Kohdunkaula-, emätin- ja ulkosynnytinsyöpien esiasteet

Yleisyys ja taustasyyt

Suurin osa kohdunkaula-, emätin- ja ulkosynnytinsyöpien esiasteista syntyy ihmisen papilloomaviruksen (human papillomavirus, HPV) aiheuttaman pitkittyneen infektion seurauksena.
Ihmisen papilloomavirus eli HPV on erittäin yleinen iho- ja limakalvokontaktissa leviävä virus. Nykykäsityksen mukaan papilloomaviruksen luonnollinen kulku on monisyinen eikä HPV-infektio varsinaisesti parane, vaan immuunijärjestelmä oppii hallitsemaan sitä.
HPV-genotyypit jaetaan syöpäriskin perusteella suuren riskin (high risk HPV eli hrHPV) ja pienen riskin (low risk HPV eli lrHPV) genotyyppeihin. Yleisimmin esiasteita ja syöpää aiheuttava genotyyppi on HPV 16.
Suomessa todetaan noin 3 000 kohdunkaulansyövän esiastetta ja 190 kohdunkaulasyöpää vuodessa. Kohdunkaulasyövän ilmaantuvuus on vähentynyt merkittävästi 1970-luvun alusta lähtien, jolloin valtakunnallinen seulontaohjelma käynnistyi.
Emätinsyövän esiasteita todetaan noin 80–100 tapausta ja syöpiä noin 24 tapausta vuodessa.
Ulkosynnytinsyövän esiasteita todetaan noin 100–160 tapausta ja syöpiä noin 113 tapausta vuodessa.

Kaikki HPV-rokotteet estävät 93–100 % rokotteen sisältämien HPV-tyyppien aiheuttamista vahvoista esiastemuutoksista, kun rokote otetaan rokoteohjelman mukaisesti 10–12 vuoden iässä.
HPV-rokotteet on todettu turvallisiksi, ja väestötasolla paras vaikuttavuus saavutetaan koulupohjaisella rokotusohjelmalla ja riittävällä rokotuskattavuudella.
Rokotteet eivät vaikuta jo olemassa oleviin HPV-infektioihin, eikä niistä ole osoitettu olevan hyötyä esiasteen hoidon yhteydessä.
Seulonta on keskeisin keino ehkäistä kohdunkaulasyöpää rokottamattomilla. Seulontatestinä käytetään EU-suosituksen mukaisesti seulontakäyttöön validoitua HPV-testiä. Testipositiivisten näytteestä tutkitaan papa jatkotutkimustarpeen ja kiireellisyyden määrittämiseksi.
HPV-rokotetut seulotaan nykyisten seulontaohjelman suositusten mukaisesti toistaiseksi samalla tavoin kuin rokottamattomat.
Oireettomien henkilöiden testaaminen seulontaohjelman ulkopuolella on aiheellista vain
- jos henkilö ei ole osallistunut seulontaohjelmaan ja edellisestä testistä on yli 5 vuotta
- seulontaiän ylittäneillä hoidetun kohdunkaulasyövän esiasteen jälkeen.
Älä ilman erityistä perustetta tee hrHPV-testausta, jos edeltävä alle 5 vuotta sitten tehty seulontaluonteinen hrHPV-testin tulos on ollut negatiivinen. Ks. Vältä viisaasti-suositus «Seulontaohjelman ulkopuolinen hrHPV-testaus»1.

