Matala folaattipitoisuus raportoitiin 38 %:lla (1 tutkimussarjassa, n= 74). A-vitamiinin, D-vitamiinin, kalsiumin ja proteiinin puutostilasta oli raportoitu 1–2 tutkimuksessa kustakin. Dumbing-oireyhtymästä raportoitiin 76 %:lla GBP-leikkauksen jälkeen, erityisesti lisätyn sokerin käytön seurauksena (1 tutkimus). Tutkijoiden mukaan puutosriskien vuoksi lihavuusleikattujen säännöllinen seuranta ja ruokavalion täydentäminen lisäravinteilla on tärkeää.

Kommentti: Valtaosa tutkimuksista oli kontrolloimattomia, minkä vuoksi lihavuusleikkauksen vaikutus ravitsemustilaan voi olla yliarvioitu.

Katsausartikkeli «Chaves GV, Pereira SE, Saboya CJ ym. Nutritional s...»4 perustuu tutkimuksiin, joissa selvitettiin GBP-leikkauksen jälkeen ilmenneeseen A-vitamiinin puutokseen liittyviä tekijöitä. Katsaus perustuu Medline- ja Lilacs-tietokannoista löytyneisiin vuosina 1972–2006 julkaistuihin tutkimuksiin. Pääpaino oli tutkimuksissa, joissa A-vitamiinin puutos oli määritetty mittaamalla seerumin retinolipitoisuus. Pääasiallisia puutosriskiä lisääviä tekijöitä olivat oksidatiivinen stressi, muiden ravintoaineiden puutteellinen saanti, rasvan imeytymishäiriö ja rasvan sekä A-vitamiinin puutteellinen saanti ravinnosta. Tutkijoiden mukaan seerumin A-vitamiinitason seuranta tulisi sisällyttää rutiinitutkimuksiin lihavuusleikatuilla, joilla ilmenee edellä mainittuja riskitekijöitä.

Sveitsissä toteutetussa retrospektiivisessa tutkimuksessa «Gasteyger C, Suter M, Gaillard RC ym. Nutritional ...»5 selvitettiin, riittääkö standardimonivitamiinivalmiste ehkäisemään ja hoitamaan ravitsemukselliset puutokset mahalaukun ohitusleikkauksen (GBP) jälkeen. Tutkimukseen osallistui 137 lihavaa potilasta (110 naista ja 27 miestä). Tutkittujen keskimääräinen BMI oli 46.7 (± 6.5) kg/m2 (vaihteluväli 38–70) ja ikä 40 (± 10) vuotta (vaihteluväli 19–64). 24 kk:n seurannassa tutkittujen paino oli 46 (± 14) kg [36 (± 8) %] lähtöpainoa pienempi. Kaikille leikatuille määrättiin monivitamiinivalmiste 1–6 kk:n sisällä leikkauksesta. Mahdollinen ravintoaineiden lisätarve selvitettiin laboratorioanalyysein systemaattisesti 3, 6, 9, 12, 18 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Lisäravinteiden tarve kasvoi asteittain seuranta-ajan pidentyessä seuraavasti:

Seuranta-aika Osuus tutkituista (vähintään yksi ravintolisä)
3 kk 34 %
6 kk 59 %
12 kk 86 %
18 kk 93 %
24 kk 98 %

24 kk:n kuluttua leikkauksesta tutkituilla oli käytössä keskimäärin 2.9 (± 1.4) ravintolisää/henkilö. Tutkituista 60 % tarvitsi vähintään kolmea lisäravinnetta ja 37 % 4–6 lisäravinnetta. Yleisimmin tarvitut lisäravinteet olivat B12 -vitamiini (80 %), rauta (60 %), kalsium+D-vitamiini (60 %) ja foolihappo (45 %). Näitä harvemmin tarvittuja lisäravinteita olivat magnesium (13 %), sinkki (12 %), B6-vitamiini (13 %) ja B1-vitamiini (4 %). Lisäravinteiden hinnaksi arvioitiin noin $ 35/henkilö/kk. Tutkijoiden mukaan ravitsemukselliset puutokset olivat yleisiä huolimatta monivitamiinivalmisteen käytöstä. Sen vuoksi he korostavat potilaiden huolellista seurantaa leikkauksen jälkeen, jotta mahdolliset puutostilat havaitaan ja voidaan hoitaa ajoissa.

Kommentti: Ravitsemustilaa ennen leikkausta ei tutkittu.

