Takaisin

Kaikututkimus lapsen sairastaman virtsatieinfektion jälkeen

Näytönastekatsaukset
Terhi Tapiainen ja Pekka Arikoski
18.6.2019

Näytön aste: A

Kaikututkimuksella todetaan yhteensä noin 1–2 % lapsista leikattava obstruktiivinen virtsateiden vika tai merkittävä munuaisten kehityshäiriö, joka vaatii munuaisfunktion seurannan. Lisäksinoin 10–15 %:lla lapsista todetaan vähäisempiä poikkeavuuksia.

Kaikututkimuksen tavoitteena on havaita merkittävät hoitoa vaativat rakennepoikkeavuudet ja synnynnäiset munuaisten kehityshäiriöt. Rakennepoikkeavuuksista on tarpeellista havaita erityisesti yleensä kirurgista hoitoa vaativat virtsateitä ahtauttavat viat, kuten virtsaputken läppä (uretraläppä), munuaisaltaan ja virtsajohtimen välinen ahtauma, virtsajohtimen ja virtsarakon välinen ahtauma ja virtsajohtimia merkittävästi ahtauttava ureterocele. Synnynnäiset vaikeat munuaisten kehityshäiriöt vaativat puolestaan munuaistoiminnan seurannan.

Suomalaisessa yliopistosairaalasta kerätyssä aineistossa «Hannula A, Venhola M, Perhomaa M ym. Imaging the u...»1 arvioitiin 1 185 virtsatieinfektion vuosina 1993–2003 sairastaneen lapsen kaikututkimus- ja miktiokystografialöydökset. Virtsatieinfektion sairastaneiden lasten keskimääräinen ikä oli 2,3 v (SD 2,5), vaihteluväli 1 päivä – 14 vuotta. Näistä potilaista 82 % kaikututkimus tehtiin elämän ensimmäisen virtsatieinfektion jälkeen. Yhteensä 67 % infektioista oli Escherichia colin aiheuttamia. Yhteensä 324 lapsella (27 %) todettiin virtsateiden poikkeavuus kaikututkimuksessa, ja kliinisesti merkittäviä löydöksiä oli yhteensä 216 lapsella (18 %). Merkittäviä löydöksiä olivat hydronefroosi tai virtsajohtimen laajentuma 120 (10,1 %), kaksoissysteemi 60 (5,1 %), munuaisarvet 16 (1,4 %), hypoplastinen munuainen 9 (0,8 %), ureterocele 7 (0,6 %), munuaisen agenesia 3 (0,3 %) ja polykystinen munuaistauti 1 (0,1 %). Yhteensä 17 lasta (1,4 %), joilla todettiin kaikututkimuspoikkeavuus, tarvitsi obstruktiivisen eli virtsateitä ahtauttavan vian kirurgisen hoidon. Miktio-kystografiassa todettiin normaalin kaikututkimuslöydöksen jälkeen kahdella lapsella (0,2 %) virtsateitä ahtauttamaton uretraläppä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Samasta aineistosta tehdyssä seurantatutkimuksessa yhteensä 22 lapsella 150 (15 %) seurantakaikututkimukseen osallistuneista lapsista todettiin paikallisia munuaisarpia jälkitarkastuksessa [R6]. Kuitenkin kaikkien jälkitarkastuksessa tutkittujen lasten munuaisfunktio ja verenpaine taso olivat normaalit riippumatta lapsuuden kaikututkimuslöydöksestä tai miktiokystografiasta.

