Takaisin Tulosta

Muistipotilaan yleisvaikutelman arviointi

Lisätietoa aiheesta
Ari Rosenvall
22.9.2016

Clinicians' Global Impression of Change (CGIC, CIBIC)

  • Hoitavan lääkärin arvioita potilaan voinnin muutoksesta (CGIC) on käytetty paljon lääketutkimuksissa ja sillä on pyritty osoittamaan kliinisesti havaittava hoitovaikutus.
    • Arviointi perustuu lääkärin tekemään haastatteluun, jonka perusteella hän arvioi tilassa tapahtuneen muutoksen käyttäen 7-portaista asteikkoa:
      • 1 = erittäin paljon parempi
      • 2 = paljon parempi
      • 3 = jonkin verran parempi
      • 4 = ei muutosta
      • 5 = jonkin verran heikompi
      • 6 = paljon heikompi ja
      • 7 = erittäin paljon heikompi.
  • Vanhemmissa tutkimuksissa tämä yleisarviointi tehtiin ilman erillistä ohjeistusta ja tulokset olivat hyvin vaihtelevia.
    • Sittemmin vuonna 1990 FDA ohjeisti tätä arviointia ja tämän jälkeen tutkimuksissa on käytetty osittain strukturoitua CIBIC-haastattelua (Clinician's Interview-Based Impression of Change).
    • CIBIC perustuu pelkästään potilaan haastatteluun ja CIBIC-plus-arvioinnissa haastatellaan sekä potilasta että omaista.
    • Haastattelussa kartoitetaan älyllistä suorituskykyä, käytösoireita ja päivittäistä toimintakykyä.
    • Arviointi on 7-portainen, kuten alkuperäisessä CGIC-arvioinnissa.
    • Useimmissa tutkimuksissa lähtötilanteen haastattelu nauhoitetaan ja sitä käytetään seurannassa muutoksen arvioinnin pohjana.
    • Muutosta arvioidaan ilman tietoa formaalisten testien tuloksista.
    • Vaikka useat tutkimukset ovat osoittaneet, että arvioinnin yhtenevyys eri arvioitsijoiden (interrater-reliabiliteetti) ja testin toistettavuus (test-retest -reliabiliteetti) on korkeintaan kohtalainen «Knopman DS, Knapp MJ, Gracon SI ym. The Clinician ...»1, «Quinn J, Moore M, Benson DF ym. A videotaped CIBIC...»2, on esimerkiksi AKE-estäjien vaikutus tullut esille myös tällä tavalla arvioiden.
  • Osassa tutkimuksista muutokset yleisvaikutelmassa on ilmoitettu keskiarvojen erona eri ryhmien välillä. Tällöin tulosten kliinistä merkitystä on vaikea tulkita. Tulokset tulisi ilmoittaa kertomalla yleisvaikutelmaltaan paremmaksi tulleiden tai stabiilina pysyneiden potilaiden osuutena (responderianalyysi), koska tämä antaa paremman kuvan lääkkeen kliinisesti merkittävästä vaikutuksesta.

Tilan vaikeusasteen arviointi

Clinical Dementia Rating (CDR)

Clinical Deterioration Scale / Functional Assessment Staging (GDS / FAST)

