Takaisin Tulosta

Yhdyslaskimoiden vajaatoiminta

Lisätietoa aiheesta
Jaakko Viljamaa
16.1.2014

Systemaattinen katsaus vuodelta 2008 «O'Donnell TF Jr. The present status of surgery of ...»1 mainitsee kaksi tutkimusta, jotka vertailivat yhdyslaskimokirurgiaa kompressiohoitoon laskimohaavan hoitona satunnaistetussa asetelmassa.

Staceyn ym. pieni tutkimus «Stacey MC, Burnand KG, Layer GT ym. Calf pump func...»2 tarkasteli ensisijaisesti yhdyslaskimoiden sulun (ja tähän yhdistetyn pintalaskimosaneerauksen) hemodynaamisia vaikutuksia; tutkimuksessa ei ollut varsinaisesti määritelty haavaa koskevia päätetapahtumia. Laskimovajaatoiminnan diagnostiikka ei perustunut laskimoiden toiminnalliseen DDUÄ-tutkimukseen. Pintalaskimoiden vajaatoiminnan laajuutta tai tehtyjä kirurgisia toimenpiteitä ei ollut tarkemmin. Uusiutuneiden haavojen määrät käsittelyryhmissä mainittiin menetelmien kuvauksessa lyhyesti (hoidon epäonnistumisina) eikä tuloksia tältä osin analysoitu tilastollisesti. Tutkimuksen haavaa koskevia havaintoja on pidettävä luonteeltaan lähinnä observationaalisina.

The Dutch SEPS Trialia «van Gent WB, Hop WC, van Praag MC ym. Conservative...»3 on käsitelty tarkemmin toisaalla (ks. näytönastekatsaus Laskimokirurgia ja haavan uusiutuminen «Kirurginen pintalaskimosaneeraus pienentää laskimohaavan uusiutumisriskiä.»B).

Katsauksessa ei mainita Warburgin ym. tutkimusta «Warburg FE, Danielsen L, Madsen SM ym. Vein surger...»4, joka tämäkin vertaili yhdyslaskimokirurgiaa (± -haavan eksiisiota) kompressiohoitoon satunnaistetussa asetelmassa. Tutkimuksessa tarkasteltu päätetapahtuma oli haavan paraneminen. Tutkimuksessa ei todettu eroa käsittelyryhmien välillä, mutta tutkimuksen metodologisten puutteiden takia tulokseen saattaa liittyä harhaa. Lisäksi suurimmalla osalla tutkimukseen osallistuneista potilaista todettiin syvien laskimoiden posttromboottisia muutoksia, minkä takia tulos ei välttämättä ole yleistettävissä primaariin «Eklof B, Perrin M, Delis KT ym. Updated terminolog...»5 laskimovajaatoimintaan. Pintalaskimoiden osalta tutkimuksen diagnostiikka perustui pelkkään kliiniseen arvioon.

Näiden alkuperäistutkimuksia ja SEPS-toimenpiteestä julkaistuja potilassarjoja käsitelleen systemaattisen katsauksen «Tenbrook JA Jr, Iafrati MD, O'donnell TF Jr ym. Sy...»6 perusteella näyttö yhdyslaskimokirurgiasta laskimohaavan hoidossa jää kyseenalaiseksi «O'Donnell TF. The role of perforators in chronic v...»7.

Sittemmin julkaistu Nelzénin ym. kohtuullisen tasokas satunnaistettu tutkimus «Nelzén O, Fransson I, Swedish SEPS Study Group. Ea...»8 ei sekään tue olettamusta yhdyslaskimokirurgian hyödyllisyydestä tässä asetelmassa, pikemminkin päinvastoin. Tutkimuksessa vertailtiin pintalaskimosaneeraukseen yhdistettyä SEPS-toimenpidettä pelkkään pintalaskimosaneeraukseen. Käsittelyryhmien välillä ei todettu eroa, kun tarkasteltu päätetapahtuma oli haavan paraneminen tai uusiutuminen 12 kuukauden seuranta-aikana. Tutkimus oli kuitenkin keskeytetty kuuden vuoden jälkeen rekrytoinnin hitauden takia, ja tutkimuksen otoskoko jäi selvästi ennalta laskettua pienemmäksi. Tilastollisen voiman laskemista post hoc ei suositella, ja haavaa koskevien päätetapahtumien luottamusvälejä ei ole ilmoitettu (eivätkä ne ainakaan haavan uusiutumisen osalta ole myöskään laskettavissa annetuista tiedoista), joten tulosten tarkkuutta on vaikea arvioida «Schulz KF, Grimes DA. Sample size calculations in ...»9, «Wallace DK, Melia M. Post hoc power calculations. ...»10. Tutkimuksen tulos kuitenkin viittaa «Schulz KF, Grimes DA. Sample size calculations in ...»9 siihen, ettei yhdyslaskimoiden rutiininomaisesta sulusta pintalaskimosaneerauksen yhteydessä olisi hyötyä laskimohaavan hoidossa ainakaan lyhyellä aikavälillä tarkasteltuna.

