Takaisin

Ravitsemushoito elämän loppuvaiheen potilailla

Näytönastekatsaukset
Reino Pöyhiä
16.2.2018

Näytön aste: D

Loppuvaiheen syöpää tai edennyttä dementoivaa tautia sairastavien potilaiden ravitsemushoito ei parantane elämänlaatua eikä lisää elinaikaa, mutta luotettava näyttö puuttuu.

Cochrane-katsauksessa «Good P, Cavenagh J, Mather M ym. Medically assiste...»1 selvitettiin ravitsemushoidon vaikutusta palliatiivisessa hoidossa olevien potilaiden elämän pitkittymiseen, elämänlaadun parantamiseen tai kumpaankin. Katsaus keskittyi tutkimuksiin, joissa arvioitiin ravitsemushoidon etuja ja haittoja. Ravitsemushoidolla tarkoitettiin ravitsemuksen antamista enteraalisesti (NML, gastrostomia, jejunostomia) tai parenteraalisesti (suonensisäinen) tavanomaisin ravitsemusvalmistein.

Aiheesta ei löytynyt yhtään kontrolloitua tutkimusta, joka olisi täyttänyt sisäänottokriteerit. Katsaukseen löydettiin 5 prospektiivista kontrolloimatonta tutkimusta. Tutkimuksissa oli merkittävä otantaharha. 4 tutkimuksen osallistujat sairastivat syövän ja 1 dementian loppuvaihetta. Näistä 3:ssa päätetapahtumana oli elinaika, 2:ssa ravitsemushoidon vaikutus Karnofskyn asteikolla mitattuun toimintakykyyn ja 1:ssä raportoitiin ravitsemushoidon haittavaikutuksista.

Katsaukseen sisältyvässä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, jonka osallistujat sairastivat edennyttä dementiaa, ei nähty merkittävää eroa elinajassa niiden potilaiden välillä, joille oli asennettu PEG ravitsemuksen toteuttamiseksi ja niiden, joille toimenpidettä ei oltu tehty.

Toisessa katsaukseen sisältyvässä tutkimuksessa ei nähty eroa ALS-potilaiden elämänlaadussa, kun verrattiin niitä, joilla oli PEG, ja niitä, joilla sitä ei ollut.

Katsauksen tekijöiden mukaan ei ole riittävän hyviä tutkimuksia, joiden pohjalta voisi antaa suosituksia ravitsemushoidosta elämän loppuvaiheen potilailla. Kontrolloimattomien tutkimusten pohjalta voidaan kenties sanoa, että potilaat, joiden toimintakyky on hyvä ja ennuste kuukausista vuosiin, saattavat hyötyä ravitsemushoidosta. Anoreksia-kakeksiaoireyhtymästä kärsivillä potilailla ravitsemushoidon hyöty sen sijaan näyttää vähäiseltä.

Katsauksessa todetaan, että on eettisesti ja käytännössä hyvin vaikea toteuttaa kontrolloituja tutkimusasetelmia tällä potilasryhmällä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cochrane-katsauksessa «Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding...»2 selvitettiin enteraalisen ravitsemuksen hyödyllisyyttä vanhemmilla, edennyttä dementoivaa tautia sairastavilla potilailla, joilla syöminen oli heikentynyttä. Heikentyneen oraalisen ravinnon oton taustalla oli vaikeus tunnistaa ruokaa, ruokahalun normaalien fysiologisten tekijöiden heikkous (limbinen ja hypotalaaminen funktio) ja nielemisvaikeus. Enteraalisella ravitsemuksella tarkoitettiin ravinnon antoa nenä-mahaletkun tai gastrostooman (PEG) avulla. Katsaus ei koskenut parenteraalista ravitsemushoitoa. 3 tutkimuksessa interventio oli PEG, 1:ssä NML ja 2:ssa interventioiden yhdistelmä.

