Takaisin

Liikunnallinen kuntoutus heti keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen jälkeen

Näytönastekatsaukset
Milla Katajisto ja Heikki Tikkanen
21.11.2019

Näytön aste: A

Liikunnallinen kuntoutus myös heti keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen jälkeen on turvallista ja pienentää uuden sairaalahoidon ja kuoleman riskiä.

Cochrane-katsaus «Puhan M, Scharplatz M, Troosters T ym. Pulmonary r...»1 vuodelta 2009 käsittelee erikseen keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen jälkeistä kuntoutusta. Katsaukseen on kerätty tunnetuissa lääketieteellisissä tietokannoissa julkaistut satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset, joissa keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen jälkeistä kuntoutusta verrataan tavanomaiseen hoitoon. Kuntoutuksen tuli pitää sisällään ainakin liikuntaharjoituksia.

Tarkasteltavaksi kelpuutettiin 6 tutkimusta, joissa yhteensä oli 219 potilasta. Tutkimuspotilaista yli 90 % tuli olla COPD-potilaita. Liikunnallisen kuntoutuksen tuli alkaa joko jo pahenemisvaiheen hoidon aikana tai viimeistään 3 viikkoa pahenemisvaiheen vuoksi hoitoon hakeutumisen jälkeen. Kuntoutusta annettiin laitoksessa tai avokuntoutuksena. Tutkimuksissa seurattiin elämänlaatua, pahenemisvaiheiden määrää, potilaskäyntien määrää ja sairaalajaksojen pituutta, mortaliteettia, suorituskykyä, kuluja, haittavaikutuksia ja kuntoutuksen keskeytymisiä.

Yhteenvedossa todetaan, että uudelleen sairaalaan joutumisen riski pieneni merkittävästi kuntoutuksen myötä. Seuranta-aika vaihteli välillä 3–18 kuukautta. Kontrolliryhmässä 57 potilasta 100:sta joutui uudelleen sairaalahoitoon 34 viikon sisällä verrattuna 14 potilaaseen 100:sta aktiivisen kuntoutuksen ryhmässä. Myös mortaliteetti oli pienempi: kuntoutusryhmästä 10/100:sta kuoli, kun verrokkiryhmästä 29 sadasta menetettiin 107 seurantaviikon aikana.

Elämänlaatua mitattiin validoiduilla kyselyillä. Merkitsevä paraneminen elämänlaadussa havaittiin aktiiviseen kuntoutukseen osallistuneilla. Oireiden määrä pieneni ja elämänhallinnan tunne kasvoi.

6 minuutin kävelytestitulos parani keskimäärin yli 35 metriä ja sukkulakävelytestin tulos yli 81 metriä. Kuntoutuksen loppuun saattaneiden määrä vaihteli 65,2:sta 85,7 %:iin. Haittavaikutuksia ei ollut.

Katsauksessa todetaan, että liikunnallinen kuntoutus on hyödyllistä ja turvallista pahenemisvaiheen jälkeen. Pahenemisvaiheet vaikuttavat elämänlaatua heikentävästi, ja toistuvat pahenemisvaiheet invalidisoivat potilasta nopeasti. Vaikuttaa siltä, että potilaat ovat vastaanottavaisia kuntoutukselle pahenemisvaiheen jälkeen ja ehkä halukkaampia muuttamaan elämäntapojaan kuin taudin tasaisessa vaiheessa. Ongelmana saattaa olla toistuva pahenemisvaihe, jonka seurauksena kuntoutus voi keskeytyä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Vuonna 2011 ilmestyi Cochrane-katsaus «Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M ym. Pulmon...»2 pidemmällä aikavälillä pahenemisvaiheen jälkeen aloitetun kuntoutuksen tuloksista, ja voitiin todeta, että myös myöhemmässä vaiheessa pahenemisvaiheen jälkeen aloitettu liikunnallinen kuntoutus oli tehokasta vähentämään sairaalapäiviä ja pienentämään mortaliteettia. Tähän katsaukseen valikoitiin 9 tutkimusta, joissa yhteensä oli 432 potilasta. Potilailla oli taustalla pahenemisvaiheita, mutta mitään aikarajaa ei ollut eli kuntoutukseen mukaan pääsi pidemmänkin ajan kuluttua pahenemisvaiheesta.

Kuntoutus vähensi merkitsevästi sairaalaan joutumisia: OR 0,22 (95 % luottamusväli 0,08–0,58), number needed to treat (NNT) 4 (95 % luottamusväli 3–8), yli 25 viikkoa ja pienensi kuolleisuutta: OR 0,28 (95 % luottamusväli 0,10–0,84), NNT 6 (95 % luottamusväli 5–30) yli 107 viikkoa). Kuntoutus paransi elämänlaatua mitattuna Chronic Respiratory -kyselyllä yli merkitsevänä pidetyn rajan ja mitattuna St. Georges Respiratory kyselyllä total score (MD -9,88; 95 % luottamusväli -14,40 – -5,37). Liikuntaan perustuva kuntoutus paransi merkitsevästi suorituskykyä mitattuna 6 minuutin kävelytestillä (six-minute walk test (MD 77,70 m; 95 % luottamusväli 12,21–143,20) tai sukkulakävelytestillä (MD 64,35; 95 % luottamusväli 41,28–87,43). Haittavaikutuksia ei ilmennyt.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tulokset kuntoutuksesta pahenemisvaiheen jälkeen ovat huomattavan hyvät, aloitettiin se sitten nopeasti sairaalahoidon jälkeen tai vähän myöhemmin. On mahdollista, että toistuvat taudin pahenemisvaiheet vaivaavat juuri fyysisesti inaktiivisia potilaita, mutta toisaalta pahenemisvaihe varmasti johtaa liikkumisen vähenemiseen. Toistuvista pahenemisvaiheista kärsivät vähän liikkuvat potilaat ovatkin liikunnallisen kuntoutuksen ensisijainen kohde.

Tutkimukseen «Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM ym. Lower morta...»3 kerättiin 13 satunnaistettua tutkimusta, yhteensä 801 potilasta. Edellytyksenä oli, että liikuntaharjoitteluun perustuva kuntoutus aloitettiin 4 viikon sisällä sairaalassa hoidetusta pahenemisvaiheesta.

Merkitsevä ero varhaisen kuntoutuksen hyväksi todettiin lyhyellä aikavälillä kuolleisuudessa (RR 0,58, N = 319) ja sairaalapäivien määrässä ja uusissa hoitojaksoissa (RR 0,47, N = 319). Aikainen kuntouttaminen paransi merkitsevästi elämänlaatua, suorituskykyä kävelytestillä mitattuna, eikä lisännyt kuntoutuksen keskeyttämisiä verrattuna kuntoutukseen COPD:n vakaassa vaiheessa.

Katsauksen tekijät suosittelevat kuntoutusta aina pahenemisvaiheen yhteydessä, viimeistään 4 viikon kuluttua kotiutuksesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Puhan M, Scharplatz M, Troosters T ym. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD005305 «PMID: 19160250»PubMed
  2. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M ym. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD005305 «PMID: 21975749»PubMed
  3. Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM ym. Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med 2018;18:154 «PMID: 30219047»PubMed