Järjestelmällisessä kirjallisuuskatsauksessa «Salo J, Ikäheimo R, Tapiainen T ym. Childhood urin...»2 selvitettiin, ovatko lasten virtsatieinfektiot yhteydessä munuaisten vajaatoimintaan, jos munuaisissa ei ole todettu merkittävää rakenteellista poikkeavuutta. Kirjallisuushaussa löytyi 781 artikkelia, joista laadultaan kelvollisiksi ja soveltuviksi arvioitiin yhteensä 10 artikkelia, joissa oli mukana 1 576 potilasta. Yhteensä munuaisten vajaatoimintaan lapsuuden virtsatieinfektion jälkeen sairastui 12 (0,8 %) potilassarjojen potilaista. 9 sairastuneista oli selvä kuvantamisella havaittava molemminpuolinen munuaiskudoksen poikkeavuus; 2:lla oli krooninen pyelonefriitti aikuisuudessa. 1 tapauksella oli lapsuudessa toistuvat virtsatieinfektiot, kuvantamislöydöstä ei ollut raportoitu. Kirjallisuudesta ei siis voitu osoittaa yhtään potilasta, jolla olisi lapsuuden virtsatieinfektion jälkeen ja kuvantamisten ollessa normaali kehittynyt munuaisten vajaatoiminta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Samassa tutkimuksessa «Salo J, Ikäheimo R, Tapiainen T ym. Childhood urin...»2 arvioitiin kaikkien 1 suomalaisessa yliopistosairaalassa seurannassa tai hoidossa olevien kroonista munuaissairautta sairastavien aikuispotilaiden lapsuuden virtsatieinfektiot ja niiden osuus munuaisten kroonisen vajaatoiminnan (CKD) aiheuttajina. Yhteensä 308/366 CKD-potilaasta oli selvä muu syy kuin infektiot vajaatoiminnalle. Jäljelle jääneistä 58 potilaasta yhteensä 13 oli ollut virtsatieinfektio lapsuudessaan. Kaikilla 13 potilaista oli vaikeita tai selviä kaikututkimuksella löydettävissä olevia virtsateiden poikkeavuuksia, kuten uretrastenoosi tai uretraläppä (3), munuaisen aplasia tai agenesia (3) tai hypoplasia tai dysplasia (6). 1 potilaalla kuvantaminen oli tehty vasta aikuisuudessa toistuvien virtsatieinfektioiden jälkeen (1), jolloin munuaiset olivat rakenteeltaan epänormaalit. Tutkimuksessa ei siis löydetty yhtään potilasta, jolla olisi ollut normaali kaikututkimuslöydös lapsuuden virtsatieinfektion jälkeen ja myöhemmin kehittynyt munuaisten vajaatoiminta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa tutkimuksessa «Preda I, Jodal U, Sixt R ym. Value of ultrasound i...»3 selvitettiin kaikututkimuslöydöksiä virtsatieinfektion jälkeen yhteensä 290 alle 1-vuotiaan lapsipotilaan aineistossa. Tutkimuspopulaatiossa ei tehty loppuraskauden rakennekaikututkimusta. Kaikututkimuslöydös oli poikkeavaa 41 %:lla ensimmäisen kuumeisen VTI:n jälkeen. Kaikututkimuksella löydettiin kaikki merkittävät rakenteelliset poikkeavuudet eli 13 / 290 (4,5 %) mukaan lukien PU-stenoosit (4), ureter stenoosit (5), ureterocelet (2), lantiomunuainen (1) ja munuaisen aplasia (1). Gammakuvaus löysi näistä merkittävistä kliinisistä poikkeavuuksista 11/13 ja miktiokystografia 1/13.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suomalaisessa aineistossa «Jahnukainen T, Honkinen O, Ruuskanen O ym. Ultraso...»4 (ikä 1 viikko – 9,5-vuotta, n = 155) havaittiin ensimmäisen kuumeisen VTI:n jälkeisessä kaikututkimuksessa poikkeavuutta 23:lla (14,8 %). Suurin (81 %) osa potilaista, joilla oli epänormaali kaikututkimuslöydös, olivat alle 2-vuotiaita. 9 potilaalla oli poikkeava kaikututkimus, vaikka varjoainetutkimus oli normaali. 4 potilaista löytyi kaikututkimuksella merkittävä obstruktiivinen vika, 3 hoidettiin operatiivisesti.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhteensä 282 lapsipotilaan aineistossa «Giorgi LJ Jr, Bratslavsky G, Kogan BA. Febrile uri...»5(ikä 5 vrk – 6 kk) havaittiin kuumeisen VTI:n jälkeen normaaliksi todetun miktiokystografian (n = 203) jälkeisessä kaikututkimuksessa rakennepoikkeavuus 32:lla (16 %). Ahtauttavia rakennepoikkeavuuksia oli 3 (2 %) ja merkittäviä, hoitoon vaikuttavia poikkeavuuksia yhteensä 9 (4,4 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa Bostonin lastensairaalassa yhteensä 153 imeväisiän ohittaneen lapsipotilaan (5–18 vuotta, keski-ikä 6,25 vuotta) kohortissa «Kurtz MP, Chow JS, Johnson EK ym. Imaging after ur...»6 kaikille oli tehty virtsateiden kaikututkimus ja miktiokystografia VTI:n jälkeen. Virtsatieinfektioista 78 % oli kuumeisia ja 55 % uusivia virtsatieinfektioita. Lievä tai kohtalainen hydronefroosi havaittiin 7,8 %:lla, ureterdilataatio 3,9 %:lla, munuaisparenkyymilöydöksiä 20 %:lla ja rakon seinämän muutoksia 12 %:lla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Hoberman A, Charron M, Hickey RW ym. Imaging studi...»7 309 iältään 1–24 kk imeväistä ja pientä lasta tutkittiin kaikututkimuksella elämän ensimmäisen virtsatieinfektion jälkeen. Kaikututkimus oli normaali 272 (88 %) lapsella. Tärkeimmät havaitut poikkeavuudet olivat munuaisaltaan laajentuma 13 (4 %), altaan ja pikariston laajentuma (4 %), hydronefroosi 2 (0,6 %), laajentunut ureter 9 (3 %), kaksoissysteemi 3 (1 %), ekstrarenaalinen allas 1 (0,3 %) ja calculus 1 (0,3 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Suurin osa tässä esittelyistä tutkimussarjoista on keskittynyt imeväisiin tai kuumeisiin virtsatieinfektioihin. Ainoassa tutkimuksessa, jossa mukana oli isompia lapsia, todettiin kuitenkin merkittävästi virtsateiden poikkeavuuksia, tosin ei vaikeita obstruktiivisia vikoja «Kurtz MP, Chow JS, Johnson EK ym. Imaging after ur...»6. Turvallista iän raja-arvoa, jonka jälkeen lapsen virtsateiden kaikututkimus olisi varmuudella tarpeeton, ei sen vuoksi voi asettaa tutkimusnäytön vähäisyyden vuoksi.

