Urineringssymtom (män)

God medicinsk praxis | Publicerad: 15.08.2025 Skriv ut
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Urologförening

Urineringssymtom (män)

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Urologförening
15.8.2025

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Virtsaamisoireet (miehet) «Virtsaamisoireet (miehet)»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

1. Inledning

Europeiska urologföreningen (European Association of Urology, EAU) publicerar och uppdaterar årligen en vårdrekommendation gällande urineringssymtom hos män. Den engelskspråkiga vårdrekommendationen finns på https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts «https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts»1.

EAU:s vårdrekommendation utarbetas av urologer och kliniska epidemiologer som bildar en internationell arbetsgrupp för vårdrekommendationer. Evidens gällande fördelarna med olika åtgärder grundar sig på systematiska översikter, av vilka en del publiceras i referentgranskade vetenskapliga publikationer. De systematiska översikterna upprättas enligt Cochrane-metoden. Evidensens tillförlitlighet och slutsatsernas styrka bedöms med hjälp av en bearbetad GRADE-metod (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). För varje rekommendationsutlåtande anges hur stark rekommendationen är (stark/svag). EAU:s metoder beskrivs på webbplatsen www.uroweb.org/eau-guidelines/methodology-policies «https://uroweb.org/eau-guidelines/methodology-policies»2.

Behandlingsrekommendationen uppdateras på basis av en årlig litteratursökning.

1.1 Målgrupper och mål

Målet med EAU:s vårdrekommendation är att stödja hälso- och sjukvårdspersonalen i den evidensbaserade bedömningen och behandlingen av urineringssymtom hos män över 40 år. Målgruppen för rekommendationen, som anpassats till en God medicinsk praxis-rekommendation, är i synnerhet läkare inom primärvården och därtill andra läkare som behandlar urineringsbesvär hos män.

2. Utarbetandet av God medicinsk praxis-rekommendationen

2.1 Metoder

Suomen Urologiyhdistys – Finlands Urologförening r.y fick tillstånd av EAU att anpassa behandlingsrekommendationen om urineringssymtom hos män och att publicera den i samarbete med Duodecim. God medicinsk praxis-arbetsgruppen har utarbetat God medicinsk praxis-rekommendationen Urineringssymtom (män) genom att anpassa EAU:s vårdrekommendation till den finländska verksamhetsmiljön och publicera de centrala delarna av den på finska och svenska. God medicinsk praxis-rekommendationen grundar sig på EAU:s rekommendation «https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts»1 från 2024.

Före anpassningen utvärderades kvaliteten på EAU:s vårdrekommendation med hjälp av AGREE-verktyget.

God medicinsk praxis-arbetsgruppen granskade rekommendationsfraserna (recommendations) i EAU:s vårdrekommendation och bedömde behovet av att ta med rekommendationen i God medicinsk praxis-rekommendationen. Vid bedömningen av rekommendationen beaktades

  • tillförlitlighet
  • aktualitet
  • godtagbarhet
  • genomförbarhet.

Rekommendationen inkluderades i God medicinsk praxis-rekommendationen antingen som sådan eller redigerad. I samband med redigeringen ändrades rekommendationen eller rekommendationens styrka. De redigerade rekommendationerna är markerade med en asterisk (*).

Dessutom bedömdes behovet av nya rekommendationer. I samband med rekommendationerna anges rekommendationens styrka.

God medicinsk praxis-rekommendationen uppdateras så att den motsvarar EAU:s vårdrekommendation med 1–2 års mellanrum.

Metoderna för utarbetandet av rekommendationen beskrivs närmare i tilläggsmaterialet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1.

3. Epidemiologi, etiologi och patofysiologi

Urineringssymtom hos män kan indelas i lagringssymtom, tömningssymtom och symtom efter urinering. Urineringssymtom är vanliga, och de orsakar olägenheter och påverkar livskvaliteten «Martin SA, Haren MT, Marshall VR, ym. Prevalence a...»1, «C. Chapple, P. Abrams. Société Internationale d’Ur...»2, «Kupelian V, Wei JT, O'Leary MP, ym. Prevalence of ...»3 , «Wein AJ. Re: What is the Most Bothersome Lower Uri...»4.

Största delen av män i äldre ålder har minst ett urineringssymtom «C. Chapple, P. Abrams. Société Internationale d’Ur...»2. Symtomen är dock ofta lindriga och orsakar inte nödvändigtvis olägenheter «Wein AJ. Re: What is the Most Bothersome Lower Uri...»4, «De Ridder D, Roumeguère T, Kaufman L. Urgency and ...»5, «Kogan MI, Zachoval R, Ozyurt C, ym. Epidemiology a...»6. Urineringssymtomen kan förändras: hos vissa fortsätter symtomen länge och förvärras, hos andra blir de lindrigare eller förekommer säsongsbetonat «C. Chapple, P. Abrams. Société Internationale d’Ur...»2. Urineringssymtom har traditionellt associerats till en förträngning i blåsans utloppskanal (bladder outlet obstruction, BOO). I flera undersökningar har man emellertid konstaterat att urineringssymtom ofta inte är relaterade till prostata «C. Chapple, P. Abrams. Société Internationale d’Ur...»2, «Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, ym. Lower urinary t...»7. Funktionsstörningar i blåsan (såsom överaktivitet eller underaktivitet i blåsmuskeln) eller andra avvikelser i de nedre urinvägarnas strukturer eller funktion kan också orsaka urineringssymtom «Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, ym. Lower urinary t...»7. Dessutom kan många sjukdomar som inte är förknippade med de nedre urinvägarna orsaka urineringssymtom, särskilt nokturi «C. Chapple, P. Abrams. Société Internationale d’Ur...»2.

Begrepp med anknytning till urinvägssymtom hos män:

  • Akut urinretention innebär en smärtsam, palpabel eller perkutabel blåsa; patienten kan inte urinera spontant «Abrams P, Cardozo L, Fall M, ym. The standardisati...»8.
  • Kronisk urinretention innebär ett tillstånd där det smärtfritt finns en betydande mängd urin kvar i urinblåsan efter att patienten har urinerat. Dylika patienter kan ha urininkontinens (överrinningsinkontinens) «Abrams P, Cardozo L, Fall M, ym. The standardisati...»8.
  • Förträngning i urinblåsans utloppskanal är en allmän term för obstruktion som förhindrar urinering «Abrams P, Cardozo L, Fall M, ym. The standardisati...»8.
  • Prostatarelaterat urineringshinder är en av orsakerna till förträngning i urinblåsans utloppskanal och kan konstateras när prostatatillväxt utgör ett hinder för urinflödet «Abrams P, Cardozo L, Fall M, ym. The standardisati...»8.
  • Prostatatillväxten kan vara godartad eller malign (dvs. prostatacancer).
  • Nokturi innebär frekvent eller riklig urinering på natten.
  • Överaktivitet i blåsmuskeln är ett tillstånd med ofrivilliga sammandragningar av blåsmuskeln när urinblåsan fylls. Tillståndet konstateras med en urodynamisk undersökning «Abrams P, Cardozo L, Fall M, ym. The standardisati...»8. Överaktivitet i blåsmuskeln hänför sig i allmänhet till syndromet överaktiv blåsa, som innebär kraftig urinträngning, vilken också kan vara förknippat med urininkontinens. I allmänhet är symtomet ett tätare urineringsbehov på dagen och natten utan att patienten har urinvägsinfektion eller någon annan uppenbar orsak «Drake MJ. Do we need a new definition of the overa...»9.
  • Underaktivitet i blåsmuskeln vid tömning av urinblåsan innebär att blåsans sammandragning har minskat, vilket gör att urinstrålen försvagas.
  • Tömningssymtom är en term för symtom där det är svårt för patienten att tömma urinblåsan, till exempel försvagad urinstråle, krystningsbehov, känsla av att blåsan töms dåligt eller oförmåga att urinera.
  • Lagringssymtom är en term för symtom där patienten har svårt att hålla tillbaka urineringen, till exempel i form av tätare urineringsbehov, kraftig urinträngning, urininkontinens, nokturi.
  • Se bild «Virtsaamisoireet»1.
Bild 1.

Miesten virtsaamisoireiden syitä. Muokattu lähteestä EAU Guidelines for Management of Non-neurogenic Male LUTS «https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts»1

4. Diagnostik

Syftet med den kliniska bedömningen av patienter med urineringssymtom är att ställa rätt diagnos och fastställa risken för sjukdomsprogression för att kunna erbjuda lämplig vård.

4.1 Anamnes

Patientens anamnes hjälper till att hitta eventuella orsaker till urineringssymtomen och andra väsentliga sjukdomar, såsom inremedicinska sjukdomar och neurologiska sjukdomar. Medicinering, levnadsvanor, psykologiska och emotionella faktorer samt vid behov faktorer i anslutning till de sexuella funktionerna ska bedömas «Novara, G ym. Critical Review of Guidelines for B...»10, «McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, ym. Update on A...»11, «Bosch, J ym. Etiology, Patient Assessment and Pred...»12. En validerad symtomenkät som patienten fyller i (se kapitel 4.2 «A1»2) underlättar utredningen av urineringssymtomen och bedömningen av deras svårighetsgrad «Novara, G ym. Critical Review of Guidelines for B...»10, «Bosch, J ym. Etiology, Patient Assessment and Pred...»12. En urinerings- och dryckesdagbok är särskilt användbar (se kapitel 4.3 «A2»3, «hoi11010a.pdf»1).

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Bekanta dig med patientens sjukdomshistoria och ta reda på väsentlig anamnes genom att intervjua patienten.* (Stark rekommendation)

4.2 Symtomenkäter

Med symtomenkäter såsom IPSS (International Prostate Symptom Score) (se IPSS-enkäten i Terveysportti «https://www.terveysportti.fi/apps/dna/ltk/article/pgr00045/search/IPSS»3, kräver inloggning) och DAN-PSS (Danish Prostatic Symptom Score) (se DAN-PSS-enkäten i Terveysportti «https://www.terveysportti.fi/apps/dna/ltk/article/pgr00443/search/DAN-PSS»4, kräver inloggning) kan man bedöma symtomens kraftighet, typ och utveckling, och enkäterna är också användbara i uppföljningen av behandlingsresultaten «Abrams P, Cardozo L, Fall M, ym. The standardisati...»8. Med hjälp av symtomenkäter kan man identifiera vilka typer av symtom som dominerar. Symtomenkäterna är emellertid inte sjukdoms- eller åldersspecifika.

Tabell 2. Tolkning av symtomenkäter
Symtombild Lindrig Måttlig Svår
IPSS-poäng 0–7 8–19 20–35
DAN-PSS-poäng 0–7 8–18 över 18

Den sexuella livskvaliteten och sexuella symtom kan bedömas med en validerad IIEF-enkät (International Index of Erectile Function) «De Nunzio C, Roehrborn CG, Andersson KE, ym. Erect...»13. Blanketten finns på Hälsobyns webbplats «https://www.terveyskyla.fi/sv/manshuset/funktionella-storningar-i-konsorganen/erektil-dysfunktion/undersokning-av-erektil-dysfunktion»5.

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Använd antingen IPSS- eller DAN-PSS-symtomenkäten för att bedöma urineringssymtom hos män samt för att följa upp behandlingsresultaten.* (Stark rekommendation)

4.3 Urinerings- och dryckesdagbok

Urinerings- och dryckesdagboken visar dryckesmängden under dygnet, urineringsfrekvensen dag- och nattetid, den totala urinmängden, andelen urinutsöndring nattetid samt urinmängden vid enskilda urineringar «Abrams P, Cardozo L, Fall M, ym. The standardisati...»8. Dagboken är särskilt nyttig vid undersökning av nokturi «Cornu JN, Abrams P, Chapple CR, ym. A contemporary...»14, «Weiss JP. Nocturia: "do the math". J Urol 2006;175...»15, «Weiss JP, Bosch JL, Drake M, ym. Nocturia Think Ta...»16. Det är att rekommendera att dagboken förs i flera dygn «Yap TL, Cromwell DC, Emberton M. A systematic revi...»17 (se Urinerings- och dryckesdagbok «hoi11010a.pdf»1). Patienternas synpunkter på för- och nackdelarna med en dagbok på papper jämfört med en elektronisk dagbok varierar «Potilasnäkökulmia miesten virtsaamisvaivoihin»2.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Urinerings- och dryckesdagboken ger konkret information om patientens drickande under dygnet samt om urineringsfunktionerna, och minskar därtill risken för minnesfel. 3
En urin- och dryckesdagbok som förts i tre dygn ger en lika tillförlitlig bild av urineringssymtomen som bokföring i en veckas tid. 2b
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Använd en urineringsdagbok i 2–3 dygn för att bedöma urineringssymtom hos män, särskilt i bedömningen av lagringssymtom och nokturi.* (Stark rekommendation)

4.4 Undersökning av patienten och prostatapalpering

Patienten ska undersökas noggrant: palpation av buken, undersökning av de yttre könsorganen och mellangården samt observation av avvikelser i nedre extremiteterna. Touchering, dvs. palpation av prostata med fingret via ändtarmsöppningen, hör till de grundläggande undersökningarna av en man med urineringssymtom. Målet är att bedöma prostatans storlek, symmetri, ömhet och eventuella knölar. Touchering är det enklaste sättet att bedöma prostatastorlek, men korrelationen till prostatavolymen är svag «Roehrborn CG. Accurate determination of prostate s...»18. Transrektal ultraljudsundersökning är noggrannare än palpation för bestämning av prostatastorleken.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Genom touchering av prostatan kan man bedöma prostatans volym och elasticitet. Korrelationen till prostatastorleken är emellertid svag. 3
Rekommendation
Undersök en patient med urineringssymtom noggrant. Palpera även prostatan. (Stark rekommendation)

4.5 Urinprov

Urinprov (remstest eller laboratorieprov) ska tas för varje patient med urineringssymtom för att man ska kunna konstatera till exempel urinvägsinfektion, mikrohematuri eller diabetes. Om avvikelser konstateras, ska ytterligare undersökningar göras «Babjuk, M ym. EAU Guidelines on Non-muscle-invasiv...»19, «Bonkat, G ym. EAU Guidelines on Urological Infecti...»20, «Palou J, Wood D, Bochner BH, ym. ICUD-EAU Internat...»21, «Roupret, M ym. EAU Guidelines on Upper Urinary Tra...»22.

Rekommendation
Ta urinprov när du bedömer urineringssymtom hos en man. (Stark rekommendation)

4.6 Prostataspecifikt antigen (PSA)

Prostatans storlek påverkar halten av prostataspecifikt antigen (PSA) «Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, ym. Serum prostat...»23. Prostataförminskande 5-alfa-reduktashämmare (5-ARI-läkemedel, finasterid och dutasterid) sänker PSA-värdet (se kapitel 5.2.2 «A3»4). PSA-värdets betydelse i diagnostiken av prostatacancer beskrivs i God medicinsk praxis-rekommendationen om prostatacancer «Eturauhassyöpä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecim...»24. Enligt den rekommenderas PSA-test inte för symtomfria personer över 70 år eller män som har en sjukdom som avsevärt förkortar den förväntade livslängden. Eventuella fördelar och nackdelar med PSA-mätning ska diskuteras med patienten (se «hoi11060a.pdf»2 och «hoi11060b.pdf»3). Bestämning av PSA ska inte göras under akut urinvägsinfektion eller urinretention.

Rekommendationer
Mät halten av prostataspecifikt antigen (PSA), om en eventuell diagnos av prostatacancer påverkar behandlingen. (Stark rekommendation)
Diskutera bestämningen av PSA med patienten och vad det avvikande värdet kan leda till. (Stark rekommendation)

4.7 Bedömning av njurfunktionen

Njurfunktionen kan bedömas genom att mäta kreatininvärdet i serum eller bestämma eGFR (filtreringshastigheten i glomeruli). Hydronefros, njursvikt eller urinretention är i genomsnitt vanligare hos män som har symtom på prostatahypertrofi «Gerber GS, Goldfischer ER, Karrison TG, ym. Serum ...»25.

Rekommendation
Bedöm patientens njurfunktion om anamnesen eller undersökningsfynden väcker misstanke om njursvikt, om hydronefros konstateras eller om operationsbehandling planeras för en man med urineringssymtom. (Stark rekommendation)

4.8 Mängden residualurin

Mängden residualurin efter urinering kan bedömas antingen genom ultraljudsundersökning, med en residualurinmätare eller genom katetrisering av blåsan. En stor mängd residualurin är inte nödvändigtvis relaterad till förträngning i urinblåsans utloppskanal, utan kan också bero på en underaktiv urinblåsa «Rule AD, Jacobson DJ, McGree ME, ym. Longitudinal ...»26, «Sullivan MP, Yalla SV. Detrusor contractility and ...»27. En stor mängd residualurin är inte nödvändigtvis en kontraindikation för uppföljning eller läkemedelsbehandling, men den kan tyda på att responsen på den konservativa behandlingen är ofullständig. En stor mängd residualurin i diagnosskedet har konstaterats ha ett samband med en ökad risk för att symtomen förvärras «McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, ym. The l...»28, «Roehrborn CG. Alfuzosin 10 mg once daily prevents ...»29.

Genom att mäta mängden residualurin kan man bedöma risken för utveckling av urinretention «Emberton M. Definition of at-risk patients: dynami...»30. Detta är särskilt viktigt om patienten använder läkemedel som försämrar blåsans funktion. Ingen exakt gräns har fastställts för den kritiska mängden residualurin, men i allmänhet har det ansetts vara betydande om mängden residualurin är över 300 ml.

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Mät mängden residualurin hos en man med urineringssymtom antingen genom ultraljudsundersökning, med en residualurinmätare eller med katetrisering.* (Stark rekommendation)

4.9 Flödesmätning av urinstrålen (flowmetri)

Urinflödesmätning (flowmetri) är en grundläggande undersökning för diagnostik och uppföljning av urineringssymtom på en urologisk poliklinik. Undersökningen ger en uppfattning om urinstrålens styrka. De viktigaste parametrarna som undersöks i flödesmätningen är urinstrålens toppflöde, urinmängden och mängden residualurin efter urinering. Vid flödesmätning ska urinmängden vara minst 120–150 ml för att undersökningen ska vara tillräckligt tillförlitlig. Om toppflödet i en omsorgsfullt utförd flödesmätning är under 10 ml/s, har patienten mycket sannolikt en förträngning i blåsans utloppskanal «Reynard JM, Yang Q, Donovan JL, ym. The ICS-'BPH' ...»31. Den vanligaste orsaken är godartad prostatahypertrofi, men till exempel fibrotisk förträngning av urinröret, förträngning i blåshalsen eller en väggmuskel med svag sammandragning i urinblåsan kan också orsaka försämrat urinflöde. En flödesmätning av urinen är en nyttig undersökning vid uppföljning av en opererad eller konservativt behandlad patient.

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Flödesmätning av urinstrålen används som undersökning av urineringssymtom på en urologisk poliklinik vid diagnostik och uppföljning av behandlingen.* (Stark rekommendation)

4.10 Bilddiagnostiska undersökningar

4.10.1 Övre urinvägarna

Män med urineringssymtom löper ingen förhöjd risk jämfört med hela befolkningen för maligna tumörer i de övre urinvägarna «Koch WF, Ezz el Din K, de Wildt MJ, ym. The outcom...»32, «Grossfeld GD, Coakley FV. Benign prostatic hyperpl...»33, «Thorpe A, Neal D. Benign prostatic hyperplasia. La...»34, «Wilkinson AG, Wild SR. Is pre-operative imaging of...»35.

Ultraljudsundersökning av urinvägarna rekommenderas om man misstänker hydronefros orsakad av dålig tömning av urinblåsan. Då är njurfunktionen vanligtvis nedsatt. Om patienten har synligt blod i urinen (makrohematuri), ska urinvägarna alltid undersökas antingen med ultraljud eller datortomografi. Om man misstänker urinvägssten, görs i första hand en datortomografiundersökning.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Män med urineringssymtom löper ingen förhöjd risk jämfört med hela befolkningen för elakartade tumörer i övre urinvägarna. 3
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Gör en ultraljudsundersökning av urinvägarna om det uppstår misstanke om hydronefros, strukturella förändringar i urinvägarna eller tumörer i urinvägarna.* (Stark rekommendation)

4.10.2 Bilddiagnostiska undersökningar av prostata och urinblåsa

I en ultraljudsundersökning av urinvägarna som görs genom bukbetäckningarna (transabdominellt) kan man bedöma prostatastorleken och mängden residualurin «Grossfeld GD, Coakley FV. Benign prostatic hyperpl...»33.

Ultraljudsundersökning (TRUS) som utförs av en urolog via ändtarmen ger en exakt uppfattning om prostatans storlek, och med den kan man också tillförlitligt konstatera om prostatans mellanlob trycker mot urinblåsan. Prostatans storlek och form påverkar valet av kirurgisk behandlingsform eller läkemedel som minskar prostatastorleken.

Magnetundersökning av prostata används främst när det uppkommit misstanke om prostatacancer «Eturauhassyöpä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecim...»24.

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Det är inte nödvändigt att göra en ultraljudsundersökning av prostatan för en patient med urineringssymtom i samband med att en läkemedelsbehandling inleds.* (Svag rekommendation)
Före kirurgisk behandling av prostata ska patienten genomgå en transrektal ultraljudsundersökning eller annan bilddiagnostisk undersökning för att bedöma prostatans storlek.* (Stark rekommendation)

4.11 Endoskopi av urinblåsan

Endoskopi av urinblåsan och urinröret görs i första hand om man misstänker fibrotisk förträngning i urinröret (striktur) eller förträngning i blåshalsen. Endoskopi görs också om patienten har synligt blod i urinen eller om det av någon annan orsak misstänks tumör i urinblåsan.

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Endoskopi av urinblåsan och urinröret ska göras på patienter med urineringssymtom om man misstänker fibrotisk förträngning i urinröret (striktur), förträngning i blåshalsen eller tumör i urinblåsan.* (Stark rekommendation)

4.12 Urodynamiska undersökningar

Urodynamiska undersökningar (cystometri, mätning av tryckprofilen i urinröret och flödesmätning av urinstrålen) görs om man vill undersöka urineringssymtomens funktionella mekanism eller om det finns en obalans mellan patientens symtom och andra fynd. Det är också skäl att göra urodynamiska undersökningar om en patient med urineringssymtom har en kronisk sjukdom som påverkar urineringen, såsom MS-sjukdom, Parkinsons sjukdom, ryggmärgsskada eller annan neurologisk sjukdom, eller om patienten har haft hjärninfarkt. Enligt en kvalitativ studie anser män att urodynamisk undersökning är godtagbar, även om den orsakar smärta, obehag och genans eller t.o.m. skamkänslor (se mer information ur patientperspektiv «Potilasnäkökulmia miesten virtsaamisvaivoihin»2).

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Urodynamiska undersökningar kan övervägas inom den specialiserade sjukvården om man konstaterar en obalans mellan patientens symtom och övriga fynd eller om patientens andra kroniska sjukdomar väsentligt påverkar urineringssymtomen.* (Svag rekommendation)

5. Behandling

5.1 Konservativ vård

5.1.1 Uppföljning

Hos majoriteten av patienterna med urineringssymtom är sjukdomsbilden lindrig och okomplicerad. För många män med lindriga symtom och hos vilka tillståndet är stabilt i flera år räcker det med uppföljning, men hos vissa kan situationen framskrida och orsaka till exempel urinretention eller blåssten. Innan behandlingen inleds bör man identifiera de patienter som har en längre framskriden komplicerad sjukdomsbild.

Uppföljningen lämpar sig bäst för personer med lindriga eller måttliga symtom. Förvärring av symtomen och en ökad mängd residualurin är de viktigaste faktorerna som försämrar prognosen «Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH, ym. 5-year outcom...»36, «Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, ym. A compariso...»37.

5.1.2 Livsstilsförändringar och läkemedelsfri behandling

Oberoende av vilken behandling som väljs är det mycket viktigt att handleda patienten. Patienten ska ges information om orsakerna till och prognosen för symtomen (till exempel för att lindra rädslan för cancer).

Det finns tecken på att egenvårdsanvisningarna har en betydande positiv inverkan på patienternas symtom och läkemedelsrespons, även om effekten av enskilda livsstilsförändringar inte har undersökts separat «Brown CT, Yap T, Cromwell DA, ym. Self management ...»40, «Yap TL, Brown C, Cromwell DA, ym. The impact of se...»41.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Uppföljning är ett tryggt alternativ för män med lindriga symtom om man vill fördröja inledandet av en läkemedelsbehandling. Symtomen har förblivit stabila hos 79 % av patienterna under fem års uppföljning. 1b
Urineringssymtomen kan lindras med livsstilsförändringar. De förbättrar också responsen på läkemedelsbehandling. 1b
Rekommendationer
Rekommendera uppföljning för män med lindriga eller måttliga urineringssymtom som inte försämrar livskvaliteten. (Stark rekommendation)
Ge patienthandledning och föreslå livsstilsförändringar oberoende av annan behandling. (Stark rekommendation)

5.2 Läkemedelsbehandling

Patienterna förväntar sig att läkemedelsbehandlingen hjälper särskilt mot tömningssymtom. De värdesätter att läkemedelsbehandlingen snabbt börjar verka och de föredrar icke-invasiva behandlingar med liten risk för biverkningar. När man väljer läkemedelsbehandling är det bra att beakta att patienternas förväntningar och önskemål kan variera. Mer information «Potilasnäkökulmia miesten virtsaamisvaivoihin»2.

5.2.1 Alfablockerare

Verkningsmekanism: Målet med behandlingen med alfablockerare är att underlätta tömningen av blåsan. Alfablockerare (α1-blockerare) förhindrar effekten av endogent frigjort noradrenalin i prostatans glatta muskelceller och minskar därmed prostatatonus och förträngningsproblem i de nedre urinvägarna «Michel MC, Vrydag W. Alpha1-, alpha2- and beta-adr...»42. De exakta verkningsmekanismerna är oklara.

α1-adrenoreceptorer utanför prostatan (t.ex. i urinblåsan och ryggmärgen) och undertyper av α1-adrenoreceptorer (α1B- eller α1D-adrenoreceptorer) kan förmedla effekterna. α1-adrenoreceptorer i blodkärl, andra än prostatans glatta muskelceller och centrala nervsystemet kan förmedla biverkningar orsakade av alfablockerare. Alfablockerarens effekt framträder ofta inom dagar eller veckor.

De alfablockerare som för närvarande finns tillgängliga är alfuzosinhydroklorid (alfuzosin), silodosin och tamsulosinhydroklorid (tamsulosin).

Effekt: Indirekta och direkta jämförelser mellan alfablockerare visar att alla alfablockerare har samma effekt vid användning av behandlingsdos «Djavan B, Chapple C, Milani S, ym. State of the ar...»43. De kliniska effekterna utvecklas helt inom några veckor och en betydligt bättre effekt än placebo kan uppnås redan på några timmar «Barendrecht MM, Abrams P, Schumacher H, ym. Do alp...»44.

Kontrollerade undersökningar visar att alfablockerare i allmänhet minskar IPPS-poängen med cirka 30–40 % och ökar urinstrålens toppflöde med cirka 20–25 % «Djavan B, Fong YK, Harik M, ym. Longitudinal study...»45, «Michel MC, Mehlburger L, Bressel HU, ym. Compariso...»46.