Omatoimisuuden arviointi

  • Päivittäisen toimintakyvyn (activities of daily living, ADL) arviointiin on olemassa yli 100 erilaista asteikkoa, joissa pyritään selvittämään tutkittavan selviytymistä perustoiminnoissa (ADL), kuten peseytyminen, pukeutuminen ja liikkuminen tai instrumentaalisissa toiminnoissa (IADL), kuten talouden suunnittelu, kodinhoito ja matkustaminen.
    • Monet asteikot on laadittu kartoittamaan kognitioltaan terveiden ikääntyvien toimintakykyä. Niissä painottuu yleensä fyysinen suorituskyky.
    • Muistisairauksissa ja varsinkin Alzheimerin taudissa ongelma ei ole fyysinen kyvyttömyys vaan osaamattomuus, joka aiheuttaa lisääntyessään yhtä suuren avun tarpeen kuin kyvyttömyys.
    • Alzheimerin taudissa toimintakyky heikkenee yleensä ensin instrumentaalisissa toiminnoissa ja taudin edetessä perustoiminnoissa.
  • Omatoimisuuden arviointiasteikkona on pitkään ollut käytössä Katzin ADL (= Activities of Daily Living) «KATZ S, FORD AB, MOSKOWITZ RW ym. STUDIES OF ILLNE...»15, jossa päivittäisissä perustoiminnoissa tarvittavan avun määrä pisteytetään ja pisteiden yhteissumma kuvaa tarvittavaa toisten avun määrää.
    • Arvioitavia perustoimintoja ovat
      • peseytyminen
      • pukeutuminen
      • WC-käynnit
      • liikkuminen kodissa
      • pidätyskyky ja
      • ruokailu.
  • Lawtonin ja Brodyn IADL (= Instrumental Activities of Daily Living) «Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: s...»16 vastaavasti kuvaa avuntarvetta välineellisissä arkitoimissa.
    • Näitä toimintoja ovat
      • puhelimen käyttö
      • kaupassa käynti
      • aterioiden valmistus
      • kodin hoitaminen
      • pyykinpesu
      • kulkuvälineillä liikkuminen sekä
      • lääkkeistä huolehtiminen
      • raha-asioista huolehtiminen.
    • Näillä 2 arviointiasteikolla voidaan toimintakykyä määrittää yhdenmukaisesti ja riittävällä tarkkuudella esimerkiksi Kelalle toimitettaviin C- ja B-lausuntoihin.
  • Progressive Deterioration Scale (PDS) «DeJong R, Osterlund OW, Roy GW. Measurement of qua...»17 on 1 ensimmäisistä Alzheimerin taudin arviointiin kehitetyistä arviointiasteikoista.
    • Se kehitettiin mittaamaan Alzheimerin tautia sairastavien elämänlaatua, mutta sitä on käytetty joissakin tutkimuksissa lähinnä arkiselviytymisen arvioinnissa.
    • Asteikon kehittämisen perustana käytettiin GDS-asteikon kuvaamia Alzheimerin taudin taudin eri vaiheita. Mukaan otetut toiminnot valittiin omaishoitajien haastattelun perusteella eri vaikeusasteita heijastellen.
    • Lopullisessa asteikossa kartoitetaan selviytymistä 27 eri toiminnassa (sekä perustoiminnat että välineelliset toiminnat).
    • Kutakin toimintaa kuvaa jana, jonka toisessa päässä potilas on täysin kykenemätön suorittamaan toimintaa ja toisessa päässä täysin itsenäinen toiminnan suhteen.
    • Hoitaja piirtää X-merkin siihen kohtaan janaa, joka kuvaa potilaan suoriutumisastetta.
    • Testin pisteet vaihtelevat 0–100, suuremmat pisteet liittyvät parempaan toimintakykyyn.
    • Arviointiasteikko sisältää vähän perustoimintojen kartoitusta ja soveltuu siksi huonommin vaikean dementian arviointiin.
    • Asteikko korreloi kognitiivisiin testeihin (MMSE ja ADAS-cog), ja toistettavuus eri kertojen välillä (test-retest reliabiliteetti) on hyvä.
    • Asteikkoa on käytetty lähinnä lääketutkimuksissa; tieto pistemuutoksista taudin edetessä on puutteellinen.
  • Disability Assessment in Dementia (DAD) «Gélinas I, Gauthier L, McIntyre M ym. Development ...»18 sisältää hoitajan haastatteluun perustuvan arvioinnin 40:ssa eri toiminnassa.
    • Arviointiasteikon kehittämiseen osallistui eri ammattiryhmien asiantuntijoita ja omaishoitajia.
    • Pisteet vaihtelevat 0–100, suuret pisteet liittyvät parempaan toimintakykyyn.
    • Yhteneväisyys eri arvioijien (interrater-reliabiliteetti) välillä ja toistettavuus (test-retest -reliabiliteetti) on hyvä.
    • Asteikkoa on käytetty lähinnä lääketutkimuksissa; tieto pistemuutoksista taudin edetessä on puutteellinen.
  • ADL- ja IADL-asteikon ongelma on niiden epäherkkyys lievää muistihäiriötä ja alkavaa dementiaa arvioitaessa.
    • ADCS (= Alzheimer's Disease Cooperative Study) Activities of Daily Living Inventory «Galasko D, Bennett D, Sano M ym. An inventory to a...»19 on hieman laajempi asteikko, jossa on yhdistetty sekä Katzin että Lawtonin indekseissään käyttämiä kysymyksiä.
    • Yhteensä omaiselta tai hoitajalta kysytään 23 eri asiasta, joissa selviytymistä arvioidaan 0–3 (joissakin 0–4 tai 0–5) pisteellä ja pisteiden yhteissumma (maksimi 78) antaa arvion toimintakyvyn tasosta.
    • Asteikosta on valmistunut tarkistettu suomenkielinen versio ohjeineen «ADCS-ADL-haastattelu»1.
  • ADCS-ADL on herkkä arvioimaan dementoivan sairauden etenemistä ja hoidon tehoa. Sillä voidaan mitata lievempiäkin toimintakyvyn häiriöitä.
    • Toiminnanohjausta (eksekutiiviset funktiot) kuvaavilla kysymyksillä on saatu lisää herkkyyttä todeta lieväänkin sairauteen liittyviä toimintakyvyn häiriöitä.
    • Välineellisten arkitoimien osalta kysymykset ovat paremmin nykyaikaiseen tekniseen ympäristöön sopivia kuin vanhemmissa asteikoissa.
    • ADCS-ADL:n herkkyys ja tarkkuus ovat toistaiseksi selvittämättä, mutta kliinisten kokemusten perusteella se on riittävän yksinkertainen toimintakykymittari käytännön kliiniseen työhön ja toisaalta luotettava ja herkkä erilaisiin hoito- ja tutkimusympäristöihin.
    • Tämän asteikon kysymyslistan perusteellinen täyttäminen strukturoidun haastattelun avulla vie aikaa 30–60 minuuttia riippuen omaisen kooperaatiosta ja haastattelijan kokeneisuudesta.
    • Toisaalta kerran täytetyssä kysymyslistassa on paljon tietoa, jota voidaan käyttää, kun tarvitaan muiden asteikkojen mukaan tehtyjä toimintakyvyn arvioita esimerkiksi hallinnollisiin tarkoituksiin (potilaiden ja asukkaiden "hoitoisuusluokat" laitoksissa yms.) ja samoin seurannassa voidaan käyttää aiemmin täytettyä listaa keskittyen nykytilanteen kannalta oleellisimpaan – esimerkiksi kotona selviytymisen kannalta kriittisiin toimintoihin tai niihin, joissa voidaan seuraavaksi olettaa tulevan muutoksia.
  • Lääketutkimuksissa on yleensä ilmoitettu keskimääräinen ero lume- ja lääkehoitoryhmän välillä toimintakykypisteissä. Pienen piste-eron (3–4 pistettä mittarilla, jonka skaala on 0–100 pistettä) kliinistä merkitystä on vaikea arvioida, mutta se kertoo mitattavasta lääkevaikutuksesta myös päivittäisen suoriutumisen heikentymisessä. Käytännön toiminnassa voi toimintakyvyn stabiloitumista progressiivisessa sairaudessa pitää hyvänä hoitovasteena.

