Käypä hoito -suositus «Raskaudenkeskeytys»1
Raskaudenkeskeytyksen perusteet ja toteutus Suomessa on määritetty vuonna 1970 säädetyssä laissa. Raskaudenkeskeytysten määrä on 2000-luvulla pysynyt melko vakaana. Vuonna 2020 tehtiin noin 8 300 keskeytystä (7,3/1 000 15-49 vuotiasta naista). Erityisesti alle 20-vuotiaiden keskeytysten määrä on vähentynyt viime vuosina: vuonna 2020 tehtiin 6,4 keskeytystä tuhatta 15–19-vuotiasta kohden, kun vastaava luku viittä vuotta aikaisemmin oli 7,9. Keskeytykset tehdään pääasiassa sosiaalisin perustein (91,5 %).
Raskaudenkeskeytyspotilaan toimiva hoitoketju on tärkeää suunnitella ja toteuttaa alueellisesti. Perusterveydenhuollossa lääkäri selvittää tarvittavat esitiedot, täyttää lomakkeen AB1, informoi keskeytysvaihtoehdoista ja suunnittelee jatkoehkäisyn. Potilaan yleinen terveydentila ja raskaudenkesto arvioidaan ja gynekologiset infektiot seulotaan. Mahdollinen irtosolunäyte (Papa-näyte) otetaan Käypä hoito -suosituksen ”Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset” «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset»2 mukaisesti. Osa naisista tarvitsee enemmän aikaa ja mahdollisesti keskusteluapua ennen päätöstä keskeytyksestä ja osa myös keskeytyksen jälkeen. Henkilökohtaisen keskustelun lisäksi kirjallinen ohjeistus keskeytyskäytännöistä ja tukitahoista on tärkeää.
Lääkkeellisessä raskaudenkeskeytyksessä hyödynnetään antiprogestiini mifepristonin ja prostaglandiini misoprostolin yhteisvaikutusta. Suomessa vuonna 2000 käyttöön tulleesta lääkkeellisestä keskeytyksestä on tullut vallitseva menetelmä: vuonna 2020 98,4 % kaikista raskauksista keskeytettiin lääkkeellisesti. Alle 9 viikkoa kestäneissä raskauksissa lääkkeellinen keskeytys voidaan toteuttaa osin kotona. Lääkkeellinen menetelmä on vakiintunut myös raskausviikoilla 9–12 tehtävissä keskeytyksissä. Toisen raskauskolmanneksen (raskausviikot 12–24) keskeytykset on Suomessa pitkään toteutettu lääkkeellisesti.
Raskaudenkeskeytys on turvallinen maissa, joissa se on laillinen. Infektio komplisoi raskaudenkeskeytystä 2–9 %:ssa tapauksista. Työryhmä suosittelee antibioottiprofylaksiaa kirurgisen keskeytyksen yhteydessä, mahdollisen uusintakaavinnan yhteydessä ja myös tilanteissa, joissa lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen joudutaan tekemään kaavinta «Kirurgisen keskeytyksen yhteydessä käytetty antibioottiprofylaksia vähentää keskeytyksen jälkeisten sisäsynnytininfektioiden esiintymistä.»A.
Raskauden kesto vaikuttaa lääkkeellisen keskeytyksen onnistumiseen «Raskauden kesto vaikuttaa lääkkeellisen keskeytyksen onnistumiseen.»A. Suomalaisten tutkimusten mukaan epätäydellisten keskeytymisten osuus on noin 6 % raskausviikoilla ≤ 9+0, noin 10 % raskausviikoilla 9–12 ja noin 30 % raskausviikoilla ≥ 12+0. Näissä tilanteissa kohtuontelo tyhjennetään kirurgisesti. Raskaus jatkuu vain < 1 %:ssa tapauksista.
Rh-profylaksian tarpeellisuudesta Rh-negatiiviselle naiselle varhaisessa raskaudenkeskeytyksessä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä «Rh-profylaksian tarpeesta Rh-negatiivisille varhaisraskauden keskeytyksessä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä.»D. Työryhmä suosittelee edelleen anti-Rh-D-immunoglobuliinin antamista sekä lääkkeellisen että kirurgisen keskeytyksen yhteydessä.
Sikiön mahdollisen tai todetun vakavan kehityshäiriön tai poikkeavuuden perusteella tehdään Suomessa vuosittain 200–300 keskeytystä (vuonna 2020 4,6 % kaikista keskeytyksistä). Sikiön poikkeavuuden takia tehtävä raskaudenkeskeytys johtaa samanlaiseen surureaktioon kuin sikiön kohdunsisäinen kuolema, joten vanhempien henkinen tukeminen on tärkeää. Sikiön kuolettamisen (fetisidin) hyödyistä ennen keskeytystä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä «Fetisidin hyödyistä keskiraskauden keskeytyksessä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä.»D. Työryhmä ehdottaa, että jos raskaus on kestänyt ≥ 22+0 viikkoa, naiselle esitellään mahdollisuus sikiön kuolettamiseen.
Luotettava raskauden ehkäisy on syytä aloittaa heti keskeytyksen jälkeen. Erityisesti keskeytyksen yhteydessä aloitettu kohdunsisäinen ehkäisy ilmeisesti vähentää uusintakeskeytysten määrää verrattuna siihen, että kierukka asetetaan myöhemmin «Raskaudenkeskeytyksen yhteydessä aloitettu kohdunsisäinen ehkäisy ilmeisesti vähentää uusintakeskeytysten määrää verrattuna siihen, että kierukka asetetaan myöhemmin.»B.
Jälkitarkastus on tärkeä raskauden keskeytymisen toteamiseksi ja raskauden ehkäisyn käytön ja mahdollisen tuen tarpeen arvioimiseksi. Komplisoitumattoman keskeytyksen jälkitarkastus tehdään avoterveydenhuollossa, ja sen voi tehdä terveydenhoitaja. Kliinistä tutkimusta tai kohdun kaikukuvausta luotettavampi menetelmä keskeytymisen varmistamiseksi on ilmeisesti osoittaa hCG-hormonin pitoisuuden pieneneminen verenkierrossa «Raskaudenkeskeytyksen jälkeen seerumin hCG-pitoisuuden lasku ilmeisesti kertoo kohdun tyhjenemisestä ultraäänitutkimusta ja kliinistä tutkimusta paremmin.»B.
Komplikaatioitta sujunut raskaudenkeskeytys ei heikennä tulevaa hedelmällisyyttä eikä suurenna raskauskomplikaatioiden riskiä. Somaattisten tai psyykkisten sairauksien ei ole havaittu lisääntyneen. Toistuva kirurginen raskaudenkeskeytys saattaa suurentaa ennenaikaisen synnytyksen riskiä.
Oskari Heikinheimo (pj)
Riitta Burrell
Katriina Kukkonen-Harjula
Maarit Niinimäki
Pirjo Pennanen
Sirpa Rekonen
Maija Ritamo
Satu Suhonen
Laura Trujillo
Mia Venhola