Ennenaikainen synnytys
Käyvän hoidon tiivistelmät
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
17.5.2018
Käypä hoito -suositus «Ennenaikainen synnytys»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Preterm birth»2
Mitä uutta päivityksessä?
- Koska erittäin ennenaikaisesti syntyneiden lasten hoitotulokset ovat parantuneet,
vastasyntyneiden hoitolinja on pääsääntöisesti aktiivinen jo raskausviikosta (rvk)
23+0 lähtien. Tämä tarkoittaa sitä, että ennenaikaisesti synnyttävä äiti siirretään ajoissa
yliopistosairaalaan, glukokortikoidihoito annetaan raskausviikosta 22+5 alkaen, neonataalinen hoito on aktiivista ja tarvittaessa yhteisymmärryksessä synnyttäjän
kanssa harkitaan keisarileikkausta.
- Ennenaikaisen synnytyksen uhatessa antenataalinen glukokortikoidihoito annetaan raskauden
keston ollessa 22+5–34+6 viikkoa. Jos vastasyntyneen hengitysvaikeuksien riski on suuri, tapauskohtaisesti
glukokortikoidihoito annetaan myös raskauden keston ollessa 35+0–36+6 viikkoa.
- Glukokortikoidihoito uusitaan, jos edellisestä hoidosta on kulunut yli viikko ja ennenaikaisen
synnytyksen uhka seuraavan 1–7 vuorokauden aikana on suuri. Säännöllisin välein
annettavia rutiiniluonteisia uusintahoitoja ei suositella.
- Uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen diagnostiikka ja lähettäminen erikoissairaanhoitoon
perustuvat edelleen kohdunkaulan palpaatiotutkimukseen. Jatkotutkimuksena erikoissairaanhoidossa
tehdään kohdunkaulan ultraäänitutkimus. Synnytystä ennustavien biokemiallisten pikatestien
osuvuus on heikko, joten diagnostiikkaa tai hoitopäätöksiä ei voi perustaa niihin.
- Jos lapsivedenmeno ei ole kliinisesti selvä, sen osoittamiseen käytettäviä pikatestejä
voidaan tarvittaessa käyttää myös perusterveydenhuollossa.
- Ennenaikaisen synnytyksen yhteydessä ennen raskausviikkoa 32+0 äidille annettava magnesiumsulfaatti pienentää vastasyntyneen CP-vamman riskiä.
- Tokolyyttistä hoitoa käytetään lykkäämään synnytystä siihen asti, että siirto sopivaan
synnytyssairaalaan ja glukokortikoidihoito saadaan toteutettua. Ensisijaisena tokolyyttinä
käytetään nifedipiiniä. Jos nifedipiinille on vasta-aiheita tai kyseessä on siirtokuljetus
synnytysyksikköön, voidaan käyttää myös atosibania, koska sen sivuvaikutukset äidille
ovat vähäisemmät.
- Vaginaalisesti annosteltavaa progesteronia voidaan käyttää ehkäisemän ennenaikaista
synnytystä, jos odottavalla äidillä on aikaisemmin ollut hyvin ennenaikainen synnytys
tai jos kohdunkaulan pituus on alle 25 mm ennen raskausviikkoa 22+0. Yleistä kohdunkaulan pituuden seulontaa ei kuitenkaan suositella.
Yleistä
- Ennenaikaisesti (ennen 37:ää täyttä raskausviikkoa) syntyy Suomessa noin 6 % lapsista.
Noin 30 %:ssa tapauksista ennenaikaiseen synnytykseen on hoitoperäinen syy, 30 %:ssa
lapsivedenmeno johtaa ennenaikaiseen synnytykseen ja loput 40 % selittyvät kohdunkaulan
ennenaikaisesta kypsymisestä. Ennenaikaisen synnytyksen taustalla voi olla useita
riskitekijöitä. Vanhempien geneettiseen variaatioon, mikrobiympäristöön ja näiden
yhteisvaikutukseen liittyvät tekijät ovat kuitenkin vielä heikosti tunnettuja.
Oireet
- Ennenaikaiseen synnytykseen viittaavia oireita ovat kohdun supistukset, alavatsan
tai alaselän kivut, painon tunne lantiossa ja verinen, vereslimainen tai vetinen vuoto.
Ennenaikaiset supistukset ovat yleisiä, ja vain harvalla supistuksista kärsivällä
naisella kohdunkaula kypsyy ja ennenaikainen synnytys käynnistyy.