Perusteena ravitsemushoidon antamiselle oli käytetty elämän pidentämistä, aspiraatiokeuhkokuumeen ja muiden infektioiden riskin vähentämistä, makuuhaavojen vähentämistä ja elämänlaadun optimointia edistämällä fyysistä hyvinvointia.

Yhtään satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta aiheesta ei löytynyt. Katsaukseen otettiin 7 kohorttitutkimusta, joista 6:n päätetapahtumana oli elinaika. 1 tutkimuksessa selvitettiin ravitsemushoidon haittoja. Yleisin metodi tutkimuksissa oli verrata hoitoa saavien ja hoitoa saamattomien ryhmiä. Vain 1 tutkimuksessa oli käytetty edenneen dementian määrittelyssä validoitua diagnostista kriteeristöä. Kaikissa tutkimuksissa oli korkea harhan riski ja metodologisia heikkouksia.

Kuolleisuuden kohdalla nähtiin 1 tutkimuksessa, että NML-ryhmässä elinaika oli huomattavasti pidentynyt (250 päivää) oraalista ravitsemusta saaviin verrattuna (40 päivää). Ero tuli kuitenkin merkityksettömäksi, kun otettiin huomioon muut samaan aikaan ilmenevät sairaudet (dementia, aivoinfarkti, pysyvä vegetatiivinen tila, perifeeriset vaskulaariset sairaudet). Yksikään muu 6 elinaikaa mitanneesta tutkimuksesta ei havainnut ryhmien välillä elinaika-eroja. Myöskään PEG-ravitsemushoidolla ei nähty vaikutusta elinaikaan (59 vrk enteraalinen ravitsemus vs 60 vrk ei enteraalista ravitsemusta / tai 195 vrk enteraalinen vs 189 vrk ei enteraalista reittiä).

Yksikään tutkimus ei mitannut elämänlaatua.

Ravitsemustilaa kuvaavissa parametreissa (paino, BMI, albumiini, hematokriitti ja kolesteroli) ei havaittu eroja enteraalista ravitsemushoitoa saavien ja sitä saamattomien välillä.

Yksikään tutkimus ei mitannut toiminnallisia parametreja.

Painehaavaumien ilmaantuvuudessa toisessa tutkimuksessa haavojen määrä enteraalista ravitsemusta saavilla oli 21 % ja oraalisella ravitsemuksella 14 %. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Toisessa tutkimuksessa oraalisella ravitsemuksella painehaavaumia oli 42 % ja enteraalisella (NML) 21 %. Ero oli merkitsevä, mutta tutkimusten tulokset olivat keskenään ristiriitaiset.

Ravitsemustavan merkitystä käyttäytymiseen tai psyykkiseen oireiluun ei tutkittu.

Yksikään tutkimus ei suoranaisesti mitannut haittavaikutuksia, mutta 58 %:lla enteraalista ravintoa saavista todettiin 6 kuukauden seurannassa aspiraatiokeuhkokuume. Oraalista ravintoa saavien luku oli 17 %. 1 potilas kehitti PEG-letkun asentamisen yhteydessä intra-abdominaalisen absessin ja kuoli sepsikseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissa «Chow R, Bruera E, Chiu L ym. Enteral and parentera...»3 selvitettiin enteraalisen ja parenteraalisen ravitsemuksen eroja syöpäpotilaiden hoidossa. Katsaus laadittiin 36 laadullisesti vaihtelevasta tutkimuksesta.

Enteraaliseen nutritioon verrattuna laskimoravitsemus ei vaikuttanut elinikään tai komplikaatioihin mutta lisäsi infektioita (RR = 1,09; 95 % luottamusväli 1,01–1,18; P = 0,03).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Good P, Cavenagh J, Mather M ym. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006274 «PMID: 18843710»PubMed
  2. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD007209 «PMID: 19370678»PubMed
  3. Chow R, Bruera E, Chiu L ym. Enteral and parenteral nutrition in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med 2016;5:30-41 «PMID: 26841813»PubMed