Takaisin

Nuorten depression hoidossa tehokkaat psykoterapeuttiset hoitomenetelmät nuoren itsetuhoisuuden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Virve Kekkonen ja Mauri Marttunen
7.1.2020

Näytön aste: C

Kognitiivisen käyttäytymisterapian viitekehykseen pohjautuvat depression hoitomenetelmät, kiintymyssuhteisiin pohjautuva perheterapia (ABFT) ja interpersonaalinen psykoterapia (IPT-A) lienevät vaikuttavia nuorten depressioon liittyvän itsemurhariskin vähenemisessä.

Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen «Devenish B, Berk L, Lewis AJ. The treatment of sui...»1 tavoitteena oli selvittää masennuksen hoitoon kehitettyjen psykologisten hoitomenetelmien vaikuttavuutta nuorten itsemurhien vähentämisessä. Käytetyt termit olivat suicide, suicidality: tekstissä käytettiin molempia termejä, mutta viitattiin nimenomaan itsemurhariskiin: ajatukset, aikomukset, yritykset.

Hoitomenetelmätutkimukset haettiin ennen huhtikuuta 2015 vertaisarvioiduista julkaisuista.

Tutkimukseen ottamisen kriteerit olivat:

  1. tutkittavat 11–19-vuotiaita
  2. tutkimuksessa arvioitiin vastemuuttujia hoidon päättyessä ja mahdollisen seuranta-ajan jälkeen
  3. menetelmä perustui tunnistettavaan psykologiseen viitekehykseen ja oli sisällöltään suunniteltu masennusoireiden vähentämiseen
  4. tutkimus sisälsi itsetuhoisuuden arvioimiseen pätevän arviointimenetelmän (itsemurha-ajatukset, aikomukset tai -yritykset), mutta ilman itsemurhatarkoitusta tapahtuneen itsensä vahingoittamisen arvioimista ei edellytetty, mikäli itsemurha-aikomusta ei voitu osoittaa.

Tutkimusten poissulkukriteerit olivat seuraavat:

  1. muulla kuin englanninkielellä kirjoitettu
  2. tutkittavien päädiagnooseina enimmäkseen kaksisuuntainen mielialahäiriö tai epävakaa persoonallisuushäiriö (depression komorbidit häiriöt, kuten psykoosi, ei ollut poissulkeva). Tutkimusten laatua arvioitiin (Cochrane Collaboration's tool) ja tutkimuksille laskettiin efektikoot, mikäli riittävä tilastollinen tieto oli saatavissa.

Yhteensä 35 artikkelia raportoi 16 eri menetelmätutkimuksesta, joista 12 oli hoitomenetelmätutkimusta ja 4 preventiomenetelmätutkimusta. Kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT) arvioitiin 9 tutkimuksessa, muita (7 kpl) olivat systeeminen perheterapia, kiintymyssuhdepohjainen perheterapia (ABFT) ja interpersonaalinen terapia (IPT). Hoitomenetelmien vertailua toiseen hoitomenetelmään tai samaan menetelmään sen eri muodossa tehtiin vain 3 tutkimuksessa. Yksilöhoitomenetelmiä oli 6, perhepohjaisia 4 ja ryhmämuotoisia 2. 4 preventiivistä menetelmää oli ryhmämuotoisia. Eri tutkimuksissa tutkittavien sisäänottokriteerit vaihtelivat masennusoireiston vaikeusasteen osalta.

Katsauksen laadukkaimpia tutkimuksia olivat CBT:n ja lääkehoidon tai molempien yhdistelmän vastetta nuorten depression ja itsetuhoisuuden hoidossa arvioivat 3 tutkimusta (joista useita julkaisuja) (Brent ym. 2008, March ym. 2006, Goodyear ym. 2008) ja 2 muuta (Melvin ym. 2006, Vitiello ym. 2011). Hoidon myötä itsetuhoisuus väheni, mutta hoitoryhmien välisiä tilastollisesti merkitseviä eroja ei ilmennyt, paitsi 1 tutkimuksessa (Emslie ym. 2006), jossa pelkkää fluoksetiinia saaneiden ryhmässä ilmeni enemmän itsetuhoisuutta 6 ja 12 viikon seurannassa CBT-ryhmään verrattuna. Lisäksi 1 tutkimuksessa (Simons ym. 2012) CBT:n kotitehtävien valmistumisen todettiin vähentävän itsetuhoisuutta.

CBT:n lyhytversion, systeemisen behavioraalisen perheterapian ja ei-ohjatun supportiivisen hoidon vertailussa (Brent ym. 1997) kaikki menetelmät vähensivät merkittävästi itsemurha-ajatuksia kaikissa mittauksen aikapisteissä (Cohen's d = 0,73–1,18), mutta ryhmien välisiä eroja vasteessa ei ollut. Ei-kontrolloiduissa avo- ja osastohoidossa toteutetuissa 2 tutkimuksessa (Straub ym. 2013, Straub ym. 2014) itsetuhoajatukset vähenivät merkitsevästi (Cohen's d = 0,76–0,94) CBT-hoitomenetelmällä. RCT-tutkimuksessa, jossa arvioitiin vanhemman osallistumisen vaikutusta itsetuhoisuuteen CBT-hoidon jälkeen, (Spirito ym. 2015) ei ollut ryhmien välistä eroa.

IPT-A oli heti hoidon jälkeen TAU-hoitoa tehokkaampi itsetuhoisuuden vähentämisessä (Ryhmien välinen Cohen's d = 0,84, pre-post-hoidon Cohen's d = 0,98) (Tang ym. 2009, Huom! tutkimuksessa oli poissuljettu vakavasti itsetuhoiset nuoret). ABFT:n ja EUC (enhanced usual care) vertailussa (Diamond ym. 2010), nuorten itsearvioima itsetuhoisuus väheni merkittävästi enemmän ABFT- kuin TAU-ryhmässä 12 viikon seurannassa (Cohen's d = 0,97), mutta kliinikon arvioimana ryhmien välistä eroa itsetuhoisuudessa ei esiintynyt. Tutkimukseen liittyi vertailuryhmän retention-ongelmia. ABFT:n vaikuttavuus seksuaalivähemmistöön kuuluvien nuorten itsetuhoisuuteen arvioitiin merkitseväksi tutkimuksessa, jossa ei ollut vertailuhoitoa, ja aineisto oli kooltaan pieni (Diamond ym. 2012).

Preventiohoitomenetelmistä 4 oli koulupohjaisia itsetuhoisuuden preventio-ohjelmia nuorille, joissa tavoitteena oli vähentää itsemurha-ajatuksia. 3 tutkimuksessa hoito vähensi itsetuhoisuutta, mutta ryhmien välisiä eroja ei voitu osoittaa (Eggert ym. 1995, Eggert ym. 2002, King ym. 2011). Tutkimuksista 2 oli universaaleja preventiotutkimuksia (King ym. 2011, Perry ym. 2014) ja 2 selektiivisiä preventiokokeita (Eggert ym. 1995, Eggert ym. 2002).

Kirjoittajien arvion mukaan masennuksen hoitomenetelmät vähentävät myös itsetuhoisuutta, mutta tutkimuksissa erot hoitovasteessa tutkittujen menetelmien ja vertailuhoitojen välillä ovat hyvin pieniä, sillä vertailuhoidot sisältävät tyypillisesti aktiivista hoitoa, kuten tavanomaista hoitoa tai lääkehoitoa. Esimerkiksi pre-post-efektikoko CBT:n itsetuhoisuuden vähenemiselle oli välillä d = 0,34 ja d = 1,02, joskin efekti oli samansuuntainen useimmissa vertailuhoidossa. Useimmista hoitomenetelmistä näyttäisi olevan hyötyä sekä itsetuhoisuuden että masennuksen hoidossa. ABFT ja IPT-A vähensivät merkittävästi itsemurha-ajatuksia vertailuryhmiin nähden, vaikkakin näissä tutkimuksissa oli laadullisia puutteita ja harhan lähteitä (Diamond ym. 2012, Tang ym. 2009).

Kirjoittajat pohtivat sosiaalisia suhteita vahvistavien (ABFT, IPT-A) ja perheen sekä yhteisöllisen sosiaalisen tuen merkitystä hoitomenetelmien vaikuttavuudessa. Lisäksi monissa menetelmissä keskeinen hoidon sisältö oli turvakäyttäytymisen ja avun hakemisen lisääminen. Hoitomenetelmien ja tutkimusasetelmien väliset erot hankaloittavat tutkimustulosten keskinäistä vertailua.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Tulokset ovat sovellettavissa suomalaisnuoriin.

Tekstissä on mainittu seuraavat tutkimukset:

Brent DA, Holder D, Kolko D ym. A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Arch Gen Psychiatry 1997;54:877-85

Brent D, Emslie G, Clarke G ym. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA 2008;299:901-13

Diamond GS, Wintersteen MB, Brown GK ym. Attachment-based family therapy for adolescents with suicidal ideation: A randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49:122-31

Diamond GM, Diamond GS, Levy S, Closs C, Ladipo T, Siqueland L. Attachment-based family therapy for suicidal lesbian, gay, and bisexual adolescents: A treatment development study and open trial with preliminary findings. Psychotherapy (Chic) 2012;49:62-71

Eggert LL, Thompson EA, Herting JR, Nicholas LJ. Reducing suicide potential among high-risk youth: tests of a school-based prevention program. Suicide Life Threat Behav 1995;25:276-96

Eggert LL, Thompson EA, Randell BP, Pike KC. Preliminary effects of brief school-based prevention approaches for reducing youth suicide–risk behaviors, depression, and drug involvement. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2002;15:48-64

Emslie G, Kratochvil C, Vitiello B ym. Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): safety results. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1440-55

Goodyer IM, Dubicka B, Wilkinson P ym. A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression treated by selective serotonin reuptake inhibitors. The ADAPT trial. Health Technol Assess 2008;12:iii-iv, ix-60

King KA, Strunk CM, Sorter MT. Preliminary effectiveness of surviving the teens(®) suicide prevention and depression awareness program on adolescents' suicidality and self-efficacy in performing help-seeking behaviors. J Sch Health 2011;81:581-90

March J, Silva S, Vitiello B, TADS Team. The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): methods and message at 12 weeks. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1393-403

Melvin GA, Tonge BJ, King NJ, Heyne D, Gordon MS, Klimkeit E. A comparison of cognitive-behavioral therapy, sertraline, and their combination for adolescent depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1151-61

Perry Y, Petrie K, Buckley H ym. Effects of a classroom-based educational resource on adolescent mental health literacy: a cluster randomized controlled trial. J Adolesc 2014;37:1143-51

Simons AD, Marti CN, Rohde P, Lewis CC, Curry J, March J. Does Homework "Matter" in Cognitive Behavioral Therapy for Adolescent Depression? J Cognitive Psychother 2012;26:390-404

Straub J, Koelch M, Fegert JM ym. Innovations in Practice: MICHI, a brief cognitive-behavioural group therapy for adolescents with depression - a pilot study of feasibility in an inpatient setting. Child Adolesc Mental Health 2013;18:247-50

Straub J, Sproeber N, Plener PL, Fegert JM, Bonenberger M, Koelch MG. A brief cognitive-behavioural group therapy programme for the treatment of depression in adolescent outpatients: a pilot study. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2014;8:9

Spirito A, Wolff JC, Seaboyer LM ym. Concurrent treatment for adolescent and parent depressed mood and suicidally: Feasibility, acceptability, and preliminary findings. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015;25:131-9

Tang T, Jou S, Ko C, Huang S, Yen C. Randomized study of school-based intensive interpersonal psychotherapy for depressed adolescents with suicidal risk and parasuicide behaviors. Psychiatry Clin Neurosci 2009;63:463-70

Vitiello B, Emslie G, Clarke G ym. Long-term outcome of adolescent depression initially resistant to selective serotonin reuptake inhibitor treatment: a follow-up study of the TORDIA sample. J Clin Psychiatry 2011;72:388-9

Kirjallisuutta

  1. Devenish B, Berk L, Lewis AJ. The treatment of suicidality in adolescents by psychosocial interventions for depression: A systematic literature review. Aust N Z J Psychiatry 2016;50:726-40 «PMID: 26896044»PubMed