Takaisin

Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) itsemurhaa yrittäneiden nuorten ja NSSI-nuorten samanaikaisten masennusoireiden ja itsetuhoisuuden hoidossa ja uusien itsemurhayritysten ehkäisemisessä

Näytönastekatsaukset
Virve Kekkonen ja Mauri Marttunen
7.1.2020

Näytön aste: B

Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on ilmeisesti vaikuttava nuorten samanaikaisten masennusoireiden, itsensä vahingoittamisen ja itsemurha-ajatusten hoidossa.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Mehlum L, Tørmoen AJ, Ramberg M ym. Dialectical be...»1 verrattiin DKT-A:n lyhytversion ja tehostetun tavanomaisen hoidon (enhanced usual care, EUC) vaikuttavuutta epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten toistuvan itsetuhoisen käyttäytymisen (suicidal and self-harm behavior) hoidossa.

Tämä tutkimus sisältyy näytönastekatsaukseen Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) epävakaan pesoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten itsetuhoisuuden hoidossa «Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on ilmeisesti vaikuttava epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten ilman itsemurhatarkoitusta tapahtuvan itsensä vahingoittamisen hoidossa.»B. Tulokset lyhyesti:

Koko tutkimusjakson ajalta (19 viikkoa) itsensä vahingoittamisen frekvenssin (self-harm) keskimääräinen pudotus (drop) logaritmiasteikolla oli DKT-A-ryhmässä selvästi merkitsevä (slope -1,28, 95 % luottamusväli -1,77 – -0,80, p < 0,001), kun taas EUC-ryhmässä muutos ei ollut merkitsevä (slope -0,36, 95 % luottamusväli -0,99–0,26, p = 0,254). Ryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (Delta slope -0,92, 95 % luottamusväli -1,69 – -0,15, p = 0,021).

Tutkimusjakson jälkeen eli 19 viikon kohdalla mitattuna DKT-A vähensi itsemurha-ajatuksia (SIQ-Jr) ja muutos oli tilastollisesti merkitsevä (Mean 18,30, SD 11,11, p < 0,001, efektikoko 0,89) toisin kuin EUC-ryhmässä, jossa tulos ei ollut merkitsevä (Mean 32,56, SD 23,99, p = 0,101, efektikoko 0,16). Ryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (D slope -0,62 per viikko, p = 0,010).

Lisäksi EUC-ryhmään verrattuna DKT-A-ryhmässä toivottomuus (BHS) (p < 0,001, efektikoko 0,97), depressio-oireet (MADRS) (p < 0,001, efektikoko 0,86) ja epävakaat persoonallisuuspiirteet (BSL) (p < 0,001, efektikoko 0,89) vähenivät tilastollisesti merkitsevästi. Ryhmien välinen ero oli merkitsevä itsemurha-ajatusten (p = 0,010) ja depressio-oireiden (MADRS) (p = 0,019) osalta. Ryhmien välillä ei ollut eroja toivottomuuden (p = 0,071), depressio-oireiden (SMFQ) (p = 0,179) ja epävakaan persoonallisuuden piirteiden (p = 0,050) osalta.

Tutkijoiden mukaan tutkimuksen voima oli heikko aineiston pienuuden vuoksi. Lisäksi tutkimuksen vertailuryhmän saama hoito ei ollut manualisoitu. Molempien ryhmien tutkittavat saivat pienen rahallisen palkkion jokaisesta toteutuneesta arviointitapaamisesta. Tutkimuksessa ei ollut keskeyttäjiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Tutkimuksen soveltuvuus suomalaisväestöön on hyvä.
  • Kommentti: Aineiston pieni koko on otettava huomioon vaikuttavuuden arvioinnissa.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Mehlum L, Ramberg M, Tørmoen AJ ym. Dialectical Be...»2 verrattiin DKT-A:n lyhytversion ja tehostetun tavanomaisen hoidon (enhanced usual care) vaikuttavuutta epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten toistuvan itsetuhoisen käyttäytymisen (suicidal and self-harm behavior) hoidossa 1 vuoden kuluttua hoidosta. Kyseessä on edellä kuvatun tutkimuksen «Mehlum L, Tørmoen AJ, Ramberg M ym. Dialectical be...»1 seurantavaiheen raportointi.

