Takaisin

Palliatiivinen sedaatio muilla keinoin hallitsemattomien oireiden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Katri Hamunen
16.2.2018

Näytön aste: D

Palliatiivinen sedaatio saattaa lievittää muilla keinon hallitsemattomia oireita elämän loppuvaiheessa, mutta luotettava näyttö puuttuu.

21 japanilaisessa palliatiivisen hoidon yksikössä tehdyssä avoimessa prospektiivisessa monikeskustutkimuksessa «Morita T, Chinone Y, Ikenaga M ym. Efficacy and sa...»1 tutkittiin palliatiivisen sedaation tehoa ja turvallisuutta. Sedaation tehon mittareina käytettiin seuraavia asioita: agitaation voimakkuus (Agitation Distress Scale ja Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS); bronkuseritteiden määrä (limarohinan voimakkuus asteikolla 0–3, jossa 0 kuultavissa vain hyvin läheltä – 3 kuuluu yli 6 metrin päähän); kivun, hengenahdistuksen, uupumuksen ja pahoinvoinnin voimakkuus ad hoc -asteikolla 0–4 (0 ei havaittu viimeisen tunnin aikana – 4 sietämätön oire kestänyt yli 15 minuuttia). Turvallisuutta arvioitiin seuraamalla hengitystiheyttä ja komplikaatioita (hengityslama, sydänpysähdys, aspiraatio/pneumonia ja pardoksaalinen agitaatio). Sedaatioprotokollaa ei ollut standardoitu.

Tutkimukseen osallistui 102 potilasta. Analyysiä varten potilaat jaettiin 3 ryhmään: midatsolaami (N = 61), fenobarbitaali (N = 18) ja midatsolaami + fenobarbitaali (N = 17). Riittämätön oirelievitys määriteltiin seuraavasti: agitaatio ≥ 2/0–18, muut oireet ≥ 2–3/0–4. Riittämätön oireiden lievitys oli määritelty MDAS ≥ 2 tai kivun, hengenahdistuksen, uupumuksen tai pahoinvoinnin voimakkuus 2–3/4 neljä tuntia sedaation alusta.

Riittämätöntä oireiden lievittymistä todettiin 17 %:lla potilaista. Hengitystiheys ei muuttunut sedaation aloittamisesta. Vakavia komplikaatioita raportoitiin 22 %:lla. Lääkärin arvioima mahdollinen elämän lyhentyminen: ei 67 %, alle 24 tuntia 24 %, 1–6 päivää 7 %, 1–3 viikkoa 2 % ja 1–3 kuukautta 1 %. Vakavien komplikaatioiden mahdollisuus oli suurempi potilailla, jotka saivat sedaatiota deliriumin vuoksi ja niillä, joilla agitaatiopisteet olivat korkeat.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Ruotsalaisessa palliatiivisen hoidon yksikössä suoritettiin prospektiivinen seurantatutkimus «Lundström S, Zachrisson U, Fürst CJ. When nothing ...»2 propofolin käytön indikaatioista, annoksista ja vaikutuksista palliatiivisen hoidon potilailla. 10 vuoden aikana hoidettiin 35 potilasta propofoli-infuusiolla 2 eri indikaatiolla: muulle hoidolle reagoimaton pahoinvointi ja oksentelu (13 potilasta) ja muulle hoidolle reagoimaton ahdistus tai agitaatio, johon liittyi tai ei liittynyt voimakasta kipua (sedaatioryhmä, 22 potilasta). Propofolihoidon kesto vaihteli 2 tunnista 44 päivään.

Pahoinvoinnin hoitoon annetun propofoli-infuusion keston mediaani oli 4 päivää, ja teho hyvä tai erittäin hyvä 9/13 potilaalla, kohtalainen 3/13 potilaalla.

Sedaatiota varten annetun propofoli-infuusion keston mediaani oli 3,5 päivää. Vaikutuksen arvioitiin olevan hyvä tai erittäin hyvä 20/22 potilaalla ja 2 potilaalla kohtalainen. 9/22 potilaalla pystyttiin saavuttamaan tietoinen sedaatio annoksen huolellisella titraamisella. Muiden potilaiden kohdalla oireiden hallitsemiseksi potilaat oli pidettävä unessa propofolisedaatiolla. Yritys keventää sedaatiota aiheutti potilaan agitoitumisen. Oireiden voimakkuutta, hoidon tavoitteita tai arviointimenetelmiä ei ollut määritelty.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Cochrane-katsauksessa «Beller EM, van Driel ML, McGregor L ym. Palliative...»3 selvitettiin palliatiivisen sedaation hyötyä terminaalivaiheessa olevilla aikuispotilailla. Katsauksessa arvioitiin sedaation vaikutusta elämänlaatuun, selviytymiseen ja tiettyjen hallitsemattomien oireiden hoidossa. Katsaukseen hyväksyttiin mukaan satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, quasi-satunnaistetut tutkimukset, satunnaistamattomat tutkimukset ja seurantatutkimukset, joissa oli raportoitu kvantitatiivisia tuloksia. Mukaan otettiin tutkimukset, joissa oli potilaina terminaalisesti sairaita aikuisia (vähintään 15-vuotiaita), jotka tarvitsivat sedaatiota oireiden lievittämiseen (ahdistus, kiihtymys, unettomuus, levottomuus, hengenahdistus, kipu). Mukaan otettiin sekä syöpä että ei-syöpäpotilaita koskevat tutkimukset kaikissa hoitopaikoissa (koti, sairaala, saattohoitokoti). Tutkittavina lääkkeinä oli mikä tahansa sedatoiva lääke, (antipsyykotit, antihistamiinit ja muut hypnootit) joka jatkuvana tai intermittoivana lääkityksenä tarkoituksena alentaa tajunnan tasoa oireiden lievittämiseksi. Kontrolliryhmä oli ei-sedatoidut potilaat. Ensisijaiset tulosmuuttujat olivat potilaan elämänlaatu tai hyvinvointi. Yleensä tätä arvioi toinen henkilö (lääkäri, sairaanhoitajat, potilasta hoitava henkilö), mutta potilaan tajunnantason ollessa riittävä potilas arvioi vastetta itse. Toissijaiset tulosmuuttujat olivat oireen lievittyminen, oireen lievittymisen kesto, oireen lievittymiseen kulunut aika, haittavaikutukset, laitoshoidon kesto, aika kuolemaan ja potilasta hoitaneen henkilön tyytyväisyys.

Tutkimuksia etsittiin seuraavista tietokannoista: Cochranen kontrolloitujen tutkimusten rekisteri, Medline, Embase sekä tutkimusrekistereistä Clinicaltrials.gov ja WHO (World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform). Lisäksi tarkastettiin sopivien oppikirjojen, katsausartikkeleiden ja tutkimusten viiteluettelot, ja kysyttiin tutkimuksia julkaisseilta julkaisemattomista tai keskeneräisistä tutkimuksista. Haut ulottuivat marras–joulukuulle 2014.

Hakujen perusteella löytyi 14 vertailevaa tutkimusta. Nämä olivat kaikki potilastapaussarjoja, joista vain 4:ssä tutkimusdata kerättiin prospektiivisesti. Loput olivat retrospektiivisiä tutkimuksia potilaspapereista. Tutkimuksissa oli yhteensä 4 167 potilasta, joista 1 137 potilasta sai sedaation. Sedaation saaneiden potilaiden osuus oli 12–67 % tutkimuksen potilaista.

Kaikki tutkimukset olivat satunnaistamattomia ja sokeuttamattomia ja niihin liittyi korkea harhan riski. Yhtään tutkimusta, jossa olisi raportoitu ensisijaisesta tulosmuuttujasta, joka oli elämänlaatu, ei löytynyt. 5 tutkimuksessa raportoitiin oireiden lievittymistä, tulokset ilmoitettiin eri tavoin (odd ratio oireen esiintymiselle, oireen voimakkuus pisteinä, oireen lievittymisen riittävyys 3-portaisella asteikolla tai oireiden esiintyvyys).

Yleisimmin käytetty lääke oli midatsolaami, jota käytettiin kaikissa 14 tutkimuksessa. Muita käytettyjä lääkkeitä oli haloperidoli (8 tutkimusta) ja klorpromatsiini (5 tutkimusta). Muita käytettyjä lääkkeitä olivat pelkkä opioidi, propofoli, muut bentsodiatsepiinit, antihistamiinit, fenobarbitaali, skopolamiinia ja ketamiini. Sedaation keskimääräinen kesto aloituksesta potilaan kuolemaan vaihteli 19 tunnista 3,4 päivään (9 tutkimusta).

Oireiden kuvaaminen oli puutteellista ja vaihtelevaa. 5 tutkimusta raportoi oireiden lievittymisestä. 3 tutkimusta raportoi oireiden prevalenssista (7 päivää ennen kuolemaa; hoidon aikana ja 48 tuntia ennen kuolemaa; 0–24 ja 25–48 tuntia ennen kuolemaa). 1 tutkimus raportoi oireiden hallinnasta 3-portaisella asteikolla kuolinpäivänä ja 6 päivää ennen kuolemaa. 1 tutkimuksessa raportoitiin kipu (asteikko 0–10), hengenahdistus (asteikko 0–10) ja delirium (asteikko–0-3) tarkkailijan arvioimana potilaan saapumispäivänä ja 2 päivää ennen kuolemaa.

1 tutkimuksessa ei ollut tilastollista eroa sekavuuden, kivun, mahasuolikanavan oireiden tai henkisen ahdistuksen lievittymisessä sedatoidun ja sedatoimattoman ryhmän välillä. Sedatoiduilla potilailla esiintyi enemmän agitaatiota ja hengenahdistusta.

Toisessa tutkimuksessa ei ollut eroa kivussa (2,53 ± 2,41 vs 2,14 ± 2,26, mean ± SD) tai hengenahdistuksessa (2,97 ± 2,93 vs 2,85 ± 2,72) ryhmien välillä 2 päivää ennen kuolemaa. Deliriumin aste oli sedaatioryhmässä suurempi kuin sedatoimattomien ryhmässä (1,8 ± 1 vs 1,1 ± 1, p < 0,001).

Oirekontrollin riittävyyttä raportoineessa tutkimuksessa oirekontrolli oli merkittävästi huonompi (p < 0,001) sedaatioryhmässä kuolinpäivänä ja 2 edeltävänä päivänä (p < 0,001). Hyvä oirekontrolli saavutettiin sedaatioryhmässä 61 %, 35 % ja 38 % potilaista verrattuna 96 %, 88 %, 87 % sedatoimattomiin potilaisiin kuolinpäivänä ja 2 edeltävänä päivänä.

Oireiden prevalenssia 48 tuntia ennen kuolemaa selvittäneessä tutkimuksessa ei raportoitu tuloksia vertaillen ryhmien välillä. Molemmissa tutkimuksissa kipu lievittyi hoidon aikana, mutta muut oireet (delirium, hengenahdistus, ahdistuneisuus) lisääntyivät.

Oireiden prevalenssia 0–24 ja 25–48 tuntia ennen kuolemaan selvittäneessä tutkimuksessa ei ollut eroa kivun, ummetuksen, pahoinvoinnin, oksentelun ja ahdistuksen esiintymisessä ryhmien välillä. Hengenahdistusta ja deliriumia esiintyi sedatoiduilla potilailla merkittävästi enemmän kuin sedatoimattomilla potilailla.

Aika hoitopaikkaan saapumisesta kuolemaan vaihteli runsaasti tutkimusten välillä: sedaatioryhmässä keskiarvo oli 9–64 päivää, mediaani 8–24 päivää ja vertailuryhmässä keskiarvio 6–63 päivää, mediaani 9–23 päivää. Ryhmien välillä ei ollut eroa.

Tämän systemaattisen katsauksen perusteella ei ole näyttöä palliatiivisen sedaation vaikutuksesta potilaan elämänlaatuun tai oireiden hallintaan. Satunnaistamattomien tutkimusten perusteella sedaatio ei lyhennä potilaan elinaikaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit:

«Morita T, Chinone Y, Ikenaga M ym. Efficacy and sa...»1: Fenobarbitaalia ei käytetä Suomessa.

«Lundström S, Zachrisson U, Fürst CJ. When nothing ...»2: Propofoli on käytettävissä myös Suomessa, mutta tutkimuksen heikon laadun vuoksi sovellettavuus on huonosti arvioitavissa.

«Beller EM, van Driel ML, McGregor L ym. Palliative...»3: Alkuperäistutkimukset heikkolaatuisia ja harhan riski suuri niissä suuri. Oireiden vaikeusasteen määrittely puuttui suurimmasta osasta tutkimuksia, ja oireiden määrittely oli puutteellista alkuperäistutkimuksissa. Lisäksi systemaattisen tutkimuksen päätulosmuuttuja oli huono.

Kirjallisuutta

  1. Morita T, Chinone Y, Ikenaga M ym. Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 2005;30:320-8 «PMID: 16256896»PubMed
  2. Lundström S, Zachrisson U, Fürst CJ. When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2005;30:570-7 «PMID: 16376744»PubMed
  3. Beller EM, van Driel ML, McGregor L ym. Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD010206 «PMID: 25879099»PubMed