Takaisin

Betydelsen av egenvård vid behandling av TMD

Näytönastekatsaukset
Marja Pöllänen, Pentti Kemppainen, Aune Raustia ja Yrsa Le Bell
18.9.2014

Näytön aste: B

Aktiv handledd egenvård med rådgivning minskar synbarligen symtomen på TMD. (Evidensgrad = B)

Till en systematisk litteraturöversikt från USA «Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of th...»1 godkändes efter en omfattande litteratursökning av sammanlagt 108 experimentella studier som fyllde inklusionskriterierna 30 studier. Fjorton undersökningar behandlade effekten av rörelseövningar eller manuell terapi, 8 effekten av elektroterapi, 7 av biofeedbackbehandling eller avslappningsövningar och en studie effekten av kombinerad elektroterapi och ett avslappningsprogram vid behandling av TMD.

Resultaten visade att

  1. aktiva rörelseövningar och manuella mobiliseringar kan vara effektiva
  2. program för att öva upp hållningen kan användas tillsammans med andra behandlingsmetoder
  3. avslappningsprogram, biofeedbackbehandling och proprioceptiva övningsprogram kan vara mera effektiva än placebobehandling eller bettskenor
  4. aktiva rörelseövningar, manuell terapi och lägeskorrigerings- och avslappningstekniker kan vara effektiva kombinerade med varandra.

Enligt författarna bör rekommendationerna dock tolkas med reservation, eftersom flera studier är av låg kvalitet.

  • Undersökningens kvalitet: medelmåttig
  • Tillämpbarhet på en finländsk population: medelmåttig

Kommentar: Studierna är heterogena och man kan inte dra definitiva slutsatser om effekten.

I en belgisk RCT-studie (enkelblindad) «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. One-year e...»2 jämfördes patienter som led av muskelrelaterad TMD och som fick information, anvisningar om egenvård och fysikalisk behandling (n = 26; 19 kvinnor, medelålder 36,6 år, SD 15,5 år) med kontroller (n = 27; 20 kvinnor, medelålder 42,9 år, SD 15,1 år) som fick enbart information och anvisningar om egenvård. Informationen och egenvården omfattade information om käkens normala och patologiska funktion och om skadeverkningarna av överbelastning av käken (sammanbitning av tänderna, tandgnissling, överdrivet tuggummituggande eller nagelbitning). Dessutom fick patienterna anvisningar att slappna av underkäken och bita ihop tänderna endast när de äter eller sväljer. Den fysikaliska behandlingen omfattade en serie på 9 gånger under 6 veckor. Till detta hörde också ovannämnda information om TMD:s natur, anvisningar om egenvård (avslappningsövningar, inlärning av vilolägen för käken och tungan) samt behandling av tuggmusklerna. Alla patienter fick också skriftlig information. Patienterna undersöktes efter 3, 6, 12, 26 och 52 veckor, och informationen och anvisningarna om egenvård repeterades också för alla. Svarsvariablerna var smärta (VAS eller McGill-enkät om smärta, ömhet i temporalis- och massetermusklerna mätt med tryckmätare) och käkfunktionen (enkätblankett om funktionsstörningar, aktivt och passivt öppnande) Redan efter 3 veckor sågs en statistiskt signifikant, omfattande minskning av smärtintensiteten i båda grupperna. Efter ett år hade smärtan minskat och käkfunktionen förbättrats i båda grupperna enligt alla använda mätare utan betydande skillnad mellan grupperna.

Forskarna anser att resultaten tyder på att man vid långvarig uppföljning kan uppnå en betydande minskning av smärtan och förbättring av käkfunktionen genom information och anvisningar om egenvård.

  • Undersökningens kvalitet: hög
  • Tillämpbarhet på en finländsk population: god

Kommentar: I studien kunde man inte visa att aktiv fysikalisk behandling skulle ge någon tilläggsnytta vid behandling av muskelrelaterad TMD, om patienterna får omfattande information om TMD:s natur och anvisningar om egenvård.

I en RCT-studie från USA «Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized ...»3 jämfördes sedvanlig behandling som gavs av sex specialister på TMD (UT) med strukturerad rådgivning om egenvård som gavs av två munhygienister (SC) hos patienter som led av TMD-besvär (UT: n = 63, SC: n = 61, ålder 18–70 år). Patienterna hade bara lindrigt funktionellt besvär av TMD-symtomen enligt RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria) Axis II (Graded Chronic Pain, GCP Grade 0, 1 och Grade 2 "low”). UT-behandlingen kunde enligt den behandlande tandläkarens val omfatta fysioterapi, patientinformation och rådgivning, läkemedelsbehandling samt bettskena. Till SC-behandlingen hörde 3 en timme långa sessioner och 2 telefonsamtal samt uppföljning av patientens övningar och motivation att öva mellan sessionerna. Till programmet hörde att lära ut bakgrunden till TMD, handledd läsning, avslappnings- och stresshanteringsövningar (bl.a. att ge råd om diafragmaandning och avslappningsövningar för hela kroppen samt speciellt avslappning av huvudet, nacken och tuggmusklerna), att skapa ett personligt program för egenvård, självmonitorering av symtom och fynd, inlärning av rörelseövningar som tandläkaren ordinerat samt rådgivning för att känna igen och korrigera egna fel.