Alfablockerare kan minska både lagrings- och tömningssymtom. Prostatans storlek har inte påverkat alfablockerares effekt i undersökningar där uppföljningstiden har varit kortare än ett år. Alfablockerarnas effekt är likadan i olika åldersgrupper «Michel MC, Mehlburger L, Bressel HU, ym. Compariso...»46. Alfablockerare har inte minskat prostatastorleken eller förhindrat akut urinretention i långvarig uppföljning «Roehrborn CG. Three months' treatment with the alp...»47, «Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects o...»48, «Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects o...»49. De senaste undersökningarna tyder på att användningen av alfablockerare (alfuzosin eller tamsulosin) kan öka andelen patienter hos vilka urinretention utlöses «Karavitakis M, Kyriazis I, Omar MI, ym. Management...»50, «Gwon YN, Park JJ, Yang WJ, ym. Comparing effects o...»51. Minskningen av IPPS-poäng och förbättringen av urinstrålens toppflöde vid behandling med alfablockerare verkar bestå i minst fyra år.

Tolerabilitet och säkerhet: De vanligaste biverkningarna av alfablockerare är svaghet, yrsel och (ortostatisk) hypotension. Patienter med hjärt- och kärlsjukdomar samt patienter som använder kombinationsläkemedel som aktiverar blodcirkulationen kan vara mottagliga för alfablockerares utvidgande effekt på blodkärlen «Barendrecht MM, Koopmans RP, de la Rosette JJ, ym....»52. Förekomsten av hypotension har dock varit lika vanlig i silodosin- och placebogrupperna «Chapple ChR, Montorsi F, Tammela TL, ym. [Silodosi...»53.

Alfablockerare är förknippade med en risk för IFIS-syndrom (intraoperative floppe iris syndome), och därför ska behandling med alfablockerare inte inledas före en planerad starroperation «Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris ...»54. Den opererande läkaren bör före en starroperation utreda om en manlig patient använder alfablockerare.

Alfablockerare påverkar inte libido och de lindrar i någon mån erektionsstörningar (ED), men kan orsaka avvikande ejakulation «Bapir R, Bhatti KH, Eliwa A, ym. Effect of alpha-a...»55. Den avvikande ejakulationen orsakad av alfablockerare yttrar sig vanligtvis som minskad mängd sädesvätska eller ingen sädesvätska alls under ejakulationen, och hos unga patienter kan olägenheterna av ejakulationen vara vanligare. Avvikande ejakulation har konstaterats vara betydligt vanligare hos personer som använder tamsulosin eller silodosin än hos personer som använder placebo. Förekomsten av avvikande ejakulation har konstaterats ha samband med att urineringssymtomen och urinflödet förbättrats, vilket tyder på att ju bättre respons alfablockeraren har fått, desto mer förekommer avvikande utlösning.

Alfablockerare påverkar inte PSA-värdet.

Praktiska observationer: Alfablockerare betraktas i allmänhet som första linjens läkemedel vid behandling av urineringssymtom hos män, eftersom deras effekt är snabb, de är effektiva och de ger ganska få biverkningar. Alfablockerare minskar dock inte risken för urinretention eller behovet av operationer av prostatahypertrofi. Ögonläkare ska fråga om användning av alfablockerare före starroperation. Äldre patienter som behandlas med alfablockerare ska informeras om risken för ortostatisk hypotension. Patienter som är sexuellt aktiva bör informeras om risken för avvikande sädesuttömning.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Alfablockerare är effektiva för att minska urineringssymtom och förbättra toppflödet i urinstrålen jämfört med placebo. 1a
Användning av alfablockerare ökar risken för IFIS-syndrom. 1a
Störningar i samband med ejakulation är betydligt vanligare hos personer som använder alfablockerare (särskilt tamsulosin och silodosin) än hos personer som använder placebo. 1a
Rekommendation
Rekommendera användning av alfablockerare för män med måttliga eller svåra urineringssymtom. (Stark rekommendation)

5.2.2 5-alfa-reduktashämmare (5-ARI-läkemedel)

Verkningsmekanism: Målet med 5-ARI-läkemedelsbehandling är att minska prostatastorleken. Androgenernas inverkan på prostatan förmedlas via dihydrotestosteron (DHT). DHT bildas ur testosteron med hjälp av enzymet 5-alfa-reduktas «Andriole G, Bruchovsky N, Chung LW, ym. Dihydrotes...»56. Detta enzym har två isoformer:

  • 5-alfa-reduktas typ 1: huvudsaklig förekomst och aktivitet i hud och lever.
  • 5-alfa-reduktas typ 2: huvudsaklig förekomst och aktivitet i prostata.

Utvecklingen av 5-ARI-läkemedlens fullständiga kliniska effekt tar flera månader. I kliniskt bruk används två 5-ARI-läkemedel: finasterid och dutasterid. Finasterid förhindrar endast typ 2 av 5-alfa-reduktas, medan dutasterid förhindrar båda typerna av 5-alfa-reduktas (dubbel-5-ARI). 5-ARI-läkemedel orsakar apoptos i prostatans epitelceller «Rittmaster RS, Norman RW, Thomas LN, ym. Evidence ...»57. Under ett år minskar prostatastorleken med cirka en fjärdedel och PSA-värdet halveras «Naslund MJ, Miner M. A review of the clinical effi...»58. Den genomsnittliga minskningen av prostatavolymen och PSA-värdet kan vara ännu större efter långvarig behandling.

Effekt: Kliniska effekter jämfört med placebo ses senast om sex månader. Efter en två- eller fyraårig behandling minskar 5-ARI-läkemedlen IPPS-poängen med cirka 15–30 % och prostatavolymen med cirka 18–28 % samt ökar toppflödet i urinstrålen med cirka 1,5–2,0 ml/s hos patienter som har urineringssymtom orsakade av godartad prostatahypertrofi «McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, ym. The l...»28, «Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects o...»48, «Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects o...»49, «Andersen JT, Ekman P, Wolf H, ym. Can finasteride ...»59 «Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, ym. Efficacy and t...»60, «Lepor H, Williford WO, Barry MJ, ym. The efficacy ...»61, «Marberger MJ. Long-term effects of finasteride in ...»62, «McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, ym. The effec...»63, «Nickel JC, Fradet Y, Boake RC, ym. Efficacy and sa...»64, «Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, ym. Efficacy and...»65.

Finasterid är inte effektivare än placebo i behandlingen av patienter vars prostatavolym är under 40 ml «Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume p...»66. Dutasterid verkar dock minska IPPS-poängen, prostatavolymen och risken för akut urinretention samt förbättra toppflödet i urinstrålen även hos patienter vars prostatavolym är 30–40 ml «Gittelman M, Ramsdell J, Young J, ym. Dutasteride ...»67, «Roehrborn CG, Lukkarinen O, Mark S, ym. Long-term ...»68. En långvarig undersökning visade att dutasterid minskade urineringssymtomen minst lika mycket som alfablockeraren tamsulosin hos män som hade symtom, vilkas prostatavolym var över 30 ml och hos vilka det hade konstaterats en ökad risk för sjukdomsprogression «Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects o...»48, «Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, ym. Efficacy and...»65, «Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The influence...»69.

5-ARI-läkemedel minskar risken för akut urinretention och behovet av operation på lång sikt (> 1 år) «McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, ym. The l...»28, «McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, ym. The effec...»63, «Roehrborn CG. BPH progression: concept and key lea...»70.

Tolerabilitet och säkerhet: De vanligaste biverkningarna är förknippade med försvagad libido och erektionsstörning, ibland även med ejakulationsstörningar. Gynekomasti konstateras hos 1–2 % av patienterna. Hos europeiska läkemedelsmyndigheten har det väckts misstanke om att finasterid och dutasterid kan ha ett samband med depression och ökade självdestruktiva tankar. I en omfattande metaanalys konstaterades dock ingen ökad risk «Uleri A, Nicolas Cornu J, Gobbo A, ym. Association...»71.

Praktiska observationer: 5-ARI-läkemedel minskar effektivt urineringssymtom som beror på godartad prostatahypertrofi, men deras effekt börjar långsamt. Den sänkande effekten på PSA-värdet ska beaktas hos läkemedelsanvändarna.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Efter en två- eller fyraårig behandling minskar 5-ARI-läkemedlen IPSS-poängen med cirka 15–30 %, minskar prostatavolymen med cirka 18–28 % och ökar urinstrålens toppflöde med cirka 1,5–2,0 ml/s hos patienter som har urineringssymtom orsakade av godartad prostatahypertrofi. 1b
5-ARI-läkemedel minskar risken för akut urinretention och senare operationsbehov. På grund av den långsamma utvecklingen av effekten lämpar sig 5-ARI-läkemedel endast för långvarig behandling. 1a
De vanligaste biverkningarna av 5-ARI-läkemedel är relaterade till försvagad libido och erektionsstörning, ibland även med ejakulationsstörningar. 1b
Berätta för patienten att 5-ARI-läkemedlens effekt börjar långsamt. (Stark rekommendation)
Rekommendationer
Rekommendera användning av 5-ARI-läkemedel för män med måttliga eller svåra urineringssymtom och ökad risk för sjukdomsprogression (till exempel prostata som är större än 40 ml). (Stark rekommendation)

5.2.3 Typ 5-fosfodiesterashämmare (PDE5)

Verkningsmekanism: Målet med typ 5-fosfodiesterashämmande behandling (PDE5-hämmare) är att underlätta tömningen av blåsan. PDE5-hämmare ökar intracellulärt cyklist guanosinmonofosfat, vilket minskar tonus i urinblåsans väggmuskel (detrusor) och prostatans och urinrörets glatta muskel. Kväveoxid och PDE5-hämmare kan också ändra reflexvägarna i ryggmärgen och neurotransmissionen i urinröret, prostatan eller urinblåsan «Giuliano F, Ückert S, Maggi M, ym. The mechanism o...»72. Dessutom verkar långvarig behandling med PDE5-hämmare öka blodcirkulationen och syresättningen i de nedre urinvägarna «Morelli A, Sarchielli E, Comeglio P, ym. Phosphodi...»73. PDE5-hämmare kan också minska kronisk inflammation i prostatan och urinblåsan «Vignozzi L, Gacci M, Cellai I, ym. PDE5 inhibitors...»74. PDE5-hämmarnas exakta verkningsmekanism vid urineringssymtom är emellertid oklar.

Även om flera orala PDE5-hämmare har undersökts hos män med urineringssymtom, har endast tadalafil (5 mg per dag) godkänts för behandling av urineringssymtom hos män.

Effekt: Randomiserade kontrollerade studier har visat att PDE5-hämmare minskar IPPS-poängen och lagrings- och tömningssymtomen samt förbättrar livskvaliteten. Toppflödet i urinstrålen hos personer som använder PDE5-hämmare och placebo skiljer sig dock i de flesta studierna inte märkbart från varandra «Nagasubramanian S, John NT, Antonisamy B, ym. Tams...»75. I en Cochrane-översikt ingick sammanlagt 16 randomiserade kontrollerade undersökningar, där PDE5-hämmare jämfördes med placebo och andra sedvanliga behandlingsmetoder (alfablockerare och 5-ARI-läkemedel) hos män med urineringssymtom «Pattanaik S, Mavuduru RS, Panda A, ym. Phosphodies...»76. Enligt metaanalysen i översikten ledde PDE5-hämmare till en liten minskning av IPPS-poängen jämfört med placebo «Guo B, Chen X, Wang M, ym. Comparative Effectivene...»77. I IPPS-poängen förekom ingen skillnad mellan PDE5-hämmare och alfablockerare «Guo B, Chen X, Wang M, ym. Comparative Effectivene...»77. I de flesta undersökningarna var uppföljningstiden kort, 12 veckor.

Tolerabilitet och säkerhet: I randomiserade kontrollerade studier där man jämförde effekterna av alla PDE5-hämmare med placebo hos män med urineringssymtom, konstaterades biverkningarna var rodnad i ansiktet, gastroesofageal reflux, huvudvärk, dyspepsi, ryggsmärta och täppt näsa «Gacci M, Corona G, Salvi M, ym. A systematic revie...»78.

Tadalafil är kontraindicerat för patienter som använder nitrater eller stimulatorer för guanylatcyklas, såsom riosiguat, samt hos män med hjärtsjukdom som gör att sexuellt umgänge inte rekommenderas «EMA. Tadalafil Lilly : EPAR - Product Information....»79. Tadalafil är också kontraindicerat för patienter som haft hjärtinfarkt under de senaste 90 dagarna, instabil angina pectoris eller bröstsmärtor vid ansträngning.

Praktiska observationer: Endast tadalafil (5 mg per dag) är officiellt godkänt för behandling av urineringssymtom hos män oberoende av eventuell erektionsstörning. Forskningsdata om långvarig användning av tadalafil vid behandling av män med urineringssymtom begränsas till en studie där uppföljningstiden var ett år «Donatucci CF, Brock GB, Goldfischer ER, ym. Tadala...»80, vilket begränsar slutledningarna om effekt eller tolerans som varar över ett år. Informationen om huruvida prostatastorleken minskar är begränsad och det finns ingen information om hur behandlingen påverkar sjukdomens progression.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Typ 5-fosfodiesterashämmare lindrar avsevärt urineringssymtomen och erektionen, men inte toppflödet vid urinering. 1a
Rekommendation
Rekommendera tadalafil dagligen för män med urineringssymtom oberoende av eventuell erektionsstörning. (Stark rekommendation)

5.2.4 Beta3-agonist

Verkningsmekanism: Målet med beta3-agonistbehandlingen är att minska symtomen på överaktivitet i urinblåsan. Beta3-adrenoreceptorerna är de huvudsakliga betareceptorerna i urinblåsans väggmuskelceller och stimuleringen av dem leder till att urinblåsans väggmuskel slappnar av «Andersson KE. On the Site and Mechanism of Action ...»81. Mirabegron är en beta3-agonist avsedd för behandling av överaktiv urinblåsa hos vuxna.

Effekt: Mirabegron har visat sig ha betydande effekt vid behandling av symtom på överaktiv urinblåsa, såsom tät urinering, nokturi, urinträngning och trängningsinkontinens. Mirabegron ökar mängden engångsurin och patienterna upplever att de har nytta av behandlingen «Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, ym. Randomized...»82, «Herschorn S, Barkin J, Castro-Diaz D, ym. A phase ...»83, «Khullar V, Amarenco G, Angulo JC, ym. Efficacy and...»84, «Nitti VW, Auerbach S, Martin N, ym. Results of a r...»85, «Yamaguchi O, Marui E, Igawa Y, ym. Efficacy and Sa...»86, «Sebastianelli A, Russo GI, Kaplan SA, ym. Systemat...»87. Patienterna i studierna har främst varit kvinnor.

I en observationsundersökning förbättrade 25 mg mirabegron livskvaliteten för både icke-obstruktiva och obstruktiva manliga patienter, men urineringssymtom mätta med enkäter lindrades endast hos patienter som inte hade obstruktion «Liao CH, Kuo HC. Mirabegron 25 mg Monotherapy Is S...»88. Mirabegron i kombination med antikolinergika minskar överaktiviteten i urinblåsan och förbättrar patienternas livskvalitet «Drake MJ, Chapple C, Esen AA, ym. Efficacy and Saf...»89, «Kuo HC, Lee KS, Na Y, ym. Results of a randomized,...»90. I undersökningarna har största delen av patienterna varit kvinnor och resultaten för kvinnor och män har inte presenterats separat.

Tolerabilitet och säkerhet: De vanligaste biverkningarna av mirabegron är förhöjt blodtryck, urinvägsinfektion, huvudvärk och snuva «Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, ym. Randomized...»82, «Herschorn S, Barkin J, Castro-Diaz D, ym. A phase ...»83, «Khullar V, Amarenco G, Angulo JC, ym. Efficacy and...»84, «Nitti VW, Auerbach S, Martin N, ym. Results of a r...»85. Mirabegron är kontraindicerat hos patienter med obehandlat förhöjt blodtryck (systoliskt tryck minst 180 mmHg eller diastoliskt tryck minst 110 mmHg). Blodtrycket ska mätas innan behandlingen inleds och det ska följas upp regelbundet under behandlingen. Det har inte konstaterats förhöjd risk för förhöjt blodtryck eller hjärthändelser hos personer som använder mirabegron jämfört med personer som behandlats med placebo «White WB, Siddiqui E, Tat T, ym. Cardiovascular sa...»91. Enligt urodynamiska undersökningar minskar mirabegron inte urinblåsans sammandragning hos män som har obstruktion. Mirabegron har endast en liten inverkan på mängden residualurin «Nitti VW, Rosenberg S, Mitcheson DH, ym. Urodynami...»92.

Mirabegron har visat sig vara tryggt i vården av äldre multisjuka patienter «Lee YK, Kuo HC. Safety and therapeutic efficacy of...»93, «Wagg A, Staskin D, Engel E, ym. Efficacy, safety, ...»94. Inom äldrevården tolereras mirabegron bättre än antikolinergika «Wagg A, Nitti VW, Kelleher C, ym. Oral pharmacothe...»95.

Kombinationsbehandling med mirabegron och antikolinergika har konstaterats öka biverkningarna, såsom mängden residualurin och risken för urinretention jämfört med enbart mirabegronbehandling «Herschorn S, Chapple CR, Abrams P, ym. Efficacy an...»96. Mirabegronbehandlingen avbryts betydligt mer sällan än behandling med antikolinergika «Chapple CR, Nazir J, Hakimi Z, ym. Persistence and...»97.

Praktiska observationer: Det finns ännu inga långvariga undersökningar om mirabegronets effekt och säkerhet vid behandling av män med urineringssymtom. Kombinationsbehandling med antikolinergika och mirabegron har hittills huvudsakligen undersökts hos kvinnliga patienter.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Mirabegron lindrar lagringssymtom, såsom tätt urineringsbehov, urinträngning och trängningsinkontinens. 2
Patienterna förbinder sig att använda mirabegron längre än då det gäller att använda antikolinergika. 3
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Rekommendera mirabegron för män med måttliga eller svåra urineringssymtom med betoning på lagringssymtom.* (Stark rekommendation)

5.2.5 Antikolinergika (muskarinreceptorblockerare)

Verkningsmekanism: Målet med antikolinergika är att minska symtomen på överaktivitet i urinblåsan. Urinblåsans väggmuskel innerveras av parasympatiska nerver. Den huvudsakliga signalsubstansen i parasympatiska nerver är acetylkolin, som stimulerar de glatta musklernas muskarinreceptorer (M-kolinreceptorerna). Muskarinreceptorer finns också i andra celltyper, såsom i urinblåsans urotelceller och i spottkörtlarnas epitelceller «Ishii M, Kurachi Y. Muscarinic acetylcholine recep...»98. Effekten av antikolinergika på urinblåsan kan förutom via urinblåsans väggmuskel även förmedlas via urotelet eller det centrala nervsystemet «Kono M, Nakamura Y, Ishiura Y, ym. Central muscari...»99, «Wuest M, Kaden S, Hakenberg OW, ym. Effect of rilm...»100.

Antikolinergika som används för behandling av en överaktiv urinblåsa och lagringsstörning i urinblåsan är darifenasin, fesoterodin, oxibutynin, solifenasin, tolterodin och trospiumklorid. Oxibutynin finns förutom i tablettform även som transdermalt preparat «Goldfischer ER, Sand PK, Thomas H, ym. Efficacy an...»101, «Baldwin CM, Keating GM. Transdermal oxybutynin. Dr...»102.

Effekt: Antikolinergika har främst undersökts hos kvinnliga patienter, men de påverkar också lagringssymtom hos män «Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for t...»103. Enligt en öppen undersökning av överaktiv urinblåsa är medicineringen lika effektiv hos män och kvinnor «Michel MC, Schneider T, Krege S, ym. Does gender o...»104.

Antikolinergika har främst undersökts hos sådana män som inte har obstruktion «Dmochowski R, Abrams P, Marschall-Kehrel D, ym. Ef...»105, «Herschorn S, Jones JS, Oelke M, ym. Efficacy and t...»106, «Höfner K, Burkart M, Jacob G, ym. Safety and effic...»107, «Roehrborn CG, Abrams P, Rovner ES, ym. Efficacy an...»108, «Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, ym. Tolterodin...»109, «Kaplan SA, Walmsley K, Te AE. Tolterodine extended...»110. Hos män som inte har obstruktion minskar antikolinergika trängningsinkontinens. Dessutom kan de minska lagringssymtom, såsom tätt urineringsbehov dagtid, nokturi och urinträngning samt minska IPPS-poängen och förbättra livskvaliteten vid urineringssymtom «Höfner K, Burkart M, Jacob G, ym. Safety and effic...»107, «Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, ym. Tolterodin...»109, «Kaplan SA, Walmsley K, Te AE. Tolterodine extended...»110, «Gacci M, Sebastianelli A, Salvi M, ym. Tolterodine...»111. Män med liten prostata torde ha större nytta av antikolinergika än män med prostatahypertrofi «Roehrborn CG, Kaplan SA, Kraus SR, ym. Effects of ...»112, men antikolinergika kan också vara till hjälp för patienter med prostatahypertrofi «Kaplan SA, Walmsley K, Te AE. Tolterodine extended...»110, «Yokoyama T, Uematsu K, Watanabe T, ym. Naftopidil ...»113.

Tolerabilitet och säkerhet: I antikolinergikagruppen har antalet personer som dragit sig ur en studie varit i samma storleksordning som för placebogruppen (3–10 %). Biverkningar av antikolinerga läkemedel är muntorrhet (16 %), yrsel (5 %), förstoppning (4 %), snuva (3 %) och urineringssvårighet (2 %) «Chapple C, Khullar V, Gabriel Z, ym. The effects o...»114.

Teoretiskt kan antikolinergika försämra urinblåsans sammandragning och därmed öka mängden residualurin och risken för urinretention. Symtomen på urinretention börjar vanligtvis under de två första veckorna och är vanligare hos män över 66 år.

Enligt urodynamiska undersökningar verkar det vara tryggt att kortvarigt använda antikolinergika hos män med obstruktion «Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for t...»103.

Fimea rekommenderar att användning av antikolinerga läkemedel undviks i vården av äldre personer. Beakta även eventuella andra antikolinerga läkemedel som används. Se även Avstå klokt-rekommendationen «Antikolinergit iäkkäiden potilaiden virtsaamisoireiden hoidossa»3. Använd inte antikolinergika vid behandling av urineringssymtom och urininkontinens hos äldre patienter (över 75 år).

Praktiska observationer: Alla antikolinerga läkemedel har inte undersökts hos äldre män och det finns inga långvariga undersökningar om antikolinergika i behandlingen av urineringssymtom hos män. Mängden residualurin hos patienterna har varit liten i början av studierna. Antikolinergika bör därför användas med eftertanke och under behandlingen lönar det sig att mäta mängden residualurin efter den första månaden och även senare i samband med uppföljningsbesöken. Patienterna bör uppmanas att avsluta medicineringen, om urineringen försvåras.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Behandling med antikolinergika kan avsevärt minska pollakisuri, urinträngning och trängningsinkontinens. 2
Behandling med antikolinergika kan leda till en ökad mängd residualurin, men akut urinretention är en sällsynt biverkning hos män vars residualurinmängd är under 150 ml innan läkemedelsbehandlingen inleds. 2
** Rekommendationen grundar sig inte på EAU:s vårdrekommendation.
Rekommendationer
Rekommendera antikolinergika för män med måttliga eller svåra urineringssymtom med betoning på lagringssymtom. (Stark rekommendation)
Använd inte antikolinergika vid behandling av män vars residualurinmängd är över 150 ml. (Svag rekommendation)
Använd inte antikolinerga läkemedel vid behandling av urineringssymtom och urininkontinens hos äldre patienter (över 75 år).** (Stark rekommendation)

5.2.6 Växtbaserade naturläkemedel

Verkningsmekanism: Växtbaserade naturläkemedel tillverkas av rötter, frön, pollen, skal eller frukter. En del av preparaten innehåller endast ett växtextrakt och en del är kombinationspreparat med två eller flera växtextrakt «Madersbacher S, Berger I, Ponholzer A, ym. Plant e...»115.

Föreningar som eventuellt är betydelsefulla är fytosteroler, beta- sitosterol, fettsyror och lektiner «Madersbacher S, Berger I, Ponholzer A, ym. Plant e...»115. Effekterna av dessa föreningar hos patienterna är osäkra och växtextraktens exakta verkningsmekanismer är oklara.

Effekt: Extrakt från samma växt som produceras av olika företag har inte nödvändigtvis samma biologiska eller kliniska effekter. Således kan verkningarna av ett preparat från en producent inte generaliseras med andra «Habib FK, Wyllie MG. Not all brands are created eq...»116. Dessutom kan olika partier av samma producent innehålla olika halter av aktiva substanser «Scaglione F, Lucini V, Pannacci M, ym. Comparison ...»117.

Enligt en metaanalys (30 randomiserade undersökningar, n = 5 222 män) minskar det mest använda vegetabiliska naturläkemedlet sågpalmetto (Serenoa repens) urineringssymtomen endast lite eller inte alls och förbättrar livskvaliteten endast lite eller inte alls under en uppföljningsperiod på 3–6 månader «Franco JVA, Trivisonno LF, Sgarbossa N, ym. Sereno...»118.

Tolerabilitet och säkerhet: Uppenbarligen skiljer sig inte biverkningarna från placebo.

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Berätta för patienten att sågpalmettopreparaten kan vara ineffektiva eller ha liten effekt.* (Stark rekommendation)

5.2.7 Kombinationsbehandlingar

5.2.7.1 Alfablockerare + 5-alfa-reduktashämmare

Verkningsmekanism: Syftet med en kombinationsbehandling med alfablockerare (se avsnitt 5.2.1 «A4»5) och 5-alfa-reduktashämmare (5-ARI-läkemedel) (se avsnitt 5.2.2 «A3»4) är att underlätta tömningen av urinblåsan genom att få prostatans glatta muskel att slappna av och minska prostatastorleken.

Effekt: Finasterid har testats i kliniska undersökningar i kombination med alfuzosin och dutasterid i kombination med tamsulosin. Undersökningsresultaten på lång sikt (fyra år) har visat att en kombinationsbehandling är effektivare än monoterapi vad gäller symtomen och toppflödet vid urinering samt bättre än enbart alfablockerare för att minska akut urinretention eller operationsbehovet «McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, ym. The l...»28, «Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects o...»48, «Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects o...»49, «Roehrborn CG, Oyarzabal Perez I, Roos EP, ym. Effi...»119.

Tolerabilitet och säkerhet: Biverkningarna som har observerats under kombinationsbehandling har varit typiska för både alfablockerare och 5-ARI-läkemedel «McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, ym. The l...»28, «Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects o...»48, «Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects o...»49. Förekomsten av biverkningar har varit betydligt större vid kombinationsbehandling.

I en metaanalys, där man mätte läkemedelsbehandlingarnas inverkan på ejakulationen, konstaterades att kombinationsbehandlingen med alfablockerare och läkemedlet 5-ARI orsakade en tredubbel risk för ejakulationsstörningar jämfört med en monoterapi «Gacci M, Ficarra V, Sebastianelli A, ym. Impact of...»120.

Praktiska observationer: Jämfört med alfablockerare eller 5-ARI-läkemedel lindrar kombinationsbehandlingen i sig urineringssymtomen avsevärt och ökar toppflödet i urineringen samt förebygger sjukdomsprogression bättre. Kombinationsbehandlingen är dock också förknippad med ett större antal biverkningar. Kombinationsbehandling bör därför i första hand ordineras till män med måttliga eller svåra urineringssymtom och ökad risk för sjukdomsprogression (större prostatavolym, högre PSA-värde, hög ålder, större mängd residualurin). Kombinationsbehandling ska användas endast när långvarig (över ett år lång) behandling planeras. Avslutande av alfablockerare efter sex månader kan övervägas om patienten endast har måttliga urineringssymtom.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Långsiktiga resultat (fyra år) från MTOPS- och CombAT-studierna har visat att en kombinationsbehandling är effektivare än monoterapi med avseende på symtomen och toppflödet i urineringen. 1b
I CombAT-studien observerades att kombinationsbehandling med dutasterid och tamsulosin minskade den relativa risken för akut urinretention med 68 %, risken för operation i samband med prostatahypertrofi med 71 % och risken för att symtomen förvärras med 41 % jämfört med enbart tamsulosin efter fyra års behandling. 1b
Vid kombinationsbehandling kan läkemedel från bägge läkemedelsgrupperna ge biverkningar. 1b
Rekommendation
Rekommendera kombinationsbehandling med alfablockerare och 5-ARI-hämmare för män med måttliga eller svåra urineringssymtom och ökad risk för sjukdomsprogression (till exempel prostata som är större än 40 ml). (Stark rekommendation)
5.2.7.2 Alfablockerare + beta-3-agonist

Verkningsmekanism: Kombinationsbehandling med alfablockerare (se avsnitt 5.2.1 «A4»5) och beta-3-agonist (mirabegron) (se avsnitt 5.2.4 «A5»6) syftar både till att underlätta urineringen via effekten av alfablockerare och till att minska överaktiviteten i urinblåsan (sekundär), särskilt om lagringssymtomen inte lättar enbart med alfablockerare.

Effekt: Kombinationsbehandling med alfablockerare och mirabegron kan minska pollakisuri och urinträngning samt IPPS-poängen och förbättra livskvaliteten jämfört med monoterapi med alfablockerare «Kakizaki H, Lee KS, Yamamoto O, ym. Mirabegron Add...»121, «Kaplan SA, Herschorn S, McVary KT, ym. Efficacy an...»122, «Ichihara K, Masumori N, Fukuta F, ym. A randomized...»123.

Tolerabilitet och säkerhet: De vanligaste biverkningarna är högt blodtryck, huvudvärk och snuva. Kombinationsbehandlingen har ingen betydande inverkan på urineringens toppflöde eller mängden residualurin, och urinretention är en sällsynt biverkning «Kakizaki H, Lee KS, Yamamoto O, ym. Mirabegron Add...»121, «Kaplan SA, Herschorn S, McVary KT, ym. Efficacy an...»122. Jämfört med kombinationsbehandling med alfablockerare och antikolinergika tolereras kombinationen av alfablockerare och mirabegron bättre «Soliman MG, El-Abd SA, Tawfik AM, ym. Efficacy and...»124.

Praktiska observationer: Tillägg av mirabegron i behandlingen med alfablockerare har tills vidare undersökts enbart i kortvariga kliniska studier. Den kortvariga nyttan är osäker och effekten på urineringsfrekvensen är liten jämfört med placebobehandling.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Kombinationsbehandling med alfablockerare och mirabegron minskar urineringstillfällena och urinträngningarna något jämfört med monoterapi med alfablockerare. 1b
Vid kombinationsbehandling kan både alfablockerare och mirabegron ge biverkningar. 1b
Rekommendation
En kombination av alfablockerare och mirabegron kan övervägas för patienter som har lagringssymtom vid monoterapi med alfablockerare. (Svag rekommendation)
5.2.7.3 Alfablockerare + antikolinergika (muskarinreceptorblockerare)

Verkningsmekanism: En kombinationsbehandling med alfablockerare (se avsnitt 5.2.1 «A4»5) och antikolinergika (se avsnitt 5.2.5 «A6»7) syftar både till att underlätta urineringen via effekten av alfablockerare och till att minska överaktiviteten i urinblåsan (sekundär). Detta kan vara särskilt nyttigt om urineringssymtomen har pågått länge och patienten har en liten prostata och lagringsbetonade symtom.

Effekt: Kombinationsbehandling med alfablockerare och antikolinergika har undersökts i flera randomiserade studier som pågått i 1–3 månader eller i kohortundersökningar antingen som första behandling för patienter med överaktiv urinblåsa och antagen obstruktion i blåsans utloppskanal, eller för patienter hos vilka lagringssymtomen inte lättat vid behandling med enbart alfablockerare «Baldwin CM, Keating GM. Transdermal oxybutynin. Dr...»102, «Gacci M, Sebastianelli A, Salvi M, ym. Tolterodine...»111, «Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, ym....»125, «Chapple C, Herschorn S, Abrams P, ym. Tolterodine ...»126, «Kaplan SA, McCammon K, Fincher R, ym. Safety and t...»127, «Lee KS, Choo MS, Kim DY, ym. Combination treatment...»128, «MacDiarmid SA, Peters KM, Chen A, ym. Efficacy and...»129, «van Kerrebroeck P, Chapple C, Drogendijk T, ym. Co...»130, «Lenfant L, Pinar U, Roupret M, ym. Role of Antimus...»131. Jämfört med monoterapi med alfablockerare minskar kombinationsbehandlingen lagringssymtomen och förbättrar livskvaliteten. Effekten har konstaterats särskilt hos män som har lagringsbetonade urineringssymtom och som också har obstruktion i blåsans utloppskanal «Van Kerrebroeck P, Haab F, Angulo JC, ym. Efficacy...»132, «Drake MJ, Chapple C, Sokol R, ym. Long-term safety...»133, «Drake MJ, Sokol R, Coyne K, ym. Responder and heal...»134.

Tolerabilitet och säkerhet: De vanligaste biverkningarna är muntorrhet och ejakulationsstörningar. Kombinationsbehandlingen kan öka mängden residualurin något, men risken för akut urinretention är liten «Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, ym. Tolterodin...»109, «Athanasopoulos A, Chapple C, Fowler C, ym. The rol...»135, «Drake MJ, Oelke M, Snijder R, ym. Incidence of uri...»136.

Praktiska observationer: Slutmätpunkterna i studierna har i regel varit lagringssymtom och studierna har varit kortvariga. Studierna har omfattat patienter med liten residualurin och därför är det viktigt att följa upp mängden residualurin under kombinationsbehandlingen.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Kombinationsbehandling med alfablockerare och antikolinergika förbättrar livskvaliteten vid urineringssymtom. 2
Kombinationsbehandlingen är effektivare än monoterapi med alfablockerare eller antikolinergika för att minska urinträngning, trängningsinkontinens, pollakisuri, nokturi eller IPSS-poäng. 2
Vid kombinationsbehandling kan det förekomma biverkningar av både alfablockerare och antikolinergika. 1
Risken för akut urinretention är liten så länge mängden residualurin är under 150 ml. 2
Rekommendationer
En kombination av alfablockerare och antikolinergika kan övervägas för patienter som har måttliga eller svåra urineringssymtom med betoning på lagringssymtom, om symtomen inte har lättat med monoterapi med alfablockerare eller antikolinergika. (Svag rekommendation)
Lägg inte till antikolinerga läkemedel till behandling med alfablockerare, om mängden residualurin är över 150 ml. (Svag rekommendation)
5.2.7.4 Alfablockerare + fosfodiesteras-5-hämmare (PDE5-hämmare)

Verkningsmekanism: Målet med kombinationsbehandling av alfablockerare (se kapitel 5.2.1 «A4»5) och PDE5-hämmare (se kapitel 5.2.3 «A7»8) är att kombinera effekterna av både alfablockerare och PDE5-hämmare för att underlätta urineringen.

Effekt: I systematiska översikter och metaanalyser har kombinationsbehandling med alfablockerare och PDE5-hämmare minskat IPPS-poängen och förbättrat den sexuella funktionsförmågan, livskvaliteten och urineringens toppflöde jämfört med monoterapi med alfablockerare «Guo B, Chen X, Wang M, ym. Comparative Effectivene...»77, «Gacci M, Corona G, Salvi M, ym. A systematic revie...»78, «Tu, Y-K ym. Combination alpha blocker and phosphod...»137, «Fan Z, Shi H, Zhang J, ym. Comparative Efficacy of...»138, «Sebastianelli A, Morselli S, Spatafora P, ym. Outc...»139.

Tolerabilitet och säkerhet: Kombination av PDE5-hämmare med alfablockerare verkar inte öka biverkningarna «Chen, P-C ym. Combination alpha blocker and phosp...»140.

Praktiska observationer: Kombination av alfablockerare med PDE5-hämmare verkar i viss mån öka läkemedelsbehandlingens effekt i behandlingen av urineringssymtom, utan att biverkningarna av läkemedelsbehandlingen avsevärt ökar. Enligt metaanalyser verkar yngre män med kraftigare symtom ha den största nyttan av kombinationsbehandling. Studierna har emellertid varit kortvariga och antalet patienter har varit litet. Samtidig användning av alfablockerare och PDE5-hämmare kan öka risken för hypotoni.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Kombinationen av alfablockerare och PDE5-hämmare lindrar urineringssymtomen, men effekten kan vara anspråkslös. 1a
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Kombinationsbehandling med alfablockerare och PDE5-hämmare kan övervägas särskilt för patienter som även önskar bättre erektil förmåga. Kombinationsmedicineringens inverkan på urineringssymtomen kan vara svag.* (Svag rekommendation)

5.3 Kirurgisk vård

Läkemedelsbehandling och livsstilsförändring är de primära behandlingsformerna vid urineringssymtom hos män. Kirurgisk behandling kommer i fråga om läkemedelsbehandlingen inte passar eller är otillräcklig eller om det utvecklas urinretention, överfyllnadsinkontinens, upprepade urinvägsinfektioner, blåsstenar, återkommande blod i urinen, njursvikt på grund av dålig blåstömning eller en stor divertikel i urinblåsan.

När den konservativa behandlingen inte räcker till är operationsbehandling en viktig behandlingsform för att lindra prostataobstruktion. Som traditionell, effektiv och allmänt använd behandling har prostatahyvling (transurethral resection of the prostate, TURP) varit en standardbehandling, med vilken nya behandlingsmetoder har jämförts. Under de senaste decennierna har det utvecklats många nya behandlingsmetoder.

I denna rekommendation har de kirurgiska behandlingarna indelats enligt operationsprincipen:

  1. Resektion
  2. Enukleation
  3. Vaporisering
  4. Experimentella behandlingar

Patienturvalet är viktigt, och före kirurgisk behandling görs noggranna undersökningar för att säkerställa att patienten har obstruktion i urinblåsans utloppskanal på grund av prostatahypertrofi. Vilken kirurgisk behandling som väljs är beroende av prostatastorleken, andra sjukdomar, operabilitet, patientens egna önskemål (läs mer «Potilasnäkökulmia miesten virtsaamisvaivoihin»2), biverkningar av behandlingen samt tillgängliga operationsmetoder. I sista hand är det viktigt att fatta beslut om valet av behandlingsform tillsammans med patienten genom att lyssna på patientens önskemål och värderingar.

I största delen av studierna har prostatastorleken hos patienterna varit under 80 ml. I denna vårdrekommendation ges rekommendationer med hänvisning till kortvariga (12 mån.), medellånga (36 mån.) samt långvariga undersökningsresultat (över 36 mån.). Det finns endast få långtidsresultat av randomiserade kontrollerade studier. I flera kirurgiska undersökningar har man bedömt behandlingarnas inverkan på behovet av reoperation eller på symtomen, även om patienterna mer värdesätter åtgärdens säkerhet och till exempel ringa olägenheter beträffande de sexuella funktionerna.

5.3.1 Resektion av prostatavävnad

5.3.1.1 Hyvling av prostata (TURP)

Beskrivning av åtgärden: Hyvling av prostata (TURP) är den vanligaste kirurgiska behandlingsmetoden för prostatahypertrofi. Ingreppet innebär att prostatans inre del görs ihålig genom hyvling via urinröret. Vid åtgärden används sköljning med koksalt för att upprätthålla synligheten. Hyvlade vävnadsstycken sköljs ut ur urinblåsan via endoskop. I åtgärden används bipolär elström, vars energi begränsas till rektoskopets opererande spets och således inte leds mer omfattande in i patientens kropp «Issa MM. Technological advances in transurethral r...»141, «Rassweiler J, Schulze M, Stock C, ym. Bipolar tran...»142. Ingreppet görs antingen under narkos eller i ryggmärgsbedövning.

Prostatahyvling kan göras i prostata av alla storlekar. När prostatastorleken ökar blir åtgärden emellertid mer krävande och risken för komplikationer ökar «Reich O, Gratzke C, Bachmann A, ym. Morbidity, mor...»143. Patienten skrivs vanligtvis ut dagen efter åtgärden, men hyvlingsåtgärder i prostatan kan också utföras dagkirurgiskt.

Behandlingsresultat: En prostatahyvling förbättrar avsevärt patientens urinflöde. Urinstrålens toppflöde förbättras med i genomsnitt 162 %, symtompoängen minskar med 70 %, biverkningarna enligt livskvalitetsenkäten minskar med 69 % och mängden residualurin med 77 % «Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, ym. A Systematic Re...»144. Forskningsevidensen för behandlingens effekt är långvariga (8–22 år), och i allmänhet varar ett bra behandlingsresultat i flera år «Reich O, Gratzke C, Stief CG. Techniques and long-...»145. Hos 8 % av patienterna är en ny prostatahyvling nödvändig efter tio år på grund av ny prostatatillväxt R147 (B). I och med åtgärden minskar prostatastorleken och PSA-värdet med i genomsnitt cirka 25–58 %.

Biverkningar och risker: Efter åtgärden är det vanligt att det uppstår en liten blödning på insidan av prostatan. Därför sköljs operationsområdet via en insatt spolkateter efter åtgärden. Cirka 1–2 % av patienterna behöver blodtransfusion på grund av kraftig blödning. Risken för ett stort blodkoagel som blöder i blåsan är cirka 3 % och risken för urinretention efter åtgärden 5 %. Urinvägsinfektioner förekommer hos cirka 4–5 %. «Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, ym. A Systematic Re...»144, «Burke N, Whelan JP, Goeree L, ym. Systematic revie...»148, «Treharne C, Crowe L, Booth D, ym. Economic Value o...»149 I ett senare skede kan det förekomma fibrotiska förträngningar i urinröret och blåshalsen hos 2–5 % av patienterna «Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, ym. A Systematic Re...»144, «Xie CY, Zhu GB, Wang XH, ym. Five-year follow-up r...»150. Bestående och svår inkontinens uppstår hos cirka 1 % av patienterna «Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, ym. A Systematic Re...»144. Retrograd ejakulation mot blåsan är en vanlig biverkning av åtgärden och förekommer hos cirka 70–80 % av de opererade patienterna. Cirka 5 % av patienterna får en erektionsstörning. Risken för att dö i åtgärden är cirka 0,1 % och dödligheten är till största delen förknippad med postoperativa hjärt- eller infektionskomplikationer «Burke N, Whelan JP, Goeree L, ym. Systematic revie...»148.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Prostatahyvling (TURP) är för närvarande en standardbehandling för män med medelsvåra eller svåra urineringssymtom och vilkas symtom orsakas av prostatarelaterad obstruktion. 1a
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Rekommendera prostatahyvling för patienter med medelsvåra eller svåra urineringssymtom om läkemedelsbehandlingens effekt inte är tillräcklig och symtomen beror på prostatarelaterad obstruktion.* (Stark rekommendation)
5.3.1.2 Prostataklyvning (TUIP)

Vid prostataklyvning (transurethral incision of prostate, TUIP) klyvs prostatan på insidan med hjälp av ett endoskopiinstrument. Vid åtgärden används en endoskopspets som lämpar sig för klyvning och vars skärande energi är elström, på samma sätt som vid prostatahyvling. Prostatan klyvs från blåshalsen nära prostatans spets. Klyvsnitten görs vanligtvis i området kl. 5 och 7. Vid åtgärden utvidgas det trånga urinröret i prostatan och obstruktionen i utloppskanalen lindras. Ingreppet görs antingen under narkos eller i ryggmärgsbedövning. Denna åtgärd rekommenderas för patienter vilkas prostata är mindre än 30 ml och som inte innehåller en mellanlob. Som åtgärd är prostataklyvningen betydligt mindre än en hyvlingsoperation och därmed är även riskerna och biverkningarna i samband med åtgärden mindre. Behovet av en ny åtgärd är större efter en klyvningsoperation (18 %) än efter en hyvlingsåtgärd (7,2 %). «Xia SJ, Zhuo J, Sun XW, ym. Thulium laser versus s...»151

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Prostataklyvning (TUIP) motsvarar till sina fördelar och nackdelar prostatahyvling vid operativ behandling av obstruktion orsakad av en prostata under 30 ml. 1a
Rekommendation
Rekommendera prostataklyvning (TUIP) för patienter som har obstruktion och medelsvåra eller svåra symtom i urinblåsans utloppskanal orsakad av en liten (< 30 ml) prostata och vilkas prostata saknar mellanlob. (Stark rekommendation)

5.3.2 Enukleation av prostata

5.3.2.1 Endoskopisk enukleation av prostataadenom med laserfiber

Beskrivning av åtgärden: Med ett endoskop som förs in via urinröret kan man styra en laserfiber, med vilken adenom i prostatan lösgörs samtidigt som blodkärlen bränns. Ett adenom som lösgjorts fritt i blåsan sugs med en separat morcellator fast i åtgärdsspetsen och delas i små bitar. Som laseralternativ används allmänt holmium- eller tuliumlaser. Åtgärden görs under narkos eller i ryggmärgsbedövning.

Behandlingsresultat: I flera metaanalyser har man konstaterat att enukleation med holmiumlaser som längst motsvarar en hyvlingsåtgärd i fråga om effekt i sju års uppföljning «Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, ym. A Systematic Re...»144, «Huang SW, Tsai CY, Tseng CS, ym. Comparative effic...»162, «Zhang X, Shen P, He Q, ym. Different lasers in the...»163, «Gilling PJ, Wilson LC, King CJ, ym. Long-term resu...»164, «Yin L, Teng J, Huang CJ, ym. Holmium laser enuclea...»165. På motsvarande sätt har man konstaterat att enukleation med tuliumlaser som längst motsvarar en hyvlingsåtgärd i fem års uppföljning «Zhang Y, Yuan P, Ma D, ym. Efficacy and safety of ...»160, «Huang SW, Tsai CY, Tseng CS, ym. Comparative effic...»162, «Yang Z, Liu T, Wang X. Comparison of thulium laser...»166.

Biverkningar och risker: I flera metaanalyser har det konstaterats att jämfört med prostatahyvling är operationstiden för enukleation med holmiumlaser längre, men katetriseringstiden och sjukhusvistelsen efter åtgärden är kortare, blödningen under åtgärden är mindre och även behovet av blodtransfusion är mindre «Zhang Y, Yuan P, Ma D, ym. Efficacy and safety of ...»160, «Zhang X, Shen P, He Q, ym. Different lasers in the...»163, «Yin L, Teng J, Huang CJ, ym. Holmium laser enuclea...»165, «Tan A, Liao C, Mo Z, ym. Meta-analysis of holmium ...»167, «Lourenco T, Pickard R, Vale L, ym. Alternative app...»168. Även vid jämförelse med prostatahyvling är åtgärdstiden längre, men katetriseringstiden och sjukhusvistelsen kortare och risken för blodtransfusion mindre «Zhang Y, Yuan P, Ma D, ym. Efficacy and safety of ...»160, «Huang SW, Tsai CY, Tseng CS, ym. Comparative effic...»162. Med tanke på återhämtningen av den sexuella funktionsförmågan har enukleation med holmiumlaser på lång sikt varit betydligt bättre i metaanalyserna än prostatahyvling «Liu Y, Cheng Y, Zhuo L, ym. Impact on Sexual Funct...»169, men i fråga om ejakulationsstörningar har det inte förekommit någon skillnad.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Enukleationsåtgärder med holmium- och tuliumlaser minskar urineringssymtomen lika mycket som prostatahyvling. 1b
Enukleation med holmiumlaser motsvarar prostatahyvling i fråga om risker och biverkningar. 1a
Med tanke på riskerna och biverkningarna motsvarar enukleation med tuliumlaser en prostatahyvling. 1b
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Rekommendera enukleation med holmiumlaser som alternativ till prostatahyvling eller öppen enukleation för patienter med prostatarelaterad obstruktion i blåsans utloppskanal och medelsvåra eller svåra urineringssymtom.* (Stark rekommendation)
Överväg enukleation med tuliumlaser som alternativ till prostatahyvling eller öppen enukleation för patienter med prostatarelaterad obstruktion i blåsans utloppskanal och medelsvåra eller svåra urineringssymtom.* (Svag rekommendation)
5.3.2.2 Endoskopisk enukleation av prostataadenom med resektoskop

Beskrivning av åtgärden: Prostataadenom kan lösgöras i endoskopi med resektoskop som används vid hyvling. Efter att adenomet lossnat bränns blodkärlen på insidan och adenomet avlägsnas från urinblåsan antingen genom att hyvla det i små bitar eller genom att använda en separat morcellator som suger fast vävnaden i instrumentets spets och spjälker den i små stycken. Åtgärden görs under narkos eller i ryggmärgsbedövning.

Behandlingsresultat: I metaanalyser har behandlingens effekt varit jämförbar med effekten av en traditionell prostatahyvling i 12 månaders «Zhang Y, Yuan P, Ma D, ym. Efficacy and safety of ...»160, «Arcaniolo D, Manfredi C, Veccia A, ym. Bipolar end...»161 och 36 månaders uppföljning «Huang SW, Tsai CY, Tseng CS, ym. Comparative effic...»162.

Biverkningar och risker: I metaanalyser har endoskopisk enukleation medfört biverkningar som kan jämföras med dem vid prostatahyvling vad gäller operationstiden, katetriseringstiden, sjukhusvistelsetiden, risken för erektionsstörning och risken för fibrotisk förträngning i blåshalsen eller urinröret under en uppföljningstid på cirka två år. Vid enukleationsåtgärder är risken för operationsblödning, blodtransfusion och urinretention som utvecklas efter åtgärden mindre «Zhang Y, Yuan P, Ma D, ym. Efficacy and safety of ...»160, «Arcaniolo D, Manfredi C, Veccia A, ym. Bipolar end...»161.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Endoskopisk enukleation med resektoskop är lika effektiv som prostatahyvling vid behandling av urineringssymtom på kort och medellång sikt. 1b
Endoskopisk enukleation med resektoskop har samma biverkningar och risker som prostatahyvling. 1b
Rekommendation
Överväg endoskopisk enukleation med rektoskop som alternativ till prostatahyvling för män med medelsvåra eller svåra urineringssymtom. (Svag rekommendation)
5.3.2.3 Öppen resektion av prostataadenom

Beskrivning av åtgärden: Vid öppen resektion av godartad prostataförstoring avlägsnas den förträngande inre delen av prostatan trubbigt (adenektomi, öppen enukleation av hyperplasiadenom). Det är en behandlingsform för mycket stora (vanligtvis över 150 ml) prostatakörtlar. Metoden är effektiv för att förbättra urinflödet, lindra urineringssymtomen och minska behovet av nya behandlingar. Återhämtningen efter en öppen operation kräver vanligtvis en klart längre vårdperiod på sjukhus än återhämtningen efter en endoskopi. Åtgärden görs under narkos.

Behandlingsresultat: Öppen resektion av godartad prostataförstoring minskar urineringssymtomen med 63–86 % (13–23 IPPS-poäng), förbättrar livskvalitetspoängen med 60–87 %, ökar urinstrålens toppflöde med i genomsnitt 375 % (+ 16,5–20,2 ml/s) och minskar mängden residualurin med 86–98 % «Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucl...»152, «Naspro R, Suardi N, Salonia A, ym. Holmium laser e...»153, «Skolarikos A, Papachristou C, Athanasiadis G, ym. ...»154, «Varkarakis I, Kyriakakis Z, Delis A, ym. Long-term...»155, «Gratzke C, Schlenker B, Seitz M, ym. Complications...»156, «Chen S, Zhu L, Cai J, ym. Plasmakinetic enucleatio...»157. Effekten är vanligen långvarig.

Biverkningar och risker: Biverkningarna vid en öppen operation är vanligen övergående inkontinens (10 %) samt förträngning i blåshalsen eller i urinröret (6 %) «Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucl...»152, «Naspro R, Suardi N, Salonia A, ym. Holmium laser e...»153, «Skolarikos A, Papachristou C, Athanasiadis G, ym. ...»154, «Li M, Qiu J, Hou Q, ym. Endoscopic enucleation ver...»158, «Tubaro A, Carter S, Hind A, ym. A prospective stud...»159. Dödligheten efter en öppen operation är 0,4 % vid 90 dygn «Eredics K, Wachabauer D, Röthlin F, ym. Reoperatio...»147. Blodtransfusioner efter operationen behövs för 7–14 % av patienterna «Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucl...»152, «Varkarakis I, Kyriakakis Z, Delis A, ym. Long-term...»155, «Gratzke C, Schlenker B, Seitz M, ym. Complications...»156, «Li M, Qiu J, Hou Q, ym. Endoscopic enucleation ver...»158.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
En öppen enukleation av prostataadenom är en effektiv operation som ger långvarig effekt, men metoden är det mest invasiva operationsalternativet. 1b
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Rekommendera öppen operation för avlägsnande av prostataadenom som alternativ till endoskopisk enukleation när prostatan är anmärkningsvärt stor och patienten har medelsvåra eller svåra urineringssymtom.* (Stark rekommendation)
5.3.2.4 Laparoskopisk enukleation av prostataadenom

Adenomet i prostatans inre del kan lösgöras mini-invasivt direkt laparoskopiskt eller vid robotassisterad laparoskopisk kirurgi. Åtgärden görs under narkos. Det finns mycket få randomiserade, högklassiga studier om åtgärdens resultat eller säkerhet, men enligt observationsstudier är operationsresultaten och biverkningarna av operationen sannolikt desamma som vid öppen enukleation eller vid endoskopiska åtgärder. «Lucca I, Shariat SF, Hofbauer SL, ym. Outcomes of ...»170, «Li J, Cao D, Peng L, ym. Comparison Between Minima...»171, «Fuschi A, Al Salhi Y, Velotti G, ym. Holmium laser...»172, «Li Y, Zhou X, Qiu S, ym. Association of sleep qual...»173, «Scarcella S, Castellani D, Gauhar V, ym. Robotic-a...»174.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
En mini-invasiv laparoskopisk eller robotassisterad laparoskopisk enukleation av prostataadenom verkar vara en lovande åtgärd för stora prostatakörtlar (över 80 ml), men forskningsevidensen är tills vidare mycket knapp. 2a
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Det finns ännu inte tillräckligt med vetenskapliga data gällande laparoskopiska och robotassisterade enukleationer av prostataadenom, och därför rekommenderas det att de görs i samband med kliniska forskningsprojekt.* (Stark rekommendation)

5.3.3 Vaporisering av prostata

5.3.3.1 Vaporisering av prostata med grön laser

Beskrivning av åtgärden: Prostatavävnaden kan vaporiseras med hjälp av laserfiber via endoskop som förts in i urinröret. Grön laser (532 nm laserstråle) vaporiserar prostatavävnaden och bränner samtidigt prostatans blodkärl. Laserapparaternas effekt varierar mellan 80 och 180 W. Numera används allmänt laserapparater med en effekt på 180 W. Åtgärden görs under narkos eller ryggmärgsbedövning antingen dagkirurgiskt eller under en kort sjukhusperiod «Erazo JC, Suso-Palau D, Sejnaui JE, ym. Outpatient...»175.

