Pitkittynyt epileptinen kohtaus ja status epilepticus

Hoito

• Hoidon tavoitteena on mahdollisimman nopea peruselintoimintojen turvaaminen ja kliinisten kohtausoireiden ja aivojen poikkeavan sähköisen purkaustoiminnan lopettaminen.
• Etiologiasta riippumatta status epilepticuksen alkuvaiheen oireenmukainen hoito annetaan samojen periaatteiden mukaisesti.
• Suositus: Epilepsiaa sairastaville, joilla on jo aiemmin esiintynyt pitkittynyt kohtaus, status epilepticus tai joiden kohtaukset esiintyvät ryvästyminä, voidaan ottaa käyttöön ensiapukohtauslääke, jonka antaa lääkkeen käyttöön ohjauksen saanut toinen henkilö, kuten perheenjäsen, koulun, päiväkodin tai hoitokodin hoitaja.

Epilepsiakohtauksen ensiapu ja yhteydenotto ensihoitojärjestelmään

• Ensihoitojärjestelmän aktivointi eli soittaminen numeroon 112 on tarpeen erityisesti, mikäli
  • kyseessä on henkilön ensimmäinen epileptinen kohtaus
  • tajuttomuus-kouristuskohtaus on pitkittynyt yli 2 minuutin kestoiseksi
  • muu epileptinen kohtaus on pitkittynyt yli 5 minuutin kestoiseksi
  • toipuminen kohtauksen jälkeen on viivästynyt
  • kohtaukset toistuvat tiheästi
  • kohtausoireet liittyvät kuumeeseen (aikuisilla), vammaan tai raskauteen.
  • status epilepticuksen alkuvaiheen oireenmukainen hoito annetaan samojen periaatteiden mukaisesti etiologiasta riippumatta.
• Suositus: Paikalle saapuva ensihoitoyksikkö kirjaa selkeästi kohtauksen alku- ja loppuajankohdan ja kohtauskuvauksen. Loppuajankohta kirjataan kaikissa hoitoketjun vaiheissa, jotta voidaan arvioida kohtauksen kestoa ja seurata hoitovastetta.
• Suositus: Päivystyksellinen arvio sairaalassa on aina aiheellinen ensimmäisen epileptisen kohtauksen jälkeen riippumatta potilaan voinnista kohtauksen jälkeen.

Status epilepticuksen hoitoprotokolla: Ensimmäinen tunti (lääkitseminen sairaalan ulkopuolella ja sairaalassa)

• Suositus: Status epilepticuksen hoito tulee aina aloittaa välittömästi. Hoito toteutetaan aikaperusteisen hoitoprotokollan mukaisesti. Ks. tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevän status epilepticuksen hoitokaavio «Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevän status epilepticuksen hoitokaavio: ensimmäinen tunti»1.
• Suositus: 1. vaiheen hoito (5–20 minuuttia) on bentsodiatsepiini, ensisijaisesti suonensisäisesti annosteltuna «Status epilepticus päättyy todennäköisesti 40–75 %:lta potilaista, kun 1. vaiheen lääkkeenä käytetään suonensisäisesti annosteltavaa bentsodiatsepiiniä.»B. Jos suoniyhteyttä ei ole, suositellaan, että hoito aloitetaan posken limakalvolle (bukkaalisesti), nenän limakalvolle (intranasaalisesti) tai lihakseen (intramuskulaarisesti) annosteltavalla midatsolaamilla tai peräsuoleen (rektaalisesti) annosteltavalla diatsepaamilla «Bentsodiatsepiinien, muiden kuin suonensisäisten annostelutapojen, välillä ei todennäköisesti ole kliinisesti merkittäviä eroja ajassa annostelusta status epilepticuksen tai kohtauksen päättymiseen.»A.
• Jos kohtaus ei rajoitu 1. vaiheen hoidolla ja lääkkeillä, annetaan 2. vaiheen hoitoon tarkoitetut laskimonsisäiset epilepsialääkkeet latausannoksin.
  • Suositus: 2. vaiheen (20–40 minuuttia) lääkkeistä valitaan potilaalle parhaiten sopiva suonensisäisesti annosteltava lääke. Ensisijaisia ovat levetirasetaami, fosfenytoiini ja valproaatti «2. vaiheen lääkehoidossa fosfenytoiini, levetirasetaami ja valproaatti ovat todennäköisesti yhtä tehokkaita lopettamaan status epilepticuksen ekvivalenttiannoksilla (fosfenytoiini 20 mg/kg FE, levetirasetaami 40–60 mg/kg (maks.»B. Erityistilanteissa voidaan perustellusta syystä käyttää myös lakosamidia «Lakosamidi saattaa olla yhtä tehokas kuin fenytoiini status epilepticuksen toisen vaiheen hoidossa aikuisilla lopettamaan status epilepticuksen.»C tai brivarasetaamia «Brivarasetaami saattaa olla tehokas lopettamaan status epilepticuksen aikuisilla, mutta tutkimusnäyttö on erittäin epävarmaa»D. Imeväisikäisten hoidossa voidaan käyttää myös fenobarbitaalia.
• Suositus: 3. vaiheen hoitoon siirtymistä ei pidä viivyttää useiden 2. vaiheen lääkehoitojen toteuttamisella ja niiden vasteiden odottamisella ilman erityistä syytä.
• Suositus: 3. vaiheen (> 40 minuuttia) lääkehoitona käytetään suonensisäisesti annosteltavaa anesteettia ja lääke valitaan yleensä potilaskohtaisesti. Lähtökohta valinnalle on vähiten haittavaikutuksia aiheuttava hoito.

Kuva 1.

Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevän status epilepticuksen hoitokaavio vaiheittain ensimmäisen tunnin aikana kohtauksen alusta.

Kaavioon liittyvät suosituksen taulukot:

taulukko 3: 1. vaiheen lääkkeet «Pitkittynyt epileptinen kohtaus ja status epilepticus»1

taulukko 4: Status epilepticuksen (SE) 2. vaiheen hoidossa käytetyt lääkkeet (aakkosjärjestyksessä) ja niiden annostelu «Pitkittynyt epileptinen kohtaus ja status epilepticus»1

taulukko 5: 3. vaiheen hoidossa käytössä olevat lääkkeet ja niiden annostelu «Pitkittynyt epileptinen kohtaus ja status epilepticus»1

Alkuvaiheen tutkimukset

• Suositus: Sairaalassa selvitetään välittömien hoitotoimien jälkeen anamneesi, arvioidaan potilaan yleis- ja neurologinen tila ja aloitetaan etiologian selvittäminen.
• Suositus: Päivystys-EEG:tä tarvitaan 2. vaiheen hoitoon vastaamattoman status epilepticuksen diagnoosin ja tyypin sekä hoidon tehon varmistamiseksi.
  • Päivystys-EEG:n heikko saatavuus tai sen puute ei saa viivästyttää hoitoa, kun kliiniset oireet viittaavat status epilepticukseen.

Vaikeahoitoinen status epilepticus

• Suositus: Vaikeahoitoisen status epilepticuksen hoito on tiimityötä. Mitä pidempään status epilepticus jatkuu, sitä tärkeämpää on, että hoitopäätösten tueksi muodostetaan asiaan perehtyneiden ammattilaisten tiimi.
  • Tiimissä on hyvä olla mukana neurologian tai lastenneurologian, tehohoidon, kliinisen neurofysiologian ja neuroradiologian osaamista tarvittaessa etäkonsultaationa.

Palliatiivinen hoito

• Mikäli potilas ei hyödy tehohoidosta tai ole aiempien sairauksiensa, toimintakykynsä ja nykysairautensa perusteella sen piirissä, potilaan hoidoksi valitaan lääkehoitolinja muilla lääkkeillä kuin anesteeteilla.
• Hoito toteutetaan muutoin status epilepticuksen lääkehoitoperiaatteiden mukaan. Lääkehoidossa käytetään 1. ja 2. vaiheen kohtauksen estoon tarkoitettuja lääkkeitä ja pyritään ehkäisemään komplikaatioita.
• Mikäli potilaan tilanne on huonoennusteinen tai ennusteeton, voidaan tehdä saattohoitopäätös.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Reetta Kälviäinen (puheenjohtaja)

Anne-Mari Kantanen (kokoava kirjoittaja)

Leena Kämppi (kokoava kirjoittaja)

Stepani Bendel

Sanna Hoppu

Henna Jonsson

Mika Kallio

Katriina Paloviita

Raija Sipilä (Käypä hoito -toimittaja)