Tämä tutkimus sisältyy näytönastekatsaukseen Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) epävakaan pesoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten itsetuhoisuuden hoidossa «Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on ilmeisesti vaikuttava epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten ilman itsemurhatarkoitusta tapahtuvan itsensä vahingoittamisen hoidossa.»B. Tulokset lyhyesti:

Vuoden seurantaan osallistui 75 tutkittavaa (DKT-A N = 38, EUC N = 37) kaikista alkuvaiheeseen (N = 77) osallistuneista (pois jääneiden osuus 3 %). Seuranta-aikana ei ilmennyt itsemurhia.

1 vuoden kuluttua hoidosta (71 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta) mitattuna itsensä vahingoittamisen frekvenssi oli vähentynyt merkitsevästi enemmän DKT-A-ryhmässä, muutos yhteensä 55,9 %. Keskimääräinen itsensä vahingoittamisen tiheys 19 viikon kuluttua oli 9,0 episodia (95 % luottamusväli 4,8–13,2) ja 1 vuoden kuluttua 5,5 episodia (95 % luottamusväli 1,7–9,1). EUC-ryhmässä puolestaan vastaavat luvut olivat 44,9 %, 22,5 (95 % luottamusväli 11,4–33,5) ja 14,8 (95 % luottamusväli 7,3–22,3). Ryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä, p < 0,050. Itsemurha-ajatukset vähenivät heti tutkimusjakson jälkeen DKT-A-ryhmässä tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin EUC-ryhmässä, mutta 1 vuoden kuluttua hoidosta vastaavaa tilastollisesti merkitsevää ryhmien välistä eroa ei ollut. (Huom! NSSI-frekvenssivertailu, ei ilmoitettu tutkittavien määrää vs. outcome tai efektikokoja.)

EUC-ryhmässä depressio-oireet (SMFQ-pisteet) olivat vähentyneet seuranta-aikana merkitsevästi (p = 0,10) toisin kuin DKT-A-ryhmässä (p = 0,4). Lisäksi EUC-ryhmässä epävakaan persoonallisuushäiriön piirteet (BSL) olivat vähentyneet merkitsevästi (p = 0,14) toisin kuin DKT-A-ryhmässä (p = 0,996). Ryhmien välillä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitseviä eroja.

Kirjoittajat arvioivat, että DKT-A on suositeltava hoitomenetelmä nuorten toistuvan itsetuhoisuuden hoitoon. Tutkimuksen heikkouksina mainitaan pieni aineisto, vertailuhoito ilman manuaalia, naissukupuolen yliedustus (88,3 %) ja se, ettei tutkittavien muuta mahdollista hoitoa 1 vuoden seurannan aikana pystytty kontrolloimaan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Tutkimus on sovellettavissa suomalaisväestöön.
  • Kommentti: Aineiston pieni koko on otettava huomioon vaikuttavuuden arvioinnissa.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Pistorello J, Fruzzetti AE, Maclane C ym. Dialecti...»3 tutkittiin dialektisen käyttäytymisterapian (DKT) ja optimoidun tavanomaisen hoidon (O-TAU) vaikuttavuutta epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavien 18–25-vuotiaiden (N = 63) college-opiskelijoiden hoidossa.

Tämä tutkimus sisältyy näytönastekatsaukseen Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) epävakaan pesoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten itsetuhoisuuden hoidossa «Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on ilmeisesti vaikuttava epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten ilman itsemurhatarkoitusta tapahtuvan itsensä vahingoittamisen hoidossa.»B. Tulokset lyhyesti:

Vuoden kuluttua hoidon alkamisesta DKT oli O-TAU-hoitoa tehokkaampi, ja ryhmien väliset erot olivat tilastollisesti merkitseviä. O-TAU-hoitoon verrattuna DKT-hoito oli vaikuttavampi suisidaalisuuspisteiden (SBQ-23) vähenemisessä (Mean 24,92, SD 20,19 vs. Mean 13,62, SD 12,20, p < 0,05), masennusoireiden (BDI) vähenemisessä (Mean 16,67, SD 12,87 vs. Mean 8,86, SD 8,52, p < 0,01), epävakaan persoonallisuuden diagnoosikriteerien (SCID-II) täyttymisen vähenemisessä (Mean 2,73, SD 1,92 vs. Mean 1,17 SD 1,40, p > 0,001) ja psyykenlääkehoidon käytön vähenemisessä (57,7 vs. 20,8 %, p > 0,05). Tulokset säilyivät samansuuntaisina 18 kuukauden seurannassa mitattuna.

Hierarkisessa lineaarisessa mallissa itsetuhoisuus kokonaisuudessaan (SBQ-23) väheni hoitojakson aikana merkittävästi enemmän DKT-ryhmässä kuin O-TAU-ryhmässä (t(57) = 2,02, p = 0,049, d = 0,53 (0,02–1,03) ja seurantavaiheessa t(57) = 2-36, p = 0,022, d = 0,063 (0,12–1,13).

