Astma

Diagnostiikka

• Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä.
• Tyypillisiä oireita ovat yskä ja limaneritys, jotka liittyvät inflammaatioon, sekä hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka aiheutuvat keuhkoputkien supistumisesta.
• Oireiden kesto ja voimakkuus vaihtelevat. Lievää astmaa sairastava on suuren osan ajasta oireeton, ja keuhkofunktio on normaali.
• Oireiden aikana keuhkoista kuuluu vinkunoita usein uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä. Hengitysäänet tulee kuunnella myös nopeassa ja voimakkaassa uloshengityksessä. Vaikeassa ja pitkittyneessä astmakohtauksessa vinkunat voivat hävitä, hengitysäänet hiljentyä ja apuhengityslihakset olla käytössä.
• Diagnoosi varmistetaan keuhkojen toimintakokeilla käyttäen PEF-mittausta, spirometriaa, metakoliinialtistusta, rasitustestiä tai eukapnista hyperventilaatiotestiä. Ne pyritään tekemään niin, että tutkimushetkellä ei ole käytössä anti-inflammatorista lääkitystä, vaan ainoastaan lyhytvaikutteinen beeta₂-agonisti (oirelääke), joka tauotetaan ennen puhalluskoetta.
• PEF-seurannassa ei pystytä valvomaan puhallusten teknistä laatua, joten matala PEF-arvo voi johtua keuhkoputkien ahtautumisesta, mutta myös huonosta puhallustekniikasta tai kurkunpään toiminnallisesta ahtautumisesta.
• Kun astma on todettu, sen tulehduksellisen alatyypin selvittämiseksi tarvitaan allergian perusselvittelyt, kuten ihopistokoe tai allergeenispesifit IgE-vasta-aineet (pölyerittely), ja lisäksi veren eosinofiilimäärän mittaaminen ja joissain tapauksissa hengitystietulehduksen mittaus.
• Thoraxkuva on hyvä ottaa muiden syiden poissulkemiseksi.
• Tärkeimpiä erotusdiagnostisia sairauksia ovat keuhkoahtaumatauti (COPD), krooninen keuhkoputkitulehdus, poskiontelotulehdus, sydän- ja verisuonisairaudet, toiminnallinen kurkunpään ahtautuminen, toiminnalliset hengityshäiriöt, suurten ilmateiden kokoonpainumistaipumus (EDAC tai trakeobronkomalasia), hyperventilaatio-oireyhtymä ja paniikkihäiriö.

Hoidon tavoite

• Kaikkien astmaa sairastavien kohdalla tavoitteena on oireettomuus, normaali keuhkojen toimintakyky ja pahenemisvaiheiden esto. Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää.
• Hoidossa on keskeistä aloittaa uuden astman hoito säännöllisellä astmalääkityksellä, lisätä tai vähentää hoitoa taudin hallinnan mukaan sekä hoitaa pahenemisvaiheet heti.
• Toisaalta tavoitteena on liialliseen kortikosteroidihoitoon liittyvien haittojen vähentäminen välttämällä suuria inhaloitavia kortikosteroidiannoksia, pitkiä kortikosteroidikuureja ja säännöllistä suun kautta otettavaa kortikosteroidia.

Astman hallinta

• Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa, joka koostuu nykyisestä oirehallinnasta ja tulevien astmaongelmien riskitekijöistä.
• Seurantakäynnillä astman hallintaa huonontaviin tekijöihin ja pahenemisvaiheiden riskitekijöihin puututaan ja astmalääkitystä muutetaan tarvittaessa. Tarpeetonta monilääkitystä pitää välttää.
• Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6–12 kuukautta) hyvä, voidaan kokeilla lääkityksen vähentämistä.
• Astmaa sairastavan tulee lopettaa tupakointi ja välttää tupakansavua. Ei-allergista astmaa sairastavien ei tarvitse välttää hengitettäviä allergeeneja.

