Insuliininpuutosdiabetes

Keskeistä

Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Siihen voi liittyä äkillisiä ja kroonisia lisäsairauksia, jotka oleellisesti vaikuttavat sairastuneen elämänlaatuun ja ennusteeseen.
Vaikka insuliininpuutosdiabeteksessa hyperglykemian keskeinen syy on puutteellinen insuliinineritys, insuliiniresistenssi (heikentynyt insuliinin vaikutus) voi entisestään voimistaa hyperglykemiaa.
Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan ilmiasunsa tai etiologiansa perusteella jakaa eri tyyppeihin, joista yleisimmät ovat tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes sekä sekundaarinen diabetes.
Diabeteksen luonne saattaa myös muuttua sairauden edetessä (ks. kuvat «Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen»1, «Diabeteksen eteneminen»2 ja «Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle»3). On huomioitava, että myös alun perin "tavallista" tyypin 2 diabetesta sairastavalle voi ajan myötä kehittyä merkittävä insuliininpuutos, jolloin hyperglykemian hoito toteutetaan insuliininpuutosdiabeteksen tapaan.
Tyypin 1 diabetesta sairastaa Suomessa noin 45 000 henkilöä. Jos nykytrendi säilyy, tyypin 1 diabetesta sairastavien määrä kasvaa kolmanneksen 10 tulevan vuoden aikana (Diabetesrekisteri: «https://www.thl.fi/kansallisten-laaturekisterien-raportit/diabetesrekisteri/index.html»1).
Insuliininpuutosdiabeteksen hoidossa ei hyödynnetä riittävästi nykytekniikkaa. Suuri osa insuliininpuutosdiabetesta sairastavista ei tällä hetkellä saavuta hoitotasapainolle asetettuja tavoitteita arvioituna HbA_1c-arvolla tai kudossensorointia käyttävillä aikana, jolloin glukoosi on tavoitealueella (time in range, TIR).
Diabeteksen hoidosta vastaa pääosin potilas itse, minkä vuoksi omahoidon voimavarojen tuella sekä omahoidon ja elintapojen ohjauksella on elämänlaadun ja hoidon tulosten kannalta tärkeä merkitys.
Psykososiaaliset ja sosioekonomiset riski- ja voimavaratekijät, elämänlaatu ja hoidon aiheuttama kuormitus tulee huomioida diabeteksen ja lisäsairauksien ehkäisyssä, yksilöllisessä hoidossa ja ohjauksessa.

Kuva 1.

Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen.

Kuva 2.

Diabeteksen eteneminen.

Kuva 3.

Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle.

MODY = maturity-onset diabetes in the young

Diagnostiikka

Diabeteksen diagnoosi perustuu kahteen diagnostiseen verenglukoosiarvoon tai yhteen HbA_1c-tasoon. Jos potilaalla on oireita (jano, suuri virtsamäärä, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua yksittäiseen plasman glukoosiarvoon, joka on yli 11 mmol/l.
Tyypin 1 diabetes todetaan yleensä oireisella potilaalla, mutta lievästi koholla oleva glukoositaso voidaan todeta sattumalöydöksenä varhaisvaiheessa.
Oireettoman potilaan tasoa 7–11 mmol/l oleva paastoglukoosiarvo on tarkistettava 2–4 viikon kuluessa. Jos arvo on yli 11 mmol/l, hoito on aloitettava heti. Nopeasti kehittyneiden hyperglykeemisiksi sopivien oireiden yhteydessä verenglukoosi on aina mitattava. HbA_1c voi olla poikkeuksellisesti jopa normaali.