Ilman itsemurhatarkoitusta tapahtunut itsensä vahingoittaminen (NSSI) arvioitiin 2 mittarilla (SBQ-23, SASII), ja analyysissä käytettiin ZINB-menetelmää runsaiden 0-tulosten huomioimiseksi. NSSI-tapahtumien määrä oli hoidon myötä pienempi DKT-ryhmässä O-TAU-ryhmään verrattuna (t(57) = -2,11, p = 0,04), ja SBQ-23-pisteet laskivat DKT-ryhmässä O-TAU-ryhmään verrattuna enemmän (t(56) = -3,20, p = 0,002). Itsemurhayrityksiä oli niin vähän, ettei ryhmien välistä eroa voitu analysoida.

Kirjoittajien mukaan DKT-menetelmä voidaan mukauttaa ja ottaa käyttöön yliopisto/collegeopiskelijoiden mielenterveyspalveluissa. Tutkijat yllättyivät poikkeuksellisen suuresta tutkimuksen keskeyttäneiden määrästä (35 %), joka oli myös tutkimuksen rajoite.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Tutkimus on sovellettavissa suomalaiseen korkeakouluopiskelijoiden terveydenhuoltojärjestelmään.
  • Kommentti: DKT-menetelmän mukautusten mahdollisia vaikutuksia tutkimustuloksiin ei arvioitu tarkemmin. Lisäksi tutkimuksen keskeyttäneiden osuus oli yli kolmasosa tutkittavista, mikä on otettava huomioon tulosten luotettavuuden ja hoidon vaikuttavuuden arvioimisessa.

Meta-analyysissä «Hunnicutt Hollenbaugh KM, Lenz AS. Preliminary evi...»4 arvioitiin nuorten dialektisen käyttäytymisterapian (DKT-A) vaikuttavuutta nuorten masennuksen oireiden, ahdistuneisuuden, itsensä vahingoittamisen (self-injury) ja itsemurhariskin (suicide risk) vähentämisessä. Tutkimukseen ottamisen kriteerit olivat seuraavat: a) tutkimuksessa käytettiin täydellistä tai mukautettua DKT-A-protokollaa, b) tutkittavat olivat lapsia tai nuoria, c) DKT-A:aa verrattiin hoitamattomiin, tavanomaiseen hoitoon (TAU) tai vaihtoehtoiseen hoitoon, d) tutkimuksessa mitattiin masennusta, itsensä vahingoittamista, itsemurhariskiä tai ahdistuneisuutta ja e) tutkimuksessa raportoitiin hoidon jälkeen mitatut (posttest) keskiarvot (Mean) ja keskihajonnat (SD). Minkä tahansa itsemurha-ajatusten (suicidal thoughts) tai itsetuhokäyttäytymisen (suicidal behavior) mittarin tulkittiin arvioivan itsemurhariskiä. Tutkimukset poissuljettiin meta-analyysistä, mikäli niissä oli vain 1 hoitoryhmä, mikäli tutkittavien iän keskiarvo oli yli 18 vuotta, mikäli tutkimukseen ei ollut sisällytetty vähintään hoidon jälkeen mitattuja keskiarvoja ja keskihajontoja molempien ryhmien osalta tai mikäli kyseessä ei ollut joko täydellinen tai mukautettu DKT-A-menetelmä.

Meta-analyysiin valikoitui 12 DKT-A-menetelmän tutkimusta, joissa oli yhteensä 834 tutkittavaa. 2 tutkimuksessa ei ollut vertailuhoitoa (N = 329) ja 10 tutkimuksessa oli vertailuhoito (N = 505). Vertailuhoidon omaavista tutkimuksista 3:ssa oli mitattu ahdistuneisuutta, 8:ssa masennuksen oireita, 3:sa itsensä vahingoittamista ja 8:ssa itsemurhariskiä. Tutkimukset, joissa raportoitiin tutkittavien sukupuoli ja ikä, tutkittavat olivat tyttöjä (N = 464, 56 %), poikia (N = 345, 41 %), iältään keskimäärin 15-vuotiaita (keskihajonta 0,7). (Iän keskiarvo puuttui 1 tutkimuksesta, 11/12 tutkimuksessa kohderyhmänä oli nuoret).