Lääkehoito

• Kaikilla astmapotilailla tulee olla käytössään tarvittaessa otettava keuhkoputkia avaava oirelääke. Oirelääkkeen säännöllinen tarve toistuviin astmaoireisiin on merkki huonosta astman hallinnasta.
• Sairauden vaikeuden mukaan voidaan käyttää erilaisia hoitavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä.
  • Vaikeustaso 1: hoidoksi riittää satunnainen avaava lääkitys.
  • Vaikeustaso 2: taudin hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys (inhaloitava kortikosteroidi, leukotrieenisalpaaja).
  • Vaikeustaso 3: taudin hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä (pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti, pitkävaikutteinen antikolinergi).
  • Vaikeustaso 4: Kun taudin hallintaan ei päästä tason 3 lääkityksestä huolimatta, tarvitaan vaikean astman hoitoon perehtyneen lääkärin tekemä astman systemaattinen selvittely ja tarvittaessa harkitaan biologisen lääkkeen aloitusta. Suun kautta otettavaa kortikosteroidia ei suositella pitkäaikaislääkkeeksi.

Astman pahenemisvaiheet

• Pahenemisvaihe on tila, jossa potilaan astmaan liittyvät oireet lisääntyvät merkittävästi yleensä noin 1–3 viikon ajaksi ja edellyttävät hoidon tilapäistä tehostamista.
• Potilas ohjataan yksilöllisesti hoitamaan lievät pahenemisvaiheet itse kotona. Tärkeintä on ottaa riittävästi oirelääkettä. Säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiinimaista nostoa tilapäisesti kaksin- tai nelinkertaiseksi hengitystieinfektion yhteydessä ei suositella, koska näyttöä tehosta ei ole. Astman peruslääkehoitoa tehostetaan vain, jos epäillään inhaloitavan kortikosteroidiannoksen olevan pysyvässä hoidossa liian pieni.
• Mikäli oireilu vaikeutuu tai pitkittyy, on syytä hakeutua lääkärin arvioon.
• Inhalaatioaerosolin ja tilajatkeen yhdistelmää tulee suosia akuuttihoidossa nebulisaattorin sijaan sekä lapsilla että aikuisilla annostelun helppouden, kustannustehokkuuden ja yhtä hyvän tehon perusteella.

Omahoito

• Potilaan tulee ymmärtää, mistä astmassa on kyse, mitkä ovat hoidon pääperiaatteet ja miten hoitoon on sitouduttava. Potilaan on hallittava käytössä olevien astmalääkkeiden oikea inhalaatiotekniikka. Hänen on opittava tunnistamaan astmaoireet ja niiden hoito.

Lasten astman erityispiirteitä

• Mitä pienempi lapsi on, sitä tavallisempia ovat virusinfektion aiheuttama, limaneritystä ja tulehdusta seuraavan limakalvoturvotuksen aiheuttama uloshengitysvaikeus, hengityksen vinkuna ja yskä.
• Lapsilla astma oireilee usein myös rasituksessa.
• Yli 3-vuotiailla astmaoirein oireilevilla lapsilla on aiheellista yrittää keuhkofunktion mittaamista. Oskillometria yhdistettynä bronkodilataatio- tai ulkojuoksukokeeseen parantaa pienten lasten astmadiagnostiikan osuvuutta.
• Spirometriatutkimus onnistuu luotettavasti yleensä vasta kouluiässä.
• PEF-seurannan luotettavuus ei ole lapsilla yhtä hyvä kuin aikuisilla, ja sen käyttöä diagnostiikassa voidaan suositella vasta 12 vuoden iästä alkaen.
• Pikkulapsilla hoitokokeilu astmalääkkeillä voidaan aloittaa oireiden ja riskikriteerien perusteella. Muilla diagnoosi pyritään varmentamaan keuhkofunktiomittauksilla.
• Ensisijainen lääke on inhaloitava kortikosteroidi kaikenikäisillä lapsilla, mutta astman luonnolliseen kulkuun ei voida vaikuttaa varhaisella lääkityksen aloituksella. Pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti, montelukasti (4-vuotiaasta alkaen) tai pitkävaikutteinen antikolinergi (6-vuotiaasta alkaen) voidaan liittää tarvittaessa hoitoon. Alle 5-vuotiaille inhaloitava lääke annetaan ponnekaasuaerosolina tilajatketta käyttäen. Maskia käytetään 3 vuoden ikään asti. Yli 5-vuotiaat lapset voivat usein jo käyttää jauheinhalaattoria.
• Myös lapsilla käytetään vaikean tautimuodon hoitoon biologisia lääkkeitä.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäreiden Allergologiayhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Mika Mäkelä (puheenjohtaja)

Anna Pelkonen

Lauri Lehtimäki

Tuomas Erkinjuntti

Terttu Harju

Tuomas Jartti

Jussi Karjalainen

Paula Kauppi

Jorma Komulainen

Antti Malmivaara

Pekka Malmberg