De primära svarsvariablerna, CPI (Characteristic Pain Intensity, smärtintensiteten) och de funktionella besvären minskade statistiskt signifikant i båda grupperna (ANCOVA). CPI-värdena minskade signifikant i SC-gruppen under ett års uppföljning och skilde sig till sist signifikant från värdena i UT-gruppen vid 12 månader (p = 0,036) till förmån för SC-gruppen. Också de funktionella besvären minskade statistiskt signifikant mera i SC-gruppen jämfört med UT-gruppen vid 12 månader (p = 0,01).

Forskarna konstaterar att noggrant strukturerad rådgivning om egenvård erbjuder ett nyttigt behandlingsalternativ för TMD-patienter.

  • Undersökningens kvalitet: medelmåttig
  • Tillämpbarhet på en finländsk population: medelmåttig

Kommentar: Det förekom svagheter vid randomiseringen, inte tillräckligt information om blindningen, det stora antalet faktorer analyserades och diskuterades inte, en fysisk TMD-diagnos hade inte ställts, alla olika diagnoser togs med och deras betydelse för slutresultatet analyserades inte. Det bör beaktas att den strukturerade rådgivningen om egenvård här var en noggrant planerad, omfattande helhet som krävde tre en timmes sammanträffanden och kontrolltelefonsamtal samt munhygienister som hade specialutbildats för uppdraget.

I en italiensk RCT-studie «Michelotti A, Iodice G, Vollaro S ym. Evaluation o...»4 jämfördes information och anvisningar om egenvård (n = 23, medelålder 31,4 år, SD 14 år) med behandling med stabiliseringsskena (n = 21, medelålder 30,3 år, SD 11,4 år) hos patienter med muskelrelaterade TMD-symtom. Patienterna i egenvårdsgruppen fick information och noggrann rådgivning om bakgrundsfaktorer vid TMD och den vanligen goda prognosen, om avslappning av underkäken, om att ge akt på och minska skadliga vanor och om skonkost, och de uppmuntrades att träna hemma. Gruppen med bettskena fick en stabiliseringsskena av Michigan-typ som anpassades för interkuspidationsläge. Patienterna i skengruppen fick inte information om TMD eller anvisningar om egenvård. Alla patienter fick skriftlig information om sin egen behandling. Den behandlande tandläkaren undersökte alla patienter med tre veckors intervall under tre månader.

Efter tre månader avvek förändringen i spontan smärta i tuggmusklerna mellan grupperna statistiskt signifikant från varandra (p = 0,034; effect size 0,33) till förmån för informationsgruppen. Det fanns ingen statistisk skillnad mellan grupperna beträffande förändringen av smärtfri gapning (p = 0,528, effect size = 0,20). Det fanns ingen statistisk skillnad mellan grupperna beträffande förändringen av huvudvärk eller tuggsmärta (p = 0,550, effect size < 0,10).

Författarna understryker att information och anvisningar om egenvård samt tät samtalskontakt mellan patienten och tandläkaren vid kort uppföljning är något effektivare än behandling med bettskena.

  • Undersökningens kvalitet: medelmåttig
  • Tillämpbarhet på en finländsk population: medelmåttig

Kommentar: Litet sampel, kort uppföljning och inprovningsmetoden för bettskenan redovisas inte närmare.

I en finländsk RCT-studie «Niemelä K, Korpela M, Raustia A ym. Efficacy of st...»5 jämfördes effekten av rådgivning och ett program för rörelseövningar hos TMD-patienter (n = 41, medelålder 44,1 år, SD 13,1 år) med en behandling som förutom rådgivning och rörelseövningar omfattade användning av stabiliseringsskena nattetid (n = 41, medelålder 43,2 år, SD 13,3 år). Svarsvariabler var förändringar i ansiktssmärta (VAS) och förändringar i de kliniska TMD-fynden en månad efter inledd behandling. Förändringarna analyserades med multivariabelanalys.

Rådgivning och rörelseövningar var lika effektiva ensamma utan användning av stabiliseringsskena och inga skillnader sågs mellan grupperna med avseende på ansiktssmärta eller kliniska TMD-parametrar i slutet av en kort uppföljning.

  • Undersökningens kvalitet: medelmåttig
  • Tillämpbarhet på en finländsk population: god

Kommentar: Kort uppföljning, heterogent patientmaterial, krävande patienter med utdragen smärta som remitterades till den specialiserade sjukvården, som var mera svårbehandlade och som ofta krävde multiprofessionell behandling.

Kirjallisuutta

  1. Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. Phys Ther 2006;86:955-73 «PMID: 16813476»PubMed
  2. Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. One-year evaluation of the effect of physical therapy for masticatory muscle pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2012;16:737-47 «PMID: 22337211»PubMed
  3. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002;16:48-63 «PMID: 11889659»PubMed
  4. Michelotti A, Iodice G, Vollaro S ym. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc 2012;143:47-53 «PMID: 22207667»PubMed
  5. Niemelä K, Korpela M, Raustia A ym. Efficacy of stabilisation splint treatment on temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2012;39:799-804 «PMID: 22809314»PubMed