Cochrane-katsaukseen «Thongprasom K, Carrozzo M, Furness S ym. Intervent...»1 koottiin tammikuuhun 2011 asti tiedot satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa oli arvioitu oireilevan suun punajäkälän hoidon tehoa ja turvallisuutta.

Tutkimusten potilailla tuli olla kliinisesti ja histologisesti diagnosoitu ja oireinen suun punajäkälä, eikä heillä saanut olla tutkimukseen ottohetkellä lääkitystä suun punajäkälään tai muuta lääkitystä, joka voisi vaikuttaa suun punajäkälään. Katsaukseen valikoitui 28 tutkimusta, joissa potilaiden määrä oli yhteensä 1 204 (keskimäärin 43 potilasta/tutkimus).

Koska kipu on indikaatio suun punajäkälän hoitoon, katsauksen päätulosmuuttuja oli potilaan raportoima kipu/epämukavuuden tunne (mitattuna joko VAS-asteikolla tai dikotomisena kivun vähenemisenä).

Vaikka paikallisia steroideja pidetään oireilevan suun punajäkälän ensisijaisena hoitona «Thongprasom K, Carrozzo M, Furness S ym. Intervent...»1, «Alrashdan MS, Cirillo N, McCullough M. Oral lichen...»2, katsaukseen ei löydetty yhtään satunnaistettua tutkimusta, jossa olisi verrattu steroideja lumelääkkeeseen ja raportoitu kipua muuttujana. Eri steroidivalmisteiden välillä ei havaittu eroa kivun lievityksessä (6 tutkimusta, joissa eri interventioparit; 1 tutkimuksessa oli verrattu paikallista ja systeemistä steroidia). 1 tutkimuksessa (30 potilasta) 0,025- ja 0,05-prosenttisen klobetasolivoiteen välillä ei ollut eroa kivun lievityksessä (keskiarvojen ero -0,26; 95 % luottamusväli -1,42–0,90). 2. tutkimuksessa (45 potilasta) 0,025-prosenttinen nestemäinen klobetasoli (mikrorakeina suihkeessa) vähensi kipua enemmän kuin 0,025-prosenttinen klobetasolivoide (keskiarvojen ero 1,83; 95 % luottamusväli 0,80–2,86).

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
• Kommentti: Suun punajäkälän hoitotutkimuksissa käytetyt erilaiset tutkimusasetelmat ja -menetelmät erityisesti hoitovasteen arvioinnissa vaikeuttavat tutkimusten ja tulosten vertailua ja johtopäätösten tekoa. Katsauksen tuloksiin tulee suhtautua varovaisuudella, koska kaikissa tutkimuksissa todettiin epäselvä tai korkea tutkimusharhan riski.

Italialaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa vuodelta 2018 «Arduino PG, Campolongo MG, Sciannameo V ym. Random...»3verrattiin paikallisen 0,05-prosenttisen klobetasolin (klobetasolipropionaatin ja 4-prosenttisen hydroksietyyliselluloosageelin seos) ja lumelääkkeen (4-prosenttinen hydroksietyyliselluloosageeli) tehoa atrofis-erosiivista punajäkälää sairastavilla, oireilevilla potilailla. Tutkimukseen osallistui 36 henkilöä (18 klobetasoliryhmä, 18 lumelääkeryhmä). Molemmista ryhmistä tutkimuksen keskeytti 2 potilasta.

Mukaanottokriteereinä olivat tutkimuksissa histopatologisesti WHO:n (1978) kriteereiden mukaan diagnosoitu suun punajäkälä ja muutoksiin liittyvä kipu. Poissulkukriteereitä olivat koepalassa todettu dysplasia, likenoideja lääkeainereaktioita aiheuttavien lääkkeiden käyttö, amalgaamitäytteitä punajäkälämuutosten läheisyydessä ja edeltävien 12 viikon aikana käytetty hoito suun punajäkälään.

Tutkittavat käyttivät tutkimuslääkettä 2 kertaa päivässä 8 viikon ajan, jonka jälkeen potilaita seurattiin 6 kuukautta. Tutkimuslääkkeiden lisäksi potilaat käyttivät mikonatsoligeeliä kerran päivässä ja 0,12-prosenttista klooriheksidiiniliuosta 2 kertaa vuorokaudessa kandidoosin ehkäisyyn. Tulosmuuttujiin kuului kipu VAS-asteikolla arvioituna.

