Takaisin Tulosta

Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö ja psykososiaaliset interventiot

Lisätietoa aiheesta
Kirsi Peltonen
16.4.2013

Katsaus seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuneiden lasten hoitointerventioihin

  • Seksuaalista hyväksikäyttöä kokeneille lapsille kohdennettujen interventioiden vaikuttavuustutkimus on kehittynyt voimakkaasti viimeisen vuosikymmenen aikana.
  • Vuonna 2000 Cohen ja kumppanit «Cohen JA, Berliner L, Mannarino AP. Treating traum...»3 totesivat, että seksuaalisesti hyväksikäytettyjen lasten hoitoon on kiinnitetty voimakkaasti huomiota. Eniten tutkimuksia rohkaisevine tuloksineen oli tuolloin julkaistu kognitiivisen käyttäytymisterapian (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) osalta.
  • Kehitys on jatkunut edelleen; vuosina 2000–2012 on tehty kymmenen systemaattista katsausta hoitojen tehokkuudesta.
  • Näiden lisäksi Suomessa Peltonen «Peltonen K. (submitted). Effectiveness of interven...»9 on koonnut yhteen aikaisempien katsausten tietoja ja suosituksia sekä analysoinut 23:n vuosina 2000–2012 julkaistun vaikuttavuustutkimuksen sisältämää tietoa. Näistä tutkimuksista 13 ei ole ollut mukana aiemmissa katsauksissa.
    • Peltosen meta-analyysin «Peltonen K. (submitted). Effectiveness of interven...»9 mukaan lasten, jotka osallistuivat erilaisin teoreettisin orientaatioin toteutettuihin interventioihin, post-traumaattiset stressioireet vähenivät selkeästi voimakkaammin kuin niiden, jotka eivät saaneet minkäänlaista hoitoa.
    • Meta-analyysissä oli mukana sekä CBT-perusteisia että mielikuvaharjoitteluun ja psykoedukaatioon pohjautuvia terapioita. Kun taas verrattiin lapsia, jotka olivat mukana nimenomaan CBT-perusteisessa interventiossa, lapsiin, jotka saivat supportiivista tai muuta hoitoa, ei ero oireiden lievenemisessä ollut merkitsevä. Tulokset ovat toisaalta yhteneviä ja toisaalta ristiriidassa aikaisempien meta-analyysien kanssa. Merkitykselliseksi seikaksi nouseekin se, millaisia kontrolliryhmiä tutkimuksissa ja niistä edelleen tehdyissä meta-analyyseissä käytetään.
    • Myös Trask ja kumppanit «Trask EV, Walsh K, Dilillo D. Treatment Effects fo...»11 totesivat, että kun psykososiaaliseen interventioon osallistuneita seksuaalisesti hyväksikäytettyjä lapsia verrattiin kontrolliryhmään, jotka eivät saaneet mitään hoitoa tai osallistuivat supportiivisiin ("attention-placebo") ryhmiin, oli interventioryhmän psyykkisten oireiden lieveneminen selvästi voimakkaampaa.
    • Hetzel-Riggin ja kumppanit sitä vastoin totesivat omassa meta-analyysissään «Hetzel-Riggin MD, Brausch AM, Montgomery BS. A met...»8, että CBT-perusteiset ja supportiiviset terapiat olivat yhtä tehokkaita lasten oireilun lieventämisessä.
    • Vaikka CBT-perusteisten interventioiden ylivertaisuus tulee joissakin katsauksissa haastetuksi, on se kuitenkin tähän asti laajimman tutkimusnäytön omaava menetelmä.
      • Peltosen katsauksessa «Peltonen K. (submitted). Effectiveness of interven...»9 traumafokusoitu kognitiivinen käyttäytymisterapia (Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy, TF-CBT) oli ainoa, joka ylsi korkeimmalle tasolle Biglanin ym. «Biglan A, Mrazek PJ, Carnine D ym. The integration...»1 luomassa interventioiden tehokkuutta arvioivassa luokituksessa. Luokituksen korkein taso (7) on saavutettavissa, kun menetelmän tehokkuutta on mitattu useissa, hyvin suunnitelluissa satunnaistetuissa koeasetelmissa ja kun menetelmä on onnistuneesti implementoitu aiottuun kliiniseen ympäristöön.
      • Lisäksi CBT-perusteisia interventioita koskevissa tutkimuksissa on lähes poikkeuksetta ollut mukana suurempi joukko osallistujia kuin muita menetelmiä mittaavissa tutkimuksissa, mikä vähentää riskiä sille, että tilastollisesti merkitsevä tulos olisi virheellisesti positiivinen «Christley RM. Power and Error: Increased Risk of F...»2.
      • Merkille pantavaa on myös, että suurimmassa osassa CBT-perusteisten interventioiden tehokkuutta mittaavissa tutkimuksissa niiden toteutusta ohjasi manuaali, kun taas muiden interventioiden osalta manuaalin käyttöä ei raportoitu. Tämä asettaa interventiot erilaiseen asemaan niiden yhdenmukaisen toteutuksen kannalta.
    • Kognitiivisen käyttäytymisterapian sisällä on viime aikoina myös alettu tehdä tutkimusta sen voimakkaimmin vaikuttavista elementeistä.
      • Deblinger ja kumppanit «Deblinger E, Mannarino AP, Cohen JA ym. Trauma-foc...»5 havaitsivat, että kun TF-CBT-interventiossa oli mukana narratiivinen komponentti, lieventyi lasten hyväksikäyttökokemuksiin liittyvä pelko- ja ahdistuneisuus oireilu merkittävämmin kuin niillä lapsilla, joiden kognitiivinen käyttäytymisterapia ei pitänyt sisällään traumanarratiivin työstämistä.
      • Pifalon «Pifalo T. Art therapy with sexually abused childre...»10 tutkimuksessa kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan yhdistettiin taideterapiaa. Tutkimukseen osallistuvat lapset hyötyivät tästä yhdistetystä hoitomuodosta usealla oireilun osa-alueella. Tutkimuksesta tosin puuttui kontrolliryhmä.
      • Cohen ym. «Cohen JA, Mannarino AP, Perel JM ym. A pilot rando...»4 puolestaan tutkivat sertraliinin vaikutusta terapeuttisen hoidon tukena ja havaitsivat, että lääkkeen käytöllä saavutettiin vain hyvin pieni hyöty osana TF-CBT-interventiota.
    • Tähänastinen tutkimustieto ei valitettavasti vielä pysty vastaamaan kysymykseen interventioiden optimaalisesta ajoituksesta seksuaaliseen hyväksikäyttökokemukseen nähden.
      • Useat tutkimusraportit eivät tarjoa tietoa siitä, kuinka pian hyväksikäyttökokemuksen jälkeen interventio on käynnistetty. Silloin, kun intervention ajoituksesta on raportoitu, voidaan siinä todeta suurta vaihtelua osallistujien kesken.
      • Myös kehityksellinen näkökulma puuttuu vielä seksuaalisen hyväksikäytön interventiotutkimuksesta. Tutkimuksiin osallistuneiden lasten ikähaarukka on laaja, ja verrattain samankaltaisia menetelmiä on käytetty riippumatta lapsen kehitystasosta.
    • Suurin osa katsauksissa mukana olleista interventioista oli kohdennettu lapsille joilla oli diagnostisesti merkittävää hyväksikäyttöön liittyvää oireilua. Näiden ns. fokusoitujen interventioiden lisäksi mukana oli myös tutkimuksia, joiden osallistujilla oli vaihtelevissa määrin hyväksikäyttöön liittyvää oireilua. Näissä ns. selektiivisissä interventioissa ei kuitenkaan valotettu sitä, onko hoitovaste erilainen voimakkaasti ja lievästi oireilevilla lapsilla.
    • Yhteenvetona voidaan sanoa, että turvallisimpana ja tehokkaimpana lasten seksuaalisen hyväksikäytön aiheuttaman psyykkisen oireilun hoitomuotona voidaan pitää kognitiivista käyttäytymisterapiaa, erityisesti sen traumafokusoitua muotoa.
      • Kun tutkimustieto alalta laajenee, on mahdollista, että samantasoista näyttöä kertyy myös muiden interventiomenetelmien tehokkuudesta.
      • Lisäksi interventiotekniikoiden yksityiskohtaisempi analyysi saattaa paljastaa esimerkiksi CBT-perusteisten interventioiden sisältä vaikuttavimpia työskentelytapoja (kuten altistaminen, traumamuiston työstäminen, eheän narratiivin luominen jne.).
      • Erityisen tärkeää olisi tutkimustiedon kartuttaminen eri-ikäisille ja eritasoisesti oireileville lapsille ja nuorille parhaiten soveltuvista menetelmistä ja tekniikoista eli kehitystason ja diagnostisen tiedon kokonaisvaltainen huomiointi auttamistyössä. Interventioiden ajoitukseen liittyvät kysymykset ovat myös edelleen auki.