Tutkimusmetodien laadullisessa arviossa 5 tutkimusta oli RCT-tutkimuksia, joissa satunnaistaminen oli kuvattu (Cwik 2006, Apsche ym. 2006, Cooney ym. 2012, Mehlum ym. 2014, Goldstein ym. 2015), 2 tutkimuksessa kiintiöinti oli sokkoutettu, 9 tutkimuksessa vertailtavat ryhmät olivat lähtötilanteessa samanlaisia.

Tutkimusaineistot erosivat toisistaan tutkittavien psyykkisen oireilun taustalla olevien tekijöiden ja diagnoosien suhteen: oppimisvaikeuksia omaavat nuoret (learning-disabled) (Cwik 2006), aggressiivisuudesta, sekamuotoisesta persoonallisuudesta/persoonallisuushäiriön piirteistä kärsivät sijaishuollon nuoruusikäiset pojat (Apsche ym. 2006), itsemurhayrityksen tai itsensä vahingoittamisen vuoksi hoitoon ohjautuneet nuoret (Cooney ym. 2012), epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavat nuoret (Mehlum ym. 2014), kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat nuoret (Goldstein ym. 2015), epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavat nuoret (Rathus & Miller 2002), itsemurhayritysten tai -ajatusten vuoksi hoitoon ohjautuneet nuoret (Katz ym. 2004), epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavat nuoret tytöt (Denaro 2008) ja osastohoidossa olevat nuoret tytöt (ei tietoa diagnoosista) (therapy-based journal-writing group) (Wineman 2009). Huom! Näistä tutkimuksista IKH:n systemaattisessa kirjallisuushaussa nousivat Goldstein ym. 2015 (RCT), Mehlum ym. 2014 (RCT) ja Rathus & Miller 2002 (ei-RCT).

DKT-A:n vaikuttavuus itsensä vahingoittamiseen (self-injury) arvioitiin (eri lomakkeilla) 3 tutkimuksessa (N = 159): Goldstein ym. 2015 (Suicidal Ideation Questionnaire Junior SIQ-JR); Mehlum ym. 2014 (SIQ-JR); Katz ym. 2004 (Suicidal Ideation Questionnaire SIQ, Lifetime Parasuicide Count LPC). Keskiarvo (Mean) efektikoko oli -0,36 (95 % luottamusväli -0,069 – 0,02) viitaten pieneen tai keskisuureen efektikokoon. (Tulos viittaa siihen, että DKT-A-ryhmän tutkittavat raportoivat 36 % keskihajonnan verran vähemmän itsensä vahingoittamista vertailuryhmään nähden.)

DKT-A:n vaikuttavuus itsemurhariskiin arvioitiin (eri lomakkeilla) 8 tutkimuksessa (N = 378): Cooney ym. 2012 (Suicide Attempt-Self-Injury Interview SASII (adapted version for adolescents), Beck scale of suicide ideation BSS; Goldstein ym. 2015 (SIQ-JR); Mehlum ym. 2014 (SIQ-JR); Denaro 2008 (tutkimuspaperia ja tutkimusmenetelmää ei löytynyt); Rathus & Miller 2002 (Harkavy-Asnis Suicide Survey HASS, Scale for Suicidal Ideation SSI); Apsche ym. 2006 (Reynolds Suicidal Ideation Questionnaire (SIQ); Wineman 2009 (Suicide Probability Scale SPS); Katz ym. 2004 (Suicidal Ideation Questionnaire SIQ, Lifetime Parasuicide Count LPC). Keskiarvo (Mean) efektikoko oli -0,47 (95 % luottamusväli -0,72 – -0,21) viitaten pieneen tai keskisuureen efektikokoon.

DKT-A:n ja vertailuhoidon vaikuttavuutta depressio-oireisiin verrattiin yhteensä 8 tutkimuksessa (N = 365) (Goldstein ym. 2015, Wineman 2009, Denaro 2008, Lenz & Del Conte 2018, Mehlum ym. 2014, Apsche ym. 2006, Wasser ym. 2008, Katz ym. 2004). Keskiarvo (Mean) efektikoko oli -0,46 (95 % luottamusväli -0,67– -0,25, p < 0,01) viitaten pieneen-keskisuureen efektikokoon DKT-A hoidon hyväksi. 2 DKT-A-tutkimuksessa (N = 329), joissa ei ollut vertailuhoitoa, keskiarvo (Mean) efektikoko oli -0,40 (95 % luottamusväli -0,62–0,18, p < 0,01) viitaten pieneen efektikokoon.

Kirjoittajat pitävät tutkimustuloksia lupaavina, mutta painottavat lisätutkimusten tarvetta näiden tutkimushavaintojen yhtenäisyyden vahvistamiseksi. Tutkimusten laatu oli kokonaisuutena heikko, eikä yksikään tutkimus täyttänyt täysin laadullisia kriteerejä. Tämän arveltiin johtuvan DKT-A-menetelmän uutuudesta ja kehitysvaiheesta. Mahdollisesti tutkimusten laadulliset puutteet voisivat johtua standardoidun DKT-A-menetelmän ja tutkimusasetelman implementoinnin haasteista todellisiin käytännön elämän oloihin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Tulokset ovat sovellettavissa suomalaisväestöön.
  • Kommentti: Meta-analyysissä ei arvioitu tutkimuksiin valikoituneiden henkilöiden persoonallisuuden epävakaita piirteitä eikä kommentoitu soveltuvuutta tälle potilasryhmälle.

Hoitoväittämää koskeva kommentti: Yksittäisissä RCT-tutkimuksissa DKT osoittautui tehokkaaksi epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten masennusoireiden vähentämisessä heti hoitojakson jälkeen, mutta tehoa masennusoireisiin ei osoitettu seurannassa (tutkimukset «Mehlum L, Tørmoen AJ, Ramberg M ym. Dialectical be...»1, «Mehlum L, Ramberg M, Tørmoen AJ ym. Dialectical Be...»2, «Pistorello J, Fruzzetti AE, Maclane C ym. Dialecti...»3). Kirjallisuuskatsauksessa tutkittavien itsetuhoisuuden ja masennusoireiden taustalla olevat diagnoosit, tutkimusasetelmat ja -menetelmät ovat keskenään vaihtelevia, minkä vuoksi näytönasteen arvioiminen on haasteellista ilman tarkempaa diagnoosikohtaista vertailua.

Tekstissä on mainittu seuraavat tutkimukset:

Apsche JA, Bass CK, Houston MA. A one year study of adolescent males with aggression and problems of conduct and personality: A comparison of MDT and DBT. Int J Behav Consult Ther 2006;2:544-52

Cooney E, Davis K, Thompson P, Wharewera-Mika J, Stewart J. Feasibility of comparing dialectical behavior therapy with treatment as usual for suicidal & self-injuring adolescents: Follow-up data from a small randomized controlled trial. Paper presented at the meeting of the Association of Behavioral and Cognitive Therapies, National Harbor, MD

Cwik M. A dialectical behavior therapy (DBT) skills training group for learning disabled adolescents. Dissert Abstract Int 2016;66:62-66

Denaro JL. Effectiveness of dialectical behavior therapy in the treatment of adolescent girls with borderline personality features in an outpatient community mental health setting. Dissert Abstract Int: Section B. Sci Engineer 2008;68:55-64

Goldstein TR, Fersch-Podrat R, Rivera M ym. Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder: results from a pilot randomized trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015;25:140-9

Katz LY, Cox BJ, Gunasekara S, Miller AL. Feasibility of dialectical behavior therapy for suicidal adolescent inpatients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:276-82 Lenz AS, Del Conte G. Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescents in a partial hospitalization program. NJ Counsil Develop 2018;96:15-26

Rathus JH, Miller AL. Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide Life Threat Behav 2002;32:146-57

Wasser T, Tyler R, McIlhaney K, Taplin R, Henderson L. Effectiveness of dialectical behavior therapy (DBT) versus standard therapeutic milieu (STM) in a cohort of adolescents receiving residential treatment. Best Pract Mental Health 2008;4:114-25

Wineman PA. The efficacy of a dialectical behavior therapy-based journal-writing group with inpatient adolescent females: Improving emotion regulation, depressive symptoms and suicidal ideation. Dissert Abstract Int: Section B. Sci Engineer 2009;70:3817

Kirjallisuutta

  1. Mehlum L, Tørmoen AJ, Ramberg M ym. Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: a randomized trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014;53:1082-91 «PMID: 25245352»PubMed
  2. Mehlum L, Ramberg M, Tørmoen AJ ym. Dialectical Behavior Therapy Compared With Enhanced Usual Care for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-Harming Behavior: Outcomes Over a One-Year Follow-Up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55:295-300 «PMID: 27015720»PubMed
  3. Pistorello J, Fruzzetti AE, Maclane C ym. Dialectical behavior therapy (DBT) applied to college students: a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2012;80:982-94 «PMID: 22730955»PubMed
  4. Hunnicutt Hollenbaugh KM, Lenz AS. Preliminary evidence for the effectiveness of dialectical behavior therapy for adolescents. J Counseling Develop 2018;96:119-31