Alkutilanteessa VAS:n mediaani oli klobetasoliryhmässä 4,00 (Q1 = 3,00; Q3 = 5,75) ja lumeryhmässä 4,50 (Q1 = 3,00; Q3 = 7,00). Klobetasoli lievitti kipua paremmin kuin lumelääke viikon 2 kohdalla (VAS:n mediaanin muutos oli klobetasoliryhmässä -2 (-3,00–1,00) ja lumelääkeryhmässä -0,5 (-1,25–1,00), p = 0,020), viikon 6 kohdalla (VAS:n mediaanin muutos klobetasoliryhmässä -2 (-3,25 – -1,00) ja lumelääkeryhmässä -0,5 (2,00–1,00), p = 0,030) ja viikon 8 kohdalla (VAS:n mediaanin muutos klobetasoliryhmässä -3 (-4,00 – -2,00) ja lumelääkeryhmässä -0,5 (-2,25–0,00), p = 0,011). Viikon 4 kohdalla ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (VAS:n mediaanin muutos klobetasoliryhmässä -2 (-2,25 – -1,00) ja lumelääkeryhmässä -0,5 (2,25–1,25), p = 0,237.

Kun tuloksia arvioitiin kivun lievittymisenä, viikon 4 kohdalla 87,5 % klobetasoli- ja 40 % lumelääkeryhmästä raportoi kivun lievittymistä (p = 0,005). Viikon 8 kohdalla oireiden vähenemistä kokivat kaikki klobetasoli- ja puolet lumelääkeryhmästä (p = 0,005), kun taas 12,5 % lumelääkeryhmästä raportoi oireiden pahenemista ja 37,5 % oireiden pysymistä samana.

24 viikon seuranta-aikana 6 klobetasoliryhmään kuulunutta potilasta (37 %) tarvitsi hoidon uusimista (keskimäärin 22 viikon jälkeen) uusien oireilevien leesioiden vuoksi; lopuilla 10:llä tähän ryhmään kuuluneilla ei todettu uusia leesioita tai oireita. 8 potilasta (50 %) lumelääkeryhmästä tarvitsi hoitoa paikallisella steroidilla (keskimäärin 20 viikon jälkeen) oireilun vuoksi. Ero ryhmien välillä uusintahoitoa vaatineiden osuudessa ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p > 0,05).

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
• Kommentti: Tutkimus on 1 tasokkaimmista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa voidaan todeta paikallisen kortikosteroidin parempi kipua lievittävä vaikutus lumelääkkeeseen verrattuna. Klobetasoli oli sekoitettu hydroksietyyliselluloosageeliin, minkä tarkoituksena oli saada valmisteesta paremmin suun limakalvolle kiinnittyvä.

Satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa kontrolloidussa pilottitutkimuksessa «Siponen M, Huuskonen L, Kallio-Pulkkinen S ym. Top...»4 verrattiin 0,1-prosenttisen takrolimuusivoiteen (n = 11), 0,1-prosenttisen triamsinoloniasetonidivoiteen (n = 7) ja lumelääkevoiteen (n = 9) tehoa oireilevan suun punajäkälän hoidossa suomalaisilla potilailla. Punajäkälädiagnoosi tuli olla varmistettu histologisesti. Potilaat käyttivät tutkimuslääkettä 3 kertaa päivässä 6–9 viikon ajan. Mikäli 3 viikon kohdalla ei todettu hoitovastetta (arvioituna tutkimusta varten kehitetyn kliinisen mittarin avulla), potilas siirtyi käyttämään takrolimuusivoidetta 6 viikon ajaksi. Potilaita seurattiin 6 kuukautta tutkimushoitojakson jälkeen.

Ensisijainen tulosmuuttuja oli muutos kliinisessä pistearvossa, johon yhdistettiin kliinisten muutosten ja kivun yhteisarvo. Sekundaarisiin tulosmuuttujiin kuului VAS-mittarilla mitattu oireiden lievittyminen 3 ja 6 viikon (ja osalla potilaista 9 viikon kohdalla) sekä 6 kuukauden seuranta-ajan jälkeen. VAS-keskiarvot tutkimuksen alussa olivat takrolimuusiryhmässä 3,6 (SD 1,3; 95 % luottamusväli 2,8–4,5), triamsinoloniasetonidiryhmässä 3,7 (SD 2,2; 95 % luottamusväli 1,7–5,8) ja lumelääkeryhmässä 3,8 (SD 2,2; 95 % luottamusväli 2,1–5,4) ja viikon 3 kohdalla takrolimuusiryhmässä (n = 10) 1,9 (SD 1,4; 95 % luottamusväli 0,9–2,9), triamsinoloniasetonidiryhmässä (n = 7) 1,4 (SD 1,1; 95 % luottamusväli 0,4–2,5) ja lumelääkeryhmässä (n = 8) 3,2 (SD 3,0; 95 % luottamusväli 0,7–5,8).

Erot ryhmien välillä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä viikon 3 kohdalla. Tämän jälkeen ei voitu tehdä mielekkäitä analyysejä VAS:n suhteen.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
• Kommentti: Selvempi kivun väheneminen oli nähtävissä takrolimuusi- ja triamsinoloniasetonidiryhmissä verrattuna lumelääkkeeseen, vaikka erot ryhmien välillä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Tutkimuksen otoskoko jäi alle tavoitellun, joten voima oli 0,70. Triamsinoloniasetonidivoidetta on saatavilla vain erityislupavalmisteena, ja se on melko kallista.

Turkkilaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Kazancioglu HO, Erisen M. Comparison of Low-Level ...»5 verrattiin otsoniterapian (n = 30), pienienergiaisen laserhoidon (n = 30), deksametasonisuuhuuhteen (n = 30) ja lumesuuhuuhteen (n = 30) tehoa suun punajäkälässä. Sisäänottokriteereinä olivat atrofis-erosiivinen suun punajäkälä kielessä tai posken limakalvolla (koko ≤ 3 cm²). Punajäkälä tuli olla diagnosoitu sekä kliinisesti että histologisesti.

Laserhoitoa annettiin diodilaserilla (808 nm, 0,1 W, jatkuva aalto) leesioalueelle ja 0,5 cm vyöhykkeelle leesiota ympäröivään kudokseen ("spot size" 1 cm²) 2 kertaa viikossa enimmillään 10 kertaa. Hoitoaika oli 2,5 minuuttia, fluence 1,5 J/cm²/kerta, irradiance 10 mW/cm², valotuskohtia 1 ja alue 1 cm². Valoannosta 120 J/cm² käytettiin 2,5 minuutin ajan. Otsoniterapiaa annettiin otsonigeneraattorilla (kudosanturi asetettiin limakalvolle) 60 % intensiteetillä 10 sekunnin ajan 2 kertaa viikossa enimmillään 10 kertaa. Positiivisena kontrollina oli deksametasonisuuhuuhde käytettynä 5 minuutin ajan 4 kertaa vuorokaudessa 1 kuukauden ajan. Lisäksi tutkittavat käyttivät nystatiiniliuosta 4 kertaa vuorokaudessa 1 kuukauden ajan, annosteltuna 30 minuuttia deksametasoniliuoksen jälkeen. Negatiiviseksi kontrolliksi oli valmistettu positiivista kontrollia vastaava ilman kortikosteroidia oleva suuvesi, jota lumeryhmän tutkittavat käyttivät 5 minuutin ajan 4 kertaa vuorokaudessa 1 kuukauden ajan. Hoitovastetta arvioivat sokkoutetut tutkijat kerran viikossa hoidon ajan sekä 1, 2 ja 6 kuukauden kuluttua hoidon jälkeen.

Tulosmuuttujiin kuului kipu VAS-mittarilla arvioituna, ja jaettuna luokkiin 0 (ei kipua), 1 (0 < VAS ≤ 3,5), 2 (3,5 < VAS ≤ 7), 3 (7 < VAS ≤ 10).