Kirjallisuutta

  1. Biglan A, Mrazek PJ, Carnine D ym. The integration of research and practice in the prevention of youth problem behaviors. Am Psychol 2003;58:433-40 «PMID: 12971189»PubMed
  2. Christley RM. Power and Error: Increased Risk of False Positive Results in Underpowered Studies. The Open Epidemiology Journal 2010;3:16-19
  3. Cohen JA, Berliner L, Mannarino AP. Treating traumatized children. A research review and synthesis. Trauma, Violence & Abuse 2000;1: 29-45
  4. Cohen JA, Mannarino AP, Perel JM ym. A pilot randomized controlled trial of combined trauma-focused CBT and sertraline for childhood PTSD symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:811-9 «PMID: 17581445»PubMed
  5. Deblinger E, Mannarino AP, Cohen JA ym. Trauma-focused cognitive behavioral therapy for children: impact of the trauma narrative and treatment length. Depress Anxiety 2011;28:67-75 «PMID: 20830695»PubMed
  6. Macdonald G, Higgins J, Ramchandani P. Cognitive-behavioral interventions for children who have been sexually abused. Campbell Systematic Reviews 2006;10 «http://www.campbellcollaboration.org/lib/download/93/»1
  7. Harvey ST, Taylor JE. A meta-analysis of the effects of psychotherapy with sexually abused children and adolescents. Clin Psychol Rev 2010;30:517-35 «PMID: 20417003»PubMed
  8. Hetzel-Riggin MD, Brausch AM, Montgomery BS. A meta-analytic investigation of therapy modality outcomes for sexually abused children and adolescents: an exploratory study. Child Abuse Negl 2007;31:125-41 «PMID: 17306369»PubMed
  9. Peltonen K. (submitted). Effectiveness of interventions for Sexually Abused Children –Evidence from 21st century: Review of Reviews and a meta-analysis of traumatic stress
  10. Pifalo T. Art therapy with sexually abused children and adolescents: Extended research study. Art Therpay: Journal of the American Art Therapy Association 2006;23(4):181-185
  11. Trask EV, Walsh K, Dilillo D. Treatment Effects for Common Outcomes of Child Sexual Abuse: A Current Meta-Analysis. Aggress Violent Behav 2011;16:6-19 «PMID: 21603060»PubMed