Takaisin Tulosta

Vasenhaarakatkos ja reperfuusiohoidon valinta

Lisätietoa aiheesta
Käypä hoito
18.5.2011
  • Jos epäily akuutista infarktista on suuri potilaalla, jolla EKG:ssa todetaan LBBB, tulisi ensisijaisesti pyrkiä välittömään sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen, ja annettaessa liuotushoitoa tulisi erityisen huolella arvioida potilaan vuotovaara.
  • Tutkimuksessa «Larson DM, Menssen KM, Sharkey SW ym. "False-posit...»1 oli mukana 1 335 potilasta, jotka ohjattiin välittömään pallolaajennushoitoon ST-nousuinfarktiepäilyn vuoksi. Mukana olivat potilaat, joiden oireet olivat kestäneet alle 24 tuntia, ja EKG:ssa todettiin ST-segmentin nousu tai vasen haarakatkos (LBBB). Varjoainekuvauksessa ei ollut culprit-leesiota 187 potilaalla (14 %). Uusi tai oletettavasti uusi LBBB oli 36 potilaalla (2.6 %), ja heistä 16 (44 %) ei todettu culprit-leesiota ja lisäksi 10 potilaalla (27 %) ei todettu merkittäviä > 50 %:n ahtaumia sepelvaltimoissa. Siitä huolimatta LBBB-potilaiden kuolleisuus 30 vuorokauden seurannassa oli 8.3 % eli puolet suurempi kuin muun tutkimusaineiston.
  • Tämän ja muidenkin tutkimusten pohjalta (ks. näytönastekatsaus Vasen haarakatkos (LBBB) ja reperfuusiohoidon valinta «Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta.»B) voidaan ajatella, että sydäninfarktin kliiniseen kuvaan yhdistettynä LBBB-potilaat tulisi herkästi tutkia välittömällä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella huolimatta melko suuresta väärän positiivisen diagnoosin mahdollisuudesta. Näin toimien vältytään kuitenkin tarpeettomasti altistamasta potilaita liuotushoidon aiheuttamalle aivoverenvuodon vaaralle. Samalla saadaan tarkka diagnoosi ja riskinarvio sellaisissakin tilanteissa, joissa culprit-leesiota ei löydy.
  • Varjoainekuvauksessa todettavan ahtauman merkitys on kuitenkin aiheellista arvioida kriittisesti. Siten voidaan välttää kroonisten muutosten tulkinta akuuteiksi ja vältetään turha revaskularisaatio sekä muiden mahdollisten oireen aiheuttajien huomiotta jättäminen (dissekaatio, ulcus jne.). Jos sepelvaltimoiden varjoainekuvausta ei ole mahdollista järjestää, liuotushoitoa antaessa tulisi muistaa melko suuri väärän positiivisen diagnoosin todennäköisyys, ellei EKG:ssa nähdä QRS-kompleksin kanssa konkordanttia ≥ 1 mm:n ST-segmentin deviaatiota (ks. näytönastekatsaus Infarktimuutokset vasemmassa haarakatkoksessa «Tukossa olevaan sepelvaltimoon viittaavat vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityisesti, jos todetaan QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) ST-nousu > 1 mm tai QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku > 1 mm kytkennöissä V1, V2 tai V3.»B).

Kirjallisuutta

  1. Larson DM, Menssen KM, Sharkey SW ym. "False-positive" cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2007;298(23):2754-60. «PMID: 18165668»PubMed