ESCHAR-tutkimuksen perusteella tiedetään, että 65 % laskimohaavoista paranee puolen vuoden ja yli 80 % vuoden kuluessa tavanomaisen kirurgisen pintalaskimosaneerauksen jälkeen «Barwell JR, Davies CE, Deacon J ym. Comparison of ...»11, «Gohel MS, Barwell JR, Taylor M ym. Long term resul...»12 eli useimpien potilaiden kohdalla yhdyslaskimoiden sulku ei ole tarpeen ensi vaiheessa – eikä sillä pintalaskimosaneeraukseen yhdistettynä näyttäisi Nelzénin ym. tutkimuksen «Nelzén O, Fransson I, Swedish SEPS Study Group. Ea...»8 perusteella saavutettavan myöskään mitään lisähyötyä valikoimattomassa laskimohaavaa sairastavien potilaiden populaatiossa. Kumpikaan näistä tutkimuksista ei kuitenkaan poissulje sitä mahdollisuutta, etteikö vajaatoimintaisten yhdyslaskimoiden sulusta voisi olla hyötyä valikoitujen laskimohaavaa sairastavien potilaiden hoidossa «Harlander-Locke M, Lawrence PF, Alktaifi A ym. The...»13, «Lawrence PF, Alktaifi A, Rigberg D ym. Endovenous ...»14. Tällaisia potilaita voisivat olla esimerkiksi ne, joiden haava uusii adekvaatin pintalaskimosaneerauksen jälkeen, ja raajassa todetaan edelleen yhdyslaskimoiden vajaatoimintaa, tai ne potilaat, joiden haava ei parane optimaalisella kompressiohoidolla, ja raajassa todetaan yhdyslaskimoiden vajaatoimintaa ilman merkittävää aksiaalista takaisinvirtausta.

Kirjallisuudessa yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan määritelmät vaihtelevat «van Neer PA, Veraart JC, Neumann HA. Venae perfora...»15. Diagnostiset kriteerit ja toimenpideindikaatiot perustuvat ainakin jossain määrin konsensukseen «O'Donnell TF Jr. The present status of surgery of ...»1, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»16, mistä johtuen yhdyslaskimoiden sulusta mahdollisesti hyötyvien potilaiden tarkempi määrittely on vaikeaa. Toisaalta tämän kysymyksen tarkastelu satunnaistetussa vertailevassa asetelmassa vaatisi kliinisesti merkittävän yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan ilmeisen harvinaisuuden «Adam DJ, Naik J, Hartshorne T ym. The diagnosis an...»17, ja toisaalta edellä todetun pintalaskimosaneerauksen tehon huomioon ottaen erittäin suuren otoskoon ja pitkän seuranta-ajan. Käytännössä yhdyslaskimoiden sulkuun turvauduttaneen useimmiten vasta viimeisenä keinona «Neglén P. Invited commentary. J Vasc Surg 2006;44:...»18; esimerkiksi äskettäin julkaistussa yhdysvaltalaisessa laskimovajaatoiminnan hoitosuosituksessa «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»16 esitetty kanta yhdyslaskimoiden vajaatoimintaan on toimenpideindikaatioiden osalta varsin rajattu ja maltillinen.

Kirjallisuutta

  1. O'Donnell TF Jr. The present status of surgery of the superficial venous system in the management of venous ulcer and the evidence for the role of perforator interruption. J Vasc Surg 2008;48:1044-52 «PMID: 18992425»PubMed
  2. Stacey MC, Burnand KG, Layer GT ym. Calf pump function in patients with healed venous ulcers is not improved by surgery to the communicating veins or by elastic stockings. Br J Surg 1988;75:436-9 «PMID: 3390674»PubMed
  3. van Gent WB, Hop WC, van Praag MC ym. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: a prospective, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg 2006;44:563-71 «PMID: 16950434»PubMed
  4. Warburg FE, Danielsen L, Madsen SM ym. Vein surgery with or without skin grafting versus conservative treatment for leg ulcers. A randomized prospective study. Acta Derm Venereol 1994;74:307-9 «PMID: 7976095»PubMed
  5. Eklof B, Perrin M, Delis KT ym. Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg 2009;49:498-501 «PMID: 19216970»PubMed
  6. Tenbrook JA Jr, Iafrati MD, O'donnell TF Jr ym. Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery. J Vasc Surg 2004;39:583-9 «PMID: 14981453»PubMed
  7. O'Donnell TF. The role of perforators in chronic venous insufficiency. Phlebology 2010;25:3-10 «PMID: 20118341»PubMed
  8. Nelzén O, Fransson I, Swedish SEPS Study Group. Early results from a randomized trial of saphenous surgery with or without subfascial endoscopic perforator surgery in patients with a venous ulcer. Br J Surg 2011;98:495-500 «PMID: 21656715»PubMed
  9. Schulz KF, Grimes DA. Sample size calculations in randomised trials: mandatory and mystical. Lancet 2005;365:1348-53 «PMID: 15823387»PubMed
  10. Wallace DK, Melia M. Post hoc power calculations. Ophthalmology 2008;115:2098; author reply 2098-9 «PMID: 19068383»PubMed
  11. Barwell JR, Davies CE, Deacon J ym. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854-9 «PMID: 15183623»PubMed
  12. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M ym. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ 2007;335:83 «PMID: 17545185»PubMed
  13. Harlander-Locke M, Lawrence PF, Alktaifi A ym. The impact of ablation of incompetent superficial and perforator veins on ulcer healing rates. J Vasc Surg 2012;55:458-64 «PMID: 22133452»PubMed
  14. Lawrence PF, Alktaifi A, Rigberg D ym. Endovenous ablation of incompetent perforating veins is effective treatment for recalcitrant venous ulcers. J Vasc Surg 2011;54:737-42 «PMID: 21658887»PubMed
  15. van Neer PA, Veraart JC, Neumann HA. Venae perforantes: a clinical review. Dermatol Surg 2003;29:931-42; discussion 942 «PMID: 12930336»PubMed
  16. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53:2S-48S «PMID: 21536172»PubMed
  17. Adam DJ, Naik J, Hartshorne T ym. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8 «PMID: 12713787»PubMed
  18. Neglén P. Invited commentary. J Vasc Surg 2006;44:571