Takaisin Tulosta

ST-nousuinfarkti ja monen suonen tauti

Lisätietoa aiheesta
Käypä hoito
24.5.2011

Yli 50 % ST-nousuinfarktipotilaista sairastaa monen suonen tautia, johon liittyy huonontunut ennuste. Kliinisessä työssä käytetään useita hoitostrategioita: monen suonen PCI, asteittainen PCI ja infarktisuonen PCI ja lääkehoito, kunnes kehittyy iskemia. Kaikilla hoitomuodoilla on etunsa ja haittansa. Tässä katsauksessa tehdään yhteenveto kansainvälisestä kokemuksesta ja kirjoittajien mielipiteistä. Hoitolinjat pitää valita yksilöllisesti.

1. Infarktisuonen PCI akuutin ST-nousuinfarktin yhteydessä

2. Monen suonen PCI on perusteltu, jos on useita kriittisiä (> 90 %) mahdollisesti epästabiileja leesioita

3. Merkittävät ei-infarktisuonen leesiot pitää hoitaa joko lääkehoidolla tai asteittaisella revaskularisaatiolla – molemmat vaihtoehdot ovat hyväksyttäviä

1. Aggressiivisen strategian (monen suonen PCI ST-nousuinfarktin yhteydessä) etuna on revaskularisaation täydellisyys, muiden epästabiilien leesioiden hoito ja sairaalajakson lyheneminen. Tämän hoitomuodon tärkeimpinä haittoina ovat varjoainekuorma ja sen aiheuttaman nefropatian vaara, hemodynamiikan epävakaus akuutissa vaiheessa ja potentiaalisesti vaaralliset ei-infarktisuonen PCI-komplikaatiot. Tutkimuksissa on saatu viitteitä uusintainfarktien ja iskemian vähenemisestä, mutta ei ennustehyötyä «Politi L, Sgura F, Rossi R ym. A randomised trial ...»2. Välitön pallolaajennus vain kohdesuoneen ja yhdistettynä lääkehoitoon tuo paremman aikaisen tuloksen, mutta monen suonen PCI paremman pitkäaikaisen tuloksen.

2. Konservatiivisella strategialla (infartisuonen PCI ja lääkehoito, kunnes kehittyy iskemia) saavutetaan useissa tutkimuksissa paremmat tulokset «Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G ym. Culprit v...»3. Ei-kriittisten leesioiden PCI ei vähennä päätetapahtumia tai kokonaiskuolleisuutta vuoden seurannassa ja voi huonontaa ennustetta. Tämän hoitomuodon etuja ovat vain kohdesuonen hoito, komplikaatioiden välttäminen muiden suonten alueella, muiden suonten leesioiden hoitaminen vasta iskemian osoituksen jälkeen ja mahdollisuus tehdä hoitopäätös yhdessä potilaan kanssa. Haittoina ovat iskemiaa aiheuttavien stenoosien jättäminen hoitamatta, epästabiileja leesioita voi jäädä hoitamatta, voi kehittyä toistuvaa iskemiaa ja potilaat joutuvat uusintatoimenpiteisiin.

3. Keskitason strategia (infarktisuonen PCI ja asteittainen muiden suonten PCI) on vähemmän tutkittu hoitolinja. Sen etuina ovat täydellinen revaskularisaatio osalle potilaista ja leesioiden hoito stabiilissa vaiheessa. Haittoina ovat lisääntyneet kustannukset, mahdollisuus hoitaa oireettomia leesioita, akuutin tapahtuman jälkeen tulevat uudet komplikaatiot ja uusintatoimenpiteiden optimaalisen ajoituksen epävarmuus.

Monen suonen toimenpidettä puoltavia syitä:

  • muutkin plakit voivat olla epästabiileja, mutta suonittavat harvoin isoja alueita
  • täydelliseen revaskularisaatioon liittyy parempi pitkäaikainen ennuste
  • potilaat suosivat, kotiutuminen täydellisen ”korjauksen” jälkeen, yksi pistoreitti

Miksi monen suonen toimenpidettä ei pidä tehdä ST-nousuinfarktipotilaalle:

  • ST-nousuinfarktin akuuttivaihe on hyvin epästabiili, ei ole ideaalinen aika hoitaa stabiileja leesioita
  • ST-nousuinfarkti on hyvin protromboottinen ja inflammatorinen tilanne, ja toimenpideriski on lisääntynyt
  • ST-nousuinfarktiin liittyy endoteelin dysfunktiota ja koronaarispasmia, mikä voi johtaa stenoosien yliarviointiin
  • ST-nousuinfarktin yhteydessä ei ole iskemiaosoitusta muiden suonten alueelta, ja toimenpiteen indikaatioina voi olla ”okulostenoottinen refleksi” eikä näyttöön perustuva indikaatio
  • monen suonen PCI lisää varjoainekuormaa ja altistaa munuaisvauriolle
  • ei-infarktisuonen PCI-komplikaatio voi johtaa katastrofiin ja olla fataali
  • ST-nousuinfarktin akuuttivaiheessa ei ole aikaa eikä mahdollisuutta keskustella potilaan ja hänen omaistensa kanssa hoitolinjoista

Ohitusleikkauksen roolista monen suonen taudin hoidossa ST-nousuinfarktin jälkeen ei ole randomoituja tutkimuksia. Ohitusleikkausindikaatioista ei ole yleistä suositusta. Useissa keskuksissa infarktisuonen PCI:n jälkeen revaskularisaatiota täydennetään tarvittaessa sepelvaltimotoimenpiteellä, ohitusleikkauksella tai hoidetaan lääkehoidolla. Leikkausindikaatiot pitää varmistaa iskemian osoituksella.

Ks. myös viite «Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients wi...»1.

Kirjallisuutta

  1. Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease? Eur Heart J 2011;32(4):396-403. «PMID: 21118854»PubMed
  2. Politi L, Sgura F, Rossi R ym. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up. Heart 2010;96(9):662-7. «PMID: 19778920»PubMed
  3. Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G ym. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. JACC Cardiovasc Interv 2010;3(1):22-31. «PMID: 20129564»PubMed
  4. Toma M, Buller CE, Westerhout CM ym. Non-culprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial. Eur Heart J 2010;31(14):1701-7. «PMID: 20530505»PubMed