Kirjallisuutta

  1. Hannula A, Venhola M, Perhomaa M ym. Imaging the urinary tract in children with urinary tract infection. Acta Paediatr 2011;100:e253-9 «PMID: 21711394»PubMed
  2. Salo J, Ikäheimo R, Tapiainen T ym. Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease. Pediatrics 2011;128:840-7 «PMID: 21987701»PubMed
  3. Preda I, Jodal U, Sixt R ym. Value of ultrasound in evaluation of infants with first urinary tract infection. J Urol 2010;183:1984-8 «PMID: 20303537»PubMed
  4. Jahnukainen T, Honkinen O, Ruuskanen O ym. Ultrasonography after the first febrile urinary tract infection in children. Eur J Pediatr 2006;165:556-9 «PMID: 16565830»PubMed
  5. Giorgi LJ Jr, Bratslavsky G, Kogan BA. Febrile urinary tract infections in infants: renal ultrasound remains necessary. J Urol 2005;173:568-70 «PMID: 15643258»PubMed
  6. Kurtz MP, Chow JS, Johnson EK ym. Imaging after urinary tract infection in older children and adolescents. J Urol 2015;193:1778-82 «PMID: 25817157»PubMed
  7. Hoberman A, Charron M, Hickey RW ym. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med 2003;348:195-202 «PMID: 12529459»PubMed