Toistetusti todettu, pitkittynyt hrHPV-infektio voi esiasteiden kautta kehittyä kohdunkaulasyöväksi. Esiasteet voivat myös parantua spontaanisti eivätkä läheskään aina etene syöväksi.
Kohdunkaulasyövän esiasteet ovat tyypillisesti oireettomia. Kohdunkaulasyövän ja sen esiasteiden diagnoosi perustuu kolposkopiatutkimuksen yhteydessä otettaviin histologisiin näytteisiin.
Infektiivinen HPV-muutos (LSIL) ei vaadi hoitoa.
Sähkösilmukkahoito on ensisijainen sekä CIN 2- että CIN 3 -tasoisten HSIL-muutosten hoidossa.
Lieriösolukon esiastemuutokset (adenokarsinooma in situ, AIS) on aina hoidettava, ja suositeltavin hoito on kohdunpoisto.
Kaikkia hoidettuja potilaita tulee seurata solumuutosten uusiutumisriskin vuoksi.
Kohdunkaulasyövän esiastemuutosten hoidot eivät vaikuta heikentävän hedelmällisyyttä «Kohdunkaulan hoidot eivät vaikuta heikentävän hedelmällisyyttä.»C.
Kohdunkaulasyövän esiasteiden hoidot voivat hieman suurentaa ennenaikaisen (ennen 37. raskausviikkoa tapahtuvan) synnytyksen riskiä.

Emättimen esiastemuutosten riskitekijät ovat samat kuin kohdunkaulasyövän.
Diagnoosi perustuu koepalojen histopatologiseen tutkimukseen.
Emättimen histologisia LSIL-muutoksia ei pidetä emätinsyövän varsinaisina esiasteina eikä niitä siksi hoideta.
Emättimen HSIL-muutokset hoidetaan syöpäriskin pienentämiseksi. Laserhoito on yleisimmin käytetty hoito.
Hoitotavasta riippumatta emättimen HSIL-muutoksilla on huomattava uusiutumistaipumus.

Ulkosynnytinten esiastemuutokset ovat pääosin levyepiteeliperäisiä.
Diagnoosi perustuu koepalojen histopatologiseen tutkimukseen. Koska HPV-taustaisten ja HPV:stä riippumattomien esiasteiden kliininen käyttäytyminen on hyvin erilaista, on pyrittävä tarkkaan histologiseen diagnostiikkaan hyödyntäen molekulaarisia hrHPV-assosiaation ja p53-mutaatiot osoittavia lisätutkimuksia.
Ulkosynnytinten HPV-taustainen esiastemuutos (HSIL) on osa hrHPV:n aiheuttamaa tautikirjoa genitaalialueella. Siihen liittyy usein muita anogenitaalialueen HPV-taustaisia muutoksia.
HPV:stä riippumattomia ulkosynnytinten esiasteita todetaan pääosin postmenopausaalisilla, joilla muutokset assosioituvat vahvasti valkojäkälään.
HPV:stä riippumattomaan esiasteeseen liittyy merkittävä syöpäriski (yli 50 %), ja se etenee HSIL-muutosta nopeammin.
Todetut ulkosynnytinten esiastemuutokset hoidetaan aina ja potilaita seurataan hoidon jälkeen.

HIV ja tietyt immunosuppressiiviset tilat lisäävät HPV-infektion pitkittymisen sekä HPV-taustaisten esiasteiden ja syöpien riskiä.
HIV-, SLE- ja elinsiirtopotilaille sekä kantasolusiirtopotilaille, joilla todetaan krooninen tai genitaalialueen graft-versus-host-reaktio, suositellaan 3 vuoden seulontaväliä 5 vuoden sijaan.
hrHPV- ja papanäytteen ottaminen raskauden aikana on turvallista eikä lisää raskauskomplikaatioita.
Kolposkopian aiheet raskauden aikana ovat samat kuin muulloinkin.
Kaikille henkilöille, joilla on kohdunkaula, suositellaan osallistumista kohdunkaulasyövän seulontaan sukupuoli-identiteetistä riippumatta.
Sukupuolivähemmistöihin kuuluvat voivat kokea gynekologisen tutkimuksen ahdistavaksi tai sukupuolidysforiaa lisääväksi. Tämä tulisi huomioida tarjoamalla sensitiivinen ja potilaan identiteettiä kunnioittava toimintaympäristö.

Laura Kotaniemi-Talonen (puheenjohtaja ja kokoava kirjoittaja)

Anni Virtanen

Pia Halonen

Ulla Korhonen

Karolina Louvanto

Bianca Arrhenius (Käypä hoito -toimittaja)

Karoliina Aro

Annu Heinonen

Ilkka Kalliala

Jenni Söderlund

Veli-Matti Partanen

Johanna Palmroth

Marja Simojoki