Behandlingsresultat: Enligt metaanalyser uppnås med vaporisering med grön laser mycket likartade funktionella resultat för att lindra urineringssymtom (biverkningar, urinstrålens toppflöde, livskvalitetspoäng och mängden residualurin) som med prostatahyvling under en uppföljningstid på 24–36 månader «Huang SW, Tsai CY, Tseng CS, ym. Comparative effic...»162, «Thangasamy IA, Chalasani V, Bachmann A, ym. Photos...»176, «Kang DH, Cho KS, Ham WS, ym. A Systematic Review a...»177, «Thomas JA, Tubaro A, Barber N, ym. A Multicenter R...»178.

Biverkningar och risker: Enligt metaanalyser är grön laserbehandling förknippad med kortare katetriseringstid och sjukhusvistelse samt mindre behov av blodtransfusioner och mindre risk för koagel jämfört med en hyvlingsoperation «Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, ym. A Systematic Re...»144, «Campobasso D, Morselli S, Greco F, ym. Efficacy an...»179. Däremot har inga skillnader konstaterats gällande risk för urinretention, urinvägsinfektioner, fibrotisk förträngning i urinröret eller blåshalsen eller inkontinens «Zhou Y, Xue B, Mohammad NA, ym. Greenlight high-pe...»180. Åtgärdstiden för grön laserbehandling är längre och vid åtgärder med lågeffektslaser är risken för att det behövs nya åtgärder större jämfört med hyvlingsoperation (1,8 %) under en uppföljningsperiod på tre år (11 %) «Al-Ansari A, Younes N, Sampige VP, ym. GreenLight ...»181. Det har inte observerats några betydande skillnader i fråga om risken för erektions- eller ejakulationsstörningar «Cacciamani GE, Cuhna F, Tafuri A, ym. Anterograde ...»182, «Alivizatos G, Skolarikos A, Chalikopoulos D, ym. T...»183, «Bouchier-Hayes DM, Anderson P, Van Appledorn S, ym...»184. Hos patienter som får antikoagulationsbehandling kan grön laserbehandling vara säkrare, men forskningsevidensen är knapp och grundar sig inte på randomiserade studier «Chung DE, Wysock JS, Lee RK, ym. Outcomes and comp...»185, «Reich O, Bachmann A, Siebels M, ym. High power (80...»186, «Ruszat R, Wyler S, Forster T, ym. Safety and effec...»187, «Sandhu JS, Ng CK, Gonzalez RR, ym. Photoselective ...»188, «Salmivalli A, Ettala O, Nurminen P, ym. Short- and...»189.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
På basis av en kort och medellång uppföljningstid ger vaporisering av prostatan med grön laser likadana funktionella resultat som prostatahyvling. Vaporisering med grön laser är gynnsammare med tanke på blödningar i samband med åtgärden, kateterbehandlingens längd och sjukhusvistelsens längd, men operationen tar längre tid. Efter en åtgärd med lågeffektsapparatur är risken för att det behövs nya åtgärder större än vid hyvling. 1a
Vaporisering av prostata med grön laser verkar trygg även för patienter som använder antikoagulantia, men tillförlitligheten i forskningsresultaten är svag. 3
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Rekommendera vaporisering med grön laser som ett operationsalternativ för patienter som har prostatarelaterad obstruktion i blåsans utloppskanal och medelsvåra eller svåra urineringssymtom och vilkas prostatastorlek är under 80 ml.* (Stark rekommendation)
Vaporisering av prostata med grön laser kan övervägas för män som använder antikoagulantia.* (Svag rekommendation)
5.3.3.2 Bipolär transuretral vaporisering av prostata

Beskrivning av åtgärden: För transuretral vaporisering av prostatavävnaden används rektoskopets bipolära elektrod och en högfrekvensenergikälla. Ingreppet görs antingen under narkos eller i ryggmärgsbedövning.

Behandlingsresultat: I undersökningarna har man gett bipolär vaporiseringsbehandling till patienter vars prostatastorlek har varit under 80 ml. Jämfört med prostatahyvling har åtgärdens effekt vid behandling av urineringssymtom (minskade biverkningar, livskvalitet, toppflöde i urinstrålen, mängden residualurin) varit likartad under en uppföljningsperiod på cirka 12–36 månader «Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, ym. A Systematic Re...»144, «Huang SW, Tsai CY, Tseng CS, ym. Comparative effic...»162, «Wroclawski ML, Carneiro A, Amarante RD, ym. 'Butto...»190, «Robert G, de la Taille A, Herrmann T. Bipolar plas...»191.

Biverkningar och risker: Jämfört med prostatahyvling efter bipolär vaporisering är katetriseringstiden och sjukhusvistelsen något kortare. På medellång sikt finns det ingen skillnad i biverkningar (fibrotisk förträngning i urinröret, erektionsstörning, ejakulationsstörning) «Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, ym. A Systematic Re...»144, «Huang SW, Tsai CY, Tseng CS, ym. Comparative effic...»162, «Wroclawski ML, Carneiro A, Amarante RD, ym. 'Butto...»190, «Robert G, de la Taille A, Herrmann T. Bipolar plas...»191.

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Rekommendera bipolär transuretral vaporiseringsbehandling av prostata som ett operationsalternativ för patienter med prostatarelaterad obstruktion av blåsans utloppskanal och medelsvåra eller svåra urineringssymtom.* (Svag rekommendation)

5.3.4 Experimentella behandlingar

5.3.4.1 Robotassisterad vattenstråleablation

Beskrivning av åtgärden: Vid Aquablation®-behandling används skärande koksaltsspray med hög hastighet för att avlägsna prostatavävnaden utan värmeeffekt och genom att spara strukturer som innehåller kollagen, såsom blodkärl och kirurgisk kapsel. Åtgärden görs med ultraljudsstyrning i operationssal.

Behandlingsresultat: I en randomiserad dubbelblind studie jämfördes Aquablation®-behandling med prostatahyvling vid operation av 30–80 ml stora prostatakörtlar, och det konstaterades ingen skillnad i åtgärdstiden eller lindringen av urineringssymtomen under ett års uppföljningstid «Gilling PJ, Barber N, Bidair M, ym. Randomized Con...»192. Vid fem års uppföljning observerades fortfarande ingen skillnad i urineringssymtomen, men risken för nya åtgärder var dock något större (5,1 %) i Aquablation®-gruppen jämfört med hyvlingsgruppen (1,5 %) «Gilling PJ, Barber N, Bidair M, ym. Five-year outc...»193.

Biverkningar och risker: Längden på sjukhusvistelsen och kateterbehandlingen har varit liknande som vid prostatahyvling. Hos Aquablation®-patienter har förekommit något mer blödningar, men det har inte konstaterats någon skillnad i behovet av blodtransfusioner. Patienten ska vara medveten om den blödningsrisk som åtgärden medför. Skillnaden mellan grupperna har inte längre kunnat observeras efter sex månader.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Aquablation®-behandlingen verkar vara lika effektiv som prostatahyvling för att lindra urineringssymtom. 1b
5.3.4.2 Embolisering av prostataartärer

Beskrivning av åtgärden: Embolisering av prostataartärer kan göras som en lokalbedövningsåtgärd utförd av åtgärdsradiolog utanför operationssal. Prostataartärerna lokaliseras i angiografi och täpps till för att stoppa blodflödet i prostatan.

Behandlingsresultat: Det finns tills vidare begränsat med forskningsdata om resultaten av embolisering av prostataartärerna särskilt under långtidsuppföljning. Enligt undersökningsresultaten är emboliseringsbehandling av prostataartärer mindre effektiv än prostatahyvling för att lindra urineringssymtom (symtompoäng, urinstrålens toppflöde, livskvalitet, mängden residualurin) «Zumstein V, Betschart P, Vetterlein MW, ym. Prosta...»194, «Franco JVA, Jung JH, Imamura M, ym. Minimally inva...»195, «Xiang P, Guan D, Du Z, ym. Efficacy and safety of ...»196.

Biverkningar och risker: Vad gäller biverkningar och risker efter åtgärden är resultaten motstridiga då emboliseringsbehandlingen jämförts med prostatahyvling «Shim SR, Kanhai KJ, Ko YM, ym. Efficacy and Safety...»197, «Knight GM, Talwar A, Salem R, ym. Systematic Revie...»198, «Jiang YL, Qian LJ. Transurethral resection of the ...»199.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Embolisering av prostataartärerna verkar vara mindre effektiv än prostatahyvling för att lindra urineringssymtom. 1a
5.3.4.3 Ablation med vattenånga

Beskrivning av åtgärden: Rezum®-systemet använder vattenånga som orsakar vävnadsdestruktion i prostatavävnaden. Åtgärden kan göras under lokalbedövning på en åtgärdspoliklinik.

Behandlingsresultat: Rezum®-behandlingen har inte jämförts med andra åtgärder i randomiserade studier. Vid Rezum®-behandling har cirka hälften av de behandlade patienterna upplevt att livskvaliteten förbättrades under ett år efter åtgärden «McVary KT, Gange SN, Gittelman MC, ym. Erectile an...»200. Under fem års uppföljning hade cirka 4 % av patienterna beslutat om ett nytt ingrepp «Roehrborn CG, Gange SN, Gittelman MC, ym. Convecti...»201.

Biverkningar och risker: Allmänt taget är biverkningarna lindriga och minskar under uppföljningen. Biverkningarna i anslutning till den sexuella livskvaliteten är sannolikt lindriga «McVary KT, Gange SN, Gittelman MC, ym. Erectile an...»200.

5.3.4.4 iTIND-behandling

Beskrivning av åtgärden: I endoskopi av urinblåsan placeras en itIND-apparat i prostatans inre urinrör och apparatens tre fibrer utvidgar prostatavävnaden och orsakar en vävnadsskada med sin tryckeffekt. Apparaten hålls på plats i fem dagar och avlägsnas i endoskopi. Åtgärden kan göras polikliniskt.

Behandlingsresultat: iTIND-behandlingen har inte jämförts med andra prostataåtgärder. Utifrån uppföljningsundersökningar verkar åtgärden lindra urineringssymtomen betydligt under cirka ett års uppföljning «Porpiglia F, Fiori C, Amparore D, ym. Second-gener...»202.

Biverkningar och risker: Nackdelarna verkar mycket lindriga och åtgärdsriskerna små under cirka tre års uppföljning «Chughtai B, Elterman D, Shore N, ym. The iTind Tem...»203. Det verkar också finnas få biverkningar i anslutning till den sexuella livskvaliteten.

5.3.4.5 Rekommendationer om experimentella behandlingar
** Rekommendationen grundar sig inte på EAU:s vårdrekommendation.
Rekommendation
Erbjud experimentella behandlingar i första hand i samband med kliniska prövningar.** (Stark rekommendation)

Se bild «Diagnostik- och behandlingsschema för urineringssymtom hos män över 40 år»2.

Bild 2.

Diagnostik- och behandlingsschema för urineringssymtom hos män över 40 år.

5.4 Nokturi (nattliga urinträngningar)

Definitionen av nokturi är nattliga urineringsbehov, som gör att patienten vaknar och sömnen störs «Abrams P, Cardozo L, Fall M, ym. The standardisati...»8. Det kan finnas flera orsaker bakom nokturi «Sakalis VI, Karavitakis M, Bedretdinova D, ym. Med...»204. Nokturi är förknippad med både mängden urin som producerats på natten och urinblåsans förmåga att lagra urin. Nokturi kan förorsakas av urineringsproblem (såsom överaktiv urinblåsa, kroniskt smärttillstånd i bäckenområdet eller prostataobstruktion), men också av många störningar i beteendet, sömnen eller vätskecirkulationen «Bakgrundsorsaker till nokturi...»57. Ofta finns det många faktorer bakom nokturi.

Det är viktigt att skilja mellan 1) riklig urinutsöndring nattetid, 2) dålig lagringsförmåga i urinblåsan och 3) sömnstörningar.

Tabell 57. Bakgrundsorsaker till nokturi
Kategori Riklig urinutsöndring nattetid Små mängder urin per gång
Levnadsvanor Rikligt (kvälls-)drickande Överkänslighet för behovet att urinera, sömnkänslighet nattetid
Systemiskt Störningar i vätske- och elektrolytbalansen
Sömnproblem Uppvaknande på natten till följd av primär sömnstörning (t.ex. sömnapné), urinering för säkerhets skull i samband med uppvaknandet
Sjukdomar i nedre urinvägarna Nedsatt lagringsförmåga i blåsan, överkänslig urinblåsa

5.4.1 Diagnostisk utredning

Eventuella orsaker till nokturi är «Marshall SD, Raskolnikov D, Blanker MH, ym. Noctur...»205:

  1. lagringsproblem i urinblåsan
  2. överproduktion av dygnsurin (över 40 ml/kg urinbildning per dygn)
  3. överdriven urinutsöndring nattetid (nattlig urinutsöndring över 20 % av dygnsurinsutsöndringen hos personer under 65 år eller över 33 % hos personer över 65 år)
  4. sömnstörningar
  5. kombinationer av ovannämnda orsaker.

Tillstånd som är betydelsefulla med tanke på nokturi är sjukdomar som orsakar störningar i vätske- och elektrolytbalansen eller hormonfunktionerna. Den behandlande läkaren ska bedöma patientens helhetstillstånd och inte enbart koncentrera sig på urologiska tillstånd och behandlingen av dem.

  • Utred och undersök patientens allmänna urineringssymtom. Använd symtomenkäter och klarlägg den verkliga urin- och dryckessituationen med hjälp av dagbok.
  • Bedöm faktorer i anslutning till vätskebalansen och sömnen.
  • Bedöm patientens allmänna hälsotillstånd (särskilt njurfunktion, diabetes, hjärtsvikt och sömnapné) och medicinering.

5.4.2 Behandling av nokturi

Hörnstenen i behandlingen av nokturi är att identifiera och behandla systemiska underliggande sjukdomar, särskilt sömnapné, hjärtsvikt och diabetes i dålig behandlingsbalans. Dessutom är det viktigt att beakta patientens medicinering (till exempel diuretika, litium och kalciumhämmare). Om det utifrån dagboken uppstår misstanke om överdriven vätskekonsumtion (särskilt koffein- och alkoholhaltiga drycker), ska patienten ges anvisningar om livsstilsförändringar. Om det på basis av utredningen uppstår en misstanke om en urologisk orsak, ska läkemedelsbehandling övervägas (enligt symtombilden med betoning på tömning eller lagring). Kronisk urinretention ska identifieras, eftersom en blåsa som töms dåligt snabbt fylls på nytt och orsakar pollakisuri och överfyllnadsinkontinens.

5.4.2.1 Antidiuretisk medicinering

Det antidiuretiska hormonet vasopressin deltar centralt i regleringen av urinutsöndringen i kroppen. Desmopressin är den syntetiska formen av detta hormon «Cannon A, Carter PG, McConnell AA, ym. Desmopressi...»206. Desmopressin tas i tablettform före läggdags. Drickande ska undvikas minst en timme före och cirka åtta timmar efter att läkemedlet tagits.

Enligt en systematisk översikt kan desmopressin (jämfört med placebo) minska urineringstillfällena nattetid cirka 0,5 gånger under tre månaders uppföljning och 0,85 gånger under 3–12 månaders uppföljning «Han J, Jung JH, Bakker CJ, ym. Desmopressin for tr...»207. Studierna har i huvudsak varit kortvariga och av varierande kvalitet. Biverkningar av desmopressin är huvudvärk, hyponatremi, sömnlöshet, muntorrhet, högt blodtryck, svullnad och illamående. Hyponatremi är den viktigaste biverkningen särskilt hos personer över 65 år, och följderna av obehandlad hyponatremi kan vara livshotande «Sakalis VI, Karavitakis M, Bedretdinova D, ym. Med...»204.

Innan läkemedelsbehandlingen inleds är det skäl att göra grundliga utredningar av orsakerna bakom nokturin och behandla dem. Det är särskilt kritiskt att identifierar hjärtsvikt. Natriumvärdet bör mätas i utgångsläget och regelbundet under behandlingen. Vid ordination av läkemedel till personer över 65 år och andra patienter med förhöjd risk för hyponatremi ska man vara särskilt försiktig. Hyponatremi uppkommer vanligtvis i början av desmopressinbehandlingen (under den första månaden), då det är särskilt viktigt att följa upp natriumvärdet.

5.4.2.2 Läkemedel för urologiska sjukdomar

Om det verkar finnas en urologisk orsak till nokturi, kan man pröva läkemedelsbehandling antingen mot tömningssymtom (alfablockerare, 5-ARI-läkemedel eller PDE5-hämmare) eller lagringssymtom (mirabegron eller antikolinergika, se även Avstå klokt-rekommendationen «Antikolinergit iäkkäiden potilaiden virtsaamisoireiden hoidossa»3). Använd inte antikolinergika vid behandling av urineringssymtom och urininkontinens hos äldre patienter (över 75 år). I allmänhet har effekten av dessa läkemedelsbehandlingar mot nokturi varit mycket anspråkslös jämfört med placebo «Sakalis VI, Karavitakis M, Bedretdinova D, ym. Med...»204. I studier av läkemedel som minskar överaktiviteten i urinblåsan har det i allmänhet endast funnits få manliga patienter och målet har således inte varit att utreda om läkemedelsbehandlingarna är till nytta vid behandling av nokturi hos män «Sakalis VI, Karavitakis M, Bedretdinova D, ym. Med...»204.

5.4.2.3 Övriga läkemedel

Läkemedel som förbättrar sömnen «Drake MJ, Mills IW, Noble JG. Melatonin pharmacoth...»208, diuretika «Reynard JM, Cannon A, Yang Q, ym. A novel therapy ...»209, antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel «Falahatkar S, Mokhtari G, Pourreza F, ym. Celecoxi...»210 och växtpreparat «Sigurdsson S, Geirsson G, Gudmundsdottir H, ym. A ...»211 har undersökts vid behandling av nokturi, men deras effekt skiljer sig inte nämnvärt från placeboeffekten. Det finns bara enskilda studier och deras kvalitet varierar. Läkemedel som förbättrar sömnen hjälper i allmänhet inte för att minska urineringsgångerna nattetid, men kan göra det lättare att somna om.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Det har inte gjorts några studier om behandlingen av underliggande sjukdomar till nokturi. 4
Det har inte gjorts några studier om behandlingar som påverkar levnadsvanorna och beteendet bakom nokturi. 4
Antidiuretisk läkemedelsbehandling minskar urineringsgångerna nattetid och förlänger den oavbrutna sömnens längd. 1b
Antidiuretisk läkemedelsbehandling ökar risken för hyponatremi hos patienter över 65 år. 1b
Alfablockerare kan förlänga den oavbrutna sömnens längd och minska urineringsgångerna nattetid, men effekten är liten. 2
Antikolinergika kan minska urinträngning nattetid, men effekten på minskningen av antalet urineringsgånger nattetid är anspråkslös och läkemedelsbehandlingen orsakar muntorrhet. 2
5-ARI-läkemedel minskar urineringsgångerna nattetid. 2
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Behandla bakomliggande orsaker till nokturi, såsom tillstånd i anslutning till levnadsvanor, systemiska sjukdomar, sömnstörningar eller urineringssymtom.* (Stark rekommendation)
Diskutera ändringar i levnadsvanorna för att få den nattliga urinutsöndringen och urineringsgångerna att minska, såvida det finns ett överdrivet drickande i bakgrunden. (Stark rekommendation)
Medicinering med desmopressin kan övervägas för behandling av nokturi hos män under 65 år som inte har hjärtsjukdom eller någon annan behandlingsbar orsak.* (Svag rekommendation)
Diskutera med patienten om eventuella biverkningar i förhållande till nyttan vid inledningen av medicinering med desmopressin, särskilt om patienten är över 65 år. (Stark rekommendation)
Under medicinering med desmopressin ska natriumvärdet följas upp noggrant och regelbundet: mät natriumvärdet innan behandlingen inleds och efter att läkemedelsbehandlingen inletts efter tre dagar, efter en vecka och efter en månad. Därefter rekommenderas regelbunden uppföljning.* (Stark rekommendation)
Överväg alfablockerare för män som förutom nokturi har andra urineringssymtom. (Svag rekommendation)
Rekommendera läkemedel som minskar överaktiviteten i blåsan för män med nokturi och en sjukdomsbild som tyder på överaktiv urinblåsa. (Svag rekommendation)
Rekommendera 5-ARI-läkemedel för män som förutom nokturi har andra urineringssymtom och prostatahypertrofi (> 40 ml). (Svag rekommendation)

5.5 Inkontinens hos män

5.5.1 Epidemiologi och patofysiologi

Med urininkontinens avses oförmåga att hålla urin. Urininkontinens förekommer hos 11 procent av män i åldern 60–64 år och 31 procent av män över 85 år. Upp till en tredjedel av patienterna med urineringssymtom har urininkontinens «D'Ancona C, Haylen B, Oelke M, ym. The Internation...»212, «Helfand BT, Smith AR, Lai HH, ym. Prevalence and C...»213, «Shamliyan TA, Wyman JF, Ping R, ym. Male urinary i...»214. Urininkontinens klassificeras som stressinkontinens, trängningsinkontinens och blandinkontinens «Klassificering av inkontinens hos män: definitioner, orsaker, patofysiologi och symtom...»60. Undertyper av urininkontinens är också överfyllnadsinkontinens, efterdropp samt nattlig inkontinens.

Tabell 60. Klassificering av inkontinens hos män: definitioner, orsaker, patofysiologi och symtom
Typ Definition Orsaker och bidragande faktorer Patofysiologi Symtombild
Stressinkontinens
Andel < 10 %		 Urininkontinens vid ansträngning eller rörelse där magmusklerna spänns
  • Prostataoperationer
  • Neurologiska sjukdomar
  • Kirurgiska ingrepp i bäckenet
  • Operationer på uretra
 Bristfällig slutarmuskelfunktion Symtom: Urininkontinens i samband med fysisk ansträngning, till exempel när man hostar, nyser eller lyfter en börda. Ingen inkontinens i vila eller sömn.
I dagboken och blöjtestet: Inkontinens vid rörelse
Hosttest: Inkontinens kan provoceras.
Trängningsinkontinens
Andel 40–80 %		 Urininkontinens i samband med känsla av akut urineringsbehov eller precis därefter
  • Åldrande
  • Anorektala störningar eller störningar i tarmfunktionen
  • Levnadsvanor (vätskeintag och rikligt koffeinintag)
  • Kronisk prostataobstruktion
  • Idiopatisk
  • Sjukdomar i urinblåsan (cystit, skrumpblåsa, interstitiell cystit)
  • Metabolt syndrom
  • Neurogena sjukdomar
  • Urinvägsinfektioner
  • Överaktivitet i urinblåsans väggmuskel (neurogen eller icke-neurogen)
  • Irritation i urinvägarnas slemhinna
  • Ökade nervimpulser från centrala nervsystemet
 Symtom: Trängande känsla av att behöva urinera, vanligtvis också tätare urineringsbehov och nokturi
I dagboken: Trängande känsla av att behöva urinera, täta blåstömningar (små mängder), nokturi
Blandinkontinens
Andel 10–30 %		 Alla tillstånd med både stress- och trängningsinkontinens Se ovan Se ovan Symtom: Urininkontinens i samband med både ansträngning och trängande känsla av att behöva urinera
I dagboken: Varierande resultat
I hosttest: Inkontinens kan provoceras

5.5.2 Diagnostik

Anamnestagningen och den kliniska undersökningen är motsvarande som vid urineringssymtom hos män i övrigt, och med hjälp av dem kan urininkontinens klassificeras som stressinkontinens, trängningsinkontinens eller blandinkontinens samt andra undertyper av urininkontinens, såsom överfyllnadsinkontinens och nattlig urininkontinens. Med hjälp av grundläggande undersökningar identifieras patienter som behöver en specialistläkares konsultation (t.ex. en neurolog). Urineringsdagboken är en standardiserad metod för att mäta symtomens svårighetsgrad. I dagboken antecknas hur tätt urineringsbehovet är och antalet inkontinensfall, engångsurinmängder och urinmängden under dygnet och natten «Bright E, Cotterill N, Drake M, ym. Developing and...»215. Med hjälp av ett validerat frågeformulär kan man fastställa inkontinensens svårighetsgrad «Dumoulin C ym. Adult conservative management. 2023...»216. Urinprov kan påvisa urinvägsinfektion, proteinuri, hematuri eller glukosuri som kräver fortsatta undersökningar eller behandling «Babjuk, M ym. EAU Guidelines on Non-muscle-invasiv...»19, «Bonkat, G ym. EAU Guidelines on Urological Infecti...»20, «Palou J, Wood D, Bochner BH, ym. ICUD-EAU Internat...»21. Genom mätning av residualurin utesluts överfyllnadsinkontinens «Gacci M, De Nunzio C, Sakalis V, ym. Latest Eviden...»217. Med blöjtest kan man mäta mängden inkontinens och följa upp behandlingens effekt «Sato Y, Tanda H, Nakajima H, ym. Simple and reliab...»218, «Shy M, Fletcher SG. Objective Evaluation of Overac...»219. Genom avbildning av urinvägarna (UL, CT, MRT) kan man bedöma strukturella och funktionella avvikelser som orsakar urininkontinens «Soljanik, I ym. Imaging for urinary incontinence. ...»220.

Undersökningar inom specialsjukvården är urodynamisk undersökning och endoskopi av urinröret och urinblåsan. Med en urodynamisk undersökning kan man objektivt bedöma typen av inkontinens och identifiera störningar i lagrings- och tömningsskedet «Arcila-Ruiz M, Brucker BM. The Role of Urodynamics...»221. Urodynamiska test är indicerade enligt individuellt övervägande, särskilt när operationsbehandling av urininkontinens övervägs «Cardozo, L ym. Incontinence 7th Edition. ICI-ICS. ...»222. Det vanligaste urodynamiska fyndet hos patienter med urininkontinens efter operationsbehandling av prostata är svaghet i slutarmuskeln, men hos en betydande del av patienterna kan man påvisa en funktionsstörning i urinblåsans väggmuskel (överaktivitet eller nedsatt komplians) «Bruschini H, Simonetti R, Antunes AA, ym. Urinary ...»223, «Porena M, Mearini E, Mearini L, ym. Voiding dysfun...»224. Genom endoskopi av urinröret och urinblåsan kan man utesluta förträngningar i urinröret och blåshalsen samt tumörer, stenar och divertiklar i de nedre urinvägarna. Slutarmuskelns funktion kan bedömas med olika tester som görs i samband med endoskopi «Moore KC, Lucas MG. Management of male urinary inc...»225.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Validerade symtomenkäter och urineringsdagbok hjälper vid screening och klassificering av urininkontinens. 3
Med blöjtest bedöms inkontinensens mängd och svårighetsgrad samt behandlingsresponsen. 3
Vid okomplicerad inkontinens hos män påverkar en urodynamisk undersökning inte vårdbeslutet nämnvärt. 3
Rekommendationer
Utred noggrant anamnesen, inklusive symtom, andra sjukdomar och medicinering, och gör en klinisk undersökning när du bedömer inkontinens hos män. (Stark rekommendation)
Använd symtomenkäter, urineringsdagbok och blöjtest vid bedömning av urininkontinensen. (Stark rekommendation)
Mät mängden residualurin när du bedömer inkontinensen. (Stark rekommendation)
Överväg urodynamiska undersökningar före operationsbehandling. (Svag rekommendation)

5.5.3 Konservativ behandling

5.5.3.1 Behandling av bakgrundsfaktorer

5.5.3.1.1 Levnadsvanor

Fetma, rökning, fysisk aktivitet och kost kan ha samband med inkontinens och livsstilsförändringar kan lindra inkontinensen «Wyman JF, Burgio KL, Newman DK. Practical aspects ...»226, «Breyer BN, Phelan S, Hogan PE, ym. Intensive lifes...»227, «Imamura M, Williams K, Wells M, ym. Lifestyle inte...»228.

Begränsning av vätskeintaget är ett vanligt sätt att lindra symtomen på inkontinens. Anvisningen ska grunda sig på en 24-timmars vätske- och urineringsdagbok. Vätskeanvändningen ska vara tillräcklig för att undvika törstkänsla. Orsaken till för liten och för stor urinutsöndring ska utredas «Wyman JF, Burgio KL, Newman DK. Practical aspects ...»226, «Townsend MK, Jura YH, Curhan GC, ym. Fluid intake ...»229, «Hashim H, Al Mousa R. Management of fluid intake i...»230. I befolkningsundersökningar har det inte konstaterats något samband mellan koffein och inkontinens, men begränsning av koffeinanvändningen i kombination med annan livsstilshandledning kan minska urinträngningarna «Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, ym. Are smo...»231, «Bryant CM, Dowell CJ, Fairbrother G. Caffeine redu...»232.

Påminnelse om och schemalagd urinering minskar urininkontinens hos patienter som inte längre är självständiga «Eustice S, Roe B, Paterson J. Prompted voiding for...»233, «Flanagan L, Roe B, Jack B, ym. Systematic review o...»234, «Ostaszkiewicz J, Johnston L, Roe B. Habit retraini...»235. Med träning av urinblåsan kan man eventuellt förbättra kontrollen av urinblåsan, förlänga urineringsintervallen, öka urinblåsans volym, minska urininkontinensen och förbättra patientens tillit till att kunna reglera urinblåsans funktion själv. Det finns emellertid inga vetenskapliga belägg gällande detta. En kombination av träning av urinblåsan och antikolinergika verkar inte minska inkontinens, men minskar pollakisuri och nokturi «Rai BP, Cody JD, Alhasso A, ym. Anticholinergic dr...»236.

5.5.3.1.2 Behandling av andra sjukdomar

Urininkontinens förekommer särskilt hos äldre personer och har samband med många underliggande sjukdomar, såsom demens och stroke. Behandlingen av den underliggande sjukdomen kan minska urineringssymtomen «Chughtai B, Thomas D, Russell D, ym. Prevalence of...»237. Särskilt äldre personer har svårt skilja på medicineringens, de underliggande sjukdomarnas och ålderns inverkan på urininkontinensen «Held F, Le Couteur DG, Blyth FM, ym. Polypharmacy ...»238. Behandling av förstoppning och assisterade toalettbesök kan minska urininkontinens hos äldre «Schnelle JF, Leung FW, Rao SS, ym. A controlled tr...»239.

5.5.3.1.3 Hjälpmedel vid urininkontinens

Hjälpmedel som används vid behandling av urininkontinens är absorberande bindor och blöjor, urinuppsamlare (urinaler) och yttre slutare av urinröret. För lindrig urininkontinens lämpar sig en bladformad blöja bättre än en rektangulär «Fader M, Cottenden A, Getliffe K, ym. Absorbent pr...»240. Inkontinensklämmor för penis kan orsaka smärta och urinrörssymtom «Macaulay M, Broadbridge J, Gage H, ym. A trial of ...»241. Olika hjälpmedel lämpar sig för olika situationer och de kan kombineras och alterneras i användningen. En inneliggande kateter orsakar komplikationer och infektioner i urinröret «Hunter KF, Bharmal A, Moore KN. Long-term bladder ...»242. Permanent inneliggande kateter eller suprapubisk kateter är inte den primära behandlingsformen vid urininkontinens.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Det vetenskapliga belägget för hur livsstilsförändringar såsom viktminskning, rökstopp och kostförändringar påverkar behandlingen av inkontinens hos män är begränsat. 3
Genom att påminna om och schemalägga urineringen minskar urininkontinensen hos patienter som inte längre är självständiga. 1b
Träning av urinblåsan i kombination med antikolinergika minskar inte urininkontinens, men kan minska pollakisuri och nokturi. 1b
Det vetenskapliga belägget för effekten av behandlingen av underliggande sjukdomar och läkemedelsförändringar vid behandling av inkontinens hos män är begränsat. 3
Blöjor och urinuppsamlare är ett symtomenligt alternativ för behandling av urininkontinens. 1b
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Rekommendera patienten livsstilsförändringar som kan lindra inkontinens. (Svag rekommendation)
Ta i bruk påminnelser om och en tidtabell för urinering för de patienter som inte längre är självständiga. (Stark rekommendation)
Rekommendera träning av urinblåsan som tilläggsbehandling vid urininkontinens. (Svag rekommendation)
Bedöm patientens underliggande sjukdomar och läkemedel som kan påverka inkontinensen.* (Svag rekommendation)
Använd blöjor och urinuppsamlare för symtomenlig behandling av urininkontinens.* (Stark rekommendation)
5.5.3.2 Fysioterapi

5.5.3.2.1 Träning av bäckenbottenmusklerna

Träning av bäckenbottenmusklerna, eventuellt i kombination med biofeedbackterapi eller elektrisk stimuleringsbehandling, lindrar urinkontinens och påskyndar återhämtningen efter en prostataoperation «Kannan P, Winser SJ, Fung B, ym. Effectiveness of ...»243, «Sciarra A, Viscuso P, Arditi A, ym. A biofeedback-...»244, «Fernández RA, García-Hermoso A, Solera-Martínez M,...»245, «Khorrami, MH ym. Single session pre-operative pelv...»246, «Zhou L, Chen Y, Yuan X, ym. Preoperative pelvic fl...»247. Vid sidan av handledd träning har även enbart skriftliga träningsanvisningar för bäckenbottenmusklerna visat sig vara nyttiga «Dubbelman Y, Groen J, Wildhagen M, ym. The recover...»248, «Moore KN, Valiquette L, Chetner MP, ym. Return to ...»249. Utöver träning av bäckenbottenmusklerna kan bäckenbottens muskelstyrka förbättras och återhämtningen av urinkontinensen främjas till exempel genom pilatesövningar «Gomes CS, Pedriali FR, Urbano MR, ym. The effects ...»250.

5.5.3.2.2 Elektrisk stimulering

Det vetenskapliga belägget för effekten av elektrisk och elektromagnetisk stimuleringsbehandling vid behandling av urininkontinens är bristfälligt. Elektrisk stimulering kan vara till nytta för att öka träningseffekten i bäckenbottenmusklerna i början av behandlingen «Berghmans B, Hendriks E, Bernards A, ym. Electrica...»251, «Lim R, Lee SW, Tan PY, ym. Efficacy of electromagn...»252, «Wallace PA, Lane FL, Noblett KL. Sacral nerve neur...»253, «Yang JM, Ye H, Long Y, ym. Effect of pelvic floor ...»254.

5.5.3.2.3 Elektrisk stimulering av tibialis posterior-nerven

Vid behandling av trängningsinkontinens kan elektrisk stimulering (PTNS, percutaneous tibial nerve stimulation) av tibialis posterior-nerven påverka sakrala urineringscentrum via de sakrala nervrötterna S2–S4. PTNS kan göras perkutant via en tunn nål eller transkutant med ytelektrod. Belägget för PTNS-behandlingens effekt är bristfälligt, men med beaktande av att behandlingen är trygg kan den prövas före mer invasiva behandlingar «Ramírez-García I, Blanco-Ratto L, Kauffmann S, ym....»255. Eventuella biverkningar av behandlingen är lindrig smärta eller obehag i injektionsområdet, små blodutgjutningar, svullnad, stickningar i benet och vasovagal reaktion «Civic D, Black E. Re: Randomized trial of percutan...»256, «Wang M, Jian Z, Ma Y, ym. Percutaneous tibial nerv...»257. Kontraindikationer för behandlingen är pacemaker och hudsjukdom i stimuleringsområdet.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Det är oklart om resultaten av att träna urinblåsan, elektrisk stimulering eller biofeedbackterapi i kombination med fysioterapi av bäckenbottenmusklerna förbättrar resultaten jämfört med enbart fysioterapi av bäckenbottenmusklerna. 1b
Elektrisk stimulering kan förbättra resultaten vid träning av bäckenbottenmusklerna under en uppföljningsperiod på sex månader. 2
Det vetenskapliga belägget för nyttan av elektrisk stimulering av tibialis posterior-nerven vid behandling av manliga patienter är knapphändigt. 2
Det finns inga vetenskapliga belägg för att elektrisk stimulering av tibialis posterior-nerven skulle förbättra trängningsinkontinens hos män. 2
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Rekommendera fysioterapi av bäckenbottenmusklerna i samband med en prostataåtgärd för att påskynda återställningen av urinkontinensen. Övningarna kan efter övervägande kombineras med biofeedbackterapi och/eller elektrisk stimuleringsbehandling.* (Stark rekommendation)

5.5.4 Läkemedelsbehandling vid urininkontinens

5.5.4.1 Läkemedelsbehandling vid trängningsinkontinens

Vid behandling av trängningsinkontinens används som första linjens behandling antikolinergika och en beta-3-agonist (mirabegron). Se avsnitt «A7»8 och 5.2.4 «A5»6. Se även Avstå klokt-rekommendationen «Antikolinergit iäkkäiden potilaiden virtsaamisoireiden hoidossa»3. Använd inte antikolinergika vid behandling av urineringssymtom och urininkontinens hos äldre patienter (över 75 år).

5.5.4.2 Läkemedelsbehandling vid stressinkontinens

I en systematisk översikt har duloxetinbehandling konstaterats lindra urinkontinensen efter prostatektomi under 1–9 månaders uppföljning (antalet byxskydd minskade med 61 % och skyddets våtvikt med 68 %) «Kotecha P, Sahai A, Malde S. Use of Duloxetine for...»258. Behandlingen har emellertid många biverkningar som ofta leder till att behandlingen avbryts «Kotecha P, Sahai A, Malde S. Use of Duloxetine for...»258. Undersökningarna har varit metodologiskt svaga. Duloxetin har som indikation behandling av inkontinens hos kvinnor, inte hos män. Dosen för män är densamma som för kvinnor.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Antikolinergika kan avsevärt lindra pollakisuri, trängande känsla av att behöva urinera och trängningsinkontinens. 1b
Mirabegron är lika effektivt som antikolinerga läkemedel för att minska trängningsinkontinens. 1b
Med duloxetin kan man under en kort uppföljningstid lindra stressinkontinens efter radikal prostatektomi, men på grund av biverkningar avbryts behandlingen ofta. 1b
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Rekommendera antikolinergika eller mirabegron för män med trängningsinkontinens. (Stark rekommendation) Se även Avstå klokt-rekommendationendnd00113. Använd inte antikolinergika vid behandling av urineringssymtom och urininkontinens hos äldre patienter (över 75 år).
Duloxetin kan övervägas för behandling av ansträngningsinkontinens hos män, men läkemedlet har ingen officiell indikation för behandling av ansträngningsinkontinens hos män och läkemedlet kan ha många biverkningar.* (Svag rekommendation)

5.5.5 Kirurgisk behandling av stressinkontinens

5.5.5.1 Bulkmedel som injiceras runt urinröret

Beskrivning av åtgärden: Vid injektioner av bulkmedel (bulking agents) är målet att öka massan runt urinröret för att lindra urininkontinens.

Behandlingsresultat: Resultaten är anspråkslösa och det vetenskapliga belägget för behandlingsmetoden är svagt «Choinière R, Violette PD, Morin M, ym. Evaluation ...»259.

Biverkningar och risker: Urineringssmärta och blod i urinen lättar i allmänhet av sig själv «Toia B, Gresty H, Pakzad M, ym. Bulking for stress...»260. Ibland konstateras allergiska reaktioner «Stothers L, Goldenberg SL. Delayed hypersensitivit...»261, och bulkmedlet kan spridas till lymfkörtlarna «Malizia AA Jr, Reiman HM, Myers RP, ym. Migration ...»262, «Pannek J, Brands FH, Senge T. Particle migration a...»263.

5.5.5.2 Slyngplastik

Slyngplastik för män används vid behandling av lindrig eller medelsvår stressinkontinens, vanligtvis efter en prostataoperation. Det finns både fasta och justerbara band/slyngor.

5.5.5.2.1 Fasta band

Beskrivning av åtgärden: Bandet läggs bakom urinröret och bandets spänning justeras under operationen och kan inte ändras senare. Bandet trycker eller lyfter urinröret för att förbättra kontinensen «Zeif, HJ ym. The Male Sling for Post-Radical Prost...»264, «Bole R, Hebert KJ, Gottlich HC, ym. Narrative revi...»265.

Behandlingsresultat: I en systematisk översikt och metaanalys (33 kohortstudier och en randomiserad studie) konstaterades att slyngplastik hjälpte 60 % av de opererade patienterna och minskade användningen av byxskydd med 3,33 st./dygn «Chen YC, Lin PH, Jou YY, ym. Surgical treatment fo...»266. I en randomiserad undersökning var 87 procent av de patienter som genomgått slyngplastik torra «Abrams P, Constable LD, Cooper D, ym. Outcomes of ...»267, och i en annan studie var 49 procent subjektivt torra under en treårig uppföljningstid «Cornu JN, Sèbe P, Ciofu C, ym. Mid-term evaluation...»268. Vanligtvis är resultaten sämre hos män som har mycket riklig inkontinens eller som tidigare har fått strålbehandling i bäckenområdet «Silva LAD, Simonetti R, Silva EMKD. Adjustable sli...»269, «Bauer RM, Soljanik I, Füllhase C, ym. Results of t...»270.

Biverkningar och risker: Den vanligaste biverkningen efter operationen är smärta i operationsområdet och sårinflammation, men smärta som blir kronisk är däremot sällsynt (1,3 %) «Meisterhofer K, Herzog S, Strini KA, ym. Male Slin...»271. Även risken för erosion eller bandborttagning är mycket liten (0-0,4 %) «Cornu JN, Sèbe P, Ciofu C, ym. Mid-term evaluation...»268, «Abrams P, Andersson KE, Birder L, ym. Fourth Inter...»272, «Grabbert M, Mumm JN, Klehr B, ym. Extended follow-...»273, «Gill BC, Swartz MA, Klein JB, ym. Patient perceive...»274, «Rehder P, Mitterberger MJ, Pichler R, ym. The 1 ye...»275.

5.5.5.2.2 Justerbara band

Beskrivning av åtgärden: Det justerbara bandet skiljer sig från det fasta bandet genom att bandets spändhet kan justeras polikliniskt efter operationen genom att öka eller minska trycket. Det finns olika typer av justerbara band på marknaden.

Behandlingsresultat: Endast en randomiserad studie har gjorts, största delen av studierna är uppföljningsstudier. I en systematisk översikt konstaterades en objektiv lindring av stressinkontinensen hos 17–92 % av patienterna «Meisterhofer K, Herzog S, Strini KA, ym. Male Slin...»271.

Biverkningar och risker: Den vanligaste biverkningen är smärta, erosion och infektion i operationsområdet «Meisterhofer K, Herzog S, Strini KA, ym. Male Slin...»271. Kronisk smärta konstateras endast hos ett litet antal patienter (1,5 %) «Bochove-Overgaauw DM, Schrier BP. An adjustable sl...»276, «Dalpiaz O, Knopf HJ, Orth S, ym. Mid-term complica...»277. Bandet har behövt avlägsnas hos 10–16 procent av patienterna, och erosion har konstaterats hos cirka 10 procent av patienterna «Silva LAD, Simonetti R, Silva EMKD. Adjustable sli...»269.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Begränsade forskningsresultat tyder på att man med slyngplastik kan minska eller lindra lindrig eller medelsvår ansträngningsinkontinens efter en prostataoperation. 1b
Svår urininkontinens eller tidigare strålbehandling av bäckenområdet innebär sannolikt mindre nytta av slyngplastik. 2
Det finns endast begränsade bevis på nyttan av justerbara band vid ansträngningsinkontinens hos män. 3
Det finns inga vetenskapliga belägg för att bandets justerbarhet skulle ge ytterligare fördelar jämfört med ett fast band. 3
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Slyngplastik kan övervägas för behandling av medelsvår urininkontinens efter en prostataåtgärd.* (Svag rekommendation)
Berätta för patienten att svår urininkontinens eller tidigare strålbehandling av bäckenområdet sannolikt innebär en sämre nytta av slyngplastik.* (Stark rekommendation)
5.5.5.3 Slutarmuskelproteser

Beskrivning av åtgärden: Installation av en konstgjord slutarmuskelprotes är standardbehandling vid medelsvår eller svår ansträngningsinkontinens hos män. Protesen består av tre delar: en tryckreglerbar krage (runt urinröret), en tryckregleringspump (i pungen) samt en ballongformad tryckbehållare «Yang R, Liu L, Li G, ym. Efficacy of solifenacin i...»278. Med hjälp av pumpen fås tryck runt urinröret, vilket förhindrar inkontinens och med hjälp av pumpen kan trycket avlägsnas tillfälligt, varvid urineringen kan ske.

Behandlingsresultat: I en metaanalys lindrades urininkontinensen hos 56 % av patienterna genom installation av en slutarmuskelprotes och antalet blöjor minskade i genomsnitt med 3,75 st./dygn «Chen YC, Lin PH, Jou YY, ym. Surgical treatment fo...»266. I långtidsundersökningar (medianuppföljningstid > 15 år) har det rapporterats att cirka 77 procent av patienterna fortfarande är kontinenta och att 90 procent av patienterna har varit subjektivt nöjda «Léon P, Chartier-Kastler E, Rouprêt M, ym. Long-te...»279.

Biverkningar och risker: Protesen är en främmande kropp som kan infekteras (risk 8,5 %), orsaka atrofi i urinröret (7,9 %) eller skadas mekaniskt (6,2 %) «Van der Aa F, Drake MJ, Kasyan GR, ym. The artific...»280. Tidigare strålbehandling av bäckenområdet försämrar behandlingsresultaten «Viers BR, Linder BJ, Rivera ME, ym. Long-Term Qual...»281, «Srivastava A, Joice GA, Patel HD, ym. Causes of Ar...»282. I en retroaktiv studie fick 38 % av patienterna någon form av mekanisk störning i protesen som krävde reoperation under en uppföljningstid på tre år «Srivastava A, Joice GA, Patel HD, ym. Causes of Ar...»282.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Slutarmuskelprotes är en effektiv behandling för stresssinkontinens hos män. 1b
Tidigare strålbehandling av bäckenområdet försämrar resultaten av operation av slutarmuskelprotes. 3
Risken för att en slutarmuskelprotes måste avlägsnas (på grund av infektion eller erosion) är relativt stor. 3
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Rekommendera operation av slutarmuskelprotes för män med medelsvår eller svår stressinkontinens. (Stark rekommendation)
Berätta för patienten att även om protesoperationen är en effektiv behandlingsform för inkontinens är risken för komplikationer och reoperation relativt stor.* (Stark rekommendation)

5.5.6 Kirurgisk behandling av trängningsinkontinens

5.5.6.1 Injektionsbehandling med botulinumtoxin i urinblåsans muskelvägg

Beskrivning av åtgärden: Botulinumtoxin som injiceras i urinblåsans vägg orsakar en tillfällig och partiell förlamning av urinblåsans väggmuskel. Onabotulinumtoxin A har försäljningstillstånd i Europa för behandling av överaktivitet i icke-neurogen urinblåsa. Effekten av en injektionsbehandling varar i allmänhet i flera månader «Duthie JB, Vincent M, Herbison GP, ym. Botulinum t...»283, «Mangera A, Andersson KE, Apostolidis A, ym. Contem...»284.

Behandlingsresultat: Botulinumtoxinbehandling är en effektivare behandling för trängningsinkontinens än antikolinergika- eller mirabegronmedicinering «Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, ym. Onabotuli...»285, «Drake MJ, Nitti VW, Ginsberg DA, ym. Comparative a...»286, «Herschorn S, Kohan A, Aliotta P, ym. The Efficacy ...»287, «Lozano-Ortega G, Walker D, Rogula B, ym. The Relat...»288. Hos patienter som inte har fått hjälp av antikolinergika har botulinumtoxininjektionerna minskat trängningsinkontinensen med 50 % per dygn och hos 23 % av patienterna har trängningsinkontinensen lindrats helt «Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, ym. Onabotuli...»285.

Biverkningar och risker: När man överväger botulinumtoxinbehandling ska man beakta patientens eventuella andra botulinumtoxinbehandlingar så att den totala maximidosen inte överskrids. Urinretention och urinvägsinfektion är de vanligaste biverkningarna av botulinumtoxinbehandling. Andra eventuella biverkningar är blod i urinen, sveda vid urineringen och smärta efter injektionsbehandlingen «Cui Y, Wang L, Liu L, ym. Botulinum toxin-A inject...»289. Urinretention efter botulinumtoxinbehandling behandlas självständigt med intermittent katetrisering. Efter hyvling eller resektion av prostata är behovet av intermittent katetrisering betydligt mindre än före prostatakirurgi «Bels J, de Vries P, de Beij J, ym. Long-term Follo...»290. I en studie där det endast fanns manliga patienter ville upp till 69 procent av patienterna inte fortsätta med injektionsbehandlingen «Mateu Arrom L, Mayordomo Ferrer O, Sabiote Rubio L...»291.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
En enskild behandling med botulinumtoxin är effektivare än placebo för att minska trängningsinkontinens och förbättra livskvaliteten. 1b
Det finns inga belägg för att effekten av en upprepad injektionsbehandling är sämre, men patienterna avbryter ofta behandlingen. 3
Botulinumtoxininjektioner ökar risken för urinvägsinfektion och urinretention. 2
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Botulinumtoxinbehandling kan övervägas särskilt för patienter som är i gott skick och vilkas läkemedelsbehandling i tablettform för trängningsinkontinens är otillräcklig.* (Svag rekommendation)
Berätta för patienten att läkemedelseffekten varar en begränsad tid, ökar risken för urinvägsinfektion och kan kräva långvarig intermittent katetrisering. (Stark rekommendation)
5.5.6.2 Sakral neuromodulation

Beskrivning av åtgärden: Vid sakral neuromodulation (SNM) leds elektriska impulser med låg amplitud via elektrod till sakrala nervrötter. Stimulering av S3-roten förändrar aktiviteten i det nervsystem som reglerar urinblåsan. Den exakta verksamhetsmekanismen är ännu inte känd. I den första fasen, dvs. i testfasen, placeras en elektrod perkutant bredvid S3-nervroten och kopplas till en extern stimulator. Om symtomen lindras tillräckligt under testperioden kan en permanent inre stimulator sättas in.

Behandlingsresultat: Till sin effekt motsvarar sakral neuromodulation botulinumtoxinbehandling «He Q, Li B, Zhang C, ym. Treatment for refractory ...»292. Undersökningarnas tillförlitlighet begränsas av bristen på placebojämförelse och dessutom har andelen män i undersökningarna vanligtvis varit endast 10 %.

Biverkningar och risker: De vanligaste komplikationerna vid sakral neuromodulationsbehandling är lokal smärta (13–42 %), att elektroden hålls inte på plats (4–21 %), rygg- och fotsmärta (3–18 %) samt sårinfektion (6–7 %). En tredjedel av patienterna behöver en ny operation på grund av funktionsstörning i apparaten, byte av batteri eller på grund av att elektroden rört på sig «Tutolo M, Ammirati E, Heesakkers J, ym. Efficacy a...»293.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Sakral neuromodulation är effektiv när den konservativa behandlingen av urinträngning och trängningsinkontinens har misslyckats. I utförda undersökningar har sakral neuromodulation inte jämförts med placebobehandling. 2a
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Sakral neuromodulation kan övervägas för självständiga patienter i gott skick, om effekten av läkemedelsbehandlingen inte är tillräcklig och det inte finns någon neurologisk orsak till urininkontinens.* (Svag rekommendation)
5.5.6.3 Clamcystoplastik eller urinstomi

Beskrivning av åtgärden: Vid clamcystoplastik ökas urinblåsans volym genom att man syr in ett öppnat tunntarmsavsnitt, vilket minskar symtomen på överaktivitet i urinblåsan. Stomin kan vara ett alternativ vid mycket svår urininkontinens eller fistelproblem som orsakas av operationer, strålbehandling eller annan patologi i bäckenområdet. De flesta patienter behöver intermittent katetrisering efter cystoplastik för att tömma blåsan.

Behandlingsresultat: Det finns inga randomiserade eller högklassiga studier gällande dessa behandlingsmetoder.

Biverkningar och risker: Clamcystoplastik och urinstomi är stora operationer och de är förknippade med en stor risk för komplikationer (till exempel följdinfektion, tarmobstruktion, efterblödning samt hjärt- och kärlkomplikationer). Långvariga risker är metabola störningar, störningar i tarmfunktionen, tarmslemsproduktion, bildning av urinstenar samt en liten risk för urinblåsecancer «Hoen L', Ecclestone H, Blok BFM, ym. Long-term eff...»294.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Det finns mycket få forskningsresultat gällande clamscystoplastik och urinstomi vid behandling av trängningsinkontinens. 3
Det är mycket sannolikt att patienten själv permanent måste katetrisera blåsan tom efter clamcystoplastik. 3
Clamcystoplastik och urinstomioperationer medför en betydande risk för kort- och långtidskomplikationer. 3
Clamcystoplastik och urinstomioperationer har inte jämförts med varandra i fråga om effekt eller patienttillfredsställelse. 3
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Clamcystoplastik kan övervägas om patienten har svår trängningsinkontinens, ingen annan behandlingsform fungerar och patienten godkänner operationsriskerna och förbinder sig till självständig katetrisering.* (Svag rekommendation)
En urinstomioperation kan övervägas för behandling av inkontinens hos en självständig patient i gott skick, om patienten har svår trängningsinkontinens, andra behandlingar har misslyckats och patienten godkänner en permanent urinstomi.* (Svag rekommendation)

5.6 Behandling av underaktiv urinblåsa

5.6.1 Epidemiologi och patofysiologi

Med underaktivitet i urinblåsans väggmuskel avses att styrkan eller varaktigheten av sammandragningen i urinblåsan minskar, vilket leder till att tiden för tömning av urinblåsan förlängs eller att tömningen av urinblåsan misslyckas «Chapple CR, Osman NI, Birder L, ym. Terminology re...»295. Symtom på underaktivitet i urinblåsan är svårigheter att starta urineringen, svag urinstråle, förlängd urineringstid, bristfällig tömning av urinblåsan och försämrad känsla av att urinblåsan är full. Underaktivitet i urinblåsans väggmuskel bedöms förekomma hos cirka 10 % av de män som har symtom i nedre urinvägarna och hos upp till 48 % av 70-åringar med urineringssymtom «Kuo HC. Videourodynamic analysis of pathophysiolog...»296, «Wang CC, Yang SS, Chen YT, ym. Videourodynamics id...»297, «Abarbanel J, Marcus EL. Impaired detrusor contract...»298.

Underaktiviteten i urinblåsan kan vara neural (se EAU Guidelines Neuro-urology «Groen J, Pannek J, Castro Diaz D, ym. Summary of E...»299), bero på försvagad funktion i muskelcellerna, vara vårdbetingad, dvs. iatrogen (läkemedel som dämpar urinblåsan, såsom antikolinergika och opioider, bäckenoperationer) eller idiopatisk «Osman NI, Chapple CR, Abrams P, ym. Detrusor under...»300, «Vale L, Jesus F, Marcelissen T, ym. Pathophysiolog...»301. Underaktivitet i urinblåsans väggmuskel kan också bero på åldrande «Osman NI, Chapple CR, Abrams P, ym. Detrusor under...»300.

5.6.2 Diagnostik

Diagnostiken av underaktiv urinblåsa omfattar en noggrann utredning av anamnesen (inklusive underliggande sjukdomar och medicinering) som kan avslöja bakgrundsorsaken till en funktionsstörning i urinblåsan. Urineringssymtomen ska kartläggas och klassificeras som symtom i lagringsfasen, tömningsfasen eller efter urinering. Den kliniska bilden av en underaktiv urinblåsa varierar från en symtomfri situation till kronisk urinretention med symtom. Ofta är symtom i tömningsfasen förhärskande, men även symtom i lagringsfasen kan förekomma särskilt när urinblåsan töms dåligt eller det förekommer andra störningar i urinblåsans funktion «Osman NI, Esperto F, Chapple CR. Detrusor Underact...»302. Det finns inga validerade frågeformulär för utredning av symtom på underaktiv urinblåsa, men för kartläggning av urineringssymtom kan man använda vanliga frågeformulär «A1»2 «Kim A, Park YJ, Heo KO, ym. Novel symptom question...»303 och urineringsdagbok «hoi11010a.pdf»1.

Även om underaktivitet i urinblåsan ofta är förknippad med förlängd urineringstid och benägenhet för residualurin, kan diagnos inte ställas utifrån urinflödet (flowmetri) eller mängden residualurin «Lee KS, Song PH, Ko YH. Does uroflowmetry paramete...»304, «Wada N, Watanabe M, Ishikawa M, ym. Uroflowmetry p...»305, «Rademakers KL, van Koeveringe GA, Oelke M, ym. Ult...»306. Inom specialsjukvården diagnosticeras underaktiv urinblåsa med en urodynamisk undersökning «Osman NI, Esperto F, Chapple CR. Detrusor Underact...»302.

5.6.3 Konservativ vård

Målet med behandlingen av en underaktiv urinblåsa är att lindra urineringssymtomen, förhindra utvecklingen av komplikationer såsom infektioner och förbättra livskvaliteten. Man kan försöka säkerställa tömningen av urinblåsan genom att förbättra urinblåsans sammandragning eller genom att minska motståndet mot urinröret «van Koeveringe GA, Vahabi B, Andersson KE, ym. Det...»307.

5.6.3.1 Schemalagd urinering och optimering av urinblåsans tömning

Symtomfria patienter, såsom personer med diabetes och personer som genomgått bäckenoperation eller strålbehandling, ska informeras om att känseln i urinblåsan försämras något fördröjt och om att urinblåsans kapacitet ökar. Om känseln i urinblåsan är nedsatt rekommenderas schemalagd urinering. Om patienten har störande pollakisuri, kan urinering 2–3 gånger i följd minska mängden residualurin.

5.6.3.2 Övningar för att slappna av bäckenbottenmuskulaturen och biofeedbackterapi

En lyckad urinering kräver avslappning av bäckenbottenmuskulaturen och ringmuskeln (sfinktern) «Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC. The neural co...»308. Med fysioterapi för bäckenbottenmuskulaturen kan man träna att slappna av bäckenbottenmusklerna. I undersökningar som har gjorts på barn förbättrades resultaten av fysioterapin genom en kombination av biofeedbackterapi och fysioterapi «Ladi-Seyedian S, Kajbafzadeh AM, Sharifi-Rad L, ym...»309.

5.6.3.3 Intermittent självkatetrisering

Om patienten upprepade gånger har en stor mängd residualurin är intermittent självkatetrisering det bästa sättet att tömma urinblåsan. Det finns ingen exakt övre gräns för mängden residualurin, men risken för urinvägsinfektioner ökar om mängden residualurin är över 300 ml «Bates TS, Sugiono M, James ED, ym. Is the conserva...»310. Intermittent katetrisering är bättre än en inneliggande kateter, eftersom den intermittenta katetriseringen är förknippad med färre komplikationer såsom urinvägsinfektioner, symtomfri bakteriuri, blåssten och överfyllnadsinkontinens. Långvarig användning av inneliggande kateter ska undvikas om intermittent självkatetrisering är möjlig eller kan ske med hjälp av en assistent eller skötare.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Tekniker för avslappning av bäckenbottenmusklerna kan hjälpa vid tömningsstörning som beror på underaktiv urinblåsa. 4
Om patientens residualurin upprepade gånger är stor (> 300 ml), är intermittent självkatetrisering det bästa sättet att tömma urinblåsan. 3
Permanent katetrisering (via urinröret eller suprapubiskt) medför ökad risk för komplikationer och urinvägsinfektioner. 3
* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
Överväg kateterbehandling, i första hand intermittent katetrisering om mängden residualurin upprepade gånger är över 300 ml.* (Svag rekommendation)
Överväg permanent kateterbehandling (via urinröret eller suprapubiskt) endast när andra metoder för tömning av urinblåsan har misslyckats eller inte är lämpliga. (Svag rekommendation)

5.6.4 Läkemedelsbehandling

Alfablockerare kan förbättra urineringen och tömningen av urinblåsan hos personer med underaktiv urinblåsa genom att minska utflödesmotståndet «Yamanishi T, Yasuda K, Kamai T, ym. Combination of...»311, «Matsukawa Y, Kameya Y, Takahashi T, ym. Developmen...»312. Även PDE5-hämmare, såsom tadalafil, kan vara till nytta «Matsukawa Y, Kameya Y, Takahashi T, ym. Developmen...»312. Tills vidare finns det dock bristfälliga forskningsresultat om effekten av dessa läkemedelsgrupper vid behandling av underaktiv urinblåsa.

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Alfablockerare eller taladafil kan prövas före mer invasiva behandlingsformer.* (Svag rekommendation)

5.6.5 Operationsbehandling av underaktiv urinblåsa

Kirurgiska behandlingsalternativ för underaktiv urinblåsa är operationsbehandling för prostatahypertrofi och sakral neuromodulation «Creta M, Collà Ruvolo C, Longo N, ym. Detrusor ove...»313, «Santos-Pereira M, Charrua A. Understanding underac...»314, «Onur R, Tayebi S, Salehi-Pourmehr H, ym. Sacral ne...»315, «Paick JS, Um JM, Kwak C, ym. Influence of bladder ...»316, «Monoski MA, Gonzalez RR, Sandhu JS, ym. Urodynamic...»317, «Lee KH, Kuo HC. Recovery of Voiding Efficiency and...»318, «Mitchell CR, Mynderse LA, Lightner DJ, ym. Efficac...»319, «Zhu Y, Zhao YR, Zhong P, ym. Detrusor underactivit...»320.

Resultaten av operation vid prostatahypertrofi för behandling av underaktiv urinblåsa varierar och en kirurgisk åtgärd garanterar inte att urineringen kommer i gång «Creta M, Collà Ruvolo C, Longo N, ym. Detrusor ove...»313, «Paick JS, Um JM, Kwak C, ym. Influence of bladder ...»316, «Monoski MA, Gonzalez RR, Sandhu JS, ym. Urodynamic...»317. Om urinblåsan är svårt underaktiv eller patienten är en äldre person, ska operationsbehandling av prostatahypertrofi noggrant bedömas «Zhu Y, Zhao YR, Zhong P, ym. Detrusor underactivit...»320.

Sakral neuromodulation har i undersökningar som gjorts främst hos kvinnliga patienter påvisats minska mängden residualurin och antalet intermittenta katetriseringar vid idiopatisk urinretention «van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers J...»321. Enligt en retroaktiv studie kan även män ha nytta av behandlingen «Onur R, Tayebi S, Salehi-Pourmehr H, ym. Sacral ne...»315. Graden av underaktivitet i urinblåsans väggmuskel påverkar resultatet av sakral neuromodulation «Chan G, Qu LG, Gani J. Evaluation of pre-operative...»322.

* Rekommendationens formulering eller styrka har ändrats.
Rekommendation
Operation för prostatahypertrofi kan övervägas för utvalda patienter med underaktiv urinblåsa och samtidig obstruktion orsakad av prostatahypertrofi.* (Svag rekommendation)

6. Uppföljning

6.1 Uppföljning utan aktiv behandling

Situationen för patienter som enbart följs upp ska bedömas efter övervägande om 6–12 månader och därefter individuellt, förutsatt att symtomen inte förvärras eller att det görs fynd som uppfyller indikationerna för läkemedelsbehandling eller kirurgisk behandling. Under uppföljningen rekommenderas att man kontrollerar symtombilden och mängden residualurin.

6.2 Uppföljning av läkemedelsbehandling

Behandlingssvaret hos patienter för vilka medicinering med alfablockerare, PDE5-hämmare, antikolinergika eller mirabegron inleds kan bedömas tre månader efter att behandlingen inletts och behandlingssvaret med 5-ARI efter sex månader. Enligt den behandlande läkarens övervägande bedöms läkemedelsbehandlingens tolerabilitet, symtomen med en symtomenkät och vid behov görs andra undersökningar (serum-PSA, prostatapalpation, bestämning av residualurin). PSA-värdet efter sex månader är patientens jämförelsevärde efter att 5-ARI-medicineringen inletts (5-ARI-medicineringen är det enda prostataläkemedlet som sänker PSA-värdet).

När läkemedelsbehandlingen har gett ett tillräckligt behandlingssvar och svaret förblir bra planeras uppföljningen individuellt. Om läkemedelsbehandlingen inte ger tillräcklig hjälp eller orsakar betydande biverkningar och patienten är villig att genomgå operation, ska patienten remitteras till urolog för bedömning av kirurgisk behandling.

Uppföljningen av medicineringen med desmopressin kräver särskild uppmärksamhet, se avsnitt 5.4.2.1 «A9»9.

6.3 Uppföljning efter kirurgisk behandling

Det rekommenderas att responsen på den kirurgiska behandlingen följs upp åtminstone en gång, till exempel med en symtomenkät och en mätning av residualurin hos patienter med urinretention.

Sammanfattning av forskningsresultat Forskningsresultatens tillförlitlighet «Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»1
Uppföljningsanvisningarna grundar sig på praktiska erfarenheter, inte på forskningsresultat. 4
Rekommendation
Följ upp patienternas tillstånd individuellt enligt vårdlinjen och sjukdomens svårighetsgrad. (Svag rekommendation)

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Urologförening

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Virtsaamisoireet (miehet)»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Peter Nyberg

Litteratur

Urineringssymtom (män). God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Allmänmedicinska föreningen i Finland och Finlands Dermatologförening. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2025 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»6

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

  1. Martin SA, Haren MT, Marshall VR, ym. Prevalence and factors associated with uncomplicated storage and voiding lower urinary tract symptoms in community-dwelling Australian men. World J Urol 2011;29(2):179-84 «PMID: 20963421»PubMed
  2. C. Chapple, P. Abrams. Société Internationale d’Urologie (SIU), Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS): An International Consultation on Male LUTS. Editors. 2013.
  3. Kupelian V, Wei JT, O'Leary MP, ym. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med 2006;166(21):2381-7 «PMID: 17130393»PubMed
  4. Wein AJ. Re: What is the Most Bothersome Lower Urinary Tract Symptom? Individual- and Population-Level Perspectives for both Men and Women. J Urol 2015;194(3):729 «PMID: 26292866»PubMed
  5. De Ridder D, Roumeguère T, Kaufman L. Urgency and other lower urinary tract symptoms in men aged ≥ 40 years: a Belgian epidemiological survey using the ICIQ-MLUTS questionnaire. Int J Clin Pract 2015;69(3):358-65 «PMID: 25648652»PubMed
  6. Kogan MI, Zachoval R, Ozyurt C, ym. Epidemiology and impact of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms: results of the EPIC survey in Russia, Czech Republic, and Turkey. Curr Med Res Opin 2014;30(10):2119-30 «PMID: 24932562»PubMed
  7. Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, ym. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol 2008;54(3):563-9 «PMID: 18423969»PubMed
  8. Abrams P, Cardozo L, Fall M, ym. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61(1):37-49 «PMID: 12559262»PubMed
  9. Drake MJ. Do we need a new definition of the overactive bladder syndrome? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014;33(5):622-4 «PMID: 24838519»PubMed
  10. Novara, G ym. Critical Review of Guidelines for BPH Diagnosis and Treatment Strategy. European Urology Supplements, 2006. 5: 418.
  11. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, ym. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011;185(5):1793-803 «PMID: 21420124»PubMed
  12. Bosch, J ym. Etiology, Patient Assessment and Predicting Outcome from Therapy. International Consultation on Urological Diseases Male LUTS Guideline 2013.
  13. De Nunzio C, Roehrborn CG, Andersson KE, ym. Erectile Dysfunction and Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol Focus 2017;3(4-5):352-363 «PMID: 29191671»PubMed
  14. Cornu JN, Abrams P, Chapple CR, ym. A contemporary assessment of nocturia: definition, epidemiology, pathophysiology, and management--a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2012;62(5):877-90 «PMID: 22840350»PubMed
  15. Weiss JP. Nocturia: "do the math". J Urol 2006;175(3 Pt 2):S16-8 «PMID: 16458734»PubMed
  16. Weiss JP, Bosch JL, Drake M, ym. Nocturia Think Tank: focus on nocturnal polyuria: ICI-RS 2011. Neurourol Urodyn 2012;31(3):330-9 «PMID: 22415907»PubMed
  17. Yap TL, Cromwell DC, Emberton M. A systematic review of the reliability of frequency-volume charts in urological research and its implications for the optimum chart duration. BJU Int 2007;99(1):9-16 «PMID: 16956355»PubMed
  18. Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal ultrasound. Urology 1998;51(4A Suppl):19-22 «PMID: 9586592»PubMed
  19. Babjuk, M ym. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer Edn. presented at EAU Annual Congress, MIlan, 2021. Eur Urol, 2021. 63: 36.
  20. Bonkat, G ym. EAU Guidelines on Urological Infections Edn. presented at EAU Annual Congress, Milan, 2023. 2021.
  21. Palou J, Wood D, Bochner BH, ym. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: Urothelial carcinoma of the prostate. Eur Urol 2013;63(1):81-7 «PMID: 22938869»PubMed
  22. Roupret, M ym. EAU Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma Edn. presented at EAU Annual Congress, Milan, 2021. Eur Urol, 2021. 63: 1059.
  23. Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, ym. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999;53(3):581-9 «PMID: 10096388»PubMed
  24. Eturauhassyöpä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 10.10.2024). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  25. Gerber GS, Goldfischer ER, Karrison TG, ym. Serum creatinine measurements in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Urology 1997;49(5):697-702 «PMID: 9145973»PubMed
  26. Rule AD, Jacobson DJ, McGree ME, ym. Longitudinal changes in post-void residual and voided volume among community dwelling men. J Urol 2005;174(4 Pt 1):1317-21; discussion 1321-2; author reply 1322 «PMID: 16145411»PubMed
  27. Sullivan MP, Yalla SV. Detrusor contractility and compliance characteristics in adult male patients with obstructive and nonobstructive voiding dysfunction. J Urol 1996;155(6):1995-2000 «PMID: 8618307»PubMed
  28. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, ym. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349(25):2387-98 «PMID: 14681504»PubMed
  29. Roehrborn CG. Alfuzosin 10 mg once daily prevents overall clinical progression of benign prostatic hyperplasia but not acute urinary retention: results of a 2-year placebo-controlled study. BJU Int 2006;97(4):734-41 «PMID: 16536764»PubMed
  30. Emberton M. Definition of at-risk patients: dynamic variables. BJU Int 2006;97 Suppl 2():12-5; discussion 21-2 «PMID: 16507047»PubMed
  31. Reynard JM, Yang Q, Donovan JL, ym. The ICS-'BPH' Study: uroflowmetry, lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. Br J Urol 1998;82(5):619-23 «PMID: 9839573»PubMed
  32. Koch WF, Ezz el Din K, de Wildt MJ, ym. The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996;155(1):186-9 «PMID: 7490828»PubMed
  33. Grossfeld GD, Coakley FV. Benign prostatic hyperplasia: clinical overview and value of diagnostic imaging. Radiol Clin North Am 2000;38(1):31-47 «PMID: 10664665»PubMed
  34. Thorpe A, Neal D. Benign prostatic hyperplasia. Lancet 2003;361(9366):1359-67 «PMID: 12711484»PubMed
  35. Wilkinson AG, Wild SR. Is pre-operative imaging of the urinary tract worthwhile in the assessment of prostatism? Br J Urol 1992;70(1):53-7 «PMID: 1379105»PubMed
  36. Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH, ym. 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: a Department of Veterans Affairs cooperative study. J Urol 1998;160(1):12-6; discussion 16-7 «PMID: 9628595»PubMed
  37. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, ym. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J Med 1995;332(2):75-9 «PMID: 7527493»PubMed
  38. Isaacs JT. Importance of the natural history of benign prostatic hyperplasia in the evaluation of pharmacologic intervention. Prostate Suppl 1990;3():1-7 «PMID: 1689166»PubMed
  39. Netto NR Jr, de Lima ML, Netto MR, ym. Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting. Urology 1999;53(2):314-6 «PMID: 9933046»PubMed
  40. Brown CT, Yap T, Cromwell DA, ym. Self management for men with lower urinary tract symptoms: randomised controlled trial. BMJ 2007;334(7583):25 «PMID: 17118949»PubMed
  41. Yap TL, Brown C, Cromwell DA, ym. The impact of self-management of lower urinary tract symptoms on frequency-volume chart measures. BJU Int 2009;104(8):1104-8 «PMID: 19485993»PubMed
  42. Michel MC, Vrydag W. Alpha1-, alpha2- and beta-adrenoceptors in the urinary bladder, urethra and prostate. Br J Pharmacol 2006;147 Suppl 2(Suppl 2):S88-119 «PMID: 16465187»PubMed
  43. Djavan B, Chapple C, Milani S, ym. State of the art on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology 2004;64(6):1081-8 «PMID: 15596173»PubMed
  44. Barendrecht MM, Abrams P, Schumacher H, ym. Do alpha1-adrenoceptor antagonists improve lower urinary tract symptoms by reducing bladder outlet resistance? Neurourol Urodyn 2008;27(3):226-30 «PMID: 17638312»PubMed
  45. Djavan B, Fong YK, Harik M, ym. Longitudinal study of men with mild symptoms of bladder outlet obstruction treated with watchful waiting for four years. Urology 2004;64(6):1144-8 «PMID: 15596187»PubMed
  46. Michel MC, Mehlburger L, Bressel HU, ym. Comparison of tamsulosin efficacy in subgroups of patients with lower urinary tract symptoms. Prostate Cancer Prostatic Dis 1998;1(6):332-335 «PMID: 12496876»PubMed
  47. Roehrborn CG. Three months' treatment with the alpha1-blocker alfuzosin does not affect total or transition zone volume of the prostate. Prostate Cancer Prostatic Dis 2006;9(2):121-5 «PMID: 16304557»PubMed
  48. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects of dutasteride, tamsulosin and combination therapy on lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia and prostatic enlargement: 2-year results from the CombAT study. J Urol 2008;179(2):616-21; discussion 621 «PMID: 18082216»PubMed
  49. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010;57(1):123-31 «PMID: 19825505»PubMed
  50. Karavitakis M, Kyriazis I, Omar MI, ym. Management of Urinary Retention in Patients with Benign Prostatic Obstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2019;75(5):788-798 «PMID: 30773327»PubMed
  51. Gwon YN, Park JJ, Yang WJ, ym. Comparing effects of alpha-blocker management on acute urinary retention secondary to benign prostatic hyperplasia: A systematic review and network meta-analysis. Prostate Int 2023;11(2):91-99 «PMID: 37409094»PubMed
  52. Barendrecht MM, Koopmans RP, de la Rosette JJ, ym. Treatment of lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: the cardiovascular system. BJU Int 2005;95 Suppl 4():19-28 «PMID: 15871732»PubMed
  53. Chapple ChR, Montorsi F, Tammela TL, ym. [Silodosin therapy for lower urinary tract symptoms in men with suspected benign prostatic hyperplasia: results of an international, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled clinical trial performed in Europe]. Urologiia 2012;(5):38-42, 44-5 «PMID: 23342615»PubMed
  54. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005;31(4):664-73 «PMID: 15899440»PubMed
  55. Bapir R, Bhatti KH, Eliwa A, ym. Effect of alpha-adrenoceptor antagonists on sexual function. A systematic review and meta-analysis. Arch Ital Urol Androl 2022;94(2):252-263 «PMID: 35775356»PubMed
  56. Andriole G, Bruchovsky N, Chung LW, ym. Dihydrotestosterone and the prostate: the scientific rationale for 5alpha-reductase inhibitors in the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004;172(4 Pt 1):1399-403 «PMID: 15371854»PubMed
  57. Rittmaster RS, Norman RW, Thomas LN, ym. Evidence for atrophy and apoptosis in the prostates of men given finasteride. J Clin Endocrinol Metab 1996;81(2):814-9 «PMID: 8636309»PubMed
  58. Naslund MJ, Miner M. A review of the clinical efficacy and safety of 5alpha-reductase inhibitors for the enlarged prostate. Clin Ther 2007;29(1):17-25 «PMID: 17379044»PubMed
  59. Andersen JT, Ekman P, Wolf H, ym. Can finasteride reverse the progress of benign prostatic hyperplasia? A two-year placebo-controlled study. The Scandinavian BPH Study Group. Urology 1995;46(5):631-7 «PMID: 7495111»PubMed
  60. Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, ym. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial. Urology 2003;61(1):119-26 «PMID: 12559281»PubMed
  61. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, ym. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med 1996;335(8):533-9 «PMID: 8684407»PubMed
  62. Marberger MJ. Long-term effects of finasteride in patients with benign prostatic hyperplasia: a double-blind, placebo-controlled, multicenter study. PROWESS Study Group. Urology 1998;51(5):677-86 «PMID: 9610579»PubMed
  63. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, ym. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med 1998;338(9):557-63 «PMID: 9475762»PubMed
  64. Nickel JC, Fradet Y, Boake RC, ym. Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomized controlled trial (the PROSPECT study). PROscar Safety Plus Efficacy Canadian Two year Study. CMAJ 1996;155(9):1251-9 «PMID: 8911291»PubMed
  65. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, ym. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002;60(3):434-41 «PMID: 12350480»PubMed
  66. Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials. Urology 1996;48(3):398-405 «PMID: 8804493»PubMed
  67. Gittelman M, Ramsdell J, Young J, ym. Dutasteride improves objective and subjective disease measures in men with benign prostatic hyperplasia and modest or severe prostate enlargement. J Urol 2006;176(3):1045-50; discussion 1050 «PMID: 16890688»PubMed
  68. Roehrborn CG, Lukkarinen O, Mark S, ym. Long-term sustained improvement in symptoms of benign prostatic hyperplasia with the dual 5alpha-reductase inhibitor dutasteride: results of 4-year studies. BJU Int 2005;96(4):572-7 «PMID: 16104912»PubMed
  69. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, ym. The influence of baseline parameters on changes in international prostate symptom score with dutasteride, tamsulosin, and combination therapy among men with symptomatic benign prostatic hyperplasia and an enlarged prostate: 2-year data from the CombAT study. Eur Urol 2009;55(2):461-71 «PMID: 19013011»PubMed
  70. Roehrborn CG. BPH progression: concept and key learning from MTOPS, ALTESS, COMBAT, and ALF-ONE. BJU Int 2008;101 Suppl 3():17-21 «PMID: 18307681»PubMed
  71. Uleri A, Nicolas Cornu J, Gobbo A, ym. Association of 5α-Reductase Inhibitors with Depression and Suicide: A Mini Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus 2024;10(5):751-753 «PMID: 38692949»PubMed
  72. Giuliano F, Ückert S, Maggi M, ym. The mechanism of action of phosphodiesterase type 5 inhibitors in the treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2013;63(3):506-16 «PMID: 23018163»PubMed
  73. Morelli A, Sarchielli E, Comeglio P, ym. Phosphodiesterase type 5 expression in human and rat lower urinary tract tissues and the effect of tadalafil on prostate gland oxygenation in spontaneously hypertensive rats. J Sex Med 2011;8(10):2746-60 «PMID: 21812935»PubMed
  74. Vignozzi L, Gacci M, Cellai I, ym. PDE5 inhibitors blunt inflammation in human BPH: a potential mechanism of action for PDE5 inhibitors in LUTS. Prostate 2013;73(13):1391-402 «PMID: 23765639»PubMed
  75. Nagasubramanian S, John NT, Antonisamy B, ym. Tamsulosin and placebo vs tamsulosin and tadalafil in male lower urinary tract symptoms: a double-blinded, randomised controlled trial. BJU Int 2020;125(5):718-724 «PMID: 32012409»PubMed
  76. Pattanaik S, Mavuduru RS, Panda A, ym. Phosphodiesterase inhibitors for lower urinary tract symptoms consistent with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2019;124(1):27-34 «PMID: 30681264»PubMed
  77. Guo B, Chen X, Wang M, ym. Comparative Effectiveness of Tadalafil versus Tamsulosin in Treating Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostate Hyperplasia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Med Sci Monit 2020;26():e923179 «PMID: 32327621»PubMed
  78. Gacci M, Corona G, Salvi M, ym. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with α-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2012;61(5):994-1003 «PMID: 22405510»PubMed
  79. EMA. Tadalafil Lilly : EPAR - Product Information. EMA, 2017. EMEA/H/C/004666 - R/0008.
  80. Donatucci CF, Brock GB, Goldfischer ER, ym. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a 1-year, open-label extension study. BJU Int 2011;107(7):1110-6 «PMID: 21244606»PubMed
  81. Andersson KE. On the Site and Mechanism of Action of β(3)-Adrenoceptor Agonists in the Bladder. Int Neurourol J 2017;21(1):6-11 «PMID: 28361520»PubMed
  82. Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, ym. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol 2013;63(2):296-305 «PMID: 23195283»PubMed
  83. Herschorn S, Barkin J, Castro-Diaz D, ym. A phase III, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre study to assess the efficacy and safety of the β₃ adrenoceptor agonist, mirabegron, in patients with symptoms of overactive bladder. Urology 2013;82(2):313-20 «PMID: 23769122»PubMed
  84. Khullar V, Amarenco G, Angulo JC, ym. Efficacy and tolerability of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder: results from a randomised European-Australian phase 3 trial. Eur Urol 2013;63(2):283-95 «PMID: 23182126»PubMed
  85. Nitti VW, Auerbach S, Martin N, ym. Results of a randomized phase III trial of mirabegron in patients with overactive bladder. J Urol 2013;189(4):1388-95 «PMID: 23079373»PubMed
  86. Yamaguchi O, Marui E, Igawa Y, ym. Efficacy and Safety of the Selective β3 -Adrenoceptor Agonist Mirabegron in Japanese Patients with Overactive Bladder: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Dose-Finding Study. Low Urin Tract Symptoms 2015;7(2):84-92 «PMID: 26663687»PubMed
  87. Sebastianelli A, Russo GI, Kaplan SA, ym. Systematic review and meta-analysis on the efficacy and tolerability of mirabegron for the treatment of storage lower urinary tract symptoms/overactive bladder: Comparison with placebo and tolterodine. Int J Urol 2018;25(3):196-205 «PMID: 29205506»PubMed
  88. Liao CH, Kuo HC. Mirabegron 25 mg Monotherapy Is Safe but Less Effective in Male Patients With Overactive Bladder and Bladder Outlet Obstruction. Urology 2018;117():115-119 «PMID: 29630956»PubMed
  89. Drake MJ, Chapple C, Esen AA, ym. Efficacy and Safety of Mirabegron Add-on Therapy to Solifenacin in Incontinent Overactive Bladder Patients with an Inadequate Response to Initial 4-Week Solifenacin Monotherapy: A Randomised Double-blind Multicentre Phase 3B Study (BESIDE). Eur Urol 2016;70(1):136-145 «PMID: 26965560»PubMed
  90. Kuo HC, Lee KS, Na Y, ym. Results of a randomized, double-blind, parallel-group, placebo- and active-controlled, multicenter study of mirabegron, a β3-adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder in Asia. Neurourol Urodyn 2015;34(7):685-92 «PMID: 25130281»PubMed
  91. White WB, Siddiqui E, Tat T, ym. Cardiovascular safety of mirabegron: analysis of an integrated clinical trial database of patients with overactive bladder syndrome. J Am Soc Hypertens 2018;12(11):768-778.e1 «PMID: 30181042»PubMed
  92. Nitti VW, Rosenberg S, Mitcheson DH, ym. Urodynamics and safety of the β₃-adrenoceptor agonist mirabegron in males with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. J Urol 2013;190(4):1320-7 «PMID: 23727415»PubMed
  93. Lee YK, Kuo HC. Safety and therapeutic efficacy of mirabegron 25 mg in older patients with overactive bladder and multiple comorbidities. Geriatr Gerontol Int 2018;18(9):1330-1333 «PMID: 29931793»PubMed
  94. Wagg A, Staskin D, Engel E, ym. Efficacy, safety, and tolerability of mirabegron in patients aged ≥65yr with overactive bladder wet: a phase IV, double-blind, randomised, placebo-controlled study (PILLAR). Eur Urol 2020;77(2):211-220 «PMID: 31733990»PubMed
  95. Wagg A, Nitti VW, Kelleher C, ym. Oral pharmacotherapy for overactive bladder in older patients: mirabegron as a potential alternative to antimuscarinics. Curr Med Res Opin 2016;32(4):621-38 «PMID: 26828974»PubMed
  96. Herschorn S, Chapple CR, Abrams P, ym. Efficacy and safety of combinations of mirabegron and solifenacin compared with monotherapy and placebo in patients with overactive bladder (SYNERGY study). BJU Int 2017;120(4):562-575 «PMID: 28418102»PubMed
  97. Chapple CR, Nazir J, Hakimi Z, ym. Persistence and Adherence with Mirabegron versus Antimuscarinic Agents in Patients with Overactive Bladder: A Retrospective Observational Study in UK Clinical Practice. Eur Urol 2017;72(3):389-399 «PMID: 28196724»PubMed
  98. Ishii M, Kurachi Y. Muscarinic acetylcholine receptors. Curr Pharm Des 2006;12(28):3573-81 «PMID: 17073660»PubMed
  99. Kono M, Nakamura Y, Ishiura Y, ym. Central muscarinic receptor subtypes regulating voiding in rats. J Urol 2006;175(1):353-7 «PMID: 16406941»PubMed
  100. Wuest M, Kaden S, Hakenberg OW, ym. Effect of rilmakalim on detrusor contraction in the presence and absence of urothelium. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2005;372(3):203-12 «PMID: 16283254»PubMed
  101. Goldfischer ER, Sand PK, Thomas H, ym. Efficacy and safety of oxybutynin topical gel 3% in patients with urgency and/or mixed urinary incontinence: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurourol Urodyn 2015;34(1):37-43 «PMID: 24133005»PubMed
  102. Baldwin CM, Keating GM. Transdermal oxybutynin. Drugs 2009;69(3):327-37 «PMID: 19275276»PubMed
  103. Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol 2006;49(4):651-8 «PMID: 16530611»PubMed
  104. Michel MC, Schneider T, Krege S, ym. Does gender or age affect the efficacy and safety of tolterodine? J Urol 2002;168(3):1027-31 «PMID: 12187215»PubMed
  105. Dmochowski R, Abrams P, Marschall-Kehrel D, ym. Efficacy and tolerability of tolterodine extended release in male and female patients with overactive bladder. Eur Urol 2007;51(4):1054-64; discussion 1064 «PMID: 17097217»PubMed
  106. Herschorn S, Jones JS, Oelke M, ym. Efficacy and tolerability of fesoterodine in men with overactive bladder: a pooled analysis of 2 phase III studies. Urology 2010;75(5):1149-55 «PMID: 19914702»PubMed
  107. Höfner K, Burkart M, Jacob G, ym. Safety and efficacy of tolterodine extended release in men with overactive bladder symptoms and presumed non-obstructive benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2007;25(6):627-33 «PMID: 17906864»PubMed
  108. Roehrborn CG, Abrams P, Rovner ES, ym. Efficacy and tolerability of tolterodine extended-release in men with overactive bladder and urgency urinary incontinence. BJU Int 2006;97(5):1003-6 «PMID: 16643482»PubMed
  109. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, ym. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296(19):2319-28 «PMID: 17105794»PubMed
  110. Kaplan SA, Walmsley K, Te AE. Tolterodine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2005;174(6):2273-5. discussion 2275-6 «PMID: 16280803»PubMed
  111. Gacci M, Sebastianelli A, Salvi M, ym. Tolterodine in the Treatment of Male LUTS. Curr Urol Rep 2015;16(9):60 «PMID: 26149965»PubMed
  112. Roehrborn CG, Kaplan SA, Kraus SR, ym. Effects of serum PSA on efficacy of tolterodine extended release with or without tamsulosin in men with LUTS, including OAB. Urology 2008;72(5):1061-7; discussion 1067 «PMID: 18817961»PubMed
  113. Yokoyama T, Uematsu K, Watanabe T, ym. Naftopidil and propiverine hydrochloride for treatment of male lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia and concomitant overactive bladder: a prospective randomized controlled study. Scand J Urol Nephrol 2009;43(4):307-14 «PMID: 19396723»PubMed
  114. Chapple C, Khullar V, Gabriel Z, ym. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2005;48(1):5-26 «PMID: 15885877»PubMed
  115. Madersbacher S, Berger I, Ponholzer A, ym. Plant extracts: sense or nonsense? Curr Opin Urol 2008;18(1):16-20 «PMID: 18090484»PubMed
  116. Habib FK, Wyllie MG. Not all brands are created equal: a comparison of selected components of different brands of Serenoa repens extract. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004;7(3):195-200 «PMID: 15289814»PubMed
  117. Scaglione F, Lucini V, Pannacci M, ym. Comparison of the potency of different brands of Serenoa repens extract on 5alpha-reductase types I and II in prostatic co-cultured epithelial and fibroblast cells. Pharmacology 2008;82(4):270-5 «PMID: 18849646»PubMed
  118. Franco JVA, Trivisonno LF, Sgarbossa N, ym. Serenoa repens for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Enlargement: An Updated Cochrane Review. World J Mens Health 2024;42(3):518-530 «PMID: 38164033»PubMed
  119. Roehrborn CG, Oyarzabal Perez I, Roos EP, ym. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of dutasteride and tamsulosin treatment (Duodart(®) ) compared with watchful waiting with initiation of tamsulosin therapy if symptoms do not improve, both provided with lifestyle advice, in the management of treatment-naïve men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: 2-year CONDUCT study results. BJU Int 2015;116(3):450-9 «PMID: 25565364»PubMed
  120. Gacci M, Ficarra V, Sebastianelli A, ym. Impact of medical treatments for male lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia on ejaculatory function: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med 2014;11(6):1554-66 «PMID: 24708055»PubMed
  121. Kakizaki H, Lee KS, Yamamoto O, ym. Mirabegron Add-on Therapy to Tamsulosin for the Treatment of Overactive Bladder in Men with Lower Urinary Tract Symptoms: A Randomized, Placebo-controlled Study (MATCH). Eur Urol Focus 2020;6(4):729-737 «PMID: 31718957»PubMed
  122. Kaplan SA, Herschorn S, McVary KT, ym. Efficacy and Safety of Mirabegron versus Placebo Add-On Therapy in Men with Overactive Bladder Symptoms Receiving Tamsulosin for Underlying Benign Prostatic Hyperplasia: A Randomized, Phase 4 Study (PLUS). J Urol 2020;203(6):1163-1171 «PMID: 31895002»PubMed
  123. Ichihara K, Masumori N, Fukuta F, ym. A randomized controlled study of the efficacy of tamsulosin monotherapy and its combination with mirabegron for overactive bladder induced by benign prostatic obstruction. J Urol 2015;193(3):921-6 «PMID: 25254938»PubMed
  124. Soliman MG, El-Abd SA, Tawfik AM, ym. Efficacy and safety of mirabegron versus solifenacin as additional therapy for persistent OAB symptoms after tamsulosin monotherapy in men with probable BPO. World J Urol 2021;39(6):2049-2054 «PMID: 32869151»PubMed
  125. Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, ym. Combination treatment with an alpha-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol 2003;169(6):2253-6 «PMID: 12771763»PubMed
  126. Chapple C, Herschorn S, Abrams P, ym. Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive bladder in men treated with alpha-blockers. Eur Urol 2009;56(3):534-41 «PMID: 19070418»PubMed
  127. Kaplan SA, McCammon K, Fincher R, ym. Safety and tolerability of solifenacin add-on therapy to alpha-blocker treated men with residual urgency and frequency. J Urol 2009;182(6):2825-30 «PMID: 19837435»PubMed
  128. Lee KS, Choo MS, Kim DY, ym. Combination treatment with propiverine hydrochloride plus doxazosin controlled release gastrointestinal therapeutic system formulation for overactive bladder and coexisting benign prostatic obstruction: a prospective, randomized, controlled multicenter study. J Urol 2005;174(4 Pt 1):1334-8 «PMID: 16145414»PubMed
  129. MacDiarmid SA, Peters KM, Chen A, ym. Efficacy and safety of extended-release oxybutynin in combination with tamsulosin for treatment of lower urinary tract symptoms in men: randomized, double-blind, placebo-controlled study. Mayo Clin Proc 2008;83(9):1002-10 «PMID: 18775200»PubMed
  130. van Kerrebroeck P, Chapple C, Drogendijk T, ym. Combination therapy with solifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in a single tablet for lower urinary tract symptoms in men: efficacy and safety results from the randomised controlled NEPTUNE trial. Eur Urol 2013;64(6):1003-12 «PMID: 23932438»PubMed
  131. Lenfant L, Pinar U, Roupret M, ym. Role of Antimuscarinics Combined With Alpha-blockers in the Management of Urinary Storage Symptoms in Patients With Benign Prostatic Hyperplasia: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. J Urol 2023;209(2):314-324 «PMID: 36395428»PubMed
  132. Van Kerrebroeck P, Haab F, Angulo JC, ym. Efficacy and safety of solifenacin plus tamsulosin OCAS in men with voiding and storage lower urinary tract symptoms: results from a phase 2, dose-finding study (SATURN). Eur Urol 2013;64(3):398-407 «PMID: 23537687»PubMed
  133. Drake MJ, Chapple C, Sokol R, ym. Long-term safety and efficacy of single-tablet combinations of solifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in men with storage and voiding lower urinary tract symptoms: results from the NEPTUNE Study and NEPTUNE II open-label extension. Eur Urol 2015;67(2):262-70 «PMID: 25070148»PubMed
  134. Drake MJ, Sokol R, Coyne K, ym. Responder and health-related quality of life analyses in men with lower urinary tract symptoms treated with a fixed-dose combination of solifenacin and tamsulosin oral-controlled absorption system: results from the NEPTUNE study. BJU Int 2016;117(1):165-72 «PMID: 25907003»PubMed
  135. Athanasopoulos A, Chapple C, Fowler C, ym. The role of antimuscarinics in the management of men with symptoms of overactive bladder associated with concomitant bladder outlet obstruction: an update. Eur Urol 2011;60(1):94-105 «PMID: 21497434»PubMed
  136. Drake MJ, Oelke M, Snijder R, ym. Incidence of urinary retention during treatment with single tablet combinations of solifenacin+tamsulosin OCAS™ for up to 1 year in adult men with both storage and voiding LUTS: A subanalysis of the NEPTUNE/NEPTUNE II randomized controlled studies. PLoS One 2017;12(2):e0170726 «PMID: 28166296»PubMed
  137. Tu, Y-K ym. Combination alpha blocker and phosphodiesterase 5 inhibitor versus alpha-blocker monotherapy for lower urinary tract symptoms associated with benign prostate hyperplasia: A systematic review and meta-analysis. Urological Science 2020; 31:99.
  138. Fan Z, Shi H, Zhang J, ym. Comparative Efficacy of Different Drugs for Lower Urinary Tract Symptoms due to Benign Prostatic Hyperplasia: A Bayesian Network Meta-Analysis. Front Pharmacol 2022;13():763184 «PMID: 35330833»PubMed
  139. Sebastianelli A, Morselli S, Spatafora P, ym. Outcomes of combination therapy with daily tadalafil 5 mg plus tamsulosin 0.4 mg to treat lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction in men with or without metabolic syndrome. Minerva Urol Nephrol 2021;73(6):836-844 «PMID: 33200905»PubMed
  140. Chen, P-C ym. Combination alpha blocker and phosphodiesterase 5 inhibitor versus alpha-blocker monotherapy for lower urinary tract symptoms associated with benign prostate hyperplasia: A systematic review and meta-analysis. Urological Science, 2020; 31:99.
  141. Issa MM. Technological advances in transurethral resection of the prostate: bipolar versus monopolar TURP. J Endourol 2008;22(8):1587-95 «PMID: 18721041»PubMed
  142. Rassweiler J, Schulze M, Stock C, ym. Bipolar transurethral resection of the prostate--technical modifications and early clinical experience. Minim Invasive Ther Allied Technol 2007;16(1):11-21 «PMID: 17365673»PubMed
  143. Reich O, Gratzke C, Bachmann A, ym. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008;180(1):246-9 «PMID: 18499179»PubMed
  144. Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, ym. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update. Eur Urol 2015;67(6):1066-1096 «PMID: 24972732»PubMed
  145. Reich O, Gratzke C, Stief CG. Techniques and long-term results of surgical procedures for BPH. Eur Urol 2006;49(6):970-8; discussion 978 «PMID: 16481092»PubMed
  146. Madersbacher S, Lackner J, Brössner C, ym. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 23,123 cases. Eur Urol 2005;47(4):499-504 «PMID: 15774249»PubMed
  147. Eredics K, Wachabauer D, Röthlin F, ym. Reoperation Rates and Mortality After Transurethral and Open Prostatectomy in a Long-term Nationwide Analysis: Have We Improved Over a Decade? Urology 2018;118():152-157 «PMID: 29733869»PubMed
  148. Burke N, Whelan JP, Goeree L, ym. Systematic review and meta-analysis of transurethral resection of the prostate versus minimally invasive procedures for the treatment of benign prostatic obstruction. Urology 2010;75(5):1015-22 «PMID: 19854492»PubMed
  149. Treharne C, Crowe L, Booth D, ym. Economic Value of the Transurethral Resection in Saline System for Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia in England and Wales: Systematic Review, Meta-analysis, and Cost-Consequence Model. Eur Urol Focus 2018;4(2):270-279 «PMID: 28753756»PubMed
  150. Xie CY, Zhu GB, Wang XH, ym. Five-year follow-up results of a randomized controlled trial comparing bipolar plasmakinetic and monopolar transurethral resection of the prostate. Yonsei Med J 2012;53(4):734-41 «PMID: 22665339»PubMed
  151. Xia SJ, Zhuo J, Sun XW, ym. Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial. Eur Urol 2008;53(2):382-89 «PMID: 17566639»PubMed
  152. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol 2008;53(1):160-6 «PMID: 17869409»PubMed
  153. Naspro R, Suardi N, Salonia A, ym. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up. Eur Urol 2006;50(3):563-8 «PMID: 16713070»PubMed
  154. Skolarikos A, Papachristou C, Athanasiadis G, ym. Eighteen-month results of a randomized prospective study comparing transurethral photoselective vaporization with transvesical open enucleation for prostatic adenomas greater than 80 cc. J Endourol 2008;22(10):2333-40 «PMID: 18837655»PubMed
  155. Varkarakis I, Kyriakakis Z, Delis A, ym. Long-term results of open transvesical prostatectomy from a contemporary series of patients. Urology 2004;64(2):306-10 «PMID: 15302484»PubMed
  156. Gratzke C, Schlenker B, Seitz M, ym. Complications and early postoperative outcome after open prostatectomy in patients with benign prostatic enlargement: results of a prospective multicenter study. J Urol 2007;177(4):1419-22 «PMID: 17382744»PubMed
  157. Chen S, Zhu L, Cai J, ym. Plasmakinetic enucleation of the prostate compared with open prostatectomy for prostates larger than 100 grams: a randomized noninferiority controlled trial with long-term results at 6 years. Eur Urol 2014;66(2):284-91 «PMID: 24502959»PubMed
  158. Li M, Qiu J, Hou Q, ym. Endoscopic enucleation versus open prostatectomy for treating large benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2015;10(3):e0121265 «PMID: 25826453»PubMed
  159. Tubaro A, Carter S, Hind A, ym. A prospective study of the safety and efficacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2001;166(1):172-6 «PMID: 11435849»PubMed
  160. Zhang Y, Yuan P, Ma D, ym. Efficacy and safety of enucleation vs. resection of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Prostate Cancer Prostatic Dis 2019;22(4):493-508 «PMID: 30816336»PubMed
  161. Arcaniolo D, Manfredi C, Veccia A, ym. Bipolar endoscopic enucleation versus bipolar transurethral resection of the prostate: an ESUT systematic review and cumulative analysis. World J Urol 2020;38(5):1177-1186 «PMID: 31346761»PubMed
  162. Huang SW, Tsai CY, Tseng CS, ym. Comparative efficacy and safety of new surgical treatments for benign prostatic hyperplasia: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019;367():l5919 «PMID: 31727627»PubMed
  163. Zhang X, Shen P, He Q, ym. Different lasers in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a network meta-analysis. Sci Rep 2016;6():23503 «PMID: 27009501»PubMed
  164. Gilling PJ, Wilson LC, King CJ, ym. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: results at 7 years. BJU Int 2012;109(3):408-11 «PMID: 21883820»PubMed
  165. Yin L, Teng J, Huang CJ, ym. Holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Endourol 2013;27(5):604-11 «PMID: 23167266»PubMed
  166. Yang Z, Liu T, Wang X. Comparison of thulium laser enucleation and plasmakinetic resection of the prostate in a randomized prospective trial with 5-year follow-up. Lasers Med Sci 2016;31(9):1797-1802 «PMID: 27677474»PubMed
  167. Tan A, Liao C, Mo Z, ym. Meta-analysis of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomatic prostatic obstruction. Br J Surg 2007;94(10):1201-8 «PMID: 17729384»PubMed
  168. Lourenco T, Pickard R, Vale L, ym. Alternative approaches to endoscopic ablation for benign enlargement of the prostate: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2008;337(7660):a449 «PMID: 18595932»PubMed
  169. Liu Y, Cheng Y, Zhuo L, ym. Impact on Sexual Function of Endoscopic Enucleation vs Transurethral Resection of the Prostate for Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Endourol 2020;34(10):1064-1074 «PMID: 32242462»PubMed
  170. Lucca I, Shariat SF, Hofbauer SL, ym. Outcomes of minimally invasive simple prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. World J Urol 2015;33(4):563-70 «PMID: 24879405»PubMed
  171. Li J, Cao D, Peng L, ym. Comparison Between Minimally Invasive Simple Prostatectomy and Open Simple Prostatectomy for Large Prostates: A Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Trials. J Endourol 2019;33(9):767-776 «PMID: 31244334»PubMed
  172. Fuschi A, Al Salhi Y, Velotti G, ym. Holmium laser enucleation of prostate versus minimally invasive simple prostatectomy for large volume (≥120 mL) prostate glands: a prospective multicenter randomized study. Minerva Urol Nephrol 2021;73(5):638-648 «PMID: 33200899»PubMed
  173. Li Y, Zhou X, Qiu S, ym. Association of sleep quality with lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia among men in China: A cross-sectional study. Front Aging Neurosci 2022;14():938407 «PMID: 36353690»PubMed
  174. Scarcella S, Castellani D, Gauhar V, ym. Robotic-assisted versus open simple prostatectomy: Results from a systematic review and meta-analysis of comparative studies. Investig Clin Urol 2021;62(6):631-640 «PMID: 34729963»PubMed
  175. Erazo JC, Suso-Palau D, Sejnaui JE, ym. Outpatient 180 W XPS GreenLight Laser Photoselective Vaporization of the Prostate: 7-Year Experience. J Endourol 2022;36(4):548-553 «PMID: 34779677»PubMed
  176. Thangasamy IA, Chalasani V, Bachmann A, ym. Photoselective vaporisation of the prostate using 80-W and 120-W laser versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: a systematic review with meta-analysis from 2002 to 2012. Eur Urol 2012;62(2):315-23 «PMID: 22575913»PubMed
  177. Kang DH, Cho KS, Ham WS, ym. A Systematic Review and Meta-Analysis of Functional Outcomes and Complications Following the Photoselective Vaporization of the Prostate and Monopolar Transurethral Resection of the Prostate. World J Mens Health 2016;34(2):110-22 «PMID: 27574594»PubMed
  178. Thomas JA, Tubaro A, Barber N, ym. A Multicenter Randomized Noninferiority Trial Comparing GreenLight-XPS Laser Vaporization of the Prostate and Transurethral Resection of the Prostate for the Treatment of Benign Prostatic Obstruction: Two-yr Outcomes of the GOLIATH Study. Eur Urol 2016;69(1):94-102 «PMID: 26283011»PubMed
  179. Campobasso D, Morselli S, Greco F, ym. Efficacy and safety profile of GreenLight laser photoselective vaporization of the prostate in ≥ 75 years old patients: results from the Italian GreenLight Laser Study Group. Aging Clin Exp Res 2023;35(4):877-885 «PMID: 36763245»PubMed
  180. Zhou Y, Xue B, Mohammad NA, ym. Greenlight high-performance system (HPS) 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis of the published results of randomized controlled trials. Lasers Med Sci 2016;31(3):485-95 «PMID: 26868032»PubMed
  181. Al-Ansari A, Younes N, Sampige VP, ym. GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: a randomized clinical trial with midterm follow-up. Eur Urol 2010;58(3):349-55 «PMID: 20605316»PubMed
  182. Cacciamani GE, Cuhna F, Tafuri A, ym. Anterograde ejaculation preservation after endoscopic treatments in patients with bladder outlet obstruction: systematic review and pooled-analysis of randomized clinical trials. Minerva Urol Nefrol 2019;71(5):427-434 «PMID: 31487977»PubMed
  183. Alivizatos G, Skolarikos A, Chalikopoulos D, ym. Transurethral photoselective vaporization versus transvesical open enucleation for prostatic adenomas >80ml: 12-mo results of a randomized prospective study. Eur Urol 2008;54(2):427-37 «PMID: 18069117»PubMed
  184. Bouchier-Hayes DM, Anderson P, Van Appledorn S, ym. KTP laser versus transurethral resection: early results of a randomized trial. J Endourol 2006;20(8):580-5 «PMID: 16903819»PubMed
  185. Chung DE, Wysock JS, Lee RK, ym. Outcomes and complications after 532 nm laser prostatectomy in anticoagulated patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011;186(3):977-81 «PMID: 21791350»PubMed
  186. Reich O, Bachmann A, Siebels M, ym. High power (80 W) potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate in 66 high risk patients. J Urol 2005;173(1):158-60 «PMID: 15592063»PubMed
  187. Ruszat R, Wyler S, Forster T, ym. Safety and effectiveness of photoselective vaporization of the prostate (PVP) in patients on ongoing oral anticoagulation. Eur Urol 2007;51(4):1031-8; discussion 1038-41 «PMID: 16945475»PubMed
  188. Sandhu JS, Ng CK, Gonzalez RR, ym. Photoselective laser vaporization prostatectomy in men receiving anticoagulants. J Endourol 2005;19(10):1196-8 «PMID: 16359214»PubMed
  189. Salmivalli A, Ettala O, Nurminen P, ym. Short- and long-term risks of photoselective laser vaporization of the prostate: a population-based comparison with transurethral resection of the prostate. Ann Med 2023;55(1):1287-1294 «PMID: 36974584»PubMed
  190. Wroclawski ML, Carneiro A, Amarante RD, ym. 'Button type' bipolar plasma vaporisation of the prostate compared with standard transurethral resection: a systematic review and meta-analysis of short-term outcome studies. BJU Int 2016;117(4):662-8 «PMID: 26299915»PubMed
  191. Robert G, de la Taille A, Herrmann T. Bipolar plasma vaporization of the prostate: ready to replace GreenLight? A systematic review of randomized control trials. World J Urol 2015;33(4):549-54 «PMID: 25159871»PubMed
  192. Gilling PJ, Barber N, Bidair M, ym. Randomized Controlled Trial of Aquablation versus Transurethral Resection of the Prostate in Benign Prostatic Hyperplasia: One-year Outcomes. Urology 2019;125():169-173 «PMID: 30552937»PubMed
  193. Gilling PJ, Barber N, Bidair M, ym. Five-year outcomes for Aquablation therapy compared to TURP: results from a double-blind, randomized trial in men with LUTS due to BPH. Can J Urol 2022;29(1):10960-10968 «PMID: 35150215»PubMed
  194. Zumstein V, Betschart P, Vetterlein MW, ym. Prostatic Artery Embolization versus Standard Surgical Treatment for Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus 2019;5(6):1091-1100 «PMID: 30292422»PubMed
  195. Franco JVA, Jung JH, Imamura M, ym. Minimally invasive treatments for benign prostatic hyperplasia: a Cochrane network meta-analysis. BJU Int 2022;130(2):142-156 «PMID: 34820997»PubMed
  196. Xiang P, Guan D, Du Z, ym. Efficacy and safety of prostatic artery embolization for benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Radiol 2021;31(7):4929-4946 «PMID: 33449181»PubMed
  197. Shim SR, Kanhai KJ, Ko YM, ym. Efficacy and Safety of Prostatic Arterial Embolization: Systematic Review with Meta-Analysis and Meta-Regression. J Urol 2017;197(2):465-479 «PMID: 27592008»PubMed
  198. Knight GM, Talwar A, Salem R, ym. Systematic Review and Meta-analysis Comparing Prostatic Artery Embolization to Gold-Standard Transurethral Resection of the Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia. Cardiovasc Intervent Radiol 2021;44(2):183-193 «PMID: 33078236»PubMed
  199. Jiang YL, Qian LJ. Transurethral resection of the prostate versus prostatic artery embolization in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis. BMC Urol 2019;19(1):11 «PMID: 30691478»PubMed
  200. McVary KT, Gange SN, Gittelman MC, ym. Erectile and Ejaculatory Function Preserved With Convective Water Vapor Energy Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: Randomized Controlled Study. J Sex Med 2016;13(6):924-33 «PMID: 27129767»PubMed
  201. Roehrborn CG, Gange SN, Gittelman MC, ym. Convective Thermal Therapy: Durable 2-Year Results of Randomized Controlled and Prospective Crossover Studies for Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol 2017;197(6):1507-1516 «PMID: 27993667»PubMed
  202. Porpiglia F, Fiori C, Amparore D, ym. Second-generation of temporary implantable nitinol device for the relief of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: results of a prospective, multicentre study at 1 year of follow-up. BJU Int 2019;123(6):1061-1069 «PMID: 30382600»PubMed
  203. Chughtai B, Elterman D, Shore N, ym. The iTind Temporarily Implanted Nitinol Device for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: A Multicenter, Randomized, Controlled Trial. Urology 2021;153():270-276 «PMID: 33373708»PubMed
  204. Sakalis VI, Karavitakis M, Bedretdinova D, ym. Medical Treatment of Nocturia in Men with Lower Urinary Tract Symptoms: Systematic Review by the European Association of Urology Guidelines Panel for Male Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol 2017;72(5):757-769 «PMID: 28666669»PubMed
  205. Marshall SD, Raskolnikov D, Blanker MH, ym. Nocturia: Current Levels of Evidence and Recommendations From the International Consultation on Male Lower Urinary Tract Symptoms. Urology 2015;85(6):1291-9 «PMID: 25881866»PubMed
  206. Cannon A, Carter PG, McConnell AA, ym. Desmopressin in the treatment of nocturnal polyuria in the male. BJU Int 1999;84(1):20-4 «PMID: 10444118»PubMed
  207. Han J, Jung JH, Bakker CJ, ym. Desmopressin for treating nocturia in men. Cochrane Database Syst Rev 2017;10(10):CD012059 «PMID: 29055129»PubMed
  208. Drake MJ, Mills IW, Noble JG. Melatonin pharmacotherapy for nocturia in men with benign prostatic enlargement. J Urol 2004;171(3):1199-202 «PMID: 14767300»PubMed
  209. Reynard JM, Cannon A, Yang Q, ym. A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of frusemide against placebo. Br J Urol 1998;81(2):215-8 «PMID: 9488061»PubMed
  210. Falahatkar S, Mokhtari G, Pourreza F, ym. Celecoxib for treatment of nocturia caused by benign prostatic hyperplasia: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Urology 2008;72(4):813-6 «PMID: 18692876»PubMed
  211. Sigurdsson S, Geirsson G, Gudmundsdottir H, ym. A parallel, randomized, double-blind, placebo-controlled study to investigate the effect of SagaPro on nocturia in men. Scand J Urol 2013;47(1):26-32 «PMID: 23323790»PubMed
  212. D'Ancona C, Haylen B, Oelke M, ym. The International Continence Society (ICS) report on the terminology for adult male lower urinary tract and pelvic floor symptoms and dysfunction. Neurourol Urodyn 2019;38(2):433-477 «PMID: 30681183»PubMed
  213. Helfand BT, Smith AR, Lai HH, ym. Prevalence and Characteristics of Urinary Incontinence in a Treatment Seeking Male Prospective Cohort: Results from the LURN Study. J Urol 2018;200(2):397-404 «PMID: 29477718»PubMed
  214. Shamliyan TA, Wyman JF, Ping R, ym. Male urinary incontinence: prevalence, risk factors, and preventive interventions. Rev Urol 2009;11(3):145-65 «PMID: 19918340»PubMed
  215. Bright E, Cotterill N, Drake M, ym. Developing and validating the International Consultation on Incontinence Questionnaire bladder diary. Eur Urol 2014;66(2):294-300 «PMID: 24647230»PubMed
  216. Dumoulin C ym. Adult conservative management. 2023. Incontinence: 7th International Consultation on Incontinence (ICI) .
  217. Gacci M, De Nunzio C, Sakalis V, ym. Latest Evidence on Post-Prostatectomy Urinary Incontinence. J Clin Med 2023;12(3): «PMID: 36769855»PubMed
  218. Sato Y, Tanda H, Nakajima H, ym. Simple and reliable predictor of urinary continence after radical prostatectomy: serial measurement of urine loss ratio after catheter removal. Int J Urol 2014;21(7):647-51 «PMID: 24612261»PubMed
  219. Shy M, Fletcher SG. Objective Evaluation of Overactive Bladder: Which Surveys Should I Use? Curr Bladder Dysfunct Rep 2013;8(1):45-50 «PMID: 23439804»PubMed
  220. Soljanik, I ym. Imaging for urinary incontinence. Urologe A 2015; 54:963.
  221. Arcila-Ruiz M, Brucker BM. The Role of Urodynamics in Post-Prostatectomy Incontinence. Curr Urol Rep 2018;19(3):21 «PMID: 29479637»PubMed
  222. Cardozo, L ym. Incontinence 7th Edition. ICI-ICS. 2023, Bristol UK.
  223. Bruschini H, Simonetti R, Antunes AA, ym. Urinary incontinence following surgery for BPH: the role of aging on the incidence of bladder dysfunction. Int Braz J Urol 2011;37(3):380-6; discussion 387 «PMID: 21756386»PubMed
  224. Porena M, Mearini E, Mearini L, ym. Voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy: more than external urethral sphincter deficiency. Eur Urol 2007;52(1):38-45 «PMID: 17403565»PubMed
  225. Moore KC, Lucas MG. Management of male urinary incontinence. Indian J Urol 2010;26(2):236-44 «PMID: 20877603»PubMed
  226. Wyman JF, Burgio KL, Newman DK. Practical aspects of lifestyle modifications and behavioural interventions in the treatment of overactive bladder and urgency urinary incontinence. Int J Clin Pract 2009;63(8):1177-91 «PMID: 19575724»PubMed
  227. Breyer BN, Phelan S, Hogan PE, ym. Intensive lifestyle intervention reduces urinary incontinence in overweight/obese men with type 2 diabetes: results from the Look AHEAD trial. J Urol 2014;192(1):144-9 «PMID: 24533998»PubMed
  228. Imamura M, Williams K, Wells M, ym. Lifestyle interventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015(12):CD003505 «PMID: 26630349»PubMed
  229. Townsend MK, Jura YH, Curhan GC, ym. Fluid intake and risk of stress, urgency, and mixed urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2011;205(1):73.e1-6 «PMID: 21481835»PubMed
  230. Hashim H, Al Mousa R. Management of fluid intake in patients with overactive bladder. Curr Urol Rep 2009;10(6):428-33 «PMID: 19863853»PubMed
  231. Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, ym. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003;110(3):247-54 «PMID: 12628262»PubMed
  232. Bryant CM, Dowell CJ, Fairbrother G. Caffeine reduction education to improve urinary symptoms. Br J Nurs 2002;11(8):560-5 «PMID: 11979209»PubMed
  233. Eustice S, Roe B, Paterson J. Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;2000(2):CD002113 «PMID: 10796861»PubMed
  234. Flanagan L, Roe B, Jack B, ym. Systematic review of care intervention studies for the management of incontinence and promotion of continence in older people in care homes with urinary incontinence as the primary focus (1966-2010). Geriatr Gerontol Int 2012;12(4):600-11 «PMID: 22672329»PubMed
  235. Ostaszkiewicz J, Johnston L, Roe B. Habit retraining for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;2004(2):CD002801 «PMID: 15106179»PubMed
  236. Rai BP, Cody JD, Alhasso A, ym. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;12(12):CD003193 «PMID: 23235594»PubMed
  237. Chughtai B, Thomas D, Russell D, ym. Prevalence of and Risk Factors for Urinary Incontinence in Home Hospice Patients. Eur Urol 2019;75(2):268-271 «PMID: 30482670»PubMed
  238. Held F, Le Couteur DG, Blyth FM, ym. Polypharmacy in older adults: Association Rule and Frequent-Set Analysis to evaluate concomitant medication use. Pharmacol Res 2017;116():39-44 «PMID: 27988385»PubMed
  239. Schnelle JF, Leung FW, Rao SS, ym. A controlled trial of an intervention to improve urinary and fecal incontinence and constipation. J Am Geriatr Soc 2010;58(8):1504-11 «PMID: 20653804»PubMed
  240. Fader M, Cottenden A, Getliffe K, ym. Absorbent products for urinary/faecal incontinence: a comparative evaluation of key product designs. Health Technol Assess 2008;12(29):iii-iv, ix-185 «PMID: 18547500»PubMed
  241. Macaulay M, Broadbridge J, Gage H, ym. A trial of devices for urinary incontinence after treatment for prostate cancer. BJU Int 2015;116(3):432-42 «PMID: 25496354»PubMed
  242. Hunter KF, Bharmal A, Moore KN. Long-term bladder drainage: Suprapubic catheter versus other methods: a scoping review. Neurourol Urodyn 2013;32(7):944-51 «PMID: 23192860»PubMed
  243. Kannan P, Winser SJ, Fung B, ym. Effectiveness of Pelvic Floor Muscle Training Alone and in Combination With Biofeedback, Electrical Stimulation, or Both Compared to Control for Urinary Incontinence in Men Following Prostatectomy: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther 2018;98(11):932-945 «PMID: 30137629»PubMed
  244. Sciarra A, Viscuso P, Arditi A, ym. A biofeedback-guided programme or pelvic floor muscle electric stimulation can improve early recovery of urinary continence after radical prostatectomy: A meta-analysis and systematic review. Int J Clin Pract 2021;75(10):e14208 «PMID: 33811418»PubMed
  245. Fernández RA, García-Hermoso A, Solera-Martínez M, ym. Improvement of continence rate with pelvic floor muscle training post-prostatectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Urol Int 2015;94(2):125-32 «PMID: 25427689»PubMed
  246. Khorrami, MH ym. Single session pre-operative pelvic floor muscle training with biofeedback on urinary incontinence and quality of life after radical prostatectomy: A randomized controlled trial. Urological Science 2023; 34:23.
  247. Zhou L, Chen Y, Yuan X, ym. Preoperative pelvic floor muscle exercise for continence after radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Front Public Health 2023;11():1186067 «PMID: 37588123»PubMed
  248. Dubbelman Y, Groen J, Wildhagen M, ym. The recovery of urinary continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial comparing the effect of physiotherapist-guided pelvic floor muscle exercises with guidance by an instruction folder only. BJU Int 2010;106(4):515-22 «PMID: 20201841»PubMed
  249. Moore KN, Valiquette L, Chetner MP, ym. Return to continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial of verbal and written instructions versus therapist-directed pelvic floor muscle therapy. Urology 2008;72(6):1280-6 «PMID: 18384853»PubMed
  250. Gomes CS, Pedriali FR, Urbano MR, ym. The effects of Pilates method on pelvic floor muscle strength in patients with post-prostatectomy urinary incontinence: A randomized clinical trial. Neurourol Urodyn 2018;37(1):346-353 «PMID: 28464434»PubMed
  251. Berghmans B, Hendriks E, Bernards A, ym. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for urinary incontinence in men. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(6):CD001202 «PMID: 23740763»PubMed
  252. Lim R, Lee SW, Tan PY, ym. Efficacy of electromagnetic therapy for urinary incontinence: A systematic review. Neurourol Urodyn 2015;34(8):713-22 «PMID: 25251335»PubMed
  253. Wallace PA, Lane FL, Noblett KL. Sacral nerve neuromodulation in patients with underlying neurologic disease. Am J Obstet Gynecol 2007;197(1):96.e1-5 «PMID: 17618775»PubMed
  254. Yang JM, Ye H, Long Y, ym. Effect of pelvic floor muscle training on urinary incontinence after radical prostatectomy: An umbrella review of meta-analysis and systematic review. Clin Rehabil 2023;37(4):494-515 «PMID: 36305082»PubMed
  255. Ramírez-García I, Blanco-Ratto L, Kauffmann S, ym. Efficacy of transcutaneous stimulation of the posterior tibial nerve compared to percutaneous stimulation in idiopathic overactive bladder syndrome: Randomized control trial. Neurourol Urodyn 2019;38(1):261-268 «PMID: 30311692»PubMed
  256. Civic D, Black E. Re: Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial: K. M. Peters, D. J. Carrico, R. A. Perez-Marrero, A. U. Khan, L. S. Wooldridge, G. L. Davis and S. A. MacDiarmid J Urol 2010; 183: 1438-1443. J Urol 2011;185(1):362; author reply 362-4 «PMID: 21092997»PubMed
  257. Wang M, Jian Z, Ma Y, ym. Percutaneous tibial nerve stimulation for overactive bladder syndrome: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J 2020;31(12):2457-2471 «PMID: 32681345»PubMed
  258. Kotecha P, Sahai A, Malde S. Use of Duloxetine for Postprostatectomy Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review. Eur Urol Focus 2021;7(3):618-628 «PMID: 32605820»PubMed
  259. Choinière R, Violette PD, Morin M, ym. Evaluation of Benefits and Harms of Surgical Treatments for Post-radical Prostatectomy Urinary Incontinence: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus 2022;8(4):1042-1052 «PMID: 34563480»PubMed
  260. Toia B, Gresty H, Pakzad M, ym. Bulking for stress urinary incontinence in men: A systematic review. Neurourol Urodyn 2019;38(7):1804-1811 «PMID: 31321804»PubMed
  261. Stothers L, Goldenberg SL. Delayed hypersensitivity and systemic arthralgia following transurethral collagen injection for stress urinary incontinence. J Urol 1998;159(5):1507-9 «PMID: 9554343»PubMed
  262. Malizia AA Jr, Reiman HM, Myers RP, ym. Migration and granulomatous reaction after periurethral injection of polytef (Teflon). JAMA 1984;251(24):3277-81 «PMID: 6374180»PubMed
  263. Pannek J, Brands FH, Senge T. Particle migration after transurethral injection of carbon coated beads for stress urinary incontinence. J Urol 2001;166(4):1350-3 «PMID: 11547072»PubMed
  264. Zeif, HJ ym. The Male Sling for Post-Radical Prostatectomy Urinary Incontinence: Urethral Compression versus Urethral Relocation or What is Next? British Journal of Medical and Surgical Urology 2010; 3:134.
  265. Bole R, Hebert KJ, Gottlich HC, ym. Narrative review of male urethral sling for post-prostatectomy stress incontinence: sling type, patient selection, and clinical applications. Transl Androl Urol 2021;10(6):2682-2694 «PMID: 34295753»PubMed
  266. Chen YC, Lin PH, Jou YY, ym. Surgical treatment for urinary incontinence after prostatectomy: A meta-analysis and systematic review. PLoS One 2017;12(5):e0130867 «PMID: 28467435»PubMed
  267. Abrams P, Constable LD, Cooper D, ym. Outcomes of a Noninferiority Randomised Controlled Trial of Surgery for Men with Urodynamic Stress Incontinence After Prostate Surgery (MASTER). Eur Urol 2021;79(6):812-823 «PMID: 33551297»PubMed
  268. Cornu JN, Sèbe P, Ciofu C, ym. Mid-term evaluation of the transobturator male sling for post-prostatectomy incontinence: focus on prognostic factors. BJU Int 2011;108(2):236-40 «PMID: 20955265»PubMed
  269. Silva LAD, Simonetti R, Silva EMKD. Adjustable sling for the treatment of post-prostatectomy urinary incontinence: systematic review and meta-analysis. Einstein (Sao Paulo) 2019;17(4):eRW4508 «PMID: 31553360»PubMed
  270. Bauer RM, Soljanik I, Füllhase C, ym. Results of the AdVance transobturator male sling after radical prostatectomy and adjuvant radiotherapy. Urology 2011;77(2):474-9 «PMID: 21167563»PubMed
  271. Meisterhofer K, Herzog S, Strini KA, ym. Male Slings for Postprostatectomy Incontinence: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus 2020;6(3):575-592 «PMID: 30718160»PubMed
  272. Abrams P, Andersson KE, Birder L, ym. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010;29(1):213-40 «PMID: 20025020»PubMed
  273. Grabbert M, Mumm JN, Klehr B, ym. Extended follow-up of the AdVance XP male sling in the treatment of male urinary stress incontinence after 48 months: Results of a prospective and multicenter study. Neurourol Urodyn 2019;38(7):1973-1978 «PMID: 31297894»PubMed
  274. Gill BC, Swartz MA, Klein JB, ym. Patient perceived effectiveness of a new male sling as treatment for post-prostatectomy incontinence. J Urol 2010;183(1):247-52 «PMID: 19913826»PubMed
  275. Rehder P, Mitterberger MJ, Pichler R, ym. The 1 year outcome of the transobturator retroluminal repositioning sling in the treatment of male stress urinary incontinence. BJU Int 2010;106(11):1668-72 «PMID: 20518761»PubMed
  276. Bochove-Overgaauw DM, Schrier BP. An adjustable sling for the treatment of all degrees of male stress urinary incontinence: retrospective evaluation of efficacy and complications after a minimal followup of 14 months. J Urol 2011;185(4):1363-8 «PMID: 21334683»PubMed
  277. Dalpiaz O, Knopf HJ, Orth S, ym. Mid-term complications after placement of the male adjustable suburethral sling: a single center experience. J Urol 2011;186(2):604-9 «PMID: 21684559»PubMed
  278. Yang R, Liu L, Li G, ym. Efficacy of solifenacin in the prevention of short-term complications after laparoscopic radical prostatectomy. J Int Med Res 2017;45(6):2119-2127 «PMID: 28661264»PubMed
  279. Léon P, Chartier-Kastler E, Rouprêt M, ym. Long-term functional outcomes after artificial urinary sphincter implantation in men with stress urinary incontinence. BJU Int 2015;115(6):951-7 «PMID: 24958004»PubMed
  280. Van der Aa F, Drake MJ, Kasyan GR, ym. The artificial urinary sphincter after a quarter of a century: a critical systematic review of its use in male non-neurogenic incontinence. Eur Urol 2013;63(4):681-9 «PMID: 23219375»PubMed
  281. Viers BR, Linder BJ, Rivera ME, ym. Long-Term Quality of Life and Functional Outcomes among Primary and Secondary Artificial Urinary Sphincter Implantations in Men with Stress Urinary Incontinence. J Urol 2016;196(3):838-43 «PMID: 26997310»PubMed
  282. Srivastava A, Joice GA, Patel HD, ym. Causes of Artificial Urinary Sphincter Failure and Strategies for Surgical Revision: Implications of Device Component Survival. Eur Urol Focus 2019;5(5):887-893 «PMID: 29545058»PubMed
  283. Duthie JB, Vincent M, Herbison GP, ym. Botulinum toxin injections for adults with overactive bladder syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;(12):CD005493 «PMID: 22161392»PubMed
  284. Mangera A, Andersson KE, Apostolidis A, ym. Contemporary management of lower urinary tract disease with botulinum toxin A: a systematic review of botox (onabotulinumtoxinA) and dysport (abobotulinumtoxinA). Eur Urol 2011;60(4):784-95 «PMID: 21782318»PubMed
  285. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, ym. OnabotulinumtoxinA for the treatment of patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J Urol 2013;189(6):2186-93 «PMID: 23246476»PubMed
  286. Drake MJ, Nitti VW, Ginsberg DA, ym. Comparative assessment of the efficacy of onabotulinumtoxinA and oral therapies (anticholinergics and mirabegron) for overactive bladder: a systematic review and network meta-analysis. BJU Int 2017;120(5):611-622 «PMID: 28670786»PubMed
  287. Herschorn S, Kohan A, Aliotta P, ym. The Efficacy and Safety of OnabotulinumtoxinA or Solifenacin Compared with Placebo in Solifenacin Naïve Patients with Refractory Overactive Bladder: Results from a Multicenter, Randomized, Double-Blind Phase 3b Trial. J Urol 2017;198(1):167-175 «PMID: 28161352»PubMed
  288. Lozano-Ortega G, Walker D, Rogula B, ym. The Relative Efficacy and Safety of Mirabegron and OnabotulinumtoxinA in Patients With Overactive Bladder who Have Previously Been Managed With an Antimuscarinic: A Network Meta-analysis. Urology 2019;127():1-8 «PMID: 30790650»PubMed
  289. Cui Y, Wang L, Liu L, ym. Botulinum toxin-A injections for idiopathic overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Urol Int 2013;91(4):429-38 «PMID: 23970316»PubMed
  290. Bels J, de Vries P, de Beij J, ym. Long-term Follow-up of Intravesical Onabotulinum Toxin-A Injections in Male Patients with Idiopathic Overactive Bladder: Comparing Surgery-naïve Patients and Patients After Prostate Surgery. Eur Urol Focus 2021;7(6):1424-1429 «PMID: 32919951»PubMed
  291. Mateu Arrom L, Mayordomo Ferrer O, Sabiote Rubio L, ym. Treatment Response and Complications after Intradetrusor OnabotulinumtoxinA Injection in Male Patients with Idiopathic Overactive Bladder Syndrome. J Urol 2020;203(2):392-397 «PMID: 31479408»PubMed
  292. He Q, Li B, Zhang C, ym. Treatment for refractory overactive bladder: a systematic review and meta-analysis of sacral neuromodulation and onabotulinumtoxinA. Int Urogynecol J 2021;32(3):477-484 «PMID: 32661556»PubMed
  293. Tutolo M, Ammirati E, Heesakkers J, ym. Efficacy and Safety of Sacral and Percutaneous Tibial Neuromodulation in Non-neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction and Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review of the Literature. Eur Urol 2018;73(3):406-418 «PMID: 29336927»PubMed
  294. Hoen L', Ecclestone H, Blok BFM, ym. Long-term effectiveness and complication rates of bladder augmentation in patients with neurogenic bladder dysfunction: A systematic review. Neurourol Urodyn 2017;36(7):1685-1702 «PMID: 28169459»PubMed
  295. Chapple CR, Osman NI, Birder L, ym. Terminology report from the International Continence Society (ICS) Working Group on Underactive Bladder (UAB). Neurourol Urodyn 2018;37(8):2928-2931 «PMID: 30203560»PubMed
  296. Kuo HC. Videourodynamic analysis of pathophysiology of men with both storage and voiding lower urinary tract symptoms. Urology 2007;70(2):272-6 «PMID: 17826488»PubMed
  297. Wang CC, Yang SS, Chen YT, ym. Videourodynamics identifies the causes of young men with lower urinary tract symptoms and low uroflow. Eur Urol 2003;43(4):386-90 «PMID: 12667720»PubMed
  298. Abarbanel J, Marcus EL. Impaired detrusor contractility in community-dwelling elderly presenting with lower urinary tract symptoms. Urology 2007;69(3):436-40 «PMID: 17382138»PubMed
  299. Groen J, Pannek J, Castro Diaz D, ym. Summary of European Association of Urology (EAU) Guidelines on Neuro-Urology. Eur Urol 2016;69(2):324-33 «PMID: 26304502»PubMed
  300. Osman NI, Chapple CR, Abrams P, ym. Detrusor underactivity and the underactive bladder: a new clinical entity? A review of current terminology, definitions, epidemiology, aetiology, and diagnosis. Eur Urol 2014;65(2):389-98 «PMID: 24184024»PubMed
  301. Vale L, Jesus F, Marcelissen T, ym. Pathophysiological mechanisms in detrusor underactivity: Novel experimental findings. Low Urin Tract Symptoms 2019;11(3):92-98 «PMID: 30864243»PubMed
  302. Osman NI, Esperto F, Chapple CR. Detrusor Underactivity and the Underactive Bladder: A Systematic Review of Preclinical and Clinical Studies. Eur Urol 2018;74(5):633-643 «PMID: 30139634»PubMed
  303. Kim A, Park YJ, Heo KO, ym. Novel symptom questionnaire for the differential diagnosis of detrusor underactivity and bladder outlet obstruction in men. Aging Male 2019;22(2):150-155 «PMID: 29985721»PubMed
  304. Lee KS, Song PH, Ko YH. Does uroflowmetry parameter facilitate discrimination between detrusor underactivity and bladder outlet obstruction? Investig Clin Urol 2016;57(6):437-441 «PMID: 27847918»PubMed
  305. Wada N, Watanabe M, Ishikawa M, ym. Uroflowmetry pattern in detrusor underactivity and bladder outlet obstruction in male patients with lower urinary tract symptoms. Low Urin Tract Symptoms 2021;13(3):361-365 «PMID: 33648017»PubMed
  306. Rademakers KL, van Koeveringe GA, Oelke M, ym. Ultrasound detrusor wall thickness measurement in combination with bladder capacity can safely detect detrusor underactivity in adult men. World J Urol 2017;35(1):153-159 «PMID: 27447991»PubMed
  307. van Koeveringe GA, Vahabi B, Andersson KE, ym. Detrusor underactivity: a plea for new approaches to a common bladder dysfunction. Neurourol Urodyn 2011;30(5):723-8 «PMID: 21661020»PubMed
  308. Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008;9(6):453-66 «PMID: 18490916»PubMed
  309. Ladi-Seyedian S, Kajbafzadeh AM, Sharifi-Rad L, ym. Management of non-neuropathic underactive bladder in children with voiding dysfunction by animated biofeedback: a randomized clinical trial. Urology 2015;85(1):205-10 «PMID: 25444633»PubMed
  310. Bates TS, Sugiono M, James ED, ym. Is the conservative management of chronic retention in men ever justified? BJU Int 2003;92(6):581-3 «PMID: 14511038»PubMed
  311. Yamanishi T, Yasuda K, Kamai T, ym. Combination of a cholinergic drug and an alpha-blocker is more effective than monotherapy for the treatment of voiding difficulty in patients with underactive detrusor. Int J Urol 2004;11(2):88-96 «PMID: 14706012»PubMed
  312. Matsukawa Y, Kameya Y, Takahashi T, ym. Development of an artificial intelligence diagnostic system for lower urinary tract dysfunction in men. Int J Urol 2021;28(11):1143-1148 «PMID: 34342055»PubMed
  313. Creta M, Collà Ruvolo C, Longo N, ym. Detrusor overactivity and underactivity: implication for lower urinary tract symptoms related to benign prostate hyperplasia diagnosis and treatment. Minerva Urol Nephrol 2021;73(1):59-71 «PMID: 32026666»PubMed
  314. Santos-Pereira M, Charrua A. Understanding underactive bladder: a review of the contemporary literature. Porto Biomed J 2020;5(4):e070 «PMID: 32734011»PubMed
  315. Onur R, Tayebi S, Salehi-Pourmehr H, ym. Sacral neuromodulation in patients with detrusor underactivity: Is biological sex an indicator? Neurourol Urodyn 2022;41(3):847-859 «PMID: 35181913»PubMed
  316. Paick JS, Um JM, Kwak C, ym. Influence of bladder contractility on short-term outcomes of high-power potassium-titanyl-phosphate photoselective vaporization of the prostate. Urology 2007;69(5):859-63 «PMID: 17482922»PubMed
  317. Monoski MA, Gonzalez RR, Sandhu JS, ym. Urodynamic predictors of outcomes with photoselective laser vaporization prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia and preoperative retention. Urology 2006;68(2):312-7 «PMID: 16904443»PubMed
  318. Lee KH, Kuo HC. Recovery of Voiding Efficiency and Bladder Function in Male Patients With Non-neurogenic Detrusor Underactivity After Transurethral Bladder Outlet Surgery. Urology 2019;123():235-241 «PMID: 30308261»PubMed
  319. Mitchell CR, Mynderse LA, Lightner DJ, ym. Efficacy of holmium laser enucleation of the prostate in patients with non-neurogenic impaired bladder contractility: results of a prospective trial. Urology 2014;83(2):428-32 «PMID: 24231217»PubMed
  320. Zhu Y, Zhao YR, Zhong P, ym. Detrusor underactivity influences the efficacy of TURP in patients with BPO. Int Urol Nephrol 2021;53(5):835-841 «PMID: 33386583»PubMed
  321. van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, ym. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol 2007;178(5):2029-34 «PMID: 17869298»PubMed
  322. Chan G, Qu LG, Gani J. Evaluation of pre-operative bladder contractility as a predictor of improved response rate to a staged trial of sacral neuromodulation in patients with detrusor underactivity. World J Urol 2021;39(6):2113-2119 «PMID: 32725304»PubMed
Artikelns ID: gvr00019 (011.010)
© 2025 Finska Läkarföreningen Duodecim
Diagnostik- och behandlingsschema för urineringssymtom hos män över 40 år
Virtsaamisoireet
Kontakta oss