Kipu lievittyi tilastollisesti merkitsevästi hoidon jälkeen pienienergiainen laserhoito-, otsonihoito- ja deksametasoniryhmissä (p < 0,05). Alkutilanteessa kipukeskiarvot (± SD) olivat laserryhmässä 4,10 ± 1,8, otsoniryhmässä 5,01 ± 1,2, deksametasoniryhmässä 5,0 ± 0,9 ja lumelääkeryhmässä 4,38 ± 1,1 ja hoidon jälkeen laserryhmässä 0,33 ± 1,6, otsoniryhmässä 0,25 ± 1,2, deksametasoniryhmässä 0,22 ± 1,0 ja lumelääkeryhmässä 4,03 ± 1,9.

• Tutkimuksen laatu: heikko
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
• Kommentti: Potilaat eivät olleet sokkoutettuja edes kontrolliryhmissä, mikä heikentää tulosten luotettavuutta. Tutkimuksen tulosten raportoinnissa oli epäjohdonmukaisuutta ja ristiriitaisuutta.

Korealaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Lee YC, Shin SY, Kim SW ym. Intralesional injectio...»6 verrattiin intralesionaalisen triamsinoloniasetonidi-injektion (0,5 ml, 40 mg/ml) ja 0,4-prosenttisen triamsinoloniasetonidisuuhuuhteen tehoa suun punajäkälässä. Punajäkälädiagnoosi täytyi olla varmennettu myös histologisesti. Otoskoko oli 40, mutta 2 potilasta keskeytti tutkimuksen suuhuuhderyhmässä. Primaarisiin tulosmuuttujiin kuului muutos kivun ja polttelun tunteessa VAS-mittarillla arvioituna alkutilanteessa sekä viikkojen 1, 2, 3, 4 ja 6 kohdalla.

Liuosta käytettiin 3 kertaa vuorokaudessa 6 viikon ajan. Injektio annettiin 1 kerran viikossa ensimmäisen 4 viikon ajan sekä kerran viikon 6 kohdalla.

Kipu lievittyi tilastollisesti merkitsevästi molemmissa ryhmissä kaikkina mittausajankohtina. Suuhuuhdetta käyttäneillä kipu-VAS-keskiarvo oli alkutilanteessa 3,6 (± 2,1) ja laski arvoihin 2,3 ± 2,2, (p = 0,001) viikon 1 kohdalla, 2,0 ± 2,2 (p ˂ 0,01) viikon 2 kohdalla, 1,6 ± 1,7 (p ˂ 0,01) viikon 3 kohdalla, 1,3 ± 1,7 (p ˂ 0,01) viikon 4 kohdalla ja 1,3 ± 1,7 (p ˂ 0,01) viikon 6 kohdalla. Injektioita saaneilla kipu-VAS-keskiarvo oli alkutilanteessa 4,6 (± 3,0) ja laski arvoihin 3,3 ± 3,1 (p = 0,015) viikon 1 kohdalla, 2,4 ± 1,7 (p ˂ 0,01) viikon 2 kohdalla, 2,2 ± 1,7 (p = 0,001) viikon 3 kohdalla, 2,0 ± 1,7 (p ˂ 0,01) viikon 4 kohdalla ja 2,1 ± 2,0 (p = 0,002) viikon 6 kohdalla.

Kipu-VAS pieneni alkutilanteen ja viikon 1 välillä merkitsevästi enemmän injektioryhmässä (-1,7 ± 2,1) kuin suuhuuhderyhmässä (-1,1 ± 1,6) (p = 0,042). Muina ajankohtina ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Polttelun tunne lievittyi myös merkitsevästi molemmissa ryhmissä kaikkina mittausajankohtina. Suuhuuhdetta käyttäneillä polttelun tunne-VAS-keskiarvo oli alkutilanteessa 3,7 (± 3,1) ja laski arvoihin 2,2 ± 2,7, (p = 0,004) viikon 1 kohdalla, 1,9 ± 2,8 (p = 0,013) viikon 2 kohdalla, 1,4 ± 2,0 (p = 0,002) viikon 3 kohdalla, 1,3 ± 2,2 (p = 0,001) viikon 4 kohdalla ja 0,6 ± 0,9 (p = 0,001) viikon 6 kohdalla. Injektioita saaneilla polttelun tunne-VAS-keskiarvo oli alkutilanteessa 4,4 (± 3,2) ja laski arvoihin 2,7 ± 2,8 (p = 0,002) viikon 1 kohdalla, 2,5 ± 2,5 (p = 0,001) viikon 2 kohdalla, 2,0 ± 2,1 (p ˂ 0,01) viikon 3 kohdalla, 1,8 ± 1,8 (p ˂ 0,01) viikon 4 kohdalla ja 1,4 ± 1,6 (p ˂ 0,01) viikon 6 kohdalla.

Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa polttelun tunne-VAS-arvon muutoksissa eri ajankohtina.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Soveltuvuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
• Kommentti: Kunkin potilaan alkutilanteen VAS-arvoa ei raportoida, joten ei ole tietoa siitä, olivatko kaikki oireilevia. Interventioiden luonteesta johtuen tutkimus ei voinut olla sokkoutettu. Lumekontrolloituja tutkimuksia injektioiden vaikutuksista ei ole. Vastaanotolla annettavat lääkeinjektiot vaativat hoitomuotona enemmän resursseja kuin kotona käytettävä suuhuuhde. 0,1-prosenttinen triamsinoloniasetonidiliuos on ex-tempore valmiste ja triamsinoloniasetonidi-injektioliuos on kallis, 219 €/ml.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Liu C, Xie B, Yang Y ym. Efficacy of intralesional...»7 verrattiin intraleesionaalisten beetametasonin ja triamsinoloniasetonidin tehoa erosiivisessa suun punajäkälässä kiinalaisilla potilailla. Mukaanottokriteereitä olivat yksittäinen erosiivinen punajäkäläleesio, jonka koko oli ≤ 100 mm², taudin kesto yli 2 kuukautta ja hyvä yleisterveys (ei poikkeavuuksia verenkuvassa, verensokerissa, maksa- tai munuaisarvoissa, verenpaineessa, vatsan ultraäänessä, keuhkoröntgenkuvassa tai EKG:ssä). Poisjättökriteereinä olivat erosiivinen leesio useammassa lokalisaatiossa, sydänverisuonisairaus, veritauti tai muu systeeminen sairaus taikka muu suun limakalvosairaus. Erosiivinen suun punajäkälä oli diagnosoitu kliinisesti ja histologisesti.

Koeryhmän potilaat (n = 30) saivat 1,4 mg beetametasonia (5 mg beetametasonidiprionaatin ja 2 mg beetametasonidinatriumfosfaatin/ml yhdistelmä), ja kontrolliryhmän potilaat (n = 31) saivat 8 mg triamsinoloniasetonidia injektioina kerran viikossa 2 viikon ajan erosiivisen muutoksen alle sidekudokseen. Toinen injektio annettiin vain, mikäli erosiivinen leesio ei ollut täysin parantunut. Jos eroosio ei ollut parantunut kokonaan 2 injektion jälkeen tai mikäli eroosio uusiutui 3 kuukauden sisällä, potilas sai systeemistä hoitoa. Molemmista ryhmistä tutkimuksen keskeytti 1 henkilö.

Kipua arvioitiin NRS-mittarilla (0–10) päivinä 1 (alkutilanne), 7 ± 2 ja 14 ± 2. Kipu lievittyi beetametasonia saaneilla enemmän (NRS-arvon alenema 2,448 ± 2,164) kuin triamsinoloniasetonidia saaneilla (1,4 ± 1,133) viikon kuluttua ensimmäisestä injektiosta, mutta ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,08). 2 viikon kuluttua NRS-arvot olivat pienentyneet 3,141 ± 2,027 beetametasoniryhmässä ja 3,0 ± 2,133 triamsinoloniasetonidiryhmässä; ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,61).

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen. Beetametasoninatriumfosfaatti-injektioneste on saatavilla Suomessa, triamsinoloniasetonidi-injektioliuoksen hinta on kallis: 219 euroa / 1 ml, ja se on erityislupavalmiste.
• Kommentti: Alkutilanteen NRS-arvoja ei raportoitu, joten ei ole tietoa siitä, oliko mukana oireettomia potilaita. Vain tuloksia evaluoineet tutkijat olivat sokkoutettuja. Lumekontrolloituja tutkimuksia injektioiden vaikutuksista ei ole. Vastaanotolla annettavat lääkeinjektiot hoitomuotona vaativat enemmän resursseja kuin kotona käytettävä lääkevalmisteet.