Takaisin Tulosta

The European League Against Rheumatism -suositus (EULAR) nivelpsoriaasin hoidosta

Lisätietoa aiheesta
Riitta Luosujärvi
2.1.2017

EULAR on eurooppalainen yhdistys, jonka tavoitteena on vähentää reumaattisten sairauksien taakkaa yhteiskunnalle ja yksilöille kehittämällä hoitoa, ehkäisyä ja kuntoutusta «http://www.eular.org/index.cfm»1. Se julkaisee myös suosituksia reumaattisista sairauksista. Nivelpsoriaasin lääkehoidon päivitetty suositus julkaistiin vuonna 2015.

Suosituksen yhteenveto hoidon etenemisestä

Nivelpsoriaasin hoidossa pyritään remissioon tai mahdollisimman vähäiseen taudin aktiviteettiin. Kivunhoidon perusta on tulehduskipulääkitys (NSAID), ja niveltulehduksen hoidon perusta on perinteinen DMARD-hoito (cDMARD convetional disease-modifying anti-rheumatic drugs), lähinnä metotreksaatti. Jos cDMARD-hoidolla ei saavuteta vastetta (remissio, vähäinen taudin aktiviteetti), aloitetaan biologinen bDMARD, lähinnä TNF:n estäjä. Jos vastetta ei vieläkään saavuteta, siirrytään tsDMARD (targeted synthetic) hoitoon, ja sen jälkeen vaihtoehtona on tsDMARD-ryhmästä lähinnä apremilasti. Jos ensimmäinen bDMARD hoito ei onnistu tai tehoa, voidaan kokeilla muita tämän ryhmän hoitoja.

Suosituksen laatiminen

Suositus kuvaa 5 hoidon periaatetta sekä 10 lääkehoidon suositusta «Gossec L, Smolen JS, Ramiro S ym. European League ...»1. Se perustuu komitean kysymyksenasetteluun, systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen «Ramiro S, Smolen JS, Landewé R ym. Pharmacological...»2 ja konsensukseen ( «http://ard.bmj.com/content/early/2014/10/02/annrheumdis-2014-206350.full»2). Komiteaan kuului 34 asiantuntijaa 14 eri Euroopan maasta, joiden joukossa oli 27 reumatologia, 1 erikoistuva, 3 potilasta, 2 terveyskeskusedustajaa ja 1 ihotautilääkäri. Komitea tapasi kahdesti, kävi laajoja keskusteluja ja teki sähköisen äänestyksen suosituksista. Suosituslauseen hyväksymiseksi tarvittiin 2/3 hyväksyntä.

Suosituksen päivittämästä varten tehtiin systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi. Tavoitteena oli selvittää aikuisilla nivelreuman lääkehoidon tehoa ja turvallisuutta. Mukaan otettiin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, jotka oli julkaistu vuoden 2010 jälkeen, faasi III tai IV. Myös strategiatutkimukset otettiin mukaan. Tarkasteltavia interventioita olivat sekä synteettiset että biologiset DMARD-lääkkeet (disease modifying antirheumatic drug), systeemiset glukokortikoidit, tulehduskipulääkkeet tai edellä mainittujen yhdistelmähoito. Vertailuinterventiona sai olla DMARD-lääkkeet, glukokortikoidi, NSAID, edellä olevien yhdistelmä tai lume. Tehon ensisijaisena lopputulosmuuttujana tarkasteltiin muutosta ACR20-vasteessa. Toissijaisia tehon lopputulosmuuttujia oli lukuisia, muun muassa ACR50-, ACR70-, PASI-vasteet, PsARC, hyvä tai kohtalainen EULAR-vaste, SJC28-vaste ja arkojen nivelten lukumäärä. Turvallisuuden ensisijainen lopputulosmuuttuja oli lääkityksen lopettaminen haittatapahtuman vuoksi. Toissijaisena lopputulosmuuttujina olivat vakavien haittatapahtumien määrä, vakavat infektiot, tuberkuloosi, kandidiaasi, maligniteetit, ihon tilanteen heikkeneminen ja demyelinoivat taudit. Kirjallisuushaku tehtiin Medline-, Embase- ja Cochrane-tietokannoista 15.12.2014 saakka ilman kielirajoituksia. Lisäksi mukaan otettiin kongressiabstraktit EULAR- ja ACR-konferensseista. Meta-analyysi tehtiin vain tutkimuksista, jotka olivat kliinisesti riittävän homogeenisia. Meta-analyysissä raportoitiin riskisuhde (RR) ja NNT-luku (number needed to treat).