Diabeteksen hoito ja seuranta

Insuliininpuutosdiabeteksen hoito vaatii erityisosaamista ja moniammatillista verkostoa eri elämäntilanteissa ja sairauden eri vaiheissa. Hoito ja hoidonohjaus on syytä keskittää asiaan perehtyneelle hoitohenkilökunnalle. Diabeteksen hoidon ja omahoidon ohjauksen tärkeimpänä tavoitteena on
- tukea sairastuneen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia ja valmiuksia vaikuttaa hyvinvointiinsa ilman kohtuuttomia rajoituksia
- ehkäistä akuutteja lisäsairauksia (vakavat hypoglykemiat, ketoasidoosi, hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä) ja niiden aiheuttama kuolema
- ehkäistä glukoositasapainon poikkeavuudesta (hyperglykemia, hypoglykemia) johtuvia oireita
- ehkäistä pitkäaikaisia lisäsairauksia eli mikro- (retinopatia, nefropatia, neuropatia) ja makrovaskulaarisia lisäsairauksia hyvällä verenglukoosin ja metabolisen oireyhtymän osatekijöiden hoidolla.
Hyperglykemian hoidon intensiivisyys on ratkaistava yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon omahoidon voimavarat, hypoglykemiaherkkyys, sairauden vaihe, muut sairaudet ja odotettavissa oleva elinikä.
Insuliininpuutosdiabeteksessa insuliinihoito on aina aiheellista. Muiden lääkkeiden käyttöä ei rutiininomaisesti suositella tyypin 1 diabeteksen hoidossa.
Yksilöllisesti asetettuihin glukoositavoitteisiin tulee pyrkiä aktiivisesti, ja insuliininpuutosdiabeteksen hoidossa niihin pääsemiseksi tulee aktiivisesti tarjota modernin hoidon (automatisoitu (AID)-pumppuhoito ja glukoosisensorointi) tarjoamia mahdollisuuksia niistä hyötyville.

`Taulukko 1.` Glukoositasapainon tavoitteet insuliininpuutosdiabeteksessa.
Insuliininpuutosdiabetesta sairastavan hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon osalta.
* HbA_1c-taso 53 mmol/mol (7 %) vastaa keskimäärin verenglukoosin tasoa 8,5 mmol/l. Dunn TC, Ajjan RA, Bergenstal RM, ym. Is It Time to Move Beyond TIR to TITR? Real-World Data from Over 20,000 Users of Continuous Glucose Monitoring in Patients with Type 1 and Type 2 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2024;26(3):203-210 * International Consensus on TIR (kansainvälinen konsensus ajasta glukoositavoitealueella) .
Mittari	Tavoite	Huomioitavaa
HbA_1c -taso	< 53 mmol/mol (7,0 %)*	Ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu)
Kudosglukoosiarvoista* tavoitealueella 3,9–10 mmol/l Raskauden aikana tavoitealue 3,5–7,8 mmol/l	> 70 %
Kudosglukoosiarvoista*
< 3,9 mmol/l	< 4 %***	< 1 %, jos toimintakyky on heikentynyt
< 3,1 mmol/l	< 1 %	< 1 %, jos toimintakyky on heikentynyt
> 10 mmol/l	≤ 25 %	Ei käytetä, jos toimintakyky on heikentynyt
> 13,9 mmol/l	≤ 5 %	< 10 %, jos toimintakyky on heikentynyt
Keskiarvo		Yksilöllinen, tavallisesti ≤ 8,5(–10) mmol/l**
Vaihtelukerroin	< 30 %
Glukoosipitoisuuden paastoarvo	< 7 mmol/l	Omamittauksissa
Glukoosipitoisuuden aterianjälkeinen (noin 2 t) arvo	< 8–10 mmol/l	Omamittauksissa
Insuliininpuutosdiabetesta sairastavan lipidien ja verenpaineen tavoitteet
LDL-kolesterolipitoisuus, ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat, interaktiivinen kaavio «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50025/Dyslipidemiapotilaan_kokonaisriski.html»`2`	< 2,6 mmol/l	Kaikilla
	< 1,8 mmol/l	Suuri valtimotautiriski
	< 1,4 mmol/l	Erityisen suuri valtimotautiriski
Verenpaine (mmHg)	< 140/80 < 130/80	Kaikilla Suuri tautiriski (ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»`2`)

Diabeteksen laaturekisteri

THL:n Diabeteksen laaturekisteri kokoaa kansallisesti vertailukelpoista tietoa tyypin 1 ja tyypin 2 diabetesta sairastavien hoidon laadusta ja tuloksista. Rekisterin tavoitteena on tukea sote-palveluiden johdon ja ammattilaisten käyttöön tarkoitettua tietopohjaa, jolla edistetään hoidon vaikuttavuutta, yhdenvertaisuutta ja turvallisuutta. Hoitoyksiköitä kannustetaan hyödyntämään laaturekisterin tietoja vertaiskehittämisessä sekä oman työn arvioinnissa ja kehittämisessä.
THL:n laaturekisterin raportti tyypin 1 diabetes «https://www.thl.fi/kansallisten-laaturekisterien-raportit/diabetesrekisteri/DM_koko_suomi1.html»3.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä

Tiinamaija Tuomi (pj.)

Tuula Meinander (Käypä hoito -toimittaja)

Elina Pimiä

Marja Rautavirta

Päivi Rautiainen

Tuula-Maria Rintala

Valtteri Rissanen

Anna-Kaisa Tuomaala