Yhdysvalloissa toteutetussa retrospektiivisessä poikkileikkaustutkimuksessa «Mahlay NF, Verka LG, Thomsen K ym. Vitamin D statu...»6 selvitettiin Mahalaukun ohitusleikkauksen (GBP) vaikutusta potilaiden D-vitamiininstatukseen. Aineistona oli 72 lihavaa potilasta (BMI 48 ± 7 kg/m2, ikä 44 ± 9 vuotta, 89 % naisia). Potilaat oli leikattu huhti-lokakuussa 2007. Ennen leikkausta 83 %:lla tutkituista seerumin D-vitamiinipitoisuus alitti puutostilaksi määritellyn raja-arvon (< 32 ng/ml tai < 80 nmol/l). Heille määrättiin monivitamiinivalmisteen lisäksi lisäravinteita seuraavasti:

1) Jos seerumin D-vitamiinipitoisuus > 32 ng/ml: D3-vitamiinia 800 IU + 1200 mg kalsiumia päivittäin 6 kk:n ajan.

2) Jos seerumin D-vitamiinipitoisuus < 32 ng/ml: D2-vitamiinia 50 000 IU kerran viikossa 12 viikon ajan ja sen jälkeen D3-vitamiinia 800 IU päivittäin sekä lisäksi kalsiumia 1200 mg päivittäin 6 kk:n ajan.

6 kk:n kuluttua leikkauksesta seurantaan osallistui 55 % (n=40) alun perin tutkituista. Heistä 80 %:lla todettiin D-vitamiinin puutostila ennen leikkausta ja 47 %:lla myös 6 kk:n seurannassa huolimatta edellä kuvatuista vitamiinilisistä. Ravintolisien käytön toteutuminen oli ryhmään 1 kuuluneilla 100 % (hoidosta hyötyneillä) ja 86 % (hoidosta ei-hyötyneillä). Ryhmään 2 kuuluneilla vastaavat toteutumisprosentit olivat 94 % ja 86 %. Tutkijoiden mukaan GBP -leikattujen D-vitamiinistatusta tulee seurata jatkuvasti, jotta D-vitamiinin puutoksesta aiheutuvat komplikaatiot voidaan ehkäistä.

Kommentti: Seurantaan osallistui vain runsaat puolet tutkituista.

Systemaattisessa katsauksessa «Aasheim ET. Wernicke encephalopathy after bariatri...»7 selvitettiin tiamiinin (B1-vitamiini) puutostilaan liittyvän Wernicken enkefalopatian (WE) esiintymistä lihavuusleikatuilla potilailla. Tietolähteenä käytettiin Medline- ja Embase -tietokantoja sekä abstraktikoosteita. WE:n diagnoosi edellytti 2 tai useampia seuraavista oireista: mentaalisen statuksen muutos, silmien liikehäiriö, pikkuaivojen vaurio tai puutteellinen tiamiinin saanti. 104:sta raportoidusta tapauksesta katsaukseen hyväksyttiin 84 tapausta, joista 95 %:lle oli tehty GBP-leikkaus tai muu mahalaukun kokoa rajoittava toimenpide. 94 % tapauksista oli toimitettu sairaalaan 6 kk:n sisällä leikkauksesta WE-diagnoosin vuoksi, joista 90 %:lla oli esiintynyt runsaasti oksentelua (keskimäärin 21 päivän ajan). 18 %:lla tapauksista WE:n riskitekijäksi osoittautui glukoosin anto (i.v.) ilman tiamiinia. 47 %:lla todettiin WE:lle tyypillisiä vaurioita (MRI:llä mitattuna). 49 % tapauksista ei toipunut täydellisesti; muistihäiriöt ja liikkumisvaikeudet olivat yleisiä. Tutkijoiden mukaan sairastuminen WE:hen lihavuusleikkauksen jälkeen on huomattavasti yleisempää kuin aikaisemmin on raportoitu. Sen vuoksi sekä hoitohenkilöstön että potilaiden tulee olla tietoisia WE:n oireista ja sille altistavista tekijöistä, jotta sairaus voidaan ehkäistä ja tarvittaessa hoitaa optimaalisesti.

Norjassa tehdyssä prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa «Aasheim ET, Björkman S, Søvik TT ym. Vitamin statu...»8 verrattiin seerumin vitamiinipitoisuuksissa tapahtuneita muutoksia kahden erityyppisen lihavuusleikkauksen jälkeen. Vertailtavina olivat:

1) Mahalaukun ohitusleikkaus (gastric bypass) = GBP ja

2) sappi- ja haimanesteiden ohitusleikkaus biliopankreaattinen diversio) + pohjukaissuolen ohitus (duodenal switch) = BPD+DS.

Tutkimukseen osallistui 60 lihavaa potilasta (BMI 55 ± 3 kg/m2, ikä 35.5 ± 6). Tutkituista 70 % oli naisia. Kaikille leikkauspotilaille määrättiin lisäravinteina monivitamiinivalmisteen lisäksi rautaa, D-vitamiinia ja kalsiumia. BPD+DS -potilaille määrättiin edellisten lisäksi B12-vitamiinia. Ennen leikkausta monivitamiinivalmistetta nautti 10 % tutkituista ja leikkauksen jälkeen keskimäärin 92 %. Rautavalmisteen käyttö väheni seuranta-ajan myötä (vuoden seurannassa käyttäjiä 66 %). Tutkittujen seerumin ravintoainepitoisuus määritettiin ennen leikkausta sekä 6 viikon, 6 kk:n, ja vuoden kuluttua leikkauksesta.

BPD+DS -ryhmässä seerumin A- ja D-vitamiinipitoisuudet alenivat leikkauksen jälkeen ja pysyivät koko seurantavuoden ajan pienempinä kuin GP -ryhmässä. Seerumin tiamiinipitoisuus aleni BPD+DS -ryhmässä aluksi jyrkästi, mutta tasaantui myöhemmin (GBP -ryhmässä ei muutosta seurannan aikana). Muiden vitamiinien (B2-, B6-, C- ja E-vitamiini) pitoisuudet pysyivät ennallaan tai nousivat samansuuntaisesti molemmissa ryhmissä. BPD+DS -ryhmässä BMI aleni enemmän (41 %) kuin GBP -ryhmässä (26 %). Myös seerumin hemoglobiini- ja kolesterolipitoisuudet olivat BPD+DS -ryhmässä alhaisemmat. Lisäravinteita jouduttiin määräämään suuremmalle osalle BPD+DS -ryhmää (55 %:lle) kuin GBP -ryhmää (26 %:lle).

Tutkimuksen mukaan BPD+SD -leikkaukseen liittyy suurempi A- ja D-vitamiinin puutoksen riski leikkauksen jälkeisen vuoden aikana sekä suurempi tiamiinin puutoksen risti muutaman leikkauksen jälkeisen kuukauden aikana kuin GBP -leikkaukseen. Sen vuoksi leikkausmenetelmän vaikutukset potilaan ravitsemustilaan tulee ottaa huomioon potilaiden ravitsemustilan seurannassa ja heille lisäravinteita määrättäessä.

Eurooppalaisessa suosituksessa «Fried M, Hainer V, Basdevant A ym. Interdisciplina...»9 annetaan suositukset ravitsemustilan seuraamisesta (mm. määritykset verestä ja niiden useus sekä lisäravinteiden tarve) erikseen eri leikkaustekniikoiden osalta.

Systemaattinen katsaus «Compher CW, Badellino KO, Boullata JI. Vitamin D a...»10 perustuu Pubmed-tietokannan avulla löydettyihin lihavuuden leikkaushoitoa, D-vitamiinia ja luuston terveyttä koskeviin vuodesta 2000 lähtien julkaistuihin tutkimuksiin (17 kliinistä tutkimusta). Tutkijoiden mukaan luuston terveyden kannalta optimaalinen seerumin D-vitamiinipitoisuus on ≥ 80 nmol/l. Ennen leikkausta tutkittujen seerumin D-vitamiinitaso jäi tutkimusaineistoissa yleisesti em. tasoa alhaisemmaksi, eikä tilanne paljoakaan korjautunut leikkauksen jälkeen toteutetulla standandimaisella ruokakavalion D-vitamiini- ja kalsiumintäydennyksellä. Sekundääristä lisäkilpirauhasen liikatoimintaa ja luukatoa esiintyi yleisesti leikkauksen jälkeen. Katsauksen mukaan luukadon riski on erityisen suuri lihavuusleikatuilla nuorilla aikuisilla.

Ranskassa toteutetussa tutkimuksessa «Ritz P, Becouarn G, Douay O ym. Gastric bypass is ...»11 seurattiin proteiini-energia-aliravitsemuksen riskiä (PEM) 2 vuoden ajan lihavuusleikkauksen jälkeen. Aineistona oli 110 potilasta (BMI 48 ± 9 kg/m2, ikä 42 ± 10 v.). Heiltä mitattiin plasman albumiini ja transthyretin (entinen prealbumiini) sekä laskettiin NRI (nutritional risk index = 1.519 x plasman albumiini + 0.417 x (nykypaino/tavanomainen paino; Butzby ym. 1988). Tutkittujen paino laski kahden seurantavuoden aikana keskimäärin 35 kg ja yli 15 % lähtöpainosta (viittä henkilöä lukuun ottamatta). Albumiinipitoisuus aleni 3 kk:n aikana leikkauksen jälkeen, mutta palasi lähtötasolle vuoden seurantaan mennessä. Myös transthyretin laski aluksi jyrkästi ja jäi lähtötasoa alhaisemmalle tasolle koko seurannan ajaksi. Tutkituista vain kaksi kärsi lieväasteisesta aliravitsemuksesta. Toisella albumiinitaso jäi alle referenssiarvon (30 g/l) ja todella transthyretin jäi alle referenssiarvon (110 mg/l). Tutkittujen NRI oli keskimäärin 62 ± 5 (vaihteluväli 44–70) ja se jäi kaikilla tutkituilla alle vaikeaa PEM:tä kuvastavan riskirajan (83.5) eli tulos oli ristiriidassa em. tulosten kanssa. Tutkijoiden tulkinta oli se, että NRI ei sovi PEM:n arviointiin lihavuusleikatuilla, koska suuri painon muutos vaikuttaa vääristävästi laskukaavan antamaan tulokseen.

Egyptissä tehdyssä tutkimuksessa «Mahdy T, Atia S, Farid M ym. Effect of Roux-en Y g...»12 seurattiin mahalaukun ohitusleikkauksen vaikutusta luuston aineenvaihduntaan 12 kk:n ajan. Aineistona oli 70 potilasta (70 % naisia, BMI 48 ± 7 kg/m2, ikä 35 ± 9 v.). Potilaille määrättiin leikkauksen jälkeen D-vitamiinia 800 ky/vrk ja kalsiumia 1 000 mg/vrk. Potilaat laihtuivat seurantavuoden aikana 42.5 kg, josta 40.7 kg oli rasvakudosta. Luun mineraalipitoisuus ja -tiheys sekä TBA (total bone area) alenivat merkitsevästi (p< 0.001). Seerumin ja virtsan kalsiumpitoisuus ja BSAP (luuspesifinen alkalinen fosfataasi) alenivat hieman (NS) ja seerumin D-vitamiini- ja PTH-pitoisuus nousivat hieman (NS). Tutkijoiden mukaan lihavuusleikattujen, erityisesti postmenopausaalisten naisten luuston terveyteen vaikuttavia em. tekijöitä on tärkeää seurata säännöllisesti leikkauksen jälkeen osteoporoosin ehkäisemiseksi.

Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa «Fleischer J, Stein EM, Bessler M ym. The decline i...»13 seurattiin mahalaukun ohitusleikkauksen vaikutusta 23 potilaan (78 % naisia, BMI 47 ± 1 kg/m2, ikä 20–64 v.). Alle 50-vuotiaille määrättiin lisäravintieksi D-vitamiinia 600 ky/vrk ja kalsiumia 1500 mg/vrk (yli 50-vuotiaille vastaavat annokset olivat 800 ky ja 1800 mg). Seerumin PTH nousi aluksi (3 kk) merkitsevästi p< 0.001) ja virtsan kalsiumpitoisuus laski huolimatta siitä, että kalsiumin saanti oli noussut 100 %. Seerumin D-vitamiinipitoisuus pysyi ennallaan huolimatta siitä, että D-vitamiinin saanti oli noussut 260 %. Luuston aineenvaihduntaa kuvaavissa mittareissa tapahtui epäedullisia muutoksia, esim. lantioluun tiheys pieneni nopeasti 8 % (p< 0.005), ja se oli vahvasti yhteydessä painon laskun suuruuteen.

Kommentti: Erittäin pieni aineisto.

Sveitsissä tehdyssä tutkimuksessa «Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM ym. Evidence for t...»14 selvitettiin lihavuusleikkausta odottavien ravitsemustilaa ennen leikkausta vuosina 2005–2007 (n=232, 71 % naisia, BMI 45 ± 6 kg/m2, ikä 40.5 v.). Tutkituista 61 %:lla oli vähintään kohtalainen D-vitamiinin puutostila (< 50 nmol/l) ja 25 %:lla vakava puutostila (<25 nmol/l), joista 37 %:lla siihen liittyi sekundäärinen lisäkilpirauhasen liikatoiminta. Muita viitearvojen alituksia löytyi seuraavasti: sinkki 25 %, B12-vitamiini 18 %, albumiini 12.5 %, fosfaatti 8 %, ferritiini 7 %, magnesium 5 % ja folaatti 3 %. 49 %:lla tutkituista havaittiin vähintään yksi neljästä yleisimmästä raja-arvojen alituksesta. Pienemmältä osa-aineistolta (n=89) määritettiin seerumista lisäksi 7 muun ravintoaineen pitoisuudet, jolloin raja-arvojen alituksia löytyi seuraavasti: seleeni 33 %, niasiini 6 %, B6- ja E-vitamiini 2 %. A-vitamiini, tiamiinin ja kuparin pitoisuudet olivat kaikilla normaalitasolla. Tutkijoiden mukaan lihavien ravitsemustila tulisi selvittää systemaattisesti jo ennen leikkausta, ja tarvittaessa aloittaa ruokavalion täydentämien jo ennen leikkausta.

Yhdysvaltalaisten tutkijoiden tekemässä systemaattisessa useisiin tietokantoihin (MEDLINE, OVID, CINAHL, Bariatric surgery center webside) perustuvassa katsauksessa «Shankar P, Boylan M, Sriram K. Micronutrient defic...»15 käytiin läpi lihavuusleikattujen ravitsemustilaa koskeva kirjallisuus aikaväliltä tammikuu 1980–kesäkuu 2009. Katsauksen mukaan kaikkien lihavuusleikattujen tulee nauttia päivittäin lisäravinteita puutostilojen ehkäisemiseksi. Suurin puutosriski koskee seuraavia ravintoaineita: B12-vitamiini, tiamiini, C-vitamiini, folaatti, A-, D- ja K-vitamiini sekä rauta, seleeni, sinkki ja kupari. Monivitamiinivalmiste ei aina riitä turvaamaan saantia, mikä koskee erityisesti B12-vitamiinia, rasvaliukoisia vitamiineja ja rautaa, jolloin niitä tarvitaan tavanomaista runsaampi määrä. Huomiota on kiinnitettävä varsinkin raskaaksi tulleiden lihavuusleikattujen naisten ravitsemukseen, erityisesti raudan sekä A-, B12- ja K-vitamiinin riittävään saantiin, sillä niiden puutostila voi aiheuttaa komplikaatioita sekä äidille että syntyvälle lapselle (esim. vaikea anemia ja lapsella alhainen syntymäpaino sekä kasvuvaikeudet). Katsauksen mukaan kaikkien lihavuusleikattujen ravitsemustilaa tulisi seurata mittaamalla em. ravintoaineiden pitoisuudet seerumista 3 kk:n kuluttua leikkauksesta ja säännöllisin väliajoin myös sen jälkeen.

Katsauksen tyyppisessä artikkelissa «Moizé VL, Pi-Sunyer X, Mochari H ym. Nutritional p...»16 on koottu yhteen tutkimustieto siitä. millainen ruokavalion tulisi olla pitkällä aikavälillä lihavuusleikkauksen jälkeen, jotta potillaan ravitsemustila säilysi mahdollisiiman hyvänä. Lihavuusleikattujen ruokavaliota koskevat suositukset on esitetty ruokapyramidin muodossa (”Bariatic food pyramid”), joka on laadittu työvälineeksi helpottamaan lihavuusleikattujen ruokavalio-ohjausta.

Amerikkalaisessa lihavuusleikattujen ravitsemushoitoa koskevassa suosituksessa «Heber D, Greenway FL, Kaplan LM ym. Endocrine and ...»17 kiinnitetään erityistä huomiota painon uudelleen nousun ehkäisyyn, proteiinin sekä vitamiinien ja kivennäisaineiden riittävän saannin varmistamiseen sekä diabeteksen ja mahasuolikanavan ongelmien hoitoon lihavuusleikkauksen jälkeen. Lisäksi siinä korostetaan kliinisten ja biokemiallisten seurantamittausten tärkeyttä ajoittain leikkauksen jälkeen, jotta ravitsemukseen liittyvät puutokset ja ongelmat voidaan ehkäistä ja tarvittaessa hoitaa asianmukaisesti.

Suosituksessa pohditaan mm. erityisesti proteiinin saanin merkitystä lihas- ja luukadonkadon sekä proteiinialairavitsemuksen (se-albumiini < 3.5 mg/dl) ehkäisyn kannalta. Syynä proteiinin liian vähäiseen saantiin on usein lihavuusleikattujen proteiinipitoisia ruokia kohtaan tuntema vastenmielisyys.

Proteiinin saanniksi suositellaan 60–120 g/vrk. Yleisohjeeksi annetaan, että ruokavalion suunnittelua varten tulee ensi arvioida proteiinin tarve ja vasta sen jälkeen tarvittava hiilihydraattien ja rasvan määrä energiantarve huomioiden. Suosituksen mukaan proteiinia tulisi sisältyä päivän jokaiseen ateriaan. Erityisen tärkeänä proteiinin nauttimista pidetään aamuaterialla, sillä yöpaaston jälkeen elimistö on katabolisessa tilassa ja vähintään 30 g proteiinia tarvitaan aloittamaan lihaskudoksen uudellen rakentuminen. Suosituksen mukaan lihas- ja luukudoksen säilymisen kannalta olisi tärkeää, että proteiinin saanti on vähintään 30 g useammalla kuin yhdellä päivän aterioista.

Kirjallisuutta

  1. Alvarez-Leite JI. Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:569-75 «PMID: 15295278»PubMed
  2. Ledoux S, Msika S, Moussa F ym. Comparison of nutritional consequences of conventional therapy of obesity, adjustable gastric banding, and gastric bypass. Obes Surg 2006;16:1041-9 «PMID: 16901358»PubMed
  3. Shah M, Simha V, Garg A. Review: long-term impact of bariatric surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4223-31 «PMID: 16954156»PubMed
  4. Chaves GV, Pereira SE, Saboya CJ ym. Nutritional status of vitamin A in morbid obesity before and after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2007;17:970-6 «PMID: 17894159»PubMed
  5. Gasteyger C, Suter M, Gaillard RC ym. Nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity often cannot be prevented by standard multivitamin supplementation. Am J Clin Nutr 2008;87:1128-33 «PMID: 18469230»PubMed
  6. Mahlay NF, Verka LG, Thomsen K ym. Vitamin D status before Roux-en-Y and efficacy of prophylactic and therapeutic doses of vitamin D in patients after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Obes Surg 2009;19:590-4 «PMID: 18850253»PubMed
  7. Aasheim ET. Wernicke encephalopathy after bariatric surgery: a systematic review. Ann Surg 2008;248:714-20 «PMID: 18948797»PubMed
  8. Aasheim ET, Björkman S, Søvik TT ym. Vitamin status after bariatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch. Am J Clin Nutr 2009;90:15-22 «PMID: 19439456»PubMed
  9. Fried M, Hainer V, Basdevant A ym. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity. Obes Surg 2007;17:260-70 «PMID: 17476884»PubMed
  10. Compher CW, Badellino KO, Boullata JI. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obes Surg 2008;18:220-4 «PMID: 18176832»PubMed
  11. Ritz P, Becouarn G, Douay O ym. Gastric bypass is not associated with protein malnutrition in morbidly obese patients. Obes Surg 2009;19:840-4 «PMID: 18696170»PubMed
  12. Mahdy T, Atia S, Farid M ym. Effect of Roux-en Y gastric bypass on bone metabolism in patients with morbid obesity: Mansoura experiences. Obes Surg 2008;18:1526-31 «PMID: 18716852»PubMed
  13. Fleischer J, Stein EM, Bessler M ym. The decline in hip bone density after gastric bypass surgery is associated with extent of weight loss. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3735-40 «PMID: 18647809»PubMed
  14. Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM ym. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg 2009;19:66-73 «PMID: 18491197»PubMed
  15. Shankar P, Boylan M, Sriram K. Micronutrient deficiencies after bariatric surgery. Nutrition 2010;26:1031-7 «PMID: 20363593»PubMed
  16. Moizé VL, Pi-Sunyer X, Mochari H ym. Nutritional pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg 2010;20:1133-41 «PMID: 20401543»PubMed
  17. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM ym. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:4823-43 «PMID: 21051578»PubMed