Haussa löydettiin 2 278 abstraktia, joista 25 kokotekstiä ja 12 kongressiabstraktia täyttivät sisäänottokriteerit. 3 tutkimuksessa interventiona olivat konventionaaliset DMARD-lääkkeet, 15 artikkelissa ja 2 abstraktissa TNF:n estäjät, 1 infliksimabin ja metotreksaatin yhdistelmä, 1 adalimumabi ja 1 vertailtiin etanerseptin 2 eri annostusta.

EULAR-suositukset

Taulukko 1. EULAR-suositukset
Suositus Näytön varmuus / suosituksen vahvuus 1)
1) Käytössä GRADE-arviointi «van der Heijde D, Aletaha D, Carmona L ym. 2014 Up...»3
Nivelpsoriaasin hoidossa tulee pyrkiä remissioon tai minimaaliseen taudin aktiviteettiin, potilaiden kliinistä tilaa tulee arvioida säännöllisesti ja hoitoa tarvittaessa muuttaa 1b/A
Tulehduskipulääkkeitä (NSAID) voidaan käyttää kivun hoidossa 1b/A
Niissä tautimuodoissa, joissa potilaalla on aktiivinen perifeerinen artriitti, tulee aloittaa varhaisvaiheessa cDMARD-hoito, joka on metotreksaatti silloin, kun myös iho on aktiivinen 1b–3/B
Niissä tautimuodoissa, joissa potilaalla on aktiivinen perifeerinen artriitti ja jos taudin tulehdusta ei ole saatu rauhoittumaan tai jos vähintään yksi perinteinen synteettinen DMARD ei ole auttanut tai sopinut, tulee aloittaa biologinen DMARD, yleensä TNF:n estäjä 1b/B
Niissä tautimuodoissa, joissa potilaalla on aktiivinen perifeerinen artriitti ja jos tulehdusta ei saada rauhoittumaan edellä mainituilla keinoilla eikä TNF:n estäjää voida käyttää, tulee aloittaa interleukiini 23/12:n tai interleukiini 17:n estäjä 1b/B
Niissä tautimuodoissa, joissa potilaalla on aktiivinen perifeerinen artriitti ja jos edellä mainituilla hoidoilla ei saada riittävää vastetta tai edellä mainittua lääkkeitä ei voida käyttää, tulee hoidoksi aloittaa kohdennettu synteettinen DMARD, kuten PDE4-estäjä 1b/B
Jos potilaalla on aktiiveja entesiittejä ja/tai daktyliittejä eikä NSAID-lääkkeillä ja paikallisilla kortikosteroidipistoksilla ole saavutettu riittävää tehoa, biologinen DMARD, tavallisimmin TNF:n estäjä, tulee aloittaa 1b/B
Potilailla, joilla on aktiivien spondyliitti, eikä NSAID-lääkkeillä ole saavutettu riittävää vastetta, biologinen DMARD-hoito, tavallisimmin TNF:n estäjä, tulee aloittaa 1b/B
Jos potilaan tulehdusta ei ole saatu riittävästi rauhoittumaan, voidaan TNF:n estäjä vaihtaa toiseen 1b/B
Paikallisia glukokortikoidipistoksia tulee harkita lisähoitona, systeemistä kortikosteroidia tulee käyttää harkiten ja pienimmällä mahdollisella annoksella. 3b–4/C

Kirjallisuutta

  1. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S ym. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75:499-510 «PMID: 26644232»PubMed
  2. Ramiro S, Smolen JS, Landewé R ym. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature review for the 2015 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2016;75:490-8 «PMID: 26660203»PubMed
  3. van der Heijde D, Aletaha D, Carmona L ym. 2014 Update of the EULAR standardised operating procedures for EULAR-endorsed recommendations. Ann Rheum Dis 2015;74:8-13 «PMID: 25261577»PubMed