Kirjallisuutta

  1. Knopman DS, Knapp MJ, Gracon SI ym. The Clinician Interview-Based Impression (CIBI): a clinician's global change rating scale in Alzheimer's disease. Neurology 1994;44:2315-21 «PMID: 7991118»PubMed
  2. Quinn J, Moore M, Benson DF ym. A videotaped CIBIC for dementia patients: validity and reliability in a simulated clinical trial. Neurology 2002;58:433-7 «PMID: 11839844»PubMed
  3. Hughes CP, Berg L, Danziger WL ym. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry 1982;140:566-72 «PMID: 7104545»PubMed
  4. Fillenbaum GG, Peterson B, Morris JC. Estimating the validity of the Clinical Dementia Rating Scale: the CERAD experience. Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease. Aging (Milano) 1996;8:379-85
  5. Berg L, McKeel DW Jr, Miller JP ym. Neuropathological indexes of Alzheimer's disease in demented and nondemented persons aged 80 years and older. Arch Neurol 1993;50:349-58 «PMID: 8460956»PubMed
  6. Juva K, Sulkava R, Erkinjuntti T ym. Staging the severity of dementia: comparison of clinical (CDR, DSM-III-R), functional (ADL, IADL) and cognitive (MMSE) scales. Acta Neurol Scand 1994;90:293-8 «PMID: 7839817»PubMed
  7. Burke WJ, Miller JP, Rubin EH ym. Reliability of the Washington University Clinical Dementia Rating. Arch Neurol 1988;45:31-2 «PMID: 3337672»PubMed
  8. Rosenvall A, Viramo P, Juva K ym. Muistihäiriö- ja dementiapotilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi. Suom Lääkäril 2000;21:2299-304
  9. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993;43:2412-4 «PMID: 8232972»PubMed
  10. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ ym. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139:1136-9 «PMID: 7114305»PubMed
  11. Reisberg B, Ferris SH, Franssen EH ym. Mortality and temporal course of probable Alzheimer's disease: a 5-year prospective study. Int Psychogeriatr 1996;8:291-311 «PMID: 8994898»PubMed
  12. Foster JR, Sclan S, Welkowitz J, Boksay I, Seeland I. Psychiatric assessment in medical long-term care facilities: Reliability of commonly used rating scales. Int J Geriatr Psychiatry 1988;3:229-33
  13. Gottlieb GL, Gur RE, Gur RC. Reliability of psychiatric scales in patients with dementia of the Alzheimer type. Am J Psychiatry 1988;145:857-60 «PMID: 3381932»PubMed
  14. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ ym. Global Deterioration Scale (GDS). Psychopharmacol Bull 1988;24:661-3 PubMed
  15. KATZ S, FORD AB, MOSKOWITZ RW ym. STUDIES OF ILLNESS IN THE AGED. THE INDEX OF ADL: A STANDARDIZED MEASURE OF BIOLOGICAL AND PSYCHOSOCIAL FUNCTION. JAMA 1963;185:914-9 «PMID: 14044222»PubMed
  16. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9:179-86 PubMed
  17. DeJong R, Osterlund OW, Roy GW. Measurement of quality-of-life changes in patients with Alzheimer's disease. Clin Ther 1989;11:545-54 «PMID: 2776169»PubMed
  18. Gélinas I, Gauthier L, McIntyre M ym. Development of a functional measure for persons with Alzheimer's disease: the disability assessment for dementia. Am J Occup Ther 1999;53:471-81 PubMed
  19. Galasko D, Bennett D, Sano M ym. An inventory to assess activities of daily living for clinical trials in Alzheimer's disease. The Alzheimer's Disease Cooperative Study. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997;11 Suppl 2:S33-9 «PMID: 9236950»PubMed