Diagnostiikka
- Diagnostiikka perustuu oireilevan naisen kliiniseen tutkimiseen ja ennenaikaisesti
kypsyneen kohdunkaulan havaitsemiseen. Kohdunkaulan pituuden mittaaminen ultraäänitutkimuksen
avulla tapahtuu erikoissairaanhoidossa. Synnytystä ennakoivien biokemiallisten testien
osuvuus ennenaikaisen synnytyksen ennustamisessa on osoittautunut heikoksi. Lapsivedenmeno
on useimmiten kliinisesti selvä, mutta epävarmassa tilanteessa voidaan tarvittaessa
käyttää kaupallisia testejä, myös perusterveydenhuollossa. Jos perusterveydenhuollossa
todetaan kypsynyt kohdunkaula tai epäillään lapsivedenmenoa, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon.
Hoito
- Synnytystä edeltävä glukokortikoidihoito (12 mg beetametasonia kahdesti 24 tunnin
välein lihaksensisäisesti) vähentää ennenaikaisesti syntyvien lasten kuolleisuutta
ja sairastavuutta. Hoito annetaan kaikille raskaana oleville naisille, joilla on uhkaava
ennenaikainen synnytys ja raskaus on kestänyt 22+5–34+6 viikkoa. Hoito toistetaan, jos edeltävästä hoidosta on kulunut yli 7 vuorokautta ja
ennenaikainen synnytys on uhkaamassa 1–7 vuorokauden kuluessa.
- Tokolyyttisen hoidon avulla pyritään lykkäämään synnytystä siihen asti, että siirto
sopivaan sairaalaan ja glukokortikoidihoito ennätetään toteuttaa. Ensisijaiseksi tokolyytiksi
suositellaan nifedipiiniä. Jos nifedipiinille on vasta-aiheita tai kyseessä on siirtokuljetus
synnytysyksikköön, voidaan käyttää myös atosibania, koska sen sivuvaikutukset äidille
ovat vähäisemmät.
- Lapsivedenmenon jälkeen aloitetaan laajakirjoinen antibioottihoito, mutta ei ole selvää
tutkimusnäyttöä siitä, minkä antibiootin, millaisen annostuksen ja kuinka pitkän hoidon
käyttö olisi edullisinta missäkin raskauden vaiheessa. Lapsivesipiston rooli subkliinisen
korioamnioniitin diagnosoimiseksi on vielä vakiintumaton.
- Ennenaikaisesti käynnistyneessä synnytyksessä keisarileikkaus saattaa parantaa syntyvän
lapsen ennustetta < 32+0 raskausviikon perätarjontaisen tai < 30+0 raskausviikon kaksosten synnytyksen yhteydessä. Näyttö synnytystavan vaikutuksesta
vastasyntyneen kuolleisuuteen tai sairastavuuteen hyvin ennenaikaisissa normaalitarjontaisissa
synnytyksissä on ristiriitaista. Synnytystapaa valittaessa korostuu yksilökohtainen
harkinta. Alle 32+0 raskausviikon synnytyksessä äidille annettava magnesiumsulfaatti pienentää vastasyntyneen
CP-vamman riskiä.
- Napanuoran viivästetty katkaiseminen vähentää aivoverenvuotojen ja nekrotisoivan enterokoliitin
todennäköisyyttä ja suurentaa vastasyntyneen hemoglobiinipitoisuutta. Jos napanuoran
katkaisun viivästäminen ei ole mahdollista, napanuoraa kannattaa lypsää ennen sen
katkaisua.
Ennenaikaisen synnytyksen ehkäisy
- Koska Suomessa lyhyen (alle 25 mm) kohdunkaulan esiintyvyys keskiraskaudessa on vähäinen
ja vain pieni osa ennenaikaisesti synnyttävistä kuuluu tähän ryhmään, keskiraskauden
systemaattiseen kohdunkaulan pituuden seulontaan ei ole perusteita. Jos kuitenkin
oireettomalla tai vähäoireisella odottavalla äidillä todetaan alle 25 mm:n kohdunkaula
ennen 22:ta täyttä raskausviikkoa tai jos hän on synnyttänyt aikaisemmin hyvin ennenaikaisesti,
vaginaalisesti annosteltava progesteroni todennäköisesti pienentää ennenaikaisen synnytyksen
uhkaa, myös kaksosraskauksissa. Kohdunkaulaa tukeva pessaari ei todennäköisesti ehkäise
ennenaikaista synnytystä, ja kohdunkaulaa tukeva ommel todennäköisesti pitkittää raskautta
vain niissä yksisikiöisissä raskauksissa, joissa kohdunkaulakanava on avautunut koko
pituudeltaan ja lapsivesikalvot ovat näkyvillä raskausviikolla 14–27.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
Jukka Uotila (puheenjohtaja)
Tiina-Liisa Erkinheimo (kokoava kirjoittaja)
Jorma Komulainen (Käypä hoito -toimittaja)
Liisa Laatio
Maija-Riitta Ordén
Samuli Rautava
Outi Tammela
Tea Taskila
Minna Tikkanen
Piia Vuorela (Käypä hoito -toimittaja)
Artikkelin tunnus